Решение № 2-418/2019 2-418/2019~М-93/2019 М-93/2019 от 23 июня 2019 г. по делу № 2-418/2019

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

24 июня 2019 года г. Тула

Пролетарский районный суд г. Тулы в составе:

председательствующего Самозванцевой Т.В.,

при секретаре Беляевой О.В.,

с участием помощника прокурора Пролетарского района г. Тулы Панченко Т.Ю.,

истца ФИО1,

представителя истца ФИО1 по ордеру адвоката Пера М.Я.,

представителей ответчика ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» по доверенностям ФИО2, ФИО3,

представителя ответчика Министерства финансов Тульской области по доверенности ФИО4,

третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ФИО5,

представителя третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Министерства здравоохранения Тульской области по доверенности ФИО6,

представителя третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тульской области по доверенности ФИО7,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда гражданское дело № 2-418/2019 по иску ФИО1 к ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр», Министерству финансов Тульской области о компенсации морального вреда в связи с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества,

установил:

ФИО1 обратилась в суд с иском к ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр», Министерству финансов Тульской области о компенсации морального вреда в связи с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

В обоснование исковых требований истцом ФИО1 указано, что ДД.ММ.ГГГГ при оказании ей в Государственном учреждении здравоохранения «Тульский областной перинатальный центр» медицинской помощи ее здоровью был причинен вред, вызванный тем, что до родов ей не сделали УЗИ, а ребенок родился массой 4,540 г, ростом 56 см. Вместо кесарева сечения ей пытались с помощью медицинских препаратов простимулировать дополнительные искусственные схватки, но поскольку ребенок был крупный, он не мог пройти естественным путем, и все врачи, присутствующие в кабинете, стали ей помогать родить, выдавливая изо всех сил ребенка из нее. Попыток выдавить ребенка было не менее пяти. У нее только измеряли сердцебиение и считали, что она и ребенок вытерпят данные издевательства. В результате медицинской помощи ей разорвали изнутри таз на две половинки, произошло <данные изъяты> (<данные изъяты>.), <данные изъяты>, <данные изъяты>. Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшему денежной суммы, которую он произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного здоровья в связи с оказанием ему некачественной медицинской или лекарственной помощи, а также возмещением упущенной выгоды и морального вреда. Правоотношения между ней (истцом) и ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» возникли в связи с оказанием медицинских услуг. В связи с чем при разрешении спорных правоотношений подлежит применению также нормы Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения. Указывает, что виновность сотрудников медицинского учреждения подтверждается экспертным заключением №№ от ДД.ММ.ГГГГ, изготовленным ООО «АльфаСтрахование – ОМС», согласно которому вред ее (истца) здоровью был причинен вследствие оказания ответчиком медицинской помощи с нарушением следующих стандартов: в соответствии с приложением №5 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 №572н, не выполнено: УЗИ плода и допплерометрия – <данные изъяты> Не взят анализ крови на ЯМ, по данным обменной карты анализ взят дважды (в ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ г), нет коагулограммы (в обменной карте нет ни одного результата) – <данные изъяты>. Нет записей дневников врача в истории родов каждые 2 – 3 часа, влагалищное исследование каждые 4 часа. В представленной истории родов имеется осмотр врачом ДД.ММ.ГГГГ в 08-00, затем в 13-30. Ведение партограммы не заменяет записей осмотра врачом – <данные изъяты>. Не выполнено опорожнение мочевого пузыря в конце второго периода (запись в карте отсутствует) – код <данные изъяты> Нет информированного добровольного согласия пациента на анестезиологическое пособие – код <данные изъяты> Обоснование негативных последствий ошибок в лечении: после первичного осмотра врачом ДД.ММ.ГГГГ в 8-00 и определении предполагаемой массы плода – 4 400 г, не поставлен вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения для максимального снижения травматизма матери. При решении вести роды консервативно через естественные родовые пути не выполненаэпизиотомия – код <данные изъяты>. В истории родов отсутствует переводной эпикриз в травматологическое отделение ДД.ММ.ГГГГ. Имеется дневник осмотра ДД.ММ.ГГГГ врачом акушером-гинекологом, в котором имеется фраза о переводе в травматологическое отделение. Однако переводного эпикриза нет. Представлен выписной эпикриз с недостоверными сведениями о состоянии пациентки, по данным выписного эпикриза пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации – код № Заключение эксперта качества медицинской помощи: код дефекта <данные изъяты>. Применить код дефекта <данные изъяты>.Наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания: после первичного осмотра врачом ДД.ММ.ГГГГ в 08-00 и определении предполагаемой массы плода 4 400 г, не поставлен вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения, что привело к травматизму матери – разрыву лонного сочленения 3 степени. В соответствии с выписным эпикризом травматологического отделения ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница», где она находилась на излечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, у нее были жалобы на боли в области таза. Анамнез болезни – травма во время самостоятельных родов ДД.ММ.ГГГГ – разрыв лонного сочленения. Консультирована в условиях «ТОПЦ» травматологом ТОКБ и главным травматологом ТО, рекомендовано оперативное лечение в условиях ТОКБ по стабилизации состояния. ДД.ММ.ГГГГ по согласованию с заведующим травматологическим отделением для дальнейшего лечения переведена в ТОКБ. Болезненность при пальпации в проекции лонного сочленения. Осевая нагрузка на таз болезненна. Неврологической и сосудистой симптоматики на момент осмотра не выявлено. Таз фиксирован бандажом, пациентка в позе Волковича. На Р-граммах разрыв лонного сочленения с диастазом до 5 см. На представленной рентгенограмме выявляется фиксация <данные изъяты>. Тень дренажа в проекции малого таза. Заключение: <данные изъяты>. Операции ДД.ММ.ГГГГ, <данные изъяты>, винтами. Операция №№. При выписке основной заключительный диагноз: <данные изъяты>. Рекомендовано: наблюдение у травматолога, невролога по месту жительства; разработка движений в суставах нижних конечностей; постельный режим на спине; не сидеть, исключить осевую нагрузку на нижние конечности до ДД.ММ.ГГГГ с последующим рентген-контролем и консультацией травматолога по месту жительства; соблюдение рекомендаций нейротравматолога. Согласно рентгенограмме костей таза, тазобедренных суставов ГУЗ ГБ №11 г.Тулы от ДД.ММ.ГГГГ, заключение – <данные изъяты>. Согласно протоколу заключения ревматолога ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» ревматологический центр КДЦ от ДД.ММ.ГГГГ, жалобы на боли в крестцовом отделе позвоночника, появляющиеся после нагрузки, утренняя скованность в позвоночнике. Движения ограничены: в правом тазобедренном суставе, в левом тазобедренном суставе. Движения болезненны: в правом тазобедренном суставе, в левом тазобедренном суставе. Пальпация левого <данные изъяты>. Заключение: № <данные изъяты>. Состояние после <данные изъяты>. Настороженность в отношении <данные изъяты>. Согласно протоколу заключения ревматолога ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница», ревматологический центр КДЦ от <адрес>, РКТ костей таза: разрыв <данные изъяты>. Общее состояние средней тяжести по суставному синдрому. Движения ограничены: в правом тазобедренном суставе, в левом тазобедренном суставе. Движения болезненны: в правом тазобедренном суставе, в левом тазобедренном суставе. Пальпация левого сакроилиального сочленений болезненна слева. Заключение: № <данные изъяты>. Состояние после остеосинтеза лонного сочленений. Из протокола заключения рентгено-компьютерной томографии отдела лучевой диагностики КДЦ ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» от ДД.ММ.ГГГГ следует, что в проекции <данные изъяты>. Определяется формирование <данные изъяты>. Определяется <данные изъяты>. Заключение: № <данные изъяты> Вред ее здоровью выразился сразу после родов в <данные изъяты> (<данные изъяты>.) или <данные изъяты> Причинно-следственная связь между проведенным медицинским вмешательством и наступившими вредом ее здоровья выражается в том, что действия медицинского персонала не соответствовали медицинским показаниям, была выбрана неправильная тактика принятия родов. После первичного осмотра врачом ДД.ММ.ГГГГ в 08-00 и определении предполагаемой массы плода 4 400 г не поставлен вопрос о <данные изъяты>, что привело к травматизму матери – <данные изъяты>. Именно ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» виновен в причинении вреда ее здоровью.

Ссылаясь на ст.ст. 151, 1101 ГК РФ, Закон РФ «О защите прав потребителей», указывает, что действиями ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» ей причинен значительный моральный вред, который выразился в перенесенных ею физической боли непосредственно в момент причинения этих телесных повреждений во время родов, а также на протяжении длительного времени лечения и оперативного вмешательства, а также нравственных страданиях. Она испытывала сильнейшие боли, несмотря на сильнодействующие обезболивающие препараты, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, вначале в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр», затем в травматологическом отделении ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница». Больше полугода она пытается восстановиться после причиненных ей медицинскими работниками увечий. Только недавно стала ходить понемногу без костылей. Ей производили очень болезненные манипуляции: ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты>; операция №№. Она не может долго стоять на ногах, сидеть, ощущает все перепады погоды. Ночью боли в тазобедренной области не дают ей спать. Она испытывала дискомфорт и физические неудобства, так как 2 месяца она пользовалась памперсами, а потом медицинской уткой, поскольку не могла вставать с кровати. Ввиду возможности возникновения пролежней ее регулярно смазывали различными косметическими средствами. <данные изъяты>, находящиеся в ее теле, создали у нее большие физические и психологические проблемы, поскольку она молодая женщина и мать. Ее угнетает тот факт, что из-за травмы она не может подержать на руках своего ребенка. <данные изъяты>, разрыв которого произошел у нее вследствие некачественной медицинской помощи, восстановить практически нереально, поскольку в нормальном состоянии лонные костные ткани соединяются между собой особой формой межкостных составляющих – симфизом. Симфиз – переходное хрящевое соединение между костями скелета. Моральный вред она (истец) оценивает в 2 000 000 рублей. Из ответа на ее претензию от ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ ТОПЦ в письме от ДД.ММ.ГГГГ №№ за подписью ВРИО главного врача ФИО8 следует, что ей отказано в удовлетворении ее просьбы о компенсации морального вреда. Ее претензию ответчик Министерство финансов Тульской области получил по почте ДД.ММ.ГГГГ, но ответ не дал.

