Апелляционное определение № 33-1484/2026 от 20 апреля 2026 г.

Дело № 2-235/2025 Председательствующий – судья Позинская С.В.

32RS0027-01-2024-005030-75


АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ №33-1484/2026

гор. Брянск 21 апреля 2026 г.

Судебная коллегия по гражданским делам Брянского областного суда в составе:

председательствующего Сокова А.В.,

судей областного суда Горбачевской Ю.В., Клочковой И.А.,

с участием прокурора Булахова А.Н.,

при секретаре Гулаковой Ю.А.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционной жалобе ГАУЗ «Брянская областная больница № 1» на решение Советского районного суда гор. Брянска от 17 декабря 2025 года по исковому заявлению ФИО1 к ГАУЗ «Брянская областная больница №» о взыскании компенсации морального вреда.

Заслушав доклад судьи Сокова А.В., объяснения представителя ГАУЗ «Брянская областная больница № 1» ФИО2, возражения ФИО1 и ее представителя ФИО3, заключение прокурора, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

ФИО1 обратилась в суд с указанным иском, ссылаясь на то, что 04.11.2023 её дочь ФИО4., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, находясь в п. Батагово Брянского района Брянской области, в результате падения получила открытую черепно-мозговую травму, после чего на автомобиле скорой медицинской помощи была доставлена в ГАУЗ «Брянская областная больница №1», где 08.11.2023 в 23 часа 30 минут от полученных телесных повреждений скончалась. Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы трупа № 1861 от 10.01.2024, течение открытой черепно-мозговой травмы у ФИО4 осложнилось госпитальной левосторонней нижнедолевой очаговой серозно-гнойной пневмонией объёмом поражения около 10 % лёгких, а в дальнейшем отеком-набуханием головного мозга, который явился непосредственной причиной наступления её смерти, что подтверждается клиническими данными и патоморфологическими признаками в виде резкой слаженности рельефа извилин и борозд мозга, сужения просвета желудочков; микроскопических признаков выраженности отека головного мозга, тяжелых дистрофических изменений и отека-набухания обширных групп нейроцитов.

Истец утверждает, что из истории болезни ФИО4 усматривается, что в ходе лечения врачами ГАУЗ Брянская областная больница №1 диагноз «госпитальная левосторонняя нижнедолевая очаговая серозно-гнойная пневмония» ей не был диагностирован, подтверждён с помощью инструментальных методов обследования (КТ, МРТ), в связи с чем, по её мнению, врачами не проведены необходимые лечебные мероприятия.

ФИО1 указывает, что настаивала на переводе ребёнка санитарной авиацией в НМИЦ нейрохирургии им. Бурденко, в чем ей было отказано. После её неоднократных обращений, лечащий врач согласился запросить в центре нейрохирургии консультацию, и только 08.11.2023 после того как ФИО4 впала в кому, было принято решение о проведении консультации с НМИЦ ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России и направлении запроса на консультацию.

Врачебной комиссией ГАУЗ «Брянская областная больница №1» выявлены нарушения по ведению медицинской документации, принято решение о назначении административного наказания.

ФИО1 полагает, что медицинское учреждение не предприняло все необходимые и возможные меры по спасению ФИО4, на установления диагноза, что привело к смерти её дочери.

В связи со смертью дочери ей причинен моральный вред, выразившийся в переживаниях и тяжёлых нравственных страданиях.

На основании изложенного просит суд взыскать с ГАУЗ «Брянская областная больница №1» в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 5000000 руб.

В ходе рассмотрения дела к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены ФИО5 (отец умершей), лечащий врач, врач-нейрохирург ГАУЗ «Брянская областная больница №1» ФИО6

Решением Советского районного суда гор. Брянска от 17 декабря 2025 года исковые требования удовлетворены частично. Суд взыскал с ГАУЗ «Брянская областная больница №1» компенсацию морального вреда в пользу ФИО1 в размере 1000000 рублей.

В апелляционной жалобе ГАУЗ «Брянская областная больница № 1», не согласившись с вышеуказанным решением суда, просит его изменить, снизив размер компенсации морального вреда до 250000 рублей.

В возражениях на апелляционную жалобу представитель ФИО1 – ФИО3, считая доводы апелляционной жалобы необоснованными, просила решение суда оставить без изменения.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы в судебное заседание не явились, судебная коллегия на основании ст.167 ГПК РФ сочла возможным рассмотреть дело в их отсутствие.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и возражений на нее в порядке ст.327.1 ГПК РФ, судебная коллегия приходит к следующему.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В статье 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 ГК РФ).

В соответствии с разъяснением приведенным в п. 1 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Из норм Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положений статей 150, 151 ГК РФ, разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу пункта 1 статьи 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 ГК РФ) и статьей 151 ГК РФ.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 ГК РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Как разъяснено в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", по общему правилу, установленному статьей 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1).

Как следует из разъяснений, изложенных в пункте 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда", разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья. При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода. На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Из разъяснений, содержащихся в пункте 49 указанного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации, следует, что требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между наступившим вредом и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде физических и нравственных страданий потерпевшего. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральный вред только прямую причинную связь.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевшие перенесли физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага (в настоящем случае - право на родственные и семейные связи), при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

В соответствии с разъяснениями приведенными в пунктах 25 - 30 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 ГК РФ, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

Определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда.

Под индивидуальными особенностями потерпевшего, влияющими на размер компенсации морального вреда, следует понимать, в частности, его возраст и состояние здоровья, наличие отношений между причинителем вреда и потерпевшим, профессию и род занятий потерпевшего.

