Приговор № 1-22/2019 от 28 мая 2019 г. по делу № 1-22/2019

№1-22/19

64RS0043-01-2018-007109-48


П Р И Г О В О Р

Именем Российской Федерации

29 мая 2019 года г. Саратов

Волжский районный суд г. Саратова в составе председательствующего судьи Вдовина Н.В.

при секретарях Медведевой Д.В., Мурееве В.Е., Суворовой А.В.

с участием государственного обвинителя в лице старшего помощника прокурора Волжского района г. Саратова Плетнева Б.Б.,

подсудимого ФИО1,

защитников – адвокатов Гуляева А.В. и Максимова И.С.;

рассмотрев в открытом судебном заседании материалы уголовного дела в отношении

ФИО1 ФИО37, иные данные;

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ст. 238 ч.2 п. «в» УК РФ;

установил:

Органами предварительного расследования ФИО1 обвинялся в совершении преступления при следующих обстоятельствах.

В силу ч.1 ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В соответствии со ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» под понятием медицинская помощь понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или восстановление) здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Под понятием медицинская услуга понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Под понятием медицинское вмешательство понимается выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность.

В соответствии с ч.2 ст. 18 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», право на охрану здоровья обеспечивается, в том числе оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

В соответствии со ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.12.2011 № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава внесено в номенклатуру медицинских услуг.

В соответствии с ч.1 ст. 7 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей» потребитель имеет право на то, чтобы работа или услуга были безопасны для жизни, здоровья потребителя. Требования, которые должны обеспечивать безопасность работы или услуги для жизни и здоровья потребителя, являются обязательными и устанавливаются законом или в установленном порядке.

В соответствии с пунктом 11 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия», утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.11.2012 № 901н, предусмотрено, что специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами травматологами-ортопедами в стационарных условиях и условиях дневного стационара, а также в хирургическом отделении, имеющем в своем составе травматолого-ортопедические койки и включает в себя профилактику диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В соответствии с пунктом 2.2. Устава федерального государственного бюджетного учреждения «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее по тексту ФГБУ «НИИТОН» либо Учреждение), утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 782 от 20.07.2011 Учреждение в числе прочих видов деятельности оказывает населению специализированную, в том числе и высокотехнологичную медицинскую помощь в объемах, устанавливаемых министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

В соответствии с Уставом ФГБУ «НИИТОН» и лицензией на осуществление медицинской деятельности № ФС-64-01-001674, выданной 23.10.2013 управлением Росздравнадзора по Саратовской области, которая действует бессрочно, Учреждение осуществляет деятельность, выполняет работы, оказывает услуги по адресу: <...>. При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются среди прочего работы и услуги: при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по травматологии и ортопедии.

Согласно трудовому договору от 01.11.2008 года и приказу о приеме на работу № 478/1 от 05.11.2008 ФИО1 принят на работу в ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» в отделение реабилитации на должность врача травматолога-ортопеда на 0,5 ставки по внешнему совместительству с 01.11.2008.

Согласно дополнительному соглашению к трудовому договору с работником ФИО1 от 01.10.2011, в связи с переименованием учреждения и утверждением новой редакции Устава изменено наименование учреждения - федеральное государственное бюджетное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Согласно приказу директора ФГБУ «НИИТОН» о переводе работников на другую работу № 121-л/с от 01.03.2012 и дополнительному соглашению к трудовому договору с работником – ФИО1 от 01.03.2012, ФИО1 переведен в травматолого-ортопедическое отделение № 3 на должность врача травматолога-ортопеда на 0,25 ставки с 01.03.2012.

Согласно дополнительному соглашению к трудовому договору с работником ФИО1 от 01.10.2013, трудовой договор, заключенный с ФИО1 без номера от 01.11.2008 со всеми дополнительными соглашениями к нему изложен в новой редакции от 01.10.2013.

В соответствии с трудовым договором от 01.10.2013 ФГБУ «НИИТОН» предоставляет ФИО1 работу в должности врача травматолога-ортопеда травматолого-ортопедического отделения № 3 ФГБУ «НИИТОН». Согласно указанному трудовому договору ФИО1 обязан:

-оказывать квалифицированную медицинскую помощь, по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для применения в медицинской практике;

-определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами;

-разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации;

-на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз;

-в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия;

Согласно диплому о высшем медицинском образовании по специальности «Лечебное дело» от 2006 года, сертификату по специальности «травматология и ортопедия» от 2006 года, диплому о присуждении ученой степени кандидата медицинских наук от 2008 года, свидетельству о повышении квалификации по программе «травматология и ортопедия» от 2011 года, ФИО1 обладал всеми необходимыми специальными познаниями и навыками, позволяющими качественно и безопасно для жизни и здоровья пациентов оказывать медицинские услуги.

В соответствии с решением Комиссии департамента здравоохранения Воронежской области по отбору пациентов для оказания ВМП (высокотехнологичной медицинской помощи) от 17.07.2014 и талоном на оказание ВМП от 21.07.2014 Потерпевший №1, ДД.ММ.ГГГГ г.р., департаментом здравоохранения Воронежской области направлена в ФГБУ «НИИТОН» для оказании ВМП за счет средств федерального бюджета по профилю ВМП травматология и ортопедия.

27.10.2014 Потерпевший №1 поступила в травматолого-ортопедическое отделение № 3 ФГБУ «НИИТОН» с основным диагнозом «ДЦП. Двусторонний диспластический коксартроз 3 ст. Вторичный двусторонний асептический некроз головок бедренных костей 4 ст. Состояние после оперативного лечения правого тазобедренного сустава. Недостаточность функций 2, а также сопутствующим диагнозом: «Артериальная гипертония 2 ст., риск 2, киста головного мозга, поливалентная анемия легкой степени», которой по результатам проведенных комплексных клинических и инструментальных исследований было показано проведение операции по тотальному эндопротезированию правого тазобедренного сустава.

28.10.2014 в период времени с 09 до 12 часов в операционном помещении ФГБУ «НИИТОН», расположенном по адресу: <...>, врачом травматологом-ортопедом, 1 хирургом ФИО1, осведомленным о наличии у Потерпевший №1 основного и сопутствующего заболевания, оказана пациенту медицинская услуга – тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава.

В указанное время и в указанном месте ФИО1 при проведении операции по тотальному эндопротезированию правого тазобедренного сустава Потерпевший №1, осознавая общественную опасность и противоправность своих действий, без достаточной осмотрительности, недооценив тяжесть состояния пациента и реальность возникновения угрожающих жизни состояний, и не убедившись в безопасности своих действий, в нарушение техники и методики проведения операции, при попытки вывихивания головки правой бедренной кости, находящейся в протрузии, допустил винтообразный перелом бедренной кости, т.е. оказал медицинскую услугу, не отвечающую требованиям безопасности здоровья потребителей.