Просила обязать ответчиков выплатить ей компенсацию морального вреда в размере 2 000 000 рублей в связи с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Истец ФИО1 в судебном заседании просила удовлетворить исковые требования в полном объеме по основаниям, указанным в иске.Указала, что в настоящее времени ее лечение и реабилитация не закончены. Ей тяжело себя обслуживать, она не может взять на руки своего ребенка.

Представитель истца ФИО1 по ордеру адвокат Пер М.Я. в судебном заседании просил удовлетворить исковые требования по основаниям, указанным в иске. Полагал, что ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» и Министерство финансов Тульской области являются надлежащими ответчиками. Данные исковые требования нашли полное подтверждение собранными по делу доказательствами. Истец суду пояснила, что приехала в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» около 7 часов утра, до родов ей не сделали УЗИ, а ребенок родился массой 4,540 г, ростом 56 см. В какой-то момент родовая деятельность практически приостановилась. Чтобы ее стимулировать, ей поставили внутривенно капельницу и ввели окситоцин. Вместо кесарева сечения ей пытались с помощью медицинских препаратов простимулировать дополнительные искусственные схватки, ее начало крутить, ей стало плохо, схватки стали непрерывными, но поскольку ребенок был крупный, он не мог пройти естественным путем, и ей стали помогать родить, выдавливая изо всех сил ребенка. Попыток выдавить ребенка было не менее пяти. У нее только измеряли сердцебиение, одевали кислородную маску и считали, что она и ребенок вытерпят данные издевательства. В результате такой медицинской помощи ей <данные изъяты>, <данные изъяты> Вина ответчика подтверждается следующими доказательствами: экспертным заключением № № от ДД.ММ.ГГГГ ООО «АльфаСтрахование-ОМС».Данным заключением было установлено, что вред здоровью истца был причинен вследствие оказания ответчиком медицинской помощи с нарушением следующих стандартов: В соответствии с Приложение № 5 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1.11.2012 №572н не выполнено: УЗИ плода и допплерометрия - №. Не взят анализ крови на ЯМ. Нет записей дневников врача в истории родов каждые 2- 3 часа, влагалищного исследования каждые 4 часа. В представленной истории родов имеется осмотр врачом ДД.ММ.ГГГГ в 8.00, затем в 13.30. Ведение партограммы не заменяет записей осмотра врачом - код №. Не выполнено опорожнение мочевого пузыря в конце второго периода (запись в карте отсутствует) - код №. Нет информированного добровольного согласия пациентки на анестезиологическое пособие - код №Обоснование негативных последствий ошибок в лечении: после первичного осмотра врачом ДД.ММ.ГГГГ в 8-00 и определении предполагаемой массы плода (4400 гр.) не поставлен вопрос о родоразрешении путем Кесарева сечения для максимального снижения травматизма матери. При решении вести роды консервативно через естественные родовые пути не выполненаэпизиотомия - код № В истории родов отсутствует переводной эпикриз в травматологическое отделение ДД.ММ.ГГГГ. Имеется дневник осмотра ДД.ММ.ГГГГ врачом акушером - гинекологом, в котором имеется фраза о переводе в травматологическое отделение, однако переводного эпикриза нет. Представлен выписной эпикриз с недостоверными сведениями о состоянии пациентки, по данным выписного эпикриза пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации - код № Наиболее значимые ошибки, влияющие на исход заболевания: После первичного осмотра врачом ДД.ММ.ГГГГ г. в 8-00 и определении предполагаемой массы плода (4 400 гр.) не поставлен вопрос о родоразрешении путем Кесарева сечения, что привело к травматизму матери - <данные изъяты>. ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» составило на это экспертное заключение протокол разногласий, не согласившись ни с одним выводом.После этого ООО«АльфаСтрахование-ОМС» составило акт экспертизы качества медицинской помощи № № от ДД.ММ.ГГГГ, выявив дефекты медицинской помощи - код №.Общая стоимость страхового случая составила 26 072, 15 руб. Неоплаченных койко-дней на сумму 10 428, 86 руб.Данный акт экспертизы качества медицинской помощи не оспорен ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр», следовательно, согласился с выводом экспертизы.В ответе по видеоконференц-связи на вопросы эксперт ФИО9 указала, что данные о симфизиопатии у ФИО1 не нашли, в медицинской документах она не зафиксирована, симфизиопатию можно исключить. Остается клиническое несоответствие головки плода и таза матери.Она также пояснила, что решение об оперативном родоразрешении (кесарево сечении) в процессе родов должен принимать врач, он должен фиксировать это в медицинской документации.Эксперт ФИО9 также пояснила, что невозможно установить причинно-следственную связь.Она же указала в своем ответе, что нельзя говорить, что нет дефектов. В ответе на вопрос 3 заключения комиссионной экспертизы № № указано, что в истории родов № № имеется только запись первичного осмотра. Дневники, фиксирующие состояние роженицы и плода, родовую деятельность, продвижение головки отсутствуют. Динамика родов зафиксирована только в партограмме, что не соответствует Клиническим рекомендациям «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде» (Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ). Бланк партограммы не в полной мере соответствует указанным рекомендациям. Судя по данным партограммы, продвижение головки плода по родовым путям происходило достаточно быстро, затруднений не было.Однако, ДД.ММ.ГГГГ года в родах не произведено влагалищное исследование, не установлены особенности вставления головки плода, конфигурация головки, состояние шейки матки, нет данных о состоянии матки между схватками, признаке Вастена (это соотношение головы ребенка с малым тазом женщины), мочеиспускании роженицы. Отсутствие этих данных не позволяет объективно установить имелось ли клиническое несоответствие головки плода и таза матери (клинически узкий таз), в какой момент времени оно развилось и, соответственно, имелись ли показания к экстренной операции кесарево сечение. При условии развития клинически узкого таза до момента достижения головкой плода тазового дна целесообразно было перейти на оперативное родоразрешение (кесарево сечение).Отвечая на вопрос 4 заключения комиссионной экспертизы № №: «Обоснованно ли применялись утеротонические средства во втором периоде родов у ФИО1? Если нет, то назначение утеротонических средств могло повысить риск травматизма матери и плода?», эксперты ответили, что в партограмме от ДД.ММ.ГГГГ года имеется отметка о введении 10 ЕД окситоцина внутримышечно для профилактики кровотечения. Однако, по данной партограмме не представляется возможным достоверно установить в какое конкретно время было произведено введение утеротонического средства (промежуток времени с 13:30 до 14:00).При условии введения окситоцина в период времени с 13:30 до 13:45 во II периоде родов, при отсутствии данных влагалищного исследования (вставление, конфигурация головки плода), а так же результатов функциональной оценки таза (признак Вастена, мочеиспускание, состояние матки между схватками), которые не позволяют полностью исключить клинически узкий таз у ФИО10, применение утеротонических средств могло увеличить риск травматизма матери и плода.В ответе на вопрос 5 заключения комиссионной экспертизы № № указано, что причиной разрыва лонного сочленения в родах у ФИО1 явилось несоответствие размеров головки плода (крупный плод) и таза матери.Отвечая на вопрос в суде эксперт ФИО9 также пояснила, что имеются дефекты оказания медицинской помощи, самые существенные: введение утеротоников, в родах не произведено влагалищное исследование, не установлены особенности вставления головки плода, конфигурация головки, состояние шейки матки, нет данных о состоянии матки между схватками, признаке Вастена (это соотношение головы ребенка с малым тазом женщины), мочеиспускании роженицы. Она же пояснила, что окситоцин - это средство, усиливающее сокращение матки.Поскольку имелись дефекты оказания медицинской помощи ФИО1, то, полагал, что ответ на вопрос 13 заключения комиссионной экспертизы № №: «Был ли причинен ФИО1 вред здоровью. Если да, то какова степень его тяжести?»не основан на материалах дела, ответах на вопросы эксперта ФИО9 в суде, и действующем законодательстве.В п. 25 медицинских критериев указано: «Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью».Согласно п.6.1.23 медицинских критериев, медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются:различные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза в переднем и заднем отделах.