При определении размера компенсации морального вреда судом должны учитываться требования разумности и справедливости (пункт 2 статьи 1101 ГК РФ). В связи с этим сумма компенсации морального вреда, подлежащая взысканию с ответчика, должна быть соразмерной последствиям нарушения и компенсировать потерпевшему перенесенные им физические или нравственные страдания (статья 151 ГК РФ), устранить эти страдания либо сгладить их остроту.

Судам следует иметь в виду, что вопрос о разумности присуждаемой суммы должен решаться с учетом всех обстоятельств дела, в том числе значимости компенсации относительно обычного уровня жизни и общего уровня доходов граждан, в связи с чем исключается присуждение потерпевшему чрезвычайно малой, незначительной денежной суммы, если только такая сумма не была указана им в исковом заявлении.

Судом установлено, что родителями ФИО4., ДД.ММ.ГГГГ г.р. являются ФИО5, ФИО1.

4.11.2023 ФИО4., находясь в п. Батагово Брянского района Брянской области, в результате падения получила открытую черепно-мозговую травму, после чего на машине скорой медицинской помощи была доставлена в ГАУЗ «Брянская областная больница №1», где 08.11.2023 г. в 23 часа 30 минут от полученных телесных повреждений скончалась.

Из истории болезни ФИО4 следует, что она поступила в лечебное учреждение 04 ноября 2023 года в 17 часов 48 минут, с помутнением сознания, периодическим психомоторным возбуждением. Со слов сопровождающих, она упала с мопеда, перелетела через руль. Отмечался факт потери сознания, рвоты, судорог у пациентки не было. В покое была осмотрена врачом нейрохирургом, выполнены исследования: КТ головного мозга, КТ шейного отдела позвоночника. По результатам осмотра проведенных исследований пациентка была госпитализирована в нейрохирургическое отделение с диагнозом «открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести, пластичная субдуральная гематома слева, травматическое суборхидальное кровоизлияние, перелом затылочной кости с переходом на пирамиду левовисочной кости, пневмосинус, подкожная эмфизема». С момента госпитализации проходила лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии. Пациентке проводилась патогенетическая терапия, гемостатическая терапия, антибактериальная терапия, эмфизионная терапия, симптоматическая терапия. Были выполнены контрольное КТ головного мозга 5.11.2023, 07.11.2023, КТ органов брюшной клетки 04.11.2023, 07.11.2023 года. Несмотря на проводимое лечение, у пациентки наступило резкое ухудшение состояния здоровья. 07.11.2023 года в 03:30 была утрата сознания до комы. Пациентка была переведена на ИВЛ. 04:00 07.11.2023 отмечалась нестабильная гемодинамика, в связи с чем проводилось постоянное введение вазопрессоров, корректирующая инфузионная терапия. 08.11.2023 была проведена телемедицинская консультация с НМИЦ им Буденко. Результатом консультации каких-либо замечаний проводимому лечению не последовало. Существенных указаний, изменений по лечению не было. Несмотря на проводимое лечение,08.11.2023 в 23 часа 30 минут была констатирована смерть пациентки.

Врач-нейрохирург ГАУЗ «Брянская областная больница №1» ФИО6 суду пояснил, что при поступлении ФИО4 в лечебное учреждение хирургического вмешательства не требовалось. Была пластическая субдуральная гематома, то есть скопление крови в головном мозге. По тем данным, которое были на КТ, они оценивали толщину, объем, дислокацию серединных структур. Данные не предполагали оперативного хирургического лечения. Проводилась необходимое лечение в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

Согласно выводам протокола заседания врачебной комиссии в рамках проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности ГАУЗ «Брянская областная больница №» № от ДД.ММ.ГГГГ медицинская помощь ФИО4. оказана в полном объёме, своевременно, в соответствии с действующим клиническими рекомендациями. Выбор тактики лечения отека мозга соответствует медицинским манипуляциям по уровню убедительности доказательности рекомендации «С» (уровень достоверности доказательств - 5). Заключение ТМК от ДД.ММ.ГГГГ вынесено с учётом данных ДД.ММ.ГГГГ и соответствует проводимым лечебно-диагностическим мероприятиям. Недостаточно полное описание рентгенологической картины СКТ от ДД.ММ.ГГГГ не повлияло на выбор тактики лечения. При сличении клинического и патологического диагнозов имеет место совпадение по основному диагнозу и осложнению, повлиявшему на исход. Нарушений со стороны медицинского персонала при оказании медицинской помощи ФИО4. не выявлено.

Врачебной комиссией 14.02.2024 г. принято решение внести недостающие записи хирурга, торакального хирурга в историю болезни ФИО4 Назначено административное наказание в виде замечания врачу-нейрохирургу ФИО6 за нарушение требований к оформлению истории болезни. Назначено административное наказание в виде замечания врачу-нейрохирургу ФИО7 за нарушение требований к оформлению истории болезни (недостаточный контроль за оформлением истории болезни). Постановлено, разобрать данный клинический случай на очередной патологоанатомической конференции. Заведующий рентгенологическим отделением ФИО8 провести разъяснительную работу с врачами-рентгенологами об оформлении протоколов исследования в соответствие с правилами.