После этого, продолжая оказание медицинской услуги Потерпевший №1, не отвечающей требованиям безопасности, в тоже время и в том же месте, ФИО1, осознавая общественную опасность и противоправность своих действий, без достаточной осмотрительности, недооценив тяжесть состояния пациента и реальность возникновения угрожающих жизни состояний, и не убедившись в безопасности своих действий, в нарушении техники и методики проведения операции, при имплантации компонентов эндопротеза выбрал бедренный компонент не оптимальной, меньше необходимой длины, что не позволило адекватно фиксировать дистальный отломок бедренной кости, перекрыть линию перелома и в последующем способствовало нестабильности фиксации костных отломков и привело к деформации бедренной кости Потерпевший №1

В результате противоправных действий ФИО1, согласно заключению комплексной судебно-медицинской экспертизы № 305 во время проведения Потерпевший №1 операции «Тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава» 28.10.14 был причинен винтообразный перелом диафиза правой бедренный кости, что является дефектом хирургического лечения, так как возникновение перелома не предусмотрено методикой проведения операции. Перелом диафиза бедренной кости по квалифицирующему признаку причинения вреда здоровью, вызывающего значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее, чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, расценивается как тяжкий вред здоровью. Кроме того, среди прочих были допущены следующие дефекты оказания медицинской помощи, связанные с нарушением общепринятой практики, изложенной в учебниках, руководствах при проведении операции «Тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава»:

-причинение не предусмотренного методикой и техникой проведения операции - винтообразного перелома диафиза бедренной кости в процессе хирургического вмешательства «Тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава» 28.10.14, что усложнило течение операции и потребовало дополнительной фиксации костных отломков серкляжными швами (ответственный - оперирующий хирург);

-при имплантации компонентов эндопротеза, бедренный компонент был выбран не оптимальной длины (меньше необходимой), что не позволило адекватно фиксировать дистальный отломок бедренной кости, не позволило перекрыть линию перелома и в последующем способствовало нестабильности фиксации костных отломков и привело к деформации бедренной кости (ответственный – оперирующий хирург).

Таким образом, врач травматолог-ортопед ФИО1, игнорируя и нарушая технику и методику проведения операции Потерпевший №1 по тотальному эндопротезированию правого тазобедренного сустава, имея возможность при необходимой внимательности и предусмотрительности предвидеть наступление общественно-опасных последствий, без достаточных к тому оснований, недооценил тяжесть состояния больной и реальность возникновения серьезных осложнений в виде образования винтообразного перелома бедренной кости в ходе проведения операции. Хотя при должной внимательности и предусмотрительности ФИО1 в силу свойственных ему профессиональных функций, его квалификации и опыта работы должен был и мог предвидеть общественно опасные последствия, поскольку проведение Потерпевший №1 тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава без образования винтообразного перелома бедренной кости было возможно, так как его причинение не предусмотрено техникой и методикой проведения операции.

Указанные действия ФИО1 органами предварительного расследования были квалифицированы по ст. 238 ч.2 п. «в» УК РФ, как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекших по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека.

Подсудимый ФИО1 с предъявленным обвинением не согласился и сообщил, что он работает врачом в НИИТОН. Потерпевший №1 была направлена в их учреждение для проведения операции эндопротезирования тазобедренного сустава. Она была обследована в НИИТОН, ей было объяснено, что с учетом имевшихся у нее заболеваний, операционный риск высок. Потерпевший №1 пояснила, что боли очень сильные, поэтому она хочет, чтобы была проведена операция. Было определено, что операцию будет проводить бригада из 4 хирургов: ФИО1, ФИО8, ФИО9, ФИО10, а также анестезиолог, поскольку для проведения такой операции, в том числе вывиха головки бедренной кости, требуется несколько человек. Опилить головку бедренной кости Потерпевший №1 вследствие индивидуальных особенностей было невозможно, поэтому они производили вывихивание кости. В ходе операции во время вывихивания головки бедренной кости произошел перелом бедренной кости, который был ими зафиксирован – наложены серкляжные швы. Костно-мозговой канал бедренной кости Потерпевший №1 имел небольшую ширину, поэтому протез с более длинной ножкой они не могли установить. Решения в ходе операции принимались коллегиально. За день до операции оперирующая бригада, заведующий отделением, определяют тип эндопротеза, который будет устанавливаться, также было и в тот раз. В его практике в ходе проведения операций было где-то 10-20 переломов кости.

В судебном заседании стороной обвинения были представлены следующие доказательства.

Оглашенные в порядке ст. 281 УПК РФ показания потерпевшей Потерпевший №1, согласно которым 27.10.2014 в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи она была госпитализирована в ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России. 28.10.2014 специалистами ФГБУ «НИИТОН» Минздрава России ей было выполнено оперативное лечение - тотальное эндопротезирвоание правого тазобедренного сустава, в ходе которого причинен винтообразный перелом бедренной кости. 10.11.2014 несмотря на плохое самочувствие и острые боли, она была выписана. Ей была выдана выписка, в соответствии с которой: «пациентка адаптирована на костыли». Однако указанные в выписки сведения не соответствовали действительности, самостоятельно передвигаться она не могла. При выписке из больницы о допущенном переломе бедренной кости ей никто не сообщил, в медицинской выписке сведений об имевшемся переломе указано не было. В результате операции, проведенной сотрудниками НИИТОН, у нее ухудшилось состояние здоровья, она утратила возможность самостоятельно передвигаться, в связи с чем стала лежачей больной. Впоследствии она была вынуждена обратиться в другие медицинские учреждения для удаления установленного эндопротеза (т.3 л.д. 8-12).

Показания свидетеля ФИО11, пояснившего, что он является врачом-неврологом, им при поступлении в лечебное учреждение осматривалась Потерпевший №1, у которой имелся ДЦП, дополнительных рекомендаций им не давалось. Ей планировалось хирургическое вмешательство.

Показания свидетеля ФИО12, сообщившей, что она работает заместителем главного врача «НИИТОН». Стоимость операции под кодом 16.01.009 в 2014 г. составляла 152400 руб.

Показания свидетеля ФИО13, рассказавшего, что он работает заведующим отделением в НИИТОН. В 2014 г. врачи ФИО1, ФИО10, ФИО8, ФИО9 делали операцию Потерпевший №1 – протезирование тазобедренного сустава, в ходе которой был допущен винтообразный перелом бедренной кости. С учетом имевшегося заболевания ДЦП у Потерпевший №1 перелом был возможен, такое случается, фиксация с помощью швов была выполнена надлежащим образом, пациентка была выписана и более не обращалась в их учреждение, хотя пациентам рекомендуется для контроля являться в лечебное учреждение. В выписном эпикризе был отражен указанный перелом, а в выписке лечащим врачом ФИО8 – нет. Им упущен был этот момент вследствие большой нагрузки и невнимательности. Со слов ФИО1 и ФИО8, те сообщали Потерпевший №1 о том, что в ходе операции произошел перелом кости.

Показания свидетеля ФИО14, сообщившей, что она работает врачом-анестезиологом в НИИТОН, она участвует примерно в 7 операциях в день, и пациентку Потерпевший №1, проведенную ей операцию не помнит.

Показания свидетеля ФИО9, рассказавшего, что он работает в НИИТОН врачом-ортопедом. Он ассистировал хирургу ФИО1 при проведении операции эндопротезирования Потерпевший №1, также участвовал в проведении операции хирург ФИО8 В ходе операции произошел перелом бедра, что при проведении таких операций случается. Детали операции он не помнит. Все действия в ходе проведения операции осуществляются всеми врачами операционной бригады, решения принимаются коллегиально, окончательное слово за руководителем хирургической бригады. По его мнению, Потерпевший №1 была оказана надлежащая медицинская помощь в полном объеме.

Показания свидетеля ФИО10, пояснившего, что он не помнит операцию в отношении Потерпевший №1 Во время проведения операций решения принимаются коллегиально. В его практике не было случаев аналогичных переломов костей.

Показания свидетеля ФИО15, пояснившей, что в конце октября 2014 года, насколько она помнит 27 числа, ее знакомая Потерпевший №1 прибыла в Саратов для проведения операции в НИИТОН. 28.10.2014 Потерпевший №1 прооперировали, после чего та находилась на лечении до 10.11.2014. После проведенной операции правая нога Потерпевший №1 очень сильно опухла, нога была огромных размеров сине-бордового цвета. 10.11.2014 несмотря на то, что состояние Потерпевший №1 после операции оставалось прежним, и она не могла самостоятельно передвигаться, потерпевшая была выписана. Позже от Потерпевший №1 ей стало известно, что при проведении операции врачи НИИТОН сломали Потерпевший №1 правое бедро и неправильно установили эндопротез, в связи с чем она была вынуждена обратиться за медицинской помощью в другое медицинское учреждение для удаления эндопротеза.