Представитель истца ФИО1 по доверенности адвокат Пер М.Я. полагал, что судом собрано достаточно доказательств, чтобы установить, что имеется причинно-следственная связь между действиями врача, который вместо экстренной операции кесарево сечение применил утеротоническое средство окситоцин ФИО1 для стимуляции родов, и причинением вреда ее здоровью в виде <данные изъяты> что должно быть квалифицировано как тяжкий вред здоровью.В соответствии со ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.Следовательно, именно ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» виновен в причинении вреда здоровью ФИО1 Согласно пункту 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», законодательство о защите прав потребителей применяется к отношениям по предоставлению медицинских услуг в рамках как добровольного, так и обязательного медицинского страхования.В соответствии с пунктом 5 статьи 4 Закона о защите прав потребителей, если законами или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к товару (работе, услуге), продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий этим требованиям. Таким образом, нарушение установленных в соответствии с законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи, проведения диагностики, лечения, выполнения послеоперационных процедур является нарушением требований к качеству медицинской услуги, нарушением прав в сфере охраны здоровья, что может рассматриваться как основание для компенсации потребителю морального вреда и возмещения убытков. Действиями ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» ФИО1 причинен значительный моральный вред, который выразился в перенесенных ею физической боли непосредственно в момент причинения этих телесных повреждений во время родов, а также на протяжении длительного времени лечения и оперативного вмешательства, а также нравственных страданиях.Она испытывала сильнейшие боли, несмотря на сильнодействующие обезболивающие препараты, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, вначале в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр», затем в травматологическом отделении ГУЗ ТО Тульская областная клиническая больница, больше полугода она пыталась восстановиться после причиненных ей медицинскими работниками увечий. Только через полгода стала ходить понемногу без костылей.Ей также производили очень болезненные манипуляции: ДД.ММ.ГГГГ фиксация <данные изъяты> операция № №. Она не может долго стоять на ногах, сидеть, ощущает все перепады погоды. Ночью боли в тазобедренной области не дают ей спать.Кроме того, она испытывала дискомфорт и физическое неудобство, поскольку 2 месяца пользовалась для отправления естественных надобностей памперсами, а потом медицинской уткой, поскольку не могла вставать с кровати.Ввиду возможности возникновения пролежней, ее регулярно смазывали различными косметическими средствами.Пластина и винты, находящиеся в ее теле, создали у нее большие физические и психологические проблемы, поскольку она – молодая женщина и мать.Ее угнетает тот факт, что из-за своей травмы она не может подержать на руках своего младшего сына.Кроме того, <данные изъяты> которого произошел у нее вследствие некачественной медицинской помощи, восстановить практически нереально, поскольку в нормальном состоянии лонные костные ткани соединяются между собой особой формой межкостных составляющих – симфизом. Симфиз – это переходное хрящевое соединение между костями скелета. Его регенерация при таком разрыве, как у нее, со слов травматолога, наблюдавшего ее, очень маловероятна.

Представитель ответчика ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» по доверенности ФИО2 в судебном заседании просила отказать в удовлетворении исковых требований. Поясняла, что план ведения родов составлен верно, родовая деятельность происходила нормально. В партограмме отражены все сведения о родовой деятельности. Ведение дневников носит рекомендательный, а не обязательный характер. В мировой практике подобного рода случаи бывают и составляют 4% от общего числа. Вины врачей в случившемся нет.

В представленных письменных возражениях представитель ответчика ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» по доверенностям ФИО2 выражала несогласие с экспертным заключением №№ от ДД.ММ.ГГГГ ООО «АльфаСтрахование-ОМС».

Представитель ответчика ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» по доверенностиПетрова А.А. в судебном заседании просила отказать в удовлетворении исковых требований. В судебных заседаниях поясняла, что медицинская помощь истцу была оказана в соответствии со стандартами, плановое ведение родов проходило нормально. В экспертном заключении не нашло подтверждение причинно-следственной связи между травмой истца и действиями врачей. Последствия было невозможно предвидеть, все произошло внезапно.

Представитель ответчика ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» по доверенности ФИО11 в судебное заседание после перерыва не явился, о времени и месте судебного разбирательства извещен своевременно и надлежащим образом. В судебном заседании просил отказать в удовлетворении исковых требований. Обращал внимание, что в истории родов от ДД.ММ.ГГГГ ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» дистанции указаны не в той последовательности. Одинаковые показания в перинатальном центре и в обменной карте. В истории родов опечатки.

Представитель ответчика Министерства финансов Тульской области по доверенности ФИО4 в судебном заседании просила отказать в удовлетворении исковых требований. Отмечала, что в экспертном заключении указано о том, что вины врачей нет. Доводы истца несостоятельны. Истец не оспорил результаты экспертизы, а значит, согласился с ней.

Представитель ответчика Министерства финансов Тульской области по доверенности ФИО4 в письменных возражениях указывала, что Министерство является ненадлежащим ответчиком, ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» является учреждением, созданным для оказания государственных услуг, выполнения работ и (или) исполнения государственных функций в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий Министерства здравоохранения Тульской области. Функции и полномочия учредителя учреждения от имени Тульской области осуществляет Министерство здравоохранения Тульской области. Учреждение является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, лицевые счета, открытые для учета операций с субсидиями, полученными на выполнение государственного задания и иные цели, средствами, полученными от приносящей доход деятельности и находящихся во временном распоряжении, печать со своим наименованием, штампы, бланки, может иметь гербовую печать. Учреждение выступает истцом и ответчиком в суде в соответствии с законодательством Российской Федерации. Учреждение несет полную ответственность за свою деятельность самостоятельно.

Третье лица, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, ФИО5 в судебном заседании просил отказать в удовлетворении исковых требований. В судебных заседаниях пояснял, что роды у ФИО1 проводились в соответствии с протоколом родов, в котором указано, что влагалищные исследования проводятся каждые 6 часов. Начались роды в 8-00 часов, закончились в 13-45 часов. Признаки клинически узкого таза диагностированы не были. Крупный плод не влияет на размер <данные изъяты>. <данные изъяты> это проблема в акушерстве. Диагностировать связки невозможно, определенные изменения и выработки веществ влияют на связочный аппарат. Нет четких критериев, которые говорили бы об изменениях. Изменения, возможно, были, но их невозможно выявить. Клинических признаков клинически узкого таза не было. Анатомически узкий таз не является показателем для кесарева сечения. Ведение партограммы является обязательным условием, ведение дневников носит рекомендательный характер. В парторграмме отражено нормальное течение родов. Родовая деятельность была хорошая, затруднений в продвижении плода не было. Спрогнозировать случившееся невозможно. Окситоцин был назначен в третий период родов для профилактики кровотечения. Показаний к применению экстренного сечения не было.

Представитель третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тульской области по доверенности ФИО7 в судебных заседаниях просила удовлетворить исковые требования.По результатам исследованных в судебном заседании доказательств, имеющихся в материалах гражданского дела, считала, что оказание медицинской помощи 15.02.2018 ФИО1 (роды) в ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр" является результатом оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.В соответствии со ст.2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" от 21.11.2011 №323-ФЗ качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Своевременная диагностика осложнений родового акта и их коррекция необходимы с целью прибегнуть к экстренному оперативному родоразрешению путем кесарева сечения, чтобы оказать медицинскую помощь матери и исключить наступление родового травматизма и матери и ребенка.По результатам оценки представленных доказательств обращала внимание на то, что при оказании медицинской помощи ФИО1 в результате родов не поставлен вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения, что привело к травматизму матери - <данные изъяты> с расхождением до 5 см, повлекшие за собой состояние тяжелой степени заболевания, с проведенной операцией <данные изъяты>, поскольку при оказании медицинской помощи не учтено следующее. Нарушение Порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология", утвержденному приказом Минздрава РФ от 01.11.2012 №572н, - отсутствуют необходимые исследования (экспертное заключение ООО "АльфаСтрахование-ОМС»), своевременно не спрогнозирована степень риска получения травмы у роженицы при наличии критерия - крупный плод;нарушение Клинических рекомендаций (протокола) "Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе", доведенных письмом Министерства здравоохранения РФ от 23.05.2017 №15-4/10/2- 3402 для использования в работе руководителями акушерских стационаров при организации медицинской помощи - отсутствует информация об определении точных размеров таза и его соразмерность с головкой плода, не усматривается полной информации о тактике ведения родов - нет данных о слежении за характером вставления головки плода и ее продвижением, не произведено влагалищное исследование, не установлены особенности вставления головки плода, конфигурации головки, состояния шейки матки между схватками, признаке Вастена, мочеиспускания роженицы; дневники, фиксирующие состояние роженицы и плода, родовую деятельность, продвижение головки плода в истории родов отсутствуют, динамика зафиксирована только в партограмме, правила ведения которой предусматривают, в том числе, проведение и влагалищного исследования, и оценку продвижения головки плода, оценку родовой деятельности, то есть те медицинские манипуляции, отсутствие которых в судебном заседании установлено. Нарушение порядка и правил ведения партограммы в части, касающейся отслеживания опускания головки плода по обследованию (наружное и вагинальное) и оценке ее прохождения. Нарушение клинических рекомендаций (протокола лечения) "Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода", доведенные для использования в работе главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений) при организации медицинской помощи женщинам в период родов и послеродовом периоде, письмом Минздрава России от 06.05.2014 №15-4/10/2-3190 (п.7).Нарушение своевременности оказания медицинской помощи ФИО1 подтверждается заключением №№ от ДД.ММ.ГГГГ ООО "Альфастрахование-ОМС", историей родов ФИО1, медицинской картой стационарного больного №№, выписным эпикризом травматологического отделения ГУЗ ТО "Тульская областная клиническая больница " №№ от ДД.ММ.ГГГГ,показаниями истца, объяснениями эксперта ФИО9 от ДД.ММ.ГГГГ, ответами экспертов на вопросы, изложенных в заключении ГУЗ КО "Калужское бюро судебно-медицинской экспертизы" №№ - комиссионная судебно-медицинская экспертиза по рассматриваемому гражданскому делу. В рамках рассматриваемого случая особое внимание обращается на механизм травмы: <данные изъяты>. Указала, что экспертное заключение №№ противоречиво, необъективно и неконкретно. Например, в ответе на вопрос №№ 5,12 эксперты одновременно указывают на недостатки оказания медицинской помощи ФИО1, в ответе на вопрос 7 указывают на то, что отсутствие информации по выявленным недостаткам оказания медицинской помощи ФИО1 не позволяет объективно установить имелось ли клиническое несоответствие головки плода и таза матери (клинически узкий таз), в какой момент времени оно развилось, и, соответственно, имелись ли показания к экстренной операции кесарево сечение. А в ответе на вопрос 13 установлена причина <данные изъяты> у ФИО1 - несоответствие размеров плода (крупный плод) и таза матери. Других причин <данные изъяты> экспертами не названо, в ходе дополнительных вопросов эксперту ДД.ММ.ГГГГ также другие возможные причины исключены.Данные экспертом ФИО9 объяснения опровергают в том числе вывод ответа на вопрос 5,12;7,8 заключения №№ об отсутствии причинно-следственной связи между действиями (бездействием) медицинских работников ДД.ММ.ГГГГ и наступившими последствиями родовой травмы у ФИО1 Полагала установленным факт наличия в действиях (бездействии) врачей ГУЗ "ТОПЦ" дефектов лечения и тактических решений, которые повлияли на возникшие осложнения в родах у ФИО1, повлекшие за собой <данные изъяты>.Недостаточно внимательное и добросовестное отношение врачей к изучению медицинских документов и анализу состояния здоровья ФИО1, сбору анамнеза, проведению необходимых исследований в полном объеме, клинических рекомендаций, как при поступлении, так и в период родов, не позволило вовремя установить признаки и момент времени развития несоответствия головки плода и таза матери, и соответственно было упущено время для принятия решения к экстренной операции кесарево сечение, поскольку при условии развития клинически узкого таза до момента достижения головкой плода тазового дна целесообразно было перейти на оперативное родоразрешение - (кесарево сечение). Все изложенное свидетельствует о ненадлежащем исполнении врачом, ведущим роды ФИО1, технологии оказания медицинской помощи в родах ДД.ММ.ГГГГ в конкретно взятом случае, поскольку именно на врача возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения, слежению за изменением организма пациента, возникающим в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующим оказание медицинской помощи.