Проведенной по делу Областным бюджетным учреждением здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (далее ОБУЗ «Бюро СМЭ» Курской области) комплексной судебно-медицинской экспертизы от 12.11.2025 года установлено следующее:

При ответе на первый вопрос: «Имелись ли недостатки и дефекты оказания медицинской помощи ФИО4., ДД.ММ.ГГГГ г.р. в ГАУЗ «Брянская областная больница №» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.» эксперты указали, что анализ предоставленных материалов и медицинской документации позволяет сделать вывод о том, что ФИО4., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, поступила в ГАУЗ «Брянская областная больница №» ДД.ММ.ГГГГ в 17:48. При поступлении пациентка была осмотрена врачом-нейрохирургом, которому не предъявляла жалоб в связи с тяжестью состояния. Из анамнеза известно, что травму головы получила, «упав с мопеда». На момент осмотра имело место нарушение сознания в виде глубокого оглушения (11 баллов по шкале комы Глазко при норме 15). Гемодинамика была стабильной – частота сердечных сокращений (далее ЧСС) 84 в минуту при норме 60-90, артериальное давление (далее АД) 140/80 мм рт. Ст. при норме 120/80. Обращало внимание психомоторное возбуждение.

По данным компьютерной томографии (далее КТ) головного мозга, выполненной при поступлении, у ФИО4 диагностирована черепно-мозговая травма в виде ушиба мягких тканей затылочной области, линейного перелома затылочной кости слева, ушибов мозга в лобных долях, субдуральной гематомы левого полушария мозга малого объема, субарахноидального кровоизлияния. Данная травма головы сопровождалось смещением срединных структур мозга вправо до 4 мм. При изучении этой же томограммы в рамках настоящей экспертизы все вышеуказанные компоненты черепно-мозговой травмы и дислокация (смещение) были подтверждены, также уточнено отсутствие признаков вклинения ствола мозга. После инструментальной диагностики врачом-нейрохирургом была рекомендована госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.

В период с 18.00 до 18.05 пациентка осматривалась врачом анестезиологом-реаниматологом. Состояние ребенка расценивалось как средней тяжести. Показатели АД были несколько пониженными (100/70 мм рт. ст.). Учитывая, что у пациентки было психомоторное возбуждение, ей был введен препарат с противосудорожным и успокоительным эффектом («диазепам») и начата поддержка кислородом. В дальнейшем ей была проведена КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости, не выявившая патологических изменений.

В ходе дальнейшего динамического наблюдения у ФИО4 отмечалась стабильная гемодинамика (05.11.2023 года АД 105/60 мм рт. ст. и 95/55 мм рт. ст.), что косвенно свидетельствовало об отсутствии подъема внутричерепного давления. 05.11.2023 г. в 08.:00 зафиксировано некоторое улучшение состояния в виде увеличения баллов по шкале комы Глазко – до 13 баллов. Температура тела была нормальной. На контрольной КТ головного мозга от 05.11.2023 отрицательной динамики не было.

года в 09:00-09:30 пациентка предъявляла жалобы на головную боль. При осмотре она «отвечала на вопросы, открывала глаза, высовывала язык по команде». Впервые за время клинического наблюдения АД было повышенным (140/85 мм рт. ст.), что могло косвенно свидетельствовать о повышении внутричерепного давления и нарастании отёка головного мозга. Повышенное давление сохранялось и на момент осмотра 06.11.2023 года в 15:00-15:30.

года в 03:30-03:55 состояние больной с резко отрицательной динамикой в виде угнетения сознания до уровня сопора - комы I. АД было повышенным и составляло 160/90 мм рт. ст. Пульс - 144 в минуту. Учитывая это, пациентка была переведена с самостоятельного дыхания на искусственную вентиляцию лёгких (далее ИВЛ). 07.11.2023 в 04:25-05:20 уровень сознания соответствовал коме II. Наличие нестабильной гемодинамики (пульс 124 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст.) потребовало начала терапии препаратами, стабилизирующими работу системы кровообращения. ФИО4 был установлен желудочный зонд, по которому выделилось 200-300 мл «кофейной гущи». По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости патологических изменений не выявлено. Врачом-хирургом, осматривавшим пациентку, была исключена острая хирургическая патология.

года в 04:45-05:12 проведена КТ головного мозга, по заключению которой отрицательной динамики выявлено не было. При изучении этой томограммы в рамках комплексной судебно-медицинской экспертизы отмечались КТ-признаки отёка головного мозга, вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие, т.е. имелась резко отрицательная динамика. В 09:00-09:30 сознание пациентки соответствовало коме III.

08.11.2023 года в 10:00-10:20 была запланирована телемедицинская консультация с ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, ответ на которую так и не был получен. В 23:00 зафиксирована остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия были безуспешными и в 23:30 констатирована биологическая смерть пациентки.

За время стационарного лечения в ГАУЗ «Брянская областная больница №1» ФИО4 проводился ЭКГ-мониторинг, общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на коагулограмму, на электролиты (натрий, калий и пр.), на группу крови и резус-фактор. Проводимое лечение было консервативным и заключалось в инфузионной терапии гипертоническими растворами, кровоостанавливающей терапии («эмамзилат»), антибактериальной терапии. Препарат «фуросемид», который используется для лечения отёка мозга, назначался согласно карте реанимационного больного 04.11.2023 года и 05.11.2023 года. Противоотёчный препарат «маннитол» указан среди назначенных пациентке препаратов, однако, в листе назначений отсутствовал.

Оказание медицинской помощи ФИО4 в данном случае должно было регламентироваться общепринятыми нормами и традициями ведения пациентов с черепно-мозговой травмой, а также следующими нормативными-правовыми документами:

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012г. № 909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология»;

приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.11.2012 года № 635н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме»;

клиническими рекомендациями «Черепно-мозговая травма у детей» (утверждены М3 РФ в 2022 году).