Показания свидетеля ФИО8, рассказавшего, что он работает в ФГБУ «НИИТОН», в палату поступила Потерпевший №1, на следующий день он, ФИО1 и 2 ассистента производили операцию по эндопротезированию тазобедренного сустава. В ходе операции произошел перелом бедренной кости. Оперирующим хирургом был ФИО1, он являлся ассистентом. В проведении операции непосредственно участвуют 4 человека. Он не помнит, кто делал вывих бедренной кости из вертлужной впадины. В производстве действий, в результате которых произошел перелом, принимают участие все члены бригады. За год при операциях в его отделении переломы случаются примерно 10-20 раз. Решения принимаются врачами в ходе операции совещательно. Он был лечащим врачом Потерпевший №1, той до операции разъяснялись возможные осложнения при проведении операции, в том числе перелом кости. Потерпевший №1 он и ФИО1 рассказали о произошедшем переломе кости. Решение о выписке Потерпевший №1 он принимал без участия ФИО1 Он не указал в выписке и выписном эпикризе о наличии перелома, т.к. забыл об этом. Потерпевший №1 устно давались рекомендации по восстановлению после операции. Решение о размере эндопротеза, который будет устанавливаться, принимается совместно всеми членами бригады.

Показания свидетеля ФИО16, пояснившего, что он работает фельдшером станции скорой медицинской помощи Павловской РБ, от Потерпевший №1 поступил вызов. Он, как фельдшер, приехал, осмотрел ее, измерил давление, сделал ЭКГ, обезболил и госпитализировал ее в Павловскую районную больницу. Потерпевший №1 поясняла, что ей делали операцию на правом тазобедренном суставе, после которой у нее произошло ухудшение состояния здоровья. На момент госпитализации Потерпевший №1 самостоятельно не могла передвигаться.

Протокол осмотра документов, из которого следует, что были осмотрены медицинские документы на имя Потерпевший №1, поступившие в следственный отдел по запросам следователя, а именно:

-медицинская карта из БУЗ ВО «ФИО2» № 951/15 стационарного больного Потерпевший №1, ДД.ММ.ГГГГ г.р.;

-медицинская карта из ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России № Н2016-438 стационарного больного Потерпевший №1, ДД.ММ.ГГГГ г.р.;

-медицинская карта из ФГБУ «САРНИИТО» МЗ РФ № 6412 стационарного больного Потерпевший №1, ДД.ММ.ГГГГ г.р.;

-рентгеновские снимки в количестве 19 штук;

-протокол исследования отделения лучевой диагностики НИИТОН СГМУ МЗ РФ № 116126/1 от 28.10.2014 г. (т. 1 л.д.139-220, т. 2 л.д. 1-57).

Заключение эксперта № 304 /вр от 31.07.2018, согласно которому при оказании медицинской помощи Потерпевший №1 в НИИТОН ФГБОУ ВО СГМУ им. В.И.Разумовского были допущены следующие дефекты:

1. причинение непредусмотренного методикой и техникой проведения операции винтообразного перелома диафиза бедренной кости в процессе хирургического вмешательства «Тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава» 28.10.14 г., что усложнило течение операции и потребовало дополнительной фиксации костных отломков серкляжными швами;

2. при имплантации компонентов эндопротеза бедренный его компонент был выбран не оптимальной длины (меньше необходимой), что не позволило перекрыть линию перелома и адекватно фиксировать дистальный отломок бедренной кости, что в последующем способствовало нестабильности фиксации костных отломков и привело к деформации бедренной кости;

3. неоптимальный выбор тактики восстановительного лечения:

-в послеоперационном периоде с учетом имевшегося винтообразного перелома и ограниченной мобильности больной требовалась внешняя иммобилизация (например, фиксация тазобедренной гипсовой повязкой или ортезом) на время, необходимое для консолидации перелома бедренной кости, которая не была выполнена;

-разрешенная, но не показанная дозированная нагрузка на правую ногу без должной внешней фиксации области перелома;

4. преждевременная выписка 10.11.14 на амбулаторное лечение - выписана с признаками текущего воспалительного процесса;

5. отсутствие контрольного общего анализа крови перед выпиской;

6. отсутствие ежедневных осмотров больной в травматолого-ортопедическом отделении;

7. дефект оформления медицинской документации – отсутствие информации об интраоперационном переломе бедренной кости в заключительном диагнозе и выписном эпикризе, что привело к нарушению преемственности оказания медицинской помощи и могло оказать негативное воздействие на характер восстановительного лечения.

Наличие дефектов оказания медицинской помощи Потерпевший №1 в НИИТОН ФГБОУ ВО СГМУ им. В.И. Разумовского свидетельствует о том, что ей была оказана медицинская помощь ненадлежащего качества.

Перелом диафиза бедренной кости по квалифицирующему признаку причинения вреда здоровью, вызывающего значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее, чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи расценивается как тяжкий вред здоровью (п.6.11.6. Приложения к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 194н от 24.04.08 г."Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека"). Возникновению винтообразного перелома при технологическом этапе выполнения операции (вывихивание бедренной кости) способствовали выраженная комбинированная контрактура правого тазобедренного сустава, рубцово-измененные околосуставных мягких тканей на фоне гипотрофии мышц бедра, ягодичной области, которые затрудняли проведение данного этапа операции.

Допущенные дефекты №№ 1,2,3 (причинение винтообразного перелома диафиза бедренной кости, неоптимальный выбор длины ножки эндопротеза, неоптимальный выбор тактики восстановительного лечения) и наличие у больной тяжелой патологии (ДЦП, двусторонний диспластический коксартроз 3 ст., вторичный асептический некроз головок бедренной кости 4 стадии, недостаточность функции 2 ст.) могли привести к нестабильности эндопротеза правого тазобедренного сустава, нагноению мягких тканей, развитию хронического остеомиелита бедренной кости, костей, образующих правый тазобедренный сустав, перипротезному перелому правой бедренной кости в средней трети, что потребовало проведения повторной операции по удалению эндопротеза правого тазобедренного сустава. С учетом вышеизложенного между этими дефектами оказания медицинской помощи Потерпевший №1 в НИИТОН ФГБОУ ВО СГМУ и наступлением у нее вышеуказанных неблагоприятных последствий прямая причинно-следственная связь отсутствует. Между ними может быть установлена непрямая причинно-следственная связь.

В связи с основным заболеванием – «Детский церебральный паралич (ДЦП), двусторонний диспластический коксартроз 3 ст., вторичный двусторонний асептический некроз головок бедренных костей 4 ст. Состояние после оперативного лечения правого тазобедренного сустава, наличие выраженного болевого синдрома с нарушением статикодинамической функции» Потерпевший №1 было показано тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава, а возникшие осложнения не являлись неизбежными. Следует отметить, что решение о проведении оперативного лечения является совместным решением лечащего врача и пациента.

Хронические и другие заболевания (нагноение мягких тканей правого бедра, развитие хронического остеомиелита костей, образующих правый тазобедренный сустав, перипротезный перелом правой бедренной кости в средней трети) явились последствием дефектов (№ 1,2,3) оказания медицинской помощи Потерпевший №1 в НИИТОН ФГБОУ ВО СГМУ им. В.И. Разумовского в сочетании с имевшейся у больной тяжелой патологией (т. 4 л.д.2-28).