Представитель третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тульской области по доверенности ФИО12 в судебное заседаниене явился, о времени и месте судебного разбирательства извещен своевременно и надлежащим образом. В предыдущих судебных заседаниях просил удовлетворить исковые требования истца.

Представитель третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Министерства здравоохранения Тульской области по доверенности ФИО6 в судебном заседании просила отказать в удовлетворении исковых требований. Поясняла, что юридически значимыми обстоятельствами, подлежащими установлению в рамках рассматриваемого спора, являются факт причинения морального вреда и его размер, противоправность действий (бездействия) работников ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» (невыполнение или ненадлежащее выполнение ими своих должностных обязанностей при оказании медицинской помощи истцу), причинно-следственная связь между действиями (бездействиями) работников ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» и причиненным истцу моральным вредом, в чем выразились нравственные страдания истца.Исходя из показаний свидетелей, специалистов, в рамках данного дела считала, что истцом не представлено доказательств, безусловно подтверждающих факт того, что в результате противоправных действий работников ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» истцу причинен моральный вред.Установленные в судебном заседании обстоятельства позволяют прийти к выводу о том, что на возникновение спонтанного <данные изъяты> во втором периоде родов имелись объективные причины.Доказательств наличия причинно-следственной связи между действиями (бездействиями) работников ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» и причиненным истцу моральным вредом, а также противоправности в действиях врачей ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» истцом не представлено.Из заключения № № ГУЗ Калужской области «Калужское бюро судебно-медицинской экспертизы» следует, что при наличии нормальных размеров таза и крупного плода ведение родов истца через естественные родовые пути было возможно, показаний к плановому оперативному родоразрешению не имелось.Заключением установлено, что невозможно объективно установить, имелось ли клиническое несоответствие головки плода и таза матери.При этом, указано, что ведение родов консервативно не может быть оценено в качестве недостатка оказания медицинской помощи, так как показаний к плановому кесареву сечению не имелось. План ведения родов составлен правильно.Имеющиеся недостатки оказания медицинской помощи не состоят в причинно-следственной в связи с развившимися осложнениями родового процесса.

Представитель третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, АО «Альфа-страхование ОМС» по доверенности в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного разбирательства извещен своевременно и надлежащим образом. Директор Тульского филиала ООО«АльфаСтрахование-ОМС» ФИО13 представил отзыв на исковое заявление, в котором указал, что поддерживает исковые требования истца.

В соответствии с положениями ст. 167 ГПК РФ суд счел возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц, участвующих в деле.

Выслушав объяснения сторон, исследовав письменные доказательства по делу, огласив показания свидетелей ФИО11, ФИО14, ФИО15, обозрев медицинские документы, заслушав заключение помощника прокурора Пролетарского района г. Тулы Панченко Т.Ю., полагавшей необходимым заявленные требований удовлетворить частично, суд находит заявленные требования обоснованными и подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно Конституции Российской Федерации в Российской Федерации, являющейся социальным государством, охраняются труд и здоровье людей (статья 7); каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь; медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений (статья 41, часть 1).

Здоровье человека - высшее неотчуждаемое благо, без которого утрачивают свое значение многие другие блага и ценности. Провозглашая право на охрану здоровья и медицинскую помощь одним из основных конституционных прав, государство обязано осуществлять комплекс мер по сохранению и укреплению здоровья населения, в том числе посредством развития государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, установления правовых гарантий получения каждым необходимой медико-социальной помощи.

Признание основополагающей роли охраны здоровья граждан как неотъемлемого условия жизни общества, ответственности государства за сохранение и укрепление здоровья граждан предопределяет содержание правового регулирования отношений, связанных с реализацией данного конституционного права, характер норм, регламентирующих оказание гражданам медицинской помощи.

Таким образом, согласно статье 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и качественную медицинскую помощь. В случае причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества оказания медицинской и лекарственной помощи, а также условий предоставления медицинской и лекарственной помощи независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования, производится материальное возмещение ущерба.

В силу ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

В соответствии со ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Наличие вины - общий принцип юридической ответственности, исходя из которого в гражданском законодательстве, установлены основания ответственности за причиненный вред.

Так, ст. 1064 ГК РФ, регламентирующей общие основания ответственности за причинение вреда, предусмотрено, в частности, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред, которое освобождается от такого возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине; возмещение вреда при отсутствии вины причинителя вреда может быть предусмотрено законом (п. 1 и 2 указанной статьи).

Вина названных физических лиц, если их действия совершались в пределах служебных (трудовых) обязанностей, рассматривается как вина самого юридического лица. Работодатель и иные лица, указанные в данной статье, несут гражданскую (имущественную) ответственность за причинителей вреда при исполнении служебных обязанностей, вне зависимости от того, был ли данный причинитель вреда привлечен к уголовной, административной ответственности или нет.

Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшему денежной суммы, которую он произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного здоровья в связи с оказанием ему некачественной медицинской или лекарственной помощи, а также возмещением упущенной выгоды и морального вреда.

Спорные правоотношения между ФИО1 и ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» возникли в связи с оказанием медицинских услуг. Поэтому при разрешении данных спорных правоотношений подлежат применению также нормы Федерального закона № 323- ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения.

Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.

В соответствии со ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 05.12.2017) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", основными принципами охраны здоровья являются:

1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи.

В силу п. 1 ст. 6 указанного Федерального закона, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем:

1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации;

2) оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;

3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи.

Гражданам Российской Федерации гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с Конституцией Российской Федерации, общепризнанными принципами и международными нормами и международными договорами Российской Федерации, Конституциями (уставами) субъектов Российской Федерации.

Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ст.ст. 10, 19 Основ).

В соответствии с положениями ст. 98 вышеуказанного Закона органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

По смыслу вышеприведенных норм обязанность по возмещению вреда здоровью возникает у лечебного учреждения только при наличии вины работников последнего в причинении такого вреда.

В соответствии с действующим законодательством РФ для установления виновности какого-либо лица в причинении вреда, в том числе и морального, необходимо наличие 3-х составляющих: совершение данным лицом каких-либо действий (бездействия), наступление у другого лица негативных последствий и причинно-следственной связи между совершенными действиями (бездействием) одного лица и наступившими негативными последствиями у другого лица.

Судом установлены следующие обстоятельства.

ФИО1 застрахована по обязательному медицинскому страхованию в ООО «АльфаСтрахование-ОМС», полис от ДД.ММ.ГГГГ.

Из истории родов №№, представленной ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр», усматривается, что ФИО1 поступила вГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» ДД.ММ.ГГГГ в 7-25 часов, выбыла ДД.ММ.ГГГГ в 12-00 часов. Диагноз при поступлении: роды II в 40 недель + 2 дня в головном предлежании плода. Диагноз заключительный: <данные изъяты>. Крупный плод. <данные изъяты>. Течение родов: схватки начались ДД.ММ.ГГГГ в 6-00 часов, воды отошли в 7-30 часов. Полное открытие ДД.ММ.ГГГГ в 13-00 часов. Начало потуг ДД.ММ.ГГГГ в 13-30. Ребенок родился ДД.ММ.ГГГГ в 13-45 часов. Родился мальчик весом 4 540 кг, 56 см. Врачом указан ФИО5

Согласно выписке из истории родов ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр», дата родов ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ. Основной диагноз: самопроизвольные роды в затылочнойпредлежании. Осложнения при родах: роды II срочные в головном предлежании плода. <данные изъяты>. Закрытое повреждение лонного сочленения. Рекомендации травматолога: оперативное лечение в условиях травматологического отделения ТОКБ по согласованию с заведующим травматологического отделения. ДД.ММ.ГГГГ переводится в травматологическое отделение ТОКБ на оперативное лечение.