Приказ М3 РФ от 15.11.2012г. № 931н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия» предписывает организационные особенности нейрохирургического отделения, его оснащение и штатное расписание и не содержит клинической части относительно тактики ведения нейрохирургических пациентов детского возраста. В приказе Минздрава России от 10.05.2017 года №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» содержатся принципы диагностики и лечения черепно-мозговой травмы, распространяющиеся на возрастную категорию «взрослые», и не могут быть использованы применительно к данному случаю.

Согласно методических рекомендаций ФГБУ РЦСМЭ «Методика проведения судебно-медицинской экспертизы по материалам дела» от 20.09.2024г. при проведении экспертиз по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи принято использовать термин «недостаток оказания медицинской помощи» вместо использованного ранее «дефект оказания медицинской помощи».

Анализ медицинской помощи ФИО4 в ГАУЗ «Брянская областная больница №1» позволил экспертной комиссии установить наличие следующих недостатков её оказания:

Оформления медицинской документации:

В медицинской карте стационарного больного отсутствует протокол видеотрахеобронхоскопии, выполняемой 07.11.2023 года.

В дневниковых записях врача-реаниматолога имеются указания о титровании вазопрессоров (препаратов, поддерживающих гемодинамику) в возрастающих дозировках, однако конкретные значения скорости инфузии, суточный расход препаратов ни в дневниках, ни в реанимационной карте ведения больного не указаны.

Диагностики:

Не проведение анализа крови на алкоголь.

В случае с ФИО4 врачом-нейрохирургом, осматривавшим пациентку 04.11.2023 года в период с 17:51 до 18:11, был назначен анализ крови на алкоголь. Такое обследование может выполняться пациентам с целью проведения дифференциальной диагностики угнетения сознания, выбора дальнейшей тактики ведения больных.

Не назначение и не проведение консультации врача-офтальмолога.

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от

а № 635н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме» пациентам с черепно-мозговой травмой следует назначать консультацию врача-офтальмолога с обязательным осмотром глазного дна. По данным специальной литературы при повышении внутричерепного давления у пациентов на глазном дне определяются резко выраженный застой, кровоизлияния и белые очаги (вторичная атрофия). Такие изменения являются косвенным признаком подъёма внутричерепного давления и отёка головного мозга.

Не диагностирована отрицательная динамика при выполнении компьютерной томографии головного мозга от 07.11.2023 года.

Эксперты указывают, что в п.1 «Выводов», у ФИО4 при госпитализации была диагностирована черепно-мозговая травма, включающая в себя ушиб мягких тканей затылочной области, перелом черепа, а также внутричерепные повреждения в виде подоболочечных кровоизлияний и ушибов вещества мозга. На контрольных КТ головного мозга, выполняемых пациентке 05.11.2023 года и 07.11.2023 года по имеющимся в истории болезни протоколам отрицательной динамики врачом-рентгенологом выявлено не было. Однако, при исследовании этих же томограмм в рамках настоящей комплексной судебно-медицинской экспертизы 07.11.2023 года у ФИО4 имела место резко отрицательная динамика в виде нарастания отёка головного мозга, появления ишемических изменений в левой височной доле и стволе головного мозга (плотность HU до 14), височно-тенториального вклинения (смещения височной доли через вырезку намёта мозжечка), вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие с пролапсом миндалин мозжечка.

Недооценка тяжести состояния пациентки.

По данным специальной литературы мозговой кровоток зависит от величины церебрального перфузионного давления а, следовательно, и от величины среднего артериального давления. Из предоставленной в распоряжение экспертной комиссии медицинской документации следует, что 06.11.2023 года в 09:00 у ФИО4 отмечался подъём артериального давления, который составил 140/85 мм рт. ст. повышенное давление сохранялось и на момент следующего осмотра 06.11.2023 года в 15:00-15:30. Артериальная гипертензия по данным специальной литературы является косвенным признаком прогрессирования внутричерепного давления. Учитывая, что у пациентки в вышеуказанный временной период имела место артериальная гипертензия, следовало обратить на это внимание и назначить контрольную КТ головного мозга с целью визуализации осложнений черепно-мозговой травмы.

Не проведение анализа газового состава крови (парциальное давление кислорода, парциальное давление углекислого газа и пр.) и кислотно-щелочного состояния.

Выполнение такого анализа позволило бы достоверно оценить респираторный статус пациентки и предотвратить возможное развитие гипоксемии, гиперкапнии, ацидоза, ведущих к повышению внутричерепного давления - фактора неблагоприятного исхода при черепно-мозговой травме. Клиническими рекомендациями «Черепно-мозговая травма у детей» (утверждены М3 РФ в 2022 году) предусмотрено выполнение таких анализов, так как от результатов этих показателей может зависеть тактика ведения пациентов.

В дневниках наблюдения врачом-реаниматологом отсутствовала количественная оценка уровня бодрствования по шкале комы Глазго.

Лечения:

Не проведение декомпрессивной трепанации черепа после ухудшения состояния 07.11.2023 года.

В соответствии с вышеупомянутыми клиническими рекомендациями показаниями для проведения хирургической операции являются:

- «острые» субдуральные гематомы объёмом более 40 см3 толщиной более 10 мм или смещение срединных структур более 5 мм;

- гематомы толщиной менее 10 мм и смещение срединных структур менее 5 мм, если наблюдается снижение бодрствования по шкале комы Глазго на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику, асимметрия зрачков или отсутствие фотореакции и расширение зрачков (мидриаз);

- травматическая субдуральная гематома, очаговые размозжения мозга, вызывающие смещение средней линии и устойчивую к консервативному лечению внутричерепную гипертензию.