Заключение эксперта № 305/вр от 31.07.2018, согласно которому больная Потерпевший №1 предъявляла жалобы на постоянную боль в области обоих тазобедренных суставов, больше справа, с иррадиацией по передне-наружной поверхности бедра в область коленных суставов, усиливающуюся при ходьбе, хромоту, нарушение самообслуживания, на боль в поясничной области. В результате проведенных комплексных клинических и инструментальных исследований больной Потерпевший №1 по данным медицинской карты был установлен диагноз: «Основной: ДЦП, двусторонний диспластический коксартроз III ст., вторичный двусторонний асептический некроз головок бедренных костей IV ст., состояние после оперативного лечения правого тазобедренного сустава, недостаточность функции. Сопутствующий: Артериальная гипертония 2 ст., риск 2, киста головного мозга, поливалентная анемия легкой степени».

На основании установленного основного диагноза по данным объективного комплексного обследования, Потерпевший №1 нуждалась в хирургическом лечении на правом тазобедренном суставе, а именно тотальном эндопротезировании, как наиболее эффективном методе лечения данной патологии.

Больной в НИИТОН ФГБОУ ВО СГМУ им. В.И.Разумовского МЗ Саратовской области проводились адекватные современные диагностические исследования и необходимое патогенетически обоснованное лечение в соответствии с медицинскими стандартами, нормативами, которое соответствовало действующему законодательству РФ. Однако в ходе оперативного вмешательства возникло осложнение – винтообразный перелом бедренной кости, который был фиксирован серкляжными швами. Тактика лечения в виде тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава соответствовала имевшемуся у Потерпевший №1 заболеванию – двухстороннему коксартрозу 3 стадии.

При оказании медицинской помощи Потерпевший №1 в НИИТОН ФГБОУ ВО СГМУ им.В.И.Разумовского были допущены следующие дефекты, связанные с нарушением общепринятой практики, изложенной в учебниках, руководствах:

1) причинение непредусмотренного методикой и техникой проведения операции винтообразного перелома диафиза бедренной кости в процессе хирургического вмешательства «Тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава» 28.10.14 г., что усложнило течение операции и потребовало дополнительной фиксации костных отломков серкляжными швами (ответственный - оперирующий хирург);

2) при имплантации компонентов эндопротеза бедренный компонент был выбран не оптимальной длины (меньше необходимой), что не позволило адекватно фиксировать дистальный отломок бедренной кости, не позволило перекрыть линию перелома и в последующем способствовало нестабильности фиксации костных отломков и привело к деформации бедренной кости (ответственный – оперирующий хирург);

3) не оптимальный выбор тактики восстановительного лечения (ответственный - лечащий врач, заведующий отделением);

-в послеоперационном периоде с учетом имевшегося винтообразного перелома и ограниченной мобильности больной требовалась внешняя иммобилизация (например, фиксация тазобедренной гипсовой повязкой или ортезом) на время, необходимое для консолидации перелома бедренной кости, которая не была выполнена (ответственный – лечащий врач, заведующий отделением);

-разрешенная, но не показанная дозированная нагрузка на правую ногу без должной внешней фиксации области перелома (ответственный – лечащий врач, заведующий отделением);

4) преждевременная выписка 10.11.14 на амбулаторное лечение - выписана с признаками текущего воспалительного процесса, - ответственный – лечащий врач, заведующий отделением;

5) отсутствие контрольного общего анализа крови перед выпиской (ответственный – лечащий врач, заведующий отделением);

6) отсутствие ежедневных осмотров больной в травматолого-ортопедическом отделении - ответственный – лечащий врач, заведующий отделением;

7) дефект оформления медицинской документации – отсутствие информации об интраоперационном переломе бедренной кости в заключительном диагнозе и выписном эпикризе, что привело к нарушению преемственности оказания медицинской помощи и могло оказать негативное воздействие на характер восстановительного лечения, так как исключало коррекцию ведения больной в амбулаторных условиях в связи с наличием у нее перелома правой бедренной кости (ответственный – лечащий врач, заведующий отделением).

Проведение Потерпевший №1 тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава без образования винтообразного перелома бедренной кости было возможно, так как его причинение не предусмотрено техникой и методикой проведения операции.

Перелом диафиза бедренной кости по квалифицирующему признаку причинения вреда здоровью, вызывающего значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее, чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи расценивается как тяжкий вред здоровью (п.6.11.6. Приложения к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 194н от 24.04.08 г."Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека").

В действующих нормативно-правовых документах не предусмотрено повреждение бедренной кости во время проведения оперативного лечения, а также допущение дефектов оказания медицинской помощи (т. 4 л.д.33-57).

Показания эксперта ФИО18, который пояснил, что участвовал в проведении данных экспертиз по делу и подтвердил выводы заключений экспертиз.

Показания эксперта ФИО36, рассказавшего, что он подтверждает выводы заключений, которые сделал. Можно было сделать опил головки без вывиха кости, тогда не было бы перелома. Он не может сказать, мог ли быть совершен перелом 1 членом бригады хирургов. Иных переломов он не видел у Потерпевший №1 в документации и на снимках. Потерпевший №1 можно было установить эндопротез с более длинной ножкой.

Заявление Потерпевший №1, согласно которому она просит провести проверку по факту оказания ей в 2014 году сотрудниками ФГБУ «САРНИИТО» медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности при проведении операции по тотальному эндопротезированию правого тазобедренного сустава. В результате оперативного вмешательства сотрудниками ФГБУ «САРНИИТО» был допущен винтообразный перелом правой тазобедренной кости и, несмотря на плохое самочувствие, сильный отек оперированного бедра, нестабильность установленного эндопротеза, сотрудники ФГБУ «САРНИИТО» приняли решение о её выписке для прохождения амбулаторного лечения. В 2016 году установленный сотрудниками ФГБУ «САРНИИТО» эндопротез был удален, в результате чего у нее было удалено 16 см бедренной кости. В результате этого она стала инвалидом первой группы (т.1 л.д. 64-70).

Копия протокола решения Комиссии департамента здравоохранения Воронежской области по отбору пациентов для оказания ВМП от 17.07.2014, согласно которому Потерпевший №1 нуждается в оказании ВМП за счет средств федерального бюджета по профилю ВМП травматология и ортопедия в ФГБУ «САРНИИТО» (т. 2 л.д. 238).

Копия выписки из операционного журнала травматолого-ортопедического отделения № 3 ФГБУ «САРНИИТО», согласно которой 28.10.2014 в период времени с 09 до 12 часов Потерпевший №1, ДД.ММ.ГГГГ г.р., первым хирургом ФИО1 при участии ассистентов: ФИО10, ФИО9, ФИО8 проведена операция № 000006169/1088 по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. В ходе проведения операции при попытке вывихивания головки, находящейся в протрузии, произошел винтообразный перелом бедренной кости. Произведен опил шейки бедренной кости без вывихивания головки, мобилизован проксимальный отломок бедренной кости. Головка частями удалена из вертлужной впадины. Кожный и мягкотканный доступы расширены в дистальном направлении до н/3 бедра. Визуализирована зона перелома. Перелом бедренной кости отрепонирован и поэтапно фиксирован 5 серкляжными лентами. Осуществлена визуализация вертлужной впадины. Установлено, что последняя не имеет переднего края. Вертлужная впадина разработана грибовидными фрезами до размера 4. При попытке вкручивания чашки из области переднего края открылось кровотечение. Чашка извеленая, осуществлена перевязка кровоточащего сосуда. Впадина промыта большим количеством антисептического раствора. Установлена ввинчивающаяся чашка BICON 4. Установлен полиэтиленовый вкладыш 4 constraint. Вскрыт канал бедренной кости. Проксимальный отдел бедра разработан рашпилями до размера 5. Пробная сборка протеза с головкой 3. Пробное вправление. Сустав стабилен, offset удовлетворительный. Объём движений сгиб./разгиб. 120/0/180, отв./прив. 40/0/30, нар./вн. рот 35/0/25. Вывихивание. Область перелома стабильна, остеосинтез состоятелен. Удалены пробные компоненты. Установлена press-fit ножка 5, головка 3. Вправление. Полость сустава промыта большим количеством антисептического раствора. Мягкие ткани ушиты послойно. Капсула сустава ушита и вместе с сухожилиями запирательных мышц фиксирована к большому вертелу. Дренирование полости сустава трубкой. Широкая фасция ушита узловыми швами. Ушивание подкожной клетчатки узловыми швами. Кожа ушита непрерывным швом. Ас. повязка. Рентгенконтроль, эластическая компрессия вен нижних конечностей. Операционная кровопотеря 1800 мл (т. 2 л.д. 207-209).