Из выписного эпикриза ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» следует, что ФИО1 находилась в травматологическом отделении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. При этом у нее были жалобы на боли в области таза. Анамнез болезни: травма во время самостоятельных родов ДД.ММ.ГГГГ – <данные изъяты>. Консультация в условиях «ТОПЦ» травматологом ТОКБ и главным травматологом Тульской области, рекомендовано оперативное лечение в условиях ТОКБ по стабилизации состояния. ДД.ММ.ГГГГ по согласованию с заведующим травматологическим отделением ФИО16 для дальнейшего лечения переведена в ТОКБ. Болезненность при пальпации в проекции лонного сочленения. Осевая нагрузка на таз болезненна. Таз зафиксирован бандажом, пациентка в позе Волковича. На Р-граммах <данные изъяты>. На основании жалоб, механизма травмы, физикального осмотра, данных рентгенографий установлен диагноз: <данные изъяты>. Рекомендации: наблюдение у травматолога, невролога по месту жительства; разработка движений в суставах нижних конечностей; постельный режим на спине, не сидеть, исключить осевую нагрузку на нижние конечности до ДД.ММ.ГГГГ с последующим рентген-контролем и консультацией травматолога по месту жительства; соблюдение рекомендаций нейротравматолога.

Согласно консультации врача-травматолога ГУЗ «Городская больница №11 г.Тулы» от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО1 принята на неотложной помощи. Жалобы на боли в области лона, пояснично-крестцовых отделах, нарушение функции хотьбы. Анамнез заболевания: в родах ДД.ММ.ГГГГ произошел <данные изъяты>. Оперирована ДД.ММ.ГГГГ в ТОБ, произведен МОС лонного сочленения пластиной. Местное состояние: ходит с трудом, самообслуживание затруднено, послеоперационная рана в области лона зажила, пальпация области лонных костей выраженно болезненна, движения в тазобедренных суставах болезненны, болезненность в проекции крестцово-подвздошных костей. Рекомендации по обследованию: Р-графия костей таза ДД.ММ.ГГГГ. Рекомендации по лечению: ЛФК, полупастельный режим, не сидеть, фастум гель, нимесил, ходить с опорой на костыли, бандаж, найз гель, направлена в процедурный кабинет для введения раствора <данные изъяты>.

Из консультации врача-травматолога ГУЗ «Городская больница №11 г.Тулы» от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 следует, что у нее были жалобы на периодические боли в области костей таза, лона, нарушение функции ходьбы. Анамнез заболевания: в родах ДД.ММ.ГГГГ произошел <данные изъяты>. Оперирована ДД.ММ.ГГГГ в ТОБ, произведен <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ признаки <данные изъяты>. Местное состояние: ходит с трудом, послеоперационная рана зажила, пальпация области лонных костей болезненна, движения в тазобедренных суставах болезненны, сдавление костей таза боли усиливает в области симфиза. Диагноз: <данные изъяты>.Рекомендации по лечению: ЛФК, полупастельный режим, не сидеть до 4 месяцев, ходить с опорой на костыли, бандаж, найз гель, найзилат.

Из медицинской карты ГУЗ «Городская больница №11 г.Тулы» следует, что ФИО1 обращалась к врачу-травматологу ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно консультации врача-невролога ГУЗ «Городская больница №11 г.Тулы» от ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 были жалобы на боли в области таза, дополнение к жалобам: <данные изъяты> во время родов в ДД.ММ.ГГГГ года, стационарное лечение в ТОКБ, операция, болевой синдром стойкий. Рекомендации по обследованию: консультации ревматолога, травматолога, МСКТ костей таза.

Из консультации врача-травматолога ГУЗ «Городская больница №11 г.Тулы» от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 следует, что у нее были на жалобы на боли в области <данные изъяты>. Анамнез заболевания: в родах ДД.ММ.ГГГГ произошел <данные изъяты>. Оперирована ДД.ММ.ГГГГ в ТОБ, произведен <данные изъяты>. Местное состояние: ходит с трудом, пальпация области лонных костей болезненна, движения в тазобедренных суставах болезненны. Диагноз: <данные изъяты>

Согласно протоколу заключения ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1, у нее были жалобы на боли в области в крестцовом отделе позвоночника, появляющиеся после нагрузки, утренняя скованность в позвоночнике. Травма во время самостоятельных родов ДД.ММ.ГГГГ – <данные изъяты>. Заключение – <данные изъяты>. Состояние после <данные изъяты>. Рекомендации: С-реактивный белок количественно, ОАК, РКТ костей таза, рентгеновская денситометрия 2-х регионов.

Из протокола заключения ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» от ДД.ММ.ГГГГ следует, что у пациентки ФИО1 установлен диагноз: <данные изъяты>. Рекомендации по медикаментозному лечению: эторикоксиб, омепразол, местно: аэртал-крем, хондроитин/глюкозамин, ограничение нагрузки. При улучшении ЛФК.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратилась в ООО «Альфа-страхование» с просьбой провести экспертизу качества родовспоможения в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр».

Согласно экспертному заключению качества медицинской помощи ООО «Альфастрахование-ОМС» №№ от ДД.ММ.ГГГГ, после первичного осмотра врачом ДД.ММ.ГГГГ в 8-00 часов и определении предполагаемой массы плода (4 400 гр) не поставлен вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения, что привело к травматизму матери – разрыву лонного сочленения 3 степени.

ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» ДД.ММ.ГГГГ за №№ составил протокол разногласий по поводу экспертизы качества медицинской помощи ООО «Альфастрахование-ОМС» №№ от ДД.ММ.ГГГГ.

Из экспертного заключения ООО «Альфастрахование-ОМС» от ДД.ММ.ГГГГ следует, что наиболее значимыми ошибками, повлиявшими на исход заболевания являются: после первичного осмотра врачом ДД.ММ.ГГГГ в 8-00 часов и определении предполагаемой массы плода (4 400 гр) не поставлен вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения, что привело к травматизму матери – разрыву лонного сочленения 3 степени.

Согласно ст. 40ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в целях регулирования мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинскихорганизациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.

Представитель ответчика ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» не согласился с экспертным заключением №№ от ДД.ММ.ГГГГ ООО «АльфаСтрахование-ОМС».

Определением суда 15.03.2019 по рассматриваемому гражданскому делу назначена судебно - медицинская экспертиза.

Согласно заключению комиссионной судебно - медицинской экспертизы №№ Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калужской области «Калужское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» даны ответы на поставленные перед экспертами вопросы:

Ответ на вопрос №1:

При поступлении в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 были измерены наружные размеры таза: <данные изъяты>- 26 см (расстояние между наиболее отдаленными точками <данные изъяты>, в норме 28-29 см), <данные изъяты> см (расстояние между передне-верхними <данные изъяты>, в норме 25-26 см), <данные изъяты> см (расстояние между большими <данные изъяты>, в норме31-32 см), <данные изъяты> см (наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза, в норме 20-21 см).

В истории родов № № вклеена обменная карта беременной и родильницы, в которой указаны наружные размеры таза: <данные изъяты>- 28 см (в норме 28-29 см), <данные изъяты> см (в норме 25-26 см), <данные изъяты> см (в норме 31-32 см), <данные изъяты> см (в норме 20-21 см), <данные изъяты>.

Размеры пояснично-крестцового ромба в предоставленной истории родов №№ не указаны, в нарушение Клинических рекомендаций «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе» (Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 мая 2017г № 15-4/10/2-3402).

Нормальные размеры наружной конъюгаты указывают на нормальные размеры истинной конъюгаты - 11 см и, в совокупности с наружными размерами таза, свидетельствуют об отсутствии у ФИО1 анатомического сужения таза.

Положение и предлежание плода не имеют отношения к определению возможного сужения размеров таза.

Ответ на вопрос №2:

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.12 № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (Приложение 5) предусмотрено проведение в родах ультразвукового исследования (УЗИ) плода и допплерометрии. Однако, использование УЗИ для выявления плодово-тазовой диспропорции является малоинформативным (Клинические рекомендации «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение после операционного периода.» Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.05.14г № 15-4/10/2-3190).

Таким образом, проведение УЗИ в родах не могло бы повлиять на тактику их ведения у ФИО1

При наличии нормальных размеров таза и крупного плода ведение родов ФИО1 через естественные родовые пути было возможно, показаний к плановому оперативному родоразрешению (кесарево сечение) не имелось (Клинические рекомендации «Кесарево сечение.Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение после операционного периода.» Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.05.14№ 15-4/10/2-3190).

Ответ на вопрос №3.

В истории родов № № имеется только запись первичного осмотра. Дневники, фиксирующие состояние роженицы и плода, родовую деятельность, продвижение головки отсутствуют. Динамика родов зафиксирована только в партограмме, что не соответствует Клиническим рекомендациям «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде» (Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.05.14 № 15-4/10/23184). Бланк партограммы не в полной мере соответствует указанным рекомендациям. Судя по данным партограммы, продвижение головки плода по родовым путям происходило достаточно быстро, затруднений не было.

Однако, ДД.ММ.ГГГГ года в родах не произведено влагалищное исследование, не установлены особенности вставления головки плода, конфигурация головки, состояние шейки матки, нет данных о состоянии матки между схватками, признаке Вастена (это соотношение головы ребенка с малым тазом женщины), мочеиспускании роженицы. Отсутствие этих данных не позволяет объективно установить имелось ли клиническое несоответствие головки плода и таза матери (клинически узкий таз), в какой момент времени оно развилось и, соответственно, имелись ли показания к экстренной операции кесарево сечение. При условии развития клинически узкого таза до момента достижения головкой плода тазового дна целесообразно было перейти на оперативное родоразрешение (кесарево сечение).

Ответ на вопрос №4.