Данные специальной литературы также свидетельствуют о необходимости выполнения операции - декомпрессивной трепанации черепа, которая является показанием при отёке мозга, не поддающегося консервативному лечению. Некоторые авторы сообщают о необходимости использовать декомпрессивную краниотомию при неэффективности консервативных мероприятий в течение 6-12 часов с момента развития внутричерепной гипертензии.

В случае с ФИО4 целесообразно было рассмотреть вопрос о проведении экстренного хирургического вмешательства после резкого ухудшения состояния здоровья, произошедшего 07.11.2023 в 03:30. На КТ головного мозга, выполненном после ухудшения, имелись признаки нарастания отёка мозга и вклинения ствола мозга, с которым пациентка жила ещё более 24-х часов. Нарастание отёка свидетельствовало о неэффективности проводимой консервативной терапии и необходимости перехода на хирургическую тактику ведения больной. Изначально противопоказаний для оперативного вмешательства у ФИО4 после угнетения сознания не было, так как в 03:30 уровень её сознания соответствовал коме I (умеренная кома - 7-8 баллов по шкале комы Глазго). В Клинических рекомендациях среди противопоказаний к декомпрессивной краниоэктомии указана кома III, т.е. атоническая/терминальная кома. Кома III по данным медицинским документации была констатирована врачами 07.11.2023 в 09:00. То есть в данном случае у сотрудников ГАУЗ «Брянская областная больница №1» был промежуток времени, когда выполнение нейрохирургической операции было показано пациентке. Кроме этого, нельзя исключить, что показания к хирургическому лечению отёка головного мозга могли определиться и несколько раньше, например, при выполнении контрольной КТ не 07.11.2023, а 06.11.2023 года.

Не проведение обезболивающей терапии при тяжёлой черепно-мозговой травме.

В медицинской карте стационарного больного отсутствуют указания о назначении ФИО4 обезболивающих лекарственных препаратов. В данном случае ребёнок предъявлял жалобы на головные боли (по данным осмотра 06.11.2023 года в 09:00-09:30). Наличие такой жалобы, с учётом обнаруженного объёма черепно-мозговой травмы, однозначно требовало проведения обезболивающей терапии. Факт отсутствия в листе назначений препаратов, обладающих анальгетическим эффектом, был расценен как недостаток лечения.

Не назначение препаратов, защищающих слизистую оболочку желудочно- кишечного тракта при нахождении на аппарате ИВЛ.

По данным специальной литературы пациентам, находящимся на искусственной вентиляции лёгких, необходимо назначение препаратов, препятствующих язвообразованию и защищающих слизистую желудочно-кишечного тракта - ингибиторов протоновой помпы («омепразол», «пантопразол», «рабепразол» и т.д.). В случае с ФИО4 согласно реанимационной карте «омез» ей был назначен только 06.11.2023 года и вводился однократно. После ухудшения состояния пациентки и подключение её к аппарату ИВЛ этот препарат не назначался ни 07.11.2023 года, ни 08.11.2023 года.

Тактики:

Не проведение консилиума врачей при внезапном резком ухудшении состояния здоровья пациентки. В случае с ФИО4 после ухудшения состояния её здоровья 07.11.2023 года целесообразно было проведение консилиума или клинического разбора с определением причин ухудшения и определения дальнейшей тактики ведения пациентки, в т.ч. обсуждение вопроса об оперативном вмешательстве, проведении противоотёчной терапии, необходимости и возможности медицинской эвакуации в федеральный центр. В медицинской карте имеется консилиум врачей, на котором обсуждался вопрос катетеризации центральной вены, а не тактика ведения пострадавшей.

Вопрос о телемедицинской консультации в медицинскую организацию более высокого уровня (в данном случае в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак, Н.Н. Бурденко» Минздрава России) также должен был рассматриваться либо непосредственно после ухудшения состояния ребёнка 07.11.2023 года в 03:30, либо в ближайшие часы после угнетения сознания. Фактически запрос на телемедицинскую консультацию был сделан более чем через 24 часа, что являлось неправильной тактикой ведения.

Эксперты, дополнительно отмечают, что при поступлении в ГАУЗ «Брянская областная больница №1» врачом-нейрохирургом был назначен препарат «маннитом», Однако, в листе назначений этот лекарственный препарат не указан. Согласно Клиническим рекомендациям «Черепно-мозговая травма у детей» (утверждены М3 РФ в 2022 году) этот препарат используется для борьбы с отёком головного мозга при черепно-мозговых травмах у детей. В случае если этот препарат назначался ФИО4, но не был отражён в листе назначений, это следует расценивать как недостаток оформления медицинской документации. В случае если он был назначен и в действительности же пациентка его не получала, это является недостатком лечения. Этот препарат может приводить к острой почечной недостаточности, не рекомендован при повышенном уровне натрия в крови (Na >160 ммоль/л) и гиперосмолярности (>320 мосмоль/л). При поступлении ФИО4 04.11.2023 года показатели натрия были в пределах нормы, что свидетельствовало об отсутствии противопоказаний для назначений «маннитола».