Копия устава ФГБУ «САРНИИТО», утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 782 от 20.07.2011, согласно п.2.2 которого Учреждение в числе прочих видов деятельности оказывает населению специализированную, в том числе и высокотехнологичную медицинскую помощь в объемах устанавливаемых министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (т. 2 л.д. 185-203).

Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности ФС-64-01-001674 от 23.10.2013, согласно которой Учреждение осуществляет деятельность, выполняет работы, оказывает услуги по адресу: <...>. При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи организуются и выполняются среди прочего работы и услуги при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по травматологии и ортопедии (т. 2 л.д. 179-184).

Копия трудового договора от 01.11.2008, заключенного с ФИО1 с дополнительными соглашениями от 01.10.2011, 30.01.2012, 01.03.2012, 01.10.2013, согласно которому ФИО1 принят на работу в ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» в отделение реабилитации на должность врача травматолога-ортопеда на 0,5 ставки по внешнему совместительству с 01.11.2008.

Согласно дополнительному соглашению к трудовому договору с работником ФИО1 от 01.10.2013, трудовой договор, заключенный с ФИО1 без номера от 01.11.2008 со всеми дополнительными соглашениями к нему изложен в новой редакции от 01.10.2013. В соответствии с трудовым договором от 01.10.2013 ФГБУ «САРНИИТО» предоставляет ФИО1 работу в должности врача травматолога-ортопеда травматолого-ортопедического отделения № 3 ФГБУ «САРНИИТО». Согласно указанному трудовому договору ФИО1 обязан:

-оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для применения в медицинской практике;

-определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами;

-разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации;

-на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз;

-в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия (т. 2 л.д. 213-216, т. 3 л.д. 204-208).

Копия диплома о высшем профессиональном образовании ВСА 0210010 от 30.06.2006, согласно которому ФИО1 с отличием закончил ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» с присуждением квалификации «врач по специальности «Лечебное дело» (т. 2 л.д. 220, т. 4 л.д. 167).

Копия сертификата А № 3038163, согласно которому ФИО1 присвоена специальность травматология и ортопедия (т. 2 л.д. 224, т. 4 л.д. 174)

Копии свидетельств о повышении квалификации от 2006 и 2011 годов, согласно которым ФИО1 прошел курсы повышения квалификации по программе травматология и ортопедия (т. 2 л.д. 222, 223).

Копия диплома ДКН № 071514, согласно которому ФИО1 присуждена ученая степень кандидата медицинских наук (т. 2 л.д. 221, т. 4 л.д. 175).

Ответ из НИИТОН ФГБОУ ВО СГМУ им. В.И. Разумовского от 06.05.2019 г., в котором перечислены типоразмеры и характеристики эндопротезов, которые могли быть установлены в учреждении на 28.10.2014 г.

Стороной защиты кроме показаний подсудимого представлены следующие доказательства.

Показания свидетеля Свидетель №1, показавшего, что он работает заместителем директора НИИТОН по лечебной части. Он считает на основании медицинских документов, что Потерпевший №1 была оказана вся необходимая медицинская помощь, которая была надлежащего качества. Перелом, по его мнению, возник в результате имевшихся у Потерпевший №1 осложнений, увеличивающих ломкость костей. Потерпевший №1 предупреждалась под роспись об опасности негативных последствий в результате операции. В ходе операции решения принимаются коллегиально, а руководит первый (оперирующий) хирург и окончательное решение за ним, в том числе по выбору конкретного эндопротеза. При производстве вывиха кости из вертлужной впадины участвует вся бригада. Примерно в 6% подобных операций происходит перелом бедренной кости.

Показания свидетеля Свидетель №2, сообщившего, что он работает заведующим отделением в НИИТОН. Случай, произошедший с Потерпевший №1 – перелом бедренной кости во время операции, разбирался у них в больнице, и было вынесено решение, что меры, принятые врачами в связи с этим переломом, были адекватные. При производстве вывиха кости из вертлужной впадины в ходе операции участвует вся бригада. Итоговое решение по выбору протеза принимается первым хирургом, а решение при случившемся переломе должно было приниматься коллегиально, окончательное решение принимается первым хирургом.

Показания свидетеля Свидетель №3, рассказавшего, что он работает заведующим приемным отделением в НИИТОН. У них в учреждении было обсуждение случая, произошедшего с Потерпевший №1 в ходе операции, было принято решение, что ей медицинская помощь оказана адекватная. При производстве вывиха кости из вертлужной впадины в ходе операции участвует вся бригада. Решения в ходе операций принимаются коллегиально. При подобных операциях в год в учреждении происходит 2-3 таких перелома.

Показания свидетеля ФИО19, сообщившей, что она работает в Росздравнадзоре, она вместе с ФИО20 и ФИО21 проводила проверку по поводу обращения Потерпевший №1, направленного в марте 2016 г. депутату ГД ФС РФ, о ненадлежащем оказании медицинской помощи. В ходе проведения проверки были выявлены ряд нарушений: в выписке не был отображен винтообразный перелом лечащим врачом. Медицинская помощь Потерпевший №1, по их мнению, была оказана надлежащего качества.

Исследованные в порядке ст. 281 УПК РФ показания свидетеля ФИО21, согласно которым в период с 22.03.2016 по 11.04.2016 ею в составе комиссии территориального органа Росздравнадзора по Саратовской была проведена проверка в ФГБУ «НИИТОН» Минздрава России по обращению гражданки Потерпевший №1 о некачественном оказании последней медицинской помощи врачами ФГБУ «НИИТОН» Минздрава России. В ходе проверки было выявлено нарушение ведения медицинской документации, а именно в выписке по результатам стационарного лечения, выданной на руки Потерпевший №1, не был указан винтообразный перелом, допущенный в момент оперативного лечения. Данное нарушение было допущено лечащим врачом ФИО8 На основании проверки были сделаны выводы об отсутствии причинно-следственной связи между указанным нарушением (неуказанием в выписке винтообразного перелома) и наступившими последствиями в виде ухудшения здоровья Потерпевший №1 Каких-либо других нарушений при оказании медицинской помощи Потерпевший №1 в НИИТОН выявлено не было (т. 3 л.д. 132-134).

Данные в ходе предварительного расследования и оглашенные на основании ст. 281 УПК РФ показания свидетеля ФИО20, согласно которым в период времени с 22.03.2016 по 11.04.2016 она в составе комиссии территориального органа Росздравнадзора по Саратовской области проводила проверку в ФГБУ «НИИТОН» Минздрава России по обращению гражданки Потерпевший №1 о некачественном оказании последней медицинской помощи врачами ФГБУ «НИИТОН» Минздрава России. В ходе проверки было выявлено нарушение, а именно в выписке по результатам стационарного лечения, выданной на руки Потерпевший №1, не был указан винтообразный перелом в момент оперативного лечения. Данное нарушение было допущено лечащим врачом ФИО8 На основании проверки были сделаны выводы об отсутствии причинно-следственной связи между указанным нарушением (неуказанием в выписке винтообразного перелома) и наступившими последствиями в виде ухудшения здоровья Потерпевший №1 Каких-либо других нарушений при оказании медицинской помощи Потерпевший №1 в НИИТОН выявлено не было (т.3 л.д. 135-137).