В партограмме от ДД.ММ.ГГГГ имеется отметка о введении 10 ЕД окситоцина внутримышечно для профилактики кровотечения. Однако, по данной партограмме непредставляется возможным достоверно установить в какое конкретно время было произведено введение утеротонического средства (промежуток времени с 13:30 до 14:00).

При условии введения окситоцина в период времени с 13:30 до 13:45 во II периоде родов, при отсутствии данных влагалищного исследования (вставление, конфигурация головки плода), а так же результатов функциональной оценки таза (признак Вастена, мочеиспускание, состояние матки между схватками), которые не позволяют полностью исключить клинически узкий таз у ФИО10, применение утеротонических средств могло увеличить риск травматизма матери и плода.

При условии использования окситоцина в период времени с 13:45 до 14:00 в III периоде родов, введение утеротонических средств было показано с целью профилактики кровотечения, в соответствии с клиническими рекомендациями (протокол лечения) "Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде" (Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 мая 2014 г. N15-4/10/2-3185).

Ответ на вопросы №№5,12.

Оказание ФИО1 медицинской помощи в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в целом соответствовало Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 №572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», однако имелись следующие недостатки:

при поступлении не выполнено исследование свертываемости крови (коагулограмма);

ДД.ММ.ГГГГ года в родах не произведено влагалищное исследование, не установлены особенности вставления головки плода, конфигурация головки, состояние шейки матки, нет данных о состоянии матки между схватками, признаке Вастена, мочеиспускании роженицы;

дневники, фиксирующие состояние роженицы и плода, родовую деятельность, продвижение головки в истории болезни отсутствуют, динамика родов зафиксированатолько в партограмме.

В нарушение Клинических рекомендаций «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе» (Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 мая 2017г № 15-4/10/2-3402) в истории родов не указаны размеры пояснично-крестцового ромба.

Причиной <данные изъяты> в родах у ФИО1 явилось несоответствие размеров головки плода (крупный плод) и таза матери.

Ведение родов у ФИО1 консервативно (через естественные родовые пути) не может быть оценено в качестве недостатка оказания медицинской помощи, так как показаний к плановому оперативному родоразрешению (кесарево сечение) не имелось (Клинические рекомендации «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение после операционного периода». Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.05.2014 №15-4/10/2-3190).

Имевшиеся при оказании ФИО1 медицинской помощи в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ недостатки не состоят в причинно-следственной связи с развившимися осложнениями родового процесса в виде <данные изъяты>, <данные изъяты>

Ответ на вопрос №6.

При поступлении в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» ДД.ММ.ГГГГ план ведения родов ФИО1 составлен правильно.

Ответ на вопрос №7.

На момент поступления в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1, согласно Клиническим рекомендациям «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение после операционного периода.» Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.05.14г № 15-4/10/2-3190, показаний к оперативному родоразрешению (кесарево сечение) не имелось.

Однако, ДД.ММ.ГГГГ года в родах не произведено влагалищное исследование, не установлены особенности вставления головки плода, конфигурация головки, состояние шейки матки, нет данных о состоянии матки между схватками, признаке Вастена, мочеиспускании роженицы. Отсутствие этих данных не позволяет объективно установить имелось ли клиническое несоответствие головки плода и таза матери (клинически узкий таз), в какой момент времени оно развилось и, соответственно, имелись ли показания к экстренной операции кесарево сечение. При условии развития клинически узкого таза до момента достижения головкой плода тазового дна целесообразно было перейти на оперативное родоразрешение (кесарево сечение).

Ответ на вопрос №8.

Имевшиеся при оказании ФИО1 медицинской помощи в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ недостатки не состоят в причинной связи с развившимися осложнениями родового процесса в виде <данные изъяты>, <данные изъяты>

Ответ на вопрос №9.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 №572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (Приложение 5) предусмотрено проведение в родах ультразвукового исследования (УЗИ) плода и допплерометрии. Однако, использование УЗИ для выявления плодово-тазовой диспропорции является малоэффективным (Клинические рекомендации «Кесарева сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение после операционного периода». Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.05.2014 №15-4/10/2-3190).Таким образом, проведение УЗИ в родах не могло бы повлиять на тактику их ведения у ФИО1

Ответы на вопросы №№10,11.

Оказание ФИО1 медицинской помощи в ГУЗ «Тульский областнойперинатальный центр» в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в целом соответствовало Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.12г № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», однако, имелись следующие недостатки:

при поступлении не выполнено исследование свертываемости крови (коагулограмма);

ДД.ММ.ГГГГ года в родах не произведено влагалищное исследование, не установлены особенности вставления головки плода, конфигурация головки, состояние шейки матки, нет данных о состоянии матки между схватками, признаке Вастена, мочеиспускании роженицы;

дневники, фиксирующие состояние роженицы и плода, родовую деятельность, продвижение головки в истории болезни отсутствуют, динамика родов зафиксирована только в партограмме.

Ответ на вопрос №13.

Причиной <данные изъяты> в родах у ФИО1 явилось несоответствие размеров головки плода (крупный плод) и таза матери.

Ведение родов у ФИО1 консервативно (через естественные родовые пути) не может быть оценено в качестве недостатка оказания медицинской помощи, так как показаний к плановому оперативному родоразрешению (кесарево сечение) не имелось (Клинические рекомендации «Кесарево сечение.Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение после операционного периода.» Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.05.14г № 15-4/10/2-3190).

Имевшиеся при оказании ФИО1 медицинской помощи в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ недостатки не состоят в причинно-следственной связи с развившимися осложнениями родового процесса в виде <данные изъяты>, <данные изъяты>

Таким образом, развившиеся у ФИО1 осложнения естественного родового процесса в виде <данные изъяты>, образования <данные изъяты>, в качестве вреда здоровью не квалифицируются [основание: п. 24, 25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.08 за № 194н)].

Ответ на вопрос №14.

Имевшиеся при оказании ФИО1 медицинской помощи в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ недостатки не состоят в причинно-следственной связи с развившимися осложнениями родового процесса в виде <данные изъяты>

ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» ФИО1 была произведена операция: <данные изъяты>, направленная на устранение <данные изъяты>

ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» ФИО1 было проведено оперативное лечение <данные изъяты> путем <данные изъяты>

Таким образом, развивишиеся <данные изъяты> были устранены при последующем оказании ФИО1 медицинской помощи.

В ходе судебного заседания был допрошен эксперт ФИО9, являющаяся врачом акушером-гинекологом высшей квалификационной категории, кандидатом медицинских наук, на вопросы суда, участников процесса поясняла, что они (эксперты) брали за основу размеры, сделанные в женской консультации, а не те, которые были зафиксированы ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр», поскольку они были более пропорциональными и правильными. Это мнение экспертов. Подобного рода травма могла произойти из-за несоответствия головки плода и таза матери (клинически узкий таз), или симфизит, то есть чрезмерное размягчение <данные изъяты>, которое происходит еще во время беременности. <данные изъяты> у беременной не было, жалоб не предъявляла, они не были зафиксированы, <данные изъяты> можно исключить. Причинной травмы стало несоответствие головки плода тазу матери. Когда это произошло, в какой момент времени это установить не возможно из-за отсутствия полной документации. Роды не описаны, так как положено. Не хватает дневников родов, не описаны признаки клинически узкого таза в медицинской документации. Невозможно сказать на каком этапе возникло клиническое несоответствие, была ли необходимость проведения кесарево сечения. Установить причинно-следственную связь между действиями врача и наступившими последствиями невозможно. Те размеры, которые были замерены, не всегда соответствуют той действительности, которая получается. При сужении одного размера таза, вопрос о плановом кесарево сечении не стоял. Наблюдение должно было быть более тщательным при выявлении клинически узкого таза. Клинически узкий таз не может быть связан с анатомически узким тазом, он может появиться и при нормальных размерах таза. На вопрос представителя истца ФИО1 адвоката по ордеру Пера М.Я.: «Вы считаете, что такое поведение, когда был упущен момент принятия решения при клинически узком тазе при крупном плоде об экстренном кесарево сечении, отсутствуют вина врачей? Кто должен принимать решение, врач?», эксперт пояснила, что врач должен принимать решение и фиксировать все данные. Они (эксперты) не могут на основании медицинской документации сказать, в какой конкретно момент произошло клиническое несоответствие, имелись ли условия и возможность перейти на оперативное родоразрешение. Невозможно установить причинно-следственную связь. Поясняла, что у них (экспертов) нет достоверных данных, нельзя говорить о том, что нет дефектов. ФИО1 может вынашивать ребенка и рожать, если она в следующий раз намерена будет родить, ей необходимо будет делать плановое кесарево сечение, так как у нее уже была травма. В медицинской документации присутствует первичные осмотр и партограмма, по стандартам полагается, что родовой процесс фиксируется на партограмме, к этому прилагается дневники родов, которые ведутся раз в 2-3 часа, где должно подробно описано состояние роженицы. Не описаны признаки клинического несоответствия головки плода и таза матери. В конце первого периода родов в партограмме зафиксировано применение окситоцина средств усиливающих сокращение матки, неясно, в какой момент и в каком виде начато применение окситоцина и перед применением нет влагалищного исследования, что является обязательным. Окситоцин применяется с целью профилактики слабой родовой деятельности, так как предполагалось появление крупного плода или это было сделано в третьем периоде родов, но применялся с целью профилактики кровотечения. Динамика родов фиксируется в партограмме и дневниках. Если предположить, что были выявлены признаки клинически узкого таза, и не было в этот момент сделано кесарево сечение и роды закончились, как сейчас, то здесь была бы причинно-следственная связь. Клинически узкий таз можно установить после первого периода родов. Головка выступает над лоном, болезненные схватки, длительное течение родов и длительное стояние головки в одной плоскости малого таза, затруднение при мочеиспускании. Если врач это наблюдает, он должен разрешить роды экстренным кесарево сечением. Основной признак это длительное стояние головки в одной плоскости. У данной пациентки по данным партограммы невозможно сказать об этом признаки. На вопрос представителя третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тульской области по доверенности ФИО7: прогнозирование процесса родов, чья обязанность? эксперт ответила – «врача, который ведет роды». Эксперт поясняла, что даже при нормальных размерах таза, должна быть функциональная оценка родов, соответствие размеров головки плода и таза матери. Обязательный характер схваток, обязательный характер матки между схватками, описание характера мочеиспускания, это все должно было зафиксировано в дневниках, провести влагалищные исследования при введение утеротоников. На партограмме не понятно, с какой целью и когда было введение утеротоников. Если произошло в третьем периоде внутримышечно, то не могло это повлиять на состояние роженицы. Если внутривенно, то могло повлечь травму. При отсутствии полноценной медицинской документации невозможно судить, в какой момент произошел разрыв, невозможно четко называть причинно-следственную связь. Дефекты оказания медицинской помощи ФИО1 были.