При ответе на второй вопрос: «Если указанные недостатки и дефекты имелись, состоят ли они в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО4., ДД.ММ.ГГГГ г.р. ?» эксперты указали:

Анализ предоставленных материалов и медицинской документации свидетельствует о том, что при поступлении ФИО4 в ГАУЗ «Брянская областная больница №1» у неё была диагностирована черепно-мозговая травма, подтверждённая результатами компьютерной томографии головного мозга и судебно-медицинского исследования трупа. Компонентами черепно-мозговой травмы являлись:

ушиб мягких тканей затылочной области слева - «В мягких тканях затылочной области локализуется тёмно-красное кровоизлияние овальной формы размерами 7x8 см, пропитывающее мягкие ткани на толщину до 0,7 см»;

линейный перелом затылочной кости слева с переходом на пирамидку левой височной кости;

субдуральная гематома левого полушария малого объёма (по данным судебно- медицинского исследования трупа толщина гематома до 0,2см);

субарахноидальные кровоизлияния - «Под мягкими мозговыми оболочками полюсов, базальных и медиальных поверхностей лобных долей, полюсов и базальных поверхностей височных долей локализуются тёмно-красные с неровными и нечеткими контурами границе участками просветления крупноочаговые кровоизлияния»;

ушибы вещества головного мозга – «В сером и белом веществе лобных долей локализуются множественные мелкоочаговые округлые темно-красные кровоизлияния диаметром 0,1 – 0,3 см».

Причиной смерти ФИО9 явилась черепно-мозговая травма, осложнившаяся отеком вещества головного мозга с вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие. Указанный вывод о причине смерти подтверждается следующими данными:

- клиническими: при поступлении 04.11.2023 года отмечалось нарушение сознания в виде глубокого оглушения (11 баллов по шкале комы Глазго при норме 15). Гемодинамика была стабильной - частота сердечных сокращений 70 в минуту при норме 60-90, артериальное давление 100/70 мм рт. ст. при норме 120/80; у пациентки имелось психимоторное возбуждение; 06.11.2023 года в 09:00-09:30 предъявляла жалобы на головную боль, при осмотре она «отвечала на вопросы, открывала глаза, высовывала язык по команде», АД было повышенным (140/85 мм рт. ст.); 07.11.2023 года в 03:30 произошло резкое ухудшение состояния в виде угнетения сознания до уровня сопора - комы I; АД было повышенным и составляло 160/90 мм рт. ст., пульс — 144 в минуту; с целью защиты дыхательных путей пациентка была переведена на ИВЛ, а наличие нестабильной гемодинамики потребовало терапии препаратами, стабилизирующими работу системы кровообращения (вазопрессорами); 08.11.2023 года в 23:00 была зафиксирована остановка сердечной деятельности; начатые реанимационные мероприятия были безуспешными, и в 23:30 констатирована биологическая смерть;

- инструментальными: по данным компьютерной томографии головного мозга от 04.11.2023 обнаружен вышеуказанный комплекс повреждений, а также смещение срединных структур головного мозга вправо до 4 мм; по данным компьютерной томографии от 07.11.2023 года - резко отрицательная динамика в виде нарастания отёка головного мозга и вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие;

- аутопсии: обнаружение при исследовании трупа повреждений, подробно перечисленных в п. 3 «Выводов»; рельеф извилин и борозд головного мозга значительно сужен; просвет желудочков значительно сужен; ткань больших полушарий мозга вне ушибов на разрезах дрябло-эластической консистенции, с нечётко выраженной границей между серым и белым веществом, липнет к лезвию ножа; ткань стволового отдела мозга и мозжечка дряблая, липнет к ножу; сосуды головного мозга неравномерного кровенаполнения;

- микроскопии: мягкая мозговая оболочка головного мозга разрыхлена, на участке препарата инфильтрирована частично гемолизированными, выщелоченными эритроцитами с примесью немногочисленных распадающихся лейкоцитов, в краевых зонах макро- и сидерофагов, лимфоцитов, пролиферации молодых форм фибробластических элементов, полнокровие сосудов с повышенным содержанием лейкоцитов; в подлежащей мозговой ткани расширение периваскулярных, ряда перицеллюлярных и периглиальных пространств, нейроны набухшие, без четких контуров, гипохромными ядрами, паретическое полнокровия микроциркуляторного русла с эритростазами, сладжами, множественными диапедезными геморрагиями, участками геморрагического пропитывания, в зоне которых прослеживаются немногочисленные лейкоциты; твёрдая мозговая оболочка набухшая, разрыхлена, полнокровие отдельных вен, со стороны внутренней ее поверхности очаговое густое скопление гемолизированных эритроцитов с примесью немногочисленных распадающихся лейкоцитов; в стволе мозга мягкая мозговая оболочка в виде небольшого разрыхлённого фрагмента, артерии малокровные, умеренное полнокровие вен; в мозговой ткани очаги сетевидного разряжения, просветление ряда периваскулярных пространств, нейроны набухшие с гипохромными ядрами, выраженное полнокровие микроциркуляторного русла; отёк, признаки нарушения микроциркуляции в ткани головного мозга с участками геморрагического пропитывания в коре из области субарахноидальных кровоизлияний (вторичные изменения) (по данным судебно-гистологического исследования, проведённого в рамках настоящей экспертизы).

Общепринятые в медицине представления об этиологии, патогенезе, клинической картине и течении черепно-мозговой травмы, отёке головного мозга позволяют комиссии констатировать, что именно они непосредственно и закономерно породили в организме ФИО4 цепь болезненных процессов, приведших к наступлению её смерти, определили их специфику, скорость развития и выраженность, т.е. обладают присущими причине свойствами (генетичности, активности, необходимости) и находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью.