Показания свидетеля ФИО22, пояснившего, что он работает заведующим отделением в НИИТОН. Потерпевший №1 была оказана медицинская помощь надлежащего качества. Перелом у нее произошел ввиду наличия сопутствующих заболеваний, многочисленных предыдущих операций, вызвавших такое состояние костно-мышечной ткани. При производстве вывиха кости из вертлужной впадины в ходе операции участвует вся бригада.

Показания свидетеля ФИО23, показавшей, что она работает заведующей отделом клинико-экспертной работы в НИИТОН; Потерпевший №1 было проведено эндопротезирование правого тазобедренного сустава. В ходе операции произошел перелом. Они в учреждении проводили разбор данной ситуации, установили, что перелом мог произойти вследствие наличия у нее заболевания ДЦП. Нарушений при проведении операции не было выявлено.

Заключение специалиста ФИО26 от 24.01.2019 г., согласно которому приведенные в заключениях комплексных судебно-медицинских экспертиз №304/вр и 305/вр данные являются крайне противоречивыми и не дают полного представления об истинном состоянии здоровья, имеющейся патологии и проводимом лечении Потерпевший №1

Показания специалиста ФИО26, рассказавшего, что он работает заведующим кафедрой травматологии и ортопедии Института дружбы народов и заведующим отделением травматологии и ортопедии госпиталя ветеранов войн в г. Москва. Поддержал выводы своего заключения специалиста по заключениям экспертов в рамках этого дела №304/вр и №305/вр. Считает, что перелом у Потерпевший №1 был не дефектом, а осложнением. Перелом не мог быть причинен одним из хирургов, поскольку вывих кости производится двумя хирургами, как правило ассистентами. Переломы бедра при эндопротезировании достигают 20% случаев, он лично видел 5-6 подобных переломов в клинике, в которой работает. В мире применяется несколько методик эндопротезирования. При возникновении осложнения в ходе операции решение бригадой хирургов принимается совместно. По его мнению, хирургами не были допущены дефекты при проведении операции. До операции у Потерпевший №1 не было остеомиелита. Возможно, более длинную ножку эндопротеза нельзя было установить из-за сужения костного канала вследствие диспластического коксоортроза. Также возможно, что Потерпевший №1 получила травму после операции.

Рецензия заведующего СГОСМЭТ Бюро судебно-медицинских экспертиз Минздрава Саратовской области ФИО32 от 01.02.2019 г., согласно которой он, изучив заключения комплексных судебно-медицинских экспертиз №304/вр и 305/вр, пришел к выводу, что бригадой врачей и ФИО1 гражданке Потерпевший №1 (с учетом имевшихся у нее патологий) оказана вся возможная медицинская помощь и надлежащего качества.

Показания специалиста ФИО32, сообщившего, что он подтверждает свое заключение, при производстве экспертизы использовались не все документы, не применялся "Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Методические рекомендации" (утв. Минздравом России 21.06.2017).

Заключение специалиста кандидата медицинских наук ФИО24 от 18.02.2019 г., согласно которому он, изучив заключения комплексных судебно-медицинских экспертиз №304/вр и 305/вр, пришел к выводу, что при отсутствии причиной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается. В ответах на вопросы 5 и 6 выводов заключения №304/вр и в ответе на вопрос 11 выводов заключения №305/вр эксперты устанавливают тяжкий вред здоровью потерпевшей при отсутствии прямой причинно-следственной связи.

Показания специалиста ФИО24, пояснившего, что он подтверждает выводы своего заключения.

Заключение специалиста кандидата медицинских наук ФИО31 от 15.01.2019 г., согласно которому выводы экспертов в заключении комплексной судебно-медицинской экспертизы №304/вр при ответах на вопросы 1, 5-9, 12-13 противоречат исследовательской части и не соответствуют объективным данным; выводы экспертов в заключении комплексной судебно-медицинской экспертизы №305/вр при ответах на вопросы 8-9, 11-13 ничем необоснованны, неверны, формулировки недостоверны.

Показания специалиста ФИО31, подтвердившего выводы своего заключения, сообщившего, что перелом кости является осложнением, а не дефектом. Он может предположить по представленным фотокопиям рентгеновских снимков, что у Потерпевший №1 был еще один перелом.

Ответ заместителя директора департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России от 06.03.2019 г. ФИО25, согласно которому единая официально признанная техника эндопротезирования тазобедренного сустава отсутствует; возможны варианты выполнения операции эндопротезирования с использованием переднего, переднебокового и заднего доступа; в литературе описан медиальный доступ, не нашедший широкого распространения на практике; также возможно выполнение подобных операций с использованием малоинвазивной техники. Частота возникновения интраоперационных перипротезных переломов бедренной кости чрезвычайно вариабельна. Перелом диафиза бедренной кости, возникший в ходе эндопротезирования тазобедренного сустава, не стоит расценивать в качестве вреда здоровью.

Копия выписного эпикриза Потерпевший №1 от 31.10.2015 г. из БУЗ ВО ФИО2 (т.1 л.д.84), в котором указывается на наличие перелома правой бедренной кости.

Медицинская карта №6412 Потерпевший №1 из ФГБУ «СарНИИТО» МЗ РФ, в которой в том числе имеется комиссионное решение врачей данного учреждения о том, что пациентке показано тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Медицинская карта №951/15 Потерпевший №1 из БУЗ ВО ФИО2, в которой в описании первичного осмотра имеются сведения об анамнезе заболевания, согласно которым у Потерпевший №1 во время операции произошел перелом правой бедренной кости.

На основании исследованных доказательств судом установлено, что в соответствии с трудовым договором от 01.10.2013 ФГБУ «НИИТОН» предоставляет ФИО1 работу в должности врача травматолога-ортопеда травматолого-ортопедического отделения № 3 ФГБУ «НИИТОН». Согласно указанному трудовому договору ФИО1 обязан:

-оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для применения в медицинской практике;

-определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами;

-разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации;

-на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз;

-в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия;

В соответствии с решением Комиссии департамента здравоохранения Воронежской области по отбору пациентов для оказания ВМП (высокотехнологичной медицинской помощи) от 17.07.2014 и талоном на оказание ВМП от 21.07.2014 Потерпевший №1, ДД.ММ.ГГГГ г.р. департаментом здравоохранения Воронежской области направлена в ФГБУ «НИИТОН» для оказании ВМП за счет средств федерального бюджета по профилю ВМП травматология и ортопедия.

27.10.2014 Потерпевший №1 поступила в травматолого-ортопедическое отделение № 3 ФГБУ «НИИТОН» с основным диагнозом «ДЦП. Двусторонний диспластический коксартроз 3 ст. Вторичный двусторонний асептический некроз головок бедренных костей 4 ст. Состояние после оперативного лечения правого тазобедренного сустава. Недостаточность функций 2, а также сопутствующим диагнозом: «Артериальная гипертония 2 ст., риск 2, киста головного мозга, поливалентная анемия легкой степени», которой по результатам проведенных комплексных клинических и инструментальных исследований было показано проведение операции по тотальному эндопротезированию правого тазобедренного сустава.