Оценивая заключение экспертов №№ и показания эксперта ФИО9 по правилам статей 59, 60, 67 ГПК РФ, суд исходит из следующего.

Согласно части 1 статьи 55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела. Эти сведения в числе прочего могут быть получены из заключения эксперта.

В соответствии со статьей 59 ГПК РФ суд принимает только те доказательства, которые имеют значение для рассмотрения и разрешения дела.

Положениями статьи 60 ГПК РФ установлено, что обстоятельства дела, которые в соответствии с законом должны быть подтверждены определенными средствами доказывания, не могут быть подтверждены никакими другими доказательствами.

Согласно части 5 статьи 67 ГПК РФ при оценке документов или иных письменных доказательств суд обязан с учетом других доказательств убедиться в том, что такие документ или иное письменное доказательство исходят от органа, уполномоченного представлять данный вид доказательств, подписаны лицом, имеющим право скреплять документ подписью, содержат все другие неотъемлемые реквизиты данного вида доказательств.

Как видно из материалов дела, экспертиза назначена судом и экспертами проведена в точном соответствии с гражданским процессуальным законодательством РФ.

Обозначенное заключение экспертов выполнено компетентными лицами,эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Заключение подписано экспертами и скреплено печатью экспертного учреждения.

Какие-либо данные, свидетельствующие о низком профессиональном уровне экспертов, их некомпетентности и заинтересованности в исходе дела, что могло бы поставить под сомнение выводы экспертизы, в материалах дела отсутствуют.

Не доверять данному заключению у суда оснований не имеется, поскольку эта экспертиза проведена с соблюдением установленного процессуального порядка, лицом, обладающим специальными познаниями для разрешения поставленных перед ним вопросов и имеющим длительный стаж экспертной работы. Экспертному исследованию был подвергнут собранный по делу материал.

При таких обстоятельствах, с учетом показаний в судебном заседании эксперта ФИО9,пояснившей, что установить причинно-следственную связь между действиями врача и наступившими последствиями невозможно ввиду объективных данных (ДД.ММ.ГГГГ в родах не произведено влагалищное исследование, не установлены особенности вставления головки плода, конфигурация головки, состояние шейки матки, нет данных о состоянии матки между схватками, признаке Вастена, мочеиспускании роженицы), у суда имеются все основания полагать, что заключение эксперта №№, изготовленное ГБУЗ Калужской области «Калужское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», и показания эксперта ФИО9 являются относимыми, допустимыми и достоверными доказательствами.

В судебном заседании 13.02.2019 судом был допрошен свидетель ФИО11, заместитель главного врача по акушерству и гинекологии ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр», который пояснил, что истец рожала в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр», у нее были осложнения, она была переведена в Тульскую областную клиническую больницу. Он(свидетель) не был лечащим врачом. У истца был обнаружен <данные изъяты>. При поступлении пациентов о такой патологии никто предугадать заранее не может. У ФИО1 показаний к кесареву сечению не было. Кесарево сечение может в некоторых случаях быть опасным, так как в этот момент можно потерять много крови.Такое осложнение встречается 1 на 30 000 родов. С данной патологией он (свидетель) столкнулся впервые. Данная патология может случиться у любой пациентки с любой массой тела ребенка. Врач не может заранее предугадать, с кем из пациентов может это случиться.У истца был <данные изъяты> и быстрое течение родов, диагноз истцу установили своевременно, назначили лечение.

В судебном заседании 13.02.2019 в качестве свидетеля была допрошена ФИО14, заведующая акушерским физиологическим отделением ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр», которая пояснила, что когда к ним поступают пациенты, ее сразу об этом предупреждают. На самих родах она не присутствую. В 13 часов 40 минут ДД.ММ.ГГГГ у пациентки ФИО1 произошли роды. После случившегося в родильное отделение вызвали ее, врач ФИО5 работает акушером-гинекологом давно, в тот день отвечал за родильный блок. Когда истец поступила, об этом было доложено, о том, что у нее излитие вод, у нее был открыт маточный зев на 2 см-это первый период родов. Предположительно было выявлено, что у нее крупный плод, размер таза был нормальный, показаний к кесареву сечению не было. Поступила к ним со схватками, на самих родах она (свидетель) не присутствовала. Ее позвали в третий период родов зашивать левую половую губу. <данные изъяты> происходит от переизбытка гормона. У беременных считается нормой <данные изъяты> до 1 см.Была обнаружена своевременно <данные изъяты>. 2 часа после родов пациентка находилась в родовом отделении. Ей был поставлен диагноз <данные изъяты>, это самая тяжелая степень. <данные изъяты> бывает крайне редко. Так как у плода быстро опустилось головка, возможно, это и повлияло на разрыв. <данные изъяты>. Предотвратить данную патологию невозможно. С <данные изъяты> по <данные изъяты> истец находилась под наблюдением, ей кололи обезболивающие, а также уколы для сокращения матки, кололи антибиотики. Самостоятельно она вставать с кровати не могла. Ей по показаниям травматолога одели корсет и вставили катетер мочеиспускания.ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 перевели в Тульскую областную клиническую больницу.

Оценив показания свидетелей ФИО11, ФИО14 по правилам ст.ст. 59, 60, 67 ГПК РФ, суд приходит к следующему.

Из показаний свидетеля ФИО11 следует, что данная патология может случиться у любой пациентки с любой массой тела ребенка. Врач не может заранее предугадать, с кем из пациентов может это случиться. Согласно показаниям свидетеля ФИО14 показаний к кесареву сечению не было. В указанной части суд не может согласиться с данными утверждениями. Суд полагает, что пациент вправе получить качественную медицинскую помощь, на медицинское учреждение возложены функции по организации, планированию, непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечением, слежению за изменением организма пациента. Суд, исходя из заключения экспертов ГБУЗ Калужской области «Калужское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», показаний эксперта ФИО9 не может согласиться, что показаний к экстренному кесареву сечению не было. В остальной части показания свидетелей ФИО11, ФИО14 суд признает относимыми, допустимыми, достоверными.

В судебном заседании 01.03.2019 в качестве свидетеля была допрошена ФИО15, которая пояснила, что ФИО1 ее дочь. ДД.ММ.ГГГГ ее (свидетеля) зять отвез дочь в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр», поскольку у нее начались роды, в тот же день, спустя время, она (свидетель) узнала, что дочь родила с такими последствиями, как <данные изъяты>. На следующий день, она (свидетель) поехала в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр», ее встретила ФИО14, отвела в палату к дочери, в палате дочь лежала с разведенными ногами. Если бы дочери сделали кесарево сечение, то таких травм у нее не было. ФИО14 сказала, что дочери необходимо купить бандаж для таза. ФИО14 уговаривала не обращаться в суд, мол, дочь сама виновата, что у нее такие последствия. Она (свидетель) ругалась с врачами в больнице, после этого дочери вызвали травматолога. ДД.ММ.ГГГГ по рекомендации травматолога она (свидетель) купила дочери бандаж. Затем дочь была осмотрена заведующим травматологического отделения Тульской областной клинической больницы, и он сказал, что ей необходима операция. ДД.ММ.ГГГГ она (свидетель) забирала ребенка ФИО1 из ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр», он жил у нее после этого восемь месяцев. На протяжении трех месяцев она (свидетель) не работала, сидела с ребенком. Вставать дочь начала только с ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ ее выписали из больницы, с последующим посещением врача в поликлинике по месту жительства. Ребенка она (свидетель) отдала ей только в ДД.ММ.ГГГГ года, ему пришлось к ней привыкать, поскольку из-за ее долгого лечения ребенок не знал свою мать.

У суда нет оснований не доверять показаниям вышеуказанного свидетеля, в связи с чем, суд, исходя из положений ст. ст. 59, 60, 67 ГПК РФ признает их относимым, допустимым и достоверным доказательством по делу. Доказательств, опровергающих показания допрошенного свидетеля, суду в процессе рассмотрения дела не представлено.