Дополнительно эксперты отмечают, что при судебно-медицинском исследовании трупа ФИО4 у неё была диагностирована левосторонняя пневмония, подтверждённая данными аутопсии, а также судебно-гистологическим исследованием кусочков лёгкого. При судебно-гистологическом исследованной, выполненном в рамках комплексной судебно-медицинской экспертизы, у ФИО4 также было подтверждено наличие очаговой серозно-гнойной пневмонии. Исходя из результатов исследования трупа, данная пневмония была односторонней и имела незначительный объём поражения («около 10% объёма»). Клинически она не проявлялась у больной синдромом дыхательной недостаточности. При проведении компьютерной томографии органов грудной клетки, выполненной более чем за сутки до наступления смерти, у ФИО4 не было рентгенологических признаков пневмонии (была картина отёка лёгких с двух сторон). Экспертная комиссия обращает внимание на то, что такая пневмония могла развиться после контрольной томографии органов грудной клетки, так как пациентка уже находилась на ИВЛ. По данным специальной литературы ИВЛ-ассоциированные инфекции дыхательных путей, к которым относится и пневмония, являются одним из тяжёлых осложнений основного заболевания у больных, на долю которых приходится от 34,6 до 56,9%. Кроме этого, у пациентов, получивших черепно-мозговую травму, в промежутке времени посттравматического периода от 1-х суток до 1-ой недели происходит смена типа танатогенеза (механизма умирания) с мозгового на лёгочный, вследствие развития воспалительных изменений в лёгких. То есть в каком-то смысле развитие пневмонии является неизбежным у больных, перенёсших черепно-мозговую травму. Таким образом, тот факт, что при жизни у ФИО4 не была диагностирована пневмония не расценивается экспертной комиссией как недостаток оказания медицинской помощи. Учитывая, небольшую площадь поражения воспалительным процессом лёгочной ткани (около 10%), можно сделать вывод о том, что диагностированная у ФИО4 посмертно пневмония не сыграла существенной роли в наступлении смерти пациентки.

В судебной медицине причинно-следственная связь устанавливается между недостатками оказания медицинской помощи и наступившими неблагоприятными последствиями.

Анализ оказания медицинской помощи позволил экспертной комиссии констатировать наличие ряда недостатков оказания медицинской помощи - оформления медицинской документации диагностики, тактики и лечения. Недостатки оформления медицинской документации не могут приводить к наступлению неблагоприятного исхода. Несмотря на то, что ФИО4 был назначен анализ крови на алкоголь, но так и не был проведён, этот недостаток диагностики не повлиял на наступление неблагоприятного исхода. Черепно-мозговая травма, как причина расстройства уровня сознания и ухудшения состояния, была диагностирована правильно. Помимо черепно-мозговой травмы у ФИО4 при судебно-медицинском исследовании трупа были выявлены признаки пневмонии, объём поражения лёгких при которой составил 10%. Учитывая небольшой процент вовлечения лёгких в патологический процесс, эту пневмонию нельзя считать диагностически значимой в наступлении смерти ФИО4 Более того, антибактериальная терапия, используемая в лечении пневмонии, ребёнку проводилась.

После резкого ухудшения состояния здоровья 07.11.2023 года ФИО4 начала проводиться ИВЛ. Перевод с самостоятельного дыхания на аппаратное является показанием к назначению препаратов из группы ингибиторов протоновой помпы с целью профилактики эрозий и язвообразования в желудке. Однако, в данном случае этот препарат после ухудшения состояния назначен не был, что являлось недостатком лечения. В свою очередь, не назначение этого препарата не вызвало каких-либо неблагоприятных последствий.

Таким образом, экспертная комиссия пришла к выводу о том, что между недостатками оформления медицинской документации, диагностики, лечения и наступлением смерти ФИО4 отсутствует причинно-следственная связь (как прямая, так и косвенная).

Все остальные недостатки диагностики, лечения и тактики сами по себе хоть и не являлись причиной ухудшения состояния здоровья пациентки, однако, оказали негативное влияние на наступление неблагоприятного исхода. Отсутствие вышеуказанных недостатков с правильной оценкой тяжести состояния, контрольным выполнением томографии головного мозга 06.11.2023 года, консилиумное обсуждение пациентки и своевременное хирургическое лечение черепно-мозговой травмы при некупируемом (не устраняющемся) медикаментозным способом отёке головного мозга могло бы уменьшить риск наступления неблагоприятного исхода. В связи с чем экспертная комиссия пришла к выводу об отсутствии прямой и о наличии непрямой (косвенной) причинно-следственной связи между вышеуказанными недостатками оказания медицинской помощи и наступлением смерти ФИО4

В соответствии с п.18 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.04.2025 № 172н «Об утверждении Порядка определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» неблагоприятный исход оказания медицинской помощи, возникновение которого находится в прямой причинно-следственной связи с недостатком (недостатками) оказания медицинской помощи, оценивается как вред, причинённый здоровью человека. Согласно и. 19 этого приказа осложнение медицинского вмешательства, возникновение которого находится в прямой причинно-следственной связи с недостатком (недостатками) оказания медицинской помощи, оценивается как вред, причинённый здоровью человека.

В соответствии с положениями Методических рекомендаций ФГБУ «РЦСМЭ» от 21.06.2017 г. «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту оказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», а также п. 2.3.3 методических рекомендаций ФГБУ РЦСМЭ «Методика проведения судебно-медицинской экспертизы по материалам дела» от 20.09.2024 г. при отсутствии прямой причинно-следственной связи недостатка оказания медицинской помощи наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причинённого здоровью человека не устанавливается.

При рассмотрении медицинской помощи ФИО4 не были установлены недостатки оказания медицинской помощи, состоящие в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом. В связи с чем экспертная комиссия пришла к выводу, что вред её здоровью выявленными недостатками причинён не был.