28.10.2014 г. в период времени с 09 до 12 часов в операционном помещении ФГБУ «НИИТОН», расположенном по адресу: <...>, бригадой врачей данного учреждения, в состав которой входил хирург ФИО1, Потерпевший №1 проведено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. При проведении данной операции во время попытки вывихивания головки правой бедренной кости, находящейся в протрузии, был допущен винтообразный перелом бедренной кости, повлекший причинение тяжкого вреда здоровью, ввиду значительной стойкой утраты общей трудоспособности не менее, чем на одну треть. Затем при имплантации компонентов эндопротеза был выбран бедренный компонент не оптимальной, меньше необходимой длины, что не позволило перекрыть линию перелома и адекватно фиксировать дистальный отломок бедренной кости, что в последующем способствовало нестабильности фиксации костных отломков и деформации бедренной кости Потерпевший №1

Данные обстоятельства судом установлены на основании показаний свидетелей обвинения и письменных материалов дела. Не доверять данным показаниям оснований у суда не имеется, поскольку они согласуются между собой, а причин для оговора свидетелями ФИО1 не усматривается.

Так, из показаний свидетелей ФИО10, ФИО8, ФИО9 следует, что в ходе проведения операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава Потерпевший №1, в которой участвовали они и хирург ФИО1, был допущен перелом бедренной кости пациентки. Факт перелома бедренной кости потерпевшей объективно подтверждается заключениями судебно-медицинских экспертов. Так согласно заключениям экспертов при оказании медицинской помощи Потерпевший №1 в НИИТОН ФГБОУ ВО СГМУ им. В.И. Разумовского были допущены в том числе следующие дефекты: причинение непредусмотренного методикой и техникой проведения операции винтообразного перелома диафиза бедренной кости в процессе хирургического вмешательства «Тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава» 28.10.14 г., что усложнило течение операции и потребовало дополнительной фиксации костных отломков серкляжными швами; при имплантации компонентов эндопротеза, бедренный компонент был выбран не оптимальной длины (меньше необходимой), что не позволило адекватно фиксировать дистальный отломок бедренной кости, не позволило перекрыть линию перелома и в последующем способствовало нестабильности фиксации костных отломков и привело к деформации бедренной кости.

Оснований не доверять этим заключениям, данным экспертами, соответствующими требованиям, предъявляемым к экспертам, не имеется. Представленные стороной защиты заключения и показания специалистов не опровергают данные доказательства в связи со следующим.

Так, согласно заключению специалиста ФИО26 от 24.01.2019 г. приведенные в заключениях комплексных судебно-медицинских экспертиз №304/вр и 305/вр данные являются крайне противоречивыми и не дают полного представления об истинном состоянии здоровья, имеющейся патологии и проводимом лечении Потерпевший №1 В заключениях экспертов имеются выводы о том, что в ходе операции было допущено причинение непредусмотренного методикой и техникой проведения операции винтообразного перелома диафиза бедренной кости в процессе хирургического вмешательства «Тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава» 28.10.14 г., что усложнило течение операции и потребовало дополнительной фиксации костных отломков серкляжными швами; при имплантации компонентов эндопротеза, бедренный его компонент был выбран не оптимальной длины (меньше необходимой), что не позволило перекрыть линию перелома и адекватно фиксировать дистальный отломок бедренной кости, что в последующем способствовало нестабильности фиксации костных отломков и привело к деформации бедренной кости. В ходе судебного разбирательства установлено, что ни одна из применяемых методик и техник проведения операции эндопротезирования тазобедренного сустава не предусматривает осуществления перелома бедренной кости. При таких обстоятельствах, ввиду наличия прямой причинно-следственной связи между действиями врача (врачей) в ходе проведения операции Потерпевший №1 и произошедшим переломом бедренной кости последней, эксперты верно, действуя в соответствии с нормативным актом "Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Методические рекомендации" (утв. Минздравом России 21.06.2017); установили причинение Потерпевший №1 тяжкого вреда здоровью по признаку значительной стойкой утраты общей трудоспособности не менее, чем на одну треть. Поскольку между наступившими у потерпевшей негативными последствиями и дефектами оказания медицинской помощи экспертами не была установлена прямая причинно-следственная связь, тяжесть вреда здоровью ими не определялась.

Каких-либо противоречий в приведенных выводах экспертов не усматривается.

Показания специалиста ФИО26 о том, что более длинную ножку эндопротеза нельзя было установить из-за сужения костного канала вследствие диспластического коксоортроза, и что Потерпевший №1 получила травму после операции, а также аналогичные показания специалиста ФИО31; являются предположительными, а потому не могут быть использованы при доказывании. Кроме того, ФИО26 при производстве исследования пользовался фотокопиями рентгеновских снимков, в то время как эксперты, производившие экспертизы №304/вр и №305/вр, исследовали подлинные снимки, из чего суд делает вывод, что их выводы более точные.

В рецензии заведующего СГОСМЭТ Бюро судебно-медицинских экспертиз Минздрава Саратовской области ФИО32 от 01.02.2019 г. указано, что бригадой врачей и ФИО1 гражданке Потерпевший №1 (с учетом имевшихся у нее патологий) оказана вся возможная медицинская помощь и надлежащего качества; при этом никаким образом не мотивировано, почему он считает медицинской помощью надлежащего качества совершение перелома бедренной кости и установку бедренного компонента эндопротеза не оптимальной длины, не позволившей адекватно фиксировать дистальный отломок бедренной кости и перекрыть линию перелома, что в последующем способствовало нестабильности фиксации костных отломков и привело к деформации бедренной кости. Таким образом, поскольку указанные выводы рецензии не мотивированы, суд оценивает их критически.

Показания специалиста ФИО32 о том, что при производстве экспертиз не применялся "Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Методические рекомендации" (утв. Минздравом России 21.06.2017), судом во внимание не принимаются, поскольку, как указано выше, заключения экспертиз соответствуют данному нормативному акту.

По этим же причинам суд критически оценивает заключение специалиста ФИО24 от 18.02.2019 г., по мнению которого экспертами в нарушение требований нормативного акта установлен тяжкий вред здоровью потерпевшей при отсутствии прямой причинно-следственной связи.

В заключении специалиста ФИО31 от 15.01.2019 г. указывается, что необоснованным является вывод экспертов о несоблюдении методики тотального эндопротезирования тазобедренного сустава – причинении перелома бедренной кости; поскольку не существует единой методики тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Однако, как следует из представленного стороной защиты ответа заместителя директора департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России от 06.03.2019 г. ФИО25 существует несколько применяемых на практике методик тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Поскольку ФИО31 не приведено указание ни на одну из данных методик, которая предусматривала бы причинение перелома бедренной кости; вывод специалиста очевидно несостоятелен. Также ФИО31 утверждается, что костно-мозговой канал бедренной кости Потерпевший №1 не позволял имплантировать бедренный компонент большей длины. Так как специалистом это утверждение ничем не мотивировано, не указаны размеры данного канала, в связи с чем можно было бы сделать вывод о невозможности установки бедренного компонента большей длины; этот вывод ФИО31 необоснован.

В ответе заместителя директора департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России от 06.03.2019 г. ФИО25 указывается, что перелом диафиза бедренной кости, возникший в ходе эндопротезирования тазобедренного сустава, не стоит расценивать в качестве вреда здоровью. При этом данное утверждение о том, что перелом кости, совершенный врачами, не стоит расценивать в качестве вреда здоровью, никаким образом не мотивировано, а потому оценивается судом как необоснованное.