В судебном заседании в качестве специалиста была допрошена ФИО17, главный врач ГУЗ «Родильный дом №1 г.Тулы им. В.С. Гумилевской». Специалистпояснила, что она является практикующим врачом, видит <данные изъяты> после родов. Это тяжелое осложнение после родов и спрогнозировать его у каждой женщины невозможно. Должны быть клинические признаки нарушения обменных процессов, которые приводят к размягчению связок. Рожают с нормальными размерами таза, но происходит <данные изъяты>. В литературе они описаны, не всегда должны быть признаки клинически узкого таза, не вовремя замеченный узкий таз может привезти к <данные изъяты>. Лечащий врач, который ведет роды, должен это вовремя заметить. При выявлении несоответствия делается кесарево сечение. В данном случае не было выявлено каких-либо нарушений. Последствия наступили, но они наступили из-за быстрого прохождения головки, хорошая родовая деятельность, ввиду обменных процессов (размягчения связок) происходит <данные изъяты>, спрогнозировать его невозможно. Невозможно определить качество связок лонного сочленения, она(специалист) не может определить кальциевый обмен. Типографский дефект имеется в истории родов, первым размером всегда определяется дистанция спинарум, далее кристарум, трахантерика. Цифры в истории родов указывает акушерка при замере размеров. Имеются размеры при диспансерном наблюдении, которые указаны верно. Плод может родиться больше или меньше тех размеров, которые предполагаются. Окситоцин не может вызвать <данные изъяты>. Если отсутствует продвижение головки, ослабли схватки, для того, чтобы диагностировать <данные изъяты>,если не видит продвижение головки, тогда делают операцию. Головка не может разорвать кости. Дневники пишутся каждые 3 часа, влагалищные исследования производят каждые 6 часов.

Оценив показания специалиста ФИО17 по правилам ст.ст. 59, 60, 67 ГПК РФ, суд приходит к следующему.

Из показаний специалиста следует, что в данном случае не было выявлено каких-либо нарушений. Последствия наступили, но они наступили из-за быстрого прохождения головки, спрогнозировать это невозможно, типографский дефект имеется в истории родов. В указанной части суд не может согласиться с данными утверждениями. В указанной части показания специалиста опровергаются заключением судебно-медицинской экспертизы, показаниями эксперта ФИО9, признанными судом относимыми, допустимыми и достоверными с учетом показаний эксперта ФИО18 в судебном заседании. В остальной части показания специалиста ФИО17 суд признает относимыми, допустимыми, достоверными.

Таким образом, совокупность имеющихся в материалах дела доказательств, позволяет прийти к выводу, что в действиях врача ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» имелись дефекты лечения и тактических решений, которые повлияли на возникшие у ФИО1 осложнения в родовом и послеродовой периоде. Недостаточно внимательное и добросовестное отношение врачаГУЗ «Тульский областной перинатальный центр», как к изучению медицинских документов и анализу состояния здоровья ФИО1 при поступлении, во время родов не позволило вовремя установить признаки возможных осложнений, приведших к <данные изъяты>.

Делая вывод по существу рассматриваемых правоотношений, суд принимает во внимание, что согласно научно обоснованным методологиям в области медициныоказание медицинской помощи является специфическим видом деятельности, проведение медицинских мероприятий, даже при условии их точного соответствия установленным нормам и правилам, медицинским показаниям, не может гарантировать полного выздоровления или иного ожидаемого пациентом результата, поскольку действенность оказанной медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения и действий медицинского персонала, но и от индивидуальных особенностей организма, условий жизнедеятельности, иных, не подающихся точному прогнозированию и учету обстоятельств.

Поэтому сами по себе наступление вреда здоровью, косвенная причинно-следственная связь между проведенным медицинским вмешательством и наступившими вредными последствиями не являются основанием для возмещения вреда, если действия медицинского персонала соответствовали медицинским показаниям, правильно выбранной тактике лечения производились в соответствии с установленными нормами и правилами.

Однако согласно выводу вышеуказанного как заключения, так и экспертного заключения судебно-медицинской экспертизы усматривается, что действия медицинского персонала не соответствовали медицинским показаниям.

Недооценка врачомГУЗ «Тульский областной перинатальный центр»тяжести состояния ФИО1 как перед родами, так во время родов привела к утрате ее здоровья. То есть в данном случае имеется причинно – следственная связь между действиями (бездействиями) врачаГУЗ «Тульский областной перинатальный центр»и наступившими негативными последствиями состояния здоровья ФИО1

Таким образом, анализируя рассматриваемые требования истцаФИО1 о компенсации морального вреда в размере 2 000000 рублей, суд отмечает следующее.

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Изчасти 2 статьи 98 названного выше закона следует, что медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации не только за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи, но и за нарушение прав в сфере охраны здоровья.

Согласно пункту 6 статьи 4 Закона об основах охраны здоровья к основным принципам охраны здоровья относится доступность и качество медицинской помощи.

В пункте 21 статьи 2 данного закона определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Из пункта 2 статьи 64 Закона об основах охраны здоровья следует, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 данного федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с пунктом 8 статьи 84 этого же закона к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей" (далее - Закон о защите прав потребителей).

Согласно статье 15 Закона о защите прав потребителей моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законом и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.

Пунктом 4 статьи 13названного закона установлено, что исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

Из материалов дела следует, что ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ обратилась к ответчикам с претензией, в которой просила о компенсации морального вреда в размере 2 000 000 рублей в связи с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

ДД.ММ.ГГГГ ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» ответил истцу, указав, что в удовлетворении ее претензии о компенсации морального вреда ей отказано ввиду отсутствия вины в действиях медицинских работников при оказании ей медицинской помощи.

Таким образом, в ходе рассмотрения дела по существу доказательств неисполнение обязательств или что их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом, суду стороной ответчика не предоставлено.

Как разъяснено в пункте 45 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

Согласно пункту 9 данного постановления законодательство о защите прав потребителей применяется к отношениям по предоставлению медицинских услуг в рамках как добровольного, так и обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5 статьи 4 Закона о защите прав потребителей, если законами или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к товару (работе, услуге), продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий этим требованиям.

Таким образом, нарушение установленных в соответствии с законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи, проведения диагностики является нарушением требований к качеству медицинской услуги, нарушением прав в сфере охраны здоровья, что может рассматриваться как основание для компенсации потребителю морального вреда и возмещения убытков.

Согласно ст. 151 ГК РФ, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации морального вреда, если гражданину причинен указанный вред (физические и нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом.

Перечень оснований компенсации морального вреда независимо от вины причинителя вреда содержится в ст. 1100 ГК РФ, согласно которой компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях когда: вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности; вред причинен гражданину в результате его незаконного осуждения, незаконного привлечения к уголовной ответственности, незаконного применения в качестве меры пресечения заключения под стражу или подписки о невыезде, незаконного наложения административного взыскания в виде ареста или исправительных работ; вред причинен распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию; в иных случаях, предусмотренных законом.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимание обстоятельства. Суд должен также учесть степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

Таким образом, суд при определении размера компенсации морального вреда принимает во внимание степень вины ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр», а также степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями истца, наличие негативных последствий в состоянии здоровья истца, принимая во внимание перенесенную операцию, продолжительность лечения, невозможность полноценно в течение длительного времени осуществлять уход за новорожденным, учитывая требования разумности и справедливости и считает необходимым взыскать с ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 300 000 рублей.

Разрешая требования истца о компенсации морального вреда с ответчика Министерства финансов Тульской области, суд исходит из следующего.

ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» является учреждением, созданным для оказания государственных услуг, выполнения работ и (или) исполнения государственных функций в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий Министерства здравоохранения Тульской области.

Согласно п.1.7 Устава ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, лицевые счета, открытые для счета операций с субсидиями, полученными на выполнение государственного задания и иные цели, средствами, полученными от приносящей доход деятельности и находящихся во временном распоряжении, печать со своим наименованием, штампы, бланки, может иметь гербовую печать. Учреждение выступает истцом и ответчиком в суде в соответствии с законодательством Российской Федерации.

При таких данных оснований для удовлетворения требований истца к ответчику Министерству финансов Тульской области о компенсации морального вреда не имеется.

Как указывалось ранее, правовое регулирование медицинской деятельности осуществляется на основании приведенных норм Конституции РФ, а также Гражданским кодексом РФ, Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Законом РФ "О защите прав потребителей".

Согласно разъяснениям, данным в п. 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя, независимо от того, было ли заявлено указанное требование.

Согласно п. 4 ст. 13 Закона РФ "О защите прав потребителей" изготовитель (исполнитель, продавец, уполномоченная организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель, импортер) освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

Подобных доказательств ответчиком не представлено. Иных оснований освобождения от ответственности за нарушение прав потребителя законом не предусмотрено.

Таким образом, с ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» в пользу истца ФИО1 подлежит взысканию штраф в размере 150000 рублей.

Суд, принимая решение по делу, обязан рассмотреть вопросы, связанные с судебными расходами.

Судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела (ст. 88 ГПК РФ).

Согласно п.п.3 п.1 ст. 333.36 НК РФ от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, а также мировыми судьями, с освобождаются истцы - по искам, о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

В соответствии п.п.3 п.1 ст. 333.19 НК РФ при подаче искового заявления неимущественного характера для физических лиц размер государственной пошлины составляет 300 рублей.

Таким образом, поскольку истец при подаче искового заявления была освобождена от уплаты государственной пошлины, она подлежит взысканию с ответчика в размере 300 рублей.

Руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

исковые требования ФИО1 к ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр», Министерству финансов Тульской области о компенсации морального вреда в связи с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества удовлетворить частично.

Взыскать в пользу ФИО1 с ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» компенсацию морального вреда в размере 300 000 рублей, штраф в размере 150 000 рублей.

В удовлетворении исковых требований ФИО1 к Министерству финансов Тульской областиотказать.

В удовлетворении иных требований ФИО1 отказать.

Взыскать с ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр»в доход бюджета муниципального образования г. Тулы государственную пошлину в размере 300 рублей.

Решение может быть обжаловано в Тульский областной суд путем подачи апелляционной жалобы через Пролетарский районный суд г. Тулы в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме.

Председательствующий: Т.В. Самозванцева