В судебном заседании в режиме видеоконференцсвязи эксперты ФИО16 и ФИО17 выводы проведенной судебно-медицинской экспертизы поддержали. Суду пояснили, что установленные недостатки оказания медицинской помощи в ГАУЗ «Брянская областная больница № 1», выразившиеся в нарушении сроков проведения КТ на фоне поднятия артериального давления, назначения плана лечения, не проведении декомпрессивной трепанации черепа после ухудшения состояния 07.11.2023 г., являются условиями способствующие неблагоприятному исходу ЧМТ в виде смерти пациента, в этом и состоит непрямая причинно-следственная связь. Повышение артериального давления может быть компенсаторной реакцией организма на снижение перфузионного давления — того, что обеспечивает кровоснабжение жизненно важных органов. Когда мозгу недостаточно кислорода, организм даёт сигнал сердцу и сосудам повысить давление для усиления кровотока. Это базовый механизм, который указывает на повышение внутричерепного давления и как следствие на начало отека головного мозга. Между тем когда у пациентки 6.11.2023 года было зафиксировано повышение артериального давления, это осталось без внимания врачей. В этой ситуации необходимо было действовать агрессивно — провести декомпрессию( хирургическое вмешательство ), чтобы снизить внутричерепное давление. Эксперты указали, что в случае своевременного проведения диагностики, а именно КТ головного мозга именно 6.11. 2023 года и назначения соответсвующего плана лечения, возрастала вероятность спасения ФИО4, но с учетом тяжести ЧМТ точно утверждать об этом нельзя, так как имела место тяжёлая черепно-мозговая травма, которая и состоит в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти.

Суд обоснованно не усмотрел оснований усомниться в достоверности выводов комплексной судебно-медицинской экспертизы, выполненной Областным бюджетным учреждением здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (далее ОБУЗ «Бюро СМЭ» Курской области), поскольку оно составлено экспертами, имеющими соответствующий опыт, знания и квалификацию, заключение составлено на основании исследования как материалов гражданского дела, так и представленных в их распоряжение медицинских документов, эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Каких-либо обстоятельств, объективно опровергающих экспертное заключение, а также вызывающих сомнение в обоснованности выводов экспертов, судом не установлено. В виду чего принимает указанное заключение в качестве достоверного и допустимого доказательства по делу. Ходатайств о назначении повторной или дополнительной экспертизы не заявлялось. Декларативное заявление о несогласии стороны ответчика с выводами комплексной судебно-медицинской экспертизы, не свидетельствует о необоснованности выводов экспертов.

Стороной ответчика ГАУЗ «Брянская областная больница № 1» не представлено доказательств, которые бы свидетельствовали об отсутствии вины данного лечебного учреждения в выявленных существенных недостатках оказания медицинской помощи дочери истца. Между тем, применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием именно ответчик должен доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцу в связи со смертью дочери, медицинская помощь которой на госпитальном этапе ГАУЗ «Брянская областная больница № 1» была оказана ненадлежащим образом (по причине дефектов ее оказания).

Доводы представителя ГАУЗ «Брянская областная больница № 1» об отсутствии их вины поскольку выявленные недостатки оказания медицинской помощи носят косвенный характер и не позволяют утверждать, что их устранение гарантированно предотвратило бы летальный исход, судом отклоняются как несостоятельные, поскольку отсутствие прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и смертью несовершеннолетней ФИО4 не может являться основанием для отказа в удовлетворении заявленных исковых требований о компенсации морального вреда матери ребенка ФИО1

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Определяя размер компенсации морального вреда, подлежащий взысканию с ГАУЗ «Брянская областная больница № 1» в пользу истца, суд первой инстанции исходил из отсутствия прямой причинно-следственной связи между выявленными при оказании ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ г.р. медицинской помощи дефектами и наступлением её смерти, неоспоримости факта нравственных страданий истца в связи со смертью близкого человека (дочери), а также принимает во внимание, что смерть близкого человека является безусловным травмирующим фактором, более того, смерть ФИО4 в несовершеннолетнем возрасте, сама по себе является необратимым обстоятельством, нарушающим психическое благополучие истца, влечет состояние субъективного эмоционального расстройства, поскольку утрата близкого человека рассматривается в качестве наиболее сильного переживания, препятствующего социальному функционированию и адаптации лица к новым жизненным обстоятельствам, является тяжелейшим непоправимым событием ее жизни, а также требования разумности и справедливости и пришел к правомерному выводу в том, что исковые требования ФИО1 о взыскании компенсации морального вреда подлежат удовлетворению частично, определив размер денежной компенсации морального вреда, подлежащего взысканию с ответчика – ГАУЗ «Брянская областная больница № 1» в пользу ФИО1 в размере 1000000 руб.

Оснований для взыскания компенсации морального вреда в меньшем размере суд апелляционной инстанции не усматривает, поскольку моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в денежным средствах, а соответственно, является оценочной категорией, включающей в себя оценку совокупности всех обстоятельств, такая компенсация производится с целью смягчения эмоционально-психологического состояния потерпевшего, в связи с чем должна отвечать признакам справедливости и разумности.

Каких-либо нарушений норм процессуального права, являющихся основаниями для отмены решения, судом первой инстанции не допущено.

Руководствуясь ст. ст. 328-330 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Советского районного суда гор. Брянска от 17 декабря 2025 года оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Апелляционное определение вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Первый кассационный суд общей юрисдикции через суд первой инстанции в течение трех месяцев со дня изготовления мотивированного апелляционного определения.

В окончательной форме определение изготовлено 22 апреля 2026 года.

Председательствующий

А.В. Соков

Ю.В. Горбачевская

Судьи

И.А. Клочкова