Суд критически оценивает показания ФИО1 в части того, что костно-мозговой канал бедренной кости Потерпевший №1 имел небольшую ширину, поэтому протез с более длинной ножкой они не могли установить; и что опилить головку бедренной кости Потерпевший №1 вследствие индивидуальных особенностей было невозможно. Суд считает, что данные показания были даны подсудимым с целью защиты от привлечения к уголовной ответственности, что является правом ФИО1, который не обязан доказывать свою невиновность и может давать такие показания, какие считает нужными в целях избежания необоснованного привлечения к уголовной ответственности. При этом суд исходит из того, что показания ФИО1 опровергаются вышеизложенными доказательствами, признанными судом достоверными.

Показания врачей Свидетель №1, Свидетель №2, Свидетель №3, ФИО13, ФИО9, ФИО10, ФИО8, ФИО22, ФИО23; сотрудников Росздравнадзора ФИО19, ФИО20 и ФИО21 о том, что по их мнению Потерпевший №1 была оказана надлежащая медицинская помощь, не опровергают выводы экспертов о выявленных дефектах оказания медицинской помощи, поскольку они, в отличие от показаний названных лиц обоснованны и мотивированы; а потому суд основывает свои выводы на них.

Показания ФИО1 о том, что опилить головку бедренной кости Потерпевший №1 было невозможно, прямо опровергаются копией выписки из операционного журнала травматолого-ортопедического отделения № 3 ФГБУ «САРНИИТО», согласно которой 28.10.2014 в ходе проведения Потерпевший №1 операции по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава был произведен опил шейки бедренной кости без вывихивания головки после того, как при попытке вывихивания головки произошел винтообразный перелом бедренной кости.

В соответствии с принципом презумпции невиновности, закрепленным в статье 49 Конституции Российской Федерации, каждый обвиняемый в совершении преступления считается невиновным, пока его виновность не будет доказана в предусмотренном федеральным законом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда.

Согласно ст. 15 ч.3 УПК РФ суд не является органом уголовного преследования, не выступает на стороне обвинения или стороне защиты. Суд создает необходимые условия для исполнения сторонами их процессуальных обязанностей и осуществления предоставленных им прав.

Аналогичной позиции придерживается и Конституционный Суд Российской Федерации, выразивший ее в Постановлении от 20 апреля 1999 года, истолковавший данный конституционный принцип в совокупности с принципом состязательности, закрепленном в статье 123 Конституции Российской Федерации следующим образом.

Суд вправе устанавливать виновность лица лишь при условии, если ее доказывают органы и лица, осуществляющие уголовное преследование. Поскольку, по смыслу статей 118 и 123 (часть 3) Конституции Российской Федерации, суд, рассматривая уголовные дела, осуществляет исключительно функцию отправления правосудия и не должен подменять органы и лиц, формирующих и обосновывающих обвинение, то неустраняемые ими сомнения в виновности обвиняемого, в силу статьи 49 (часть 3) Конституции Российской Федерации, толкуются в пользу последнего. Таким образом, если органы уголовного преследования не смогли доказать виновность обвиняемого в полном объеме, то это должно приводить - в системе действующих уголовно-процессуальных норм при их конституционном истолковании - к постановлению в отношении обвиняемого оправдательного приговора.

Согласно данному толкованию конституционных норм устранять сомнения в виновности обвиняемого должны органы и лица, формирующие и обосновывающие обвинение, но не суд. При рассмотрении настоящего дела этого сделано не было.

Органами обвинения ФИО1 вменяется совершение преступления, предусмотренного ст. 238 ч.2 п. «в» УК РФ, а именно оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекших по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека.

По смыслу закона субъектом преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ являются лица, ответственные за организацию оказания услуг в конкретном учреждении.

При этом врач травматолог-ортопед ФИО1 таковым лицом не является, а потому не может быть субъектом преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ. Так, при оказании медицинской помощи Потерпевший №1, врач травматолог-ортопед действовал в рамках своего трудового договора с ФГБУ «НИИТОН», договорных отношений с Потерпевший №1 об оказании ей медицинских услуг у него не имелось.

Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", на который имеется ссылка в обвинительном заключении, согласно его преамбуле регулирует отношения, возникающие между потребителями и исполнителями при оказании услуг. При этом исполнителем является организация независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель, оказывающие услуги потребителям по возмездному договору; а ст. 37 Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" предусматривает обязанность потребителя оплатить оказанные ему услуги в порядке и в сроки, которые установлены договором с исполнителем.

Таким образом, очевидно, что между ФИО1 и Потерпевший №1 не имелось отношений, подпадающих под действие Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей".

Статья 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусматривает, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Таким образом, в законе разделяются понятия бесплатная медицинская помощь и медицинские услуги, которые оказываются на платной основе. Медицинская деятельность обвиняемого не обладала коммерческой составляющей, в связи с чем нельзя говорить и о возникновении гражданско-правовых отношений, позволяющих квалифицировать действия ФИО1 по ст. 238 УК РФ.

Кроме того, состав преступления, предусмотренного ст.238 ч.2 п. «в» УК РФ, по отношению к оказываемым услугам характеризуется наличием умысла, то есть должен быть установлен умысел ФИО1 на оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потерпевшей. Наличие такого умысла в действиях ФИО1 никакими исследованными доказательствами не подтверждено.

Поскольку ФИО1 вменено причинение Потерпевший №1 тяжкого вреда здоровью по неосторожности суд считает необходимым дать также оценку действиям ФИО1 на предмет наличия в них состава преступления, предусмотренного ст. 118 УК РФ.

Как ФИО1, так и участвовавшие в проведении операции Потерпевший №1 врачи ФИО9, ФИО10, ФИО8, пояснили, что в настоящее время не помнят детали операции, не могут сказать, кто из врачей какие действия выполнял. Также они и иные многочисленные свидетели-врачи Свидетель №1, Свидетель №2, Свидетель №3, ФИО30, и специалисты в области ортопедии ФИО31, ФИО32, ФИО26 пояснили, что при осуществлении вывихивания головки кости из вертлужной впадины (в ходе чего и произошел перелом) участвуют несколько врачей, которые прикладывают в той или иной степени силу.

Иных доказательств, которые бы свидетельствовали о том, что вывих головки кости из вертлужной впадины производился единолично ФИО1, и им был совершен перелом бедренной кости Потерпевший №1; суду представлено не было.

При таких обстоятельствах отсутствуют доказательства того, что именно ФИО1 был совершен перелом бедренной кости Потерпевший №1

Выбор эндопротеза с ножкой недостаточной длины согласно заключениям экспертов №304/вр и №305/вр не находится в прямой причинно-следственной связи с наступившими у Потерпевший №1 последствиями, а потому совершение данных действий не является причинением тяжкого вреда здоровью Потерпевший №1

Таким образом, в действиях ФИО1 отсутствует состав преступления, в связи с чем он подлежит оправданию на основании п.3 ч.2 ст. 302 УПК РФ, а мера пресечения - отмене.

На основании изложенного и, руководствуясь ст.ст. 302, 305 и 306 УПК РФ,

приговорил:

Оправдать ФИО1 ФИО38 по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного ст. 238 ч.2 п. «в» УК РФ, на основании п.3 ч.2 ст. 302 УПК РФ за отсутствием в его деянии состава преступления.

Меру пресечения ФИО1 отменить.

На основании ст. 134 УПК РФ признать за ФИО1 право на реабилитацию.

Вещественные доказательства: медицинские карты Потерпевший №1 из БУЗ ВО «ФИО2» № 951/15, из ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России № Н2016-438, из ФГБУ «СарНИИТО» МЗ РФ № 6412, рентгеновские снимки в количестве 19 штук, протокол исследования отделения лучевой диагностики НИИТОН СГМУ МЗ РФ № 116126/1 от 28.10.2014 г.; - хранящиеся при деле, вернуть в указанные учреждения по принадлежности.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Саратовский областной суд в течение десяти суток со дня провозглашения.

Председательствующий подпись Н.В. Вдовин