Приговор № 1-2/2019 1-91/2018 от 7 мая 2019 г. по делу № 1-2/2019

Дело № 1-2/2019

УИД 80RS0002-01-2018-000464-28


П Р И Г О В О Р

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

п. Могойтуй 08 мая 2019 года

Могойтуйский районный суд Забайкальского края в составе:

председательствующего судьи Ситко Т.И.,

при секретаре Дондокове З.Ц.,

с участием государственного обвинителя заместителя прокурора Могойтуйского района Забайкальского края Данзановой Б.Д.,

подсудимых ФИО1, ФИО5,

защитников – адвокатов: Лаврик Н.В., предоставившей удостоверение № от <ДАТА> и ордер № от <ДАТА>, ФИО6, предоставившей удостоверение № от <ДАТА> и ордер № от <ДАТА>,

рассмотрев в открытом судебном заседании материалы уголовного дела в отношении

ФИО1, родившегося <ДАТА> в <адрес>, <данные изъяты>, проживающего по адресу: <адрес>, ранее не судимого,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ,

ФИО5, родившейся <ДАТА> в <адрес>, <данные изъяты>, проживающей по адресу: <адрес>, ранее не судимой,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ,

У С Т А Н О В И Л:

ФИО1, ФИО5 обвиняются в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах:

16 января 2017 года в 12 часов 40 минут в ГУЗ «<данные изъяты>», расположенную по адресу: <адрес>», с жалобами на преждевременное излитие околоплодных вод поступила беременная ФИО2 на сроке гестации 18-19 недель, состоявшая на учете по беременности в женской консультации ГУЗ «<данные изъяты>», обследованная согласно Приказу Минздрава России от 01.11.2012 года №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», находясь в группе высокого перинатального риска, ввиду отягощенного акушерского анамнеза – рубца на матке после операции кесарева сечения 03.10.2015 года, внутриматочным контрацептивом, установленным 07.04.2016 года.

16 января 2017 года в 12 часов 40 минут, находясь в гинекологическом отделении ГУЗ «<данные изъяты>», ФИО2 осмотрена ФИО5, назначенной на должность врача акушера-гинеколога ГУЗ «<данные изъяты>» приказом главного врача от 29.09.2014, которая действуя на основании п. 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6., 2.7, 2.8, 2.11, 2.24, должностной инструкции, утвержденной 02.12.2015 главным врачом ГУЗ «<данные изъяты>» Свидетель №11, согласно которой врач акушер-гинеколог обязан оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике, определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в максимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз; в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение; организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия; в стационаре ежедневно проводить осмотр больного; вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования; выявлять беременных (до 12 недель беременности), осуществлять их диспансерное наблюдение; контролировать правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования реактивов и лекарственных препаратов, соблюдение правил техники безопасности и охраны труда средним и младшим медицинским персоналом, находясь при исполнении своих должностных обязанностей, имея диплом о высшем медицинском образовании ГБОУ «<данные изъяты>» по специальности «Лечебное дело» от 19.07.2013 года, диплом о послевузовском профессиональном образовании (интернатура) от 01.07.2014 года, которым присвоена квалификация врач по направлению подготовки «акушерство и гинекология», сертификат специалиста о допущении к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «акушерство и гинекология» от 01.07.2014 года, стаж работы по специальности со 02.09.2013 года, согласно ст. 70 ФЗ от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», выставила диагноз: начавшийся самопроизвольный выкидыш на сроке 18-19 недель беременности, отягощенный акушерский анамнез, рубец на матке, врожденная аномалия развития матки – двурогая матка, внутриматочная спираль в полости матки, и в нарушение клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ от 15.05.2016 года «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» об обязательном проведении ультразвукового сканирования с целью установления расположения плаценты и возможном ее вращении в послеоперационный рубец, Приказу Минздрава России от 01.11.2012 года № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» о проведении ультразвукового исследования при преждевременном разрыве плодных оболочек, без проведения ультразвукового исследования, не установив предлежание плаценты с истинным вращением в миометрий нижнего маточного сегмента справа и в послеоперационный рубец, п. 1 письма Министерства здравоохранения РФ от 06 мая 2014 года №15-4/10/2-3190 клинические рекомендаций (протокол лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов), являющегося показанием для проведения кесарева сечения, Положения 1 перечня показаний для госпитализации беременных женщин и рожениц в акушерские отделения стационара III группы при дородовом излитии околоплодных вод, при сроке беременности менее 32 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки клинических рекомендаций (протокол лечения) «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях» от 02.10.2015 года, достоверно зная отягощенный акушерский анамнез пациентки оперативным родоразрешением 03.10.2015 года и с внутриматочным контрацептивом, проявляя неосторожность в форме преступной небрежности по оказанию медицинской помощи беременной, осознавая общественную опасность своих действий, не предвидя возможности наступления общественно - опасных последствий в виде маточного кровотечения, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть наступление данных последствий, имея реальную возможность проведения ультразвукового исследования и медицинской эвакуации пациентки в стационар третьего уровня, назначила лечение препаратами «Мифепристон» и «Миролют», противопоказанными к применению при наличии внутриматочного контрацептива, для подготовки открытия шейки матки и экспульсии плода из полости матки.

17 января 2017 года в 09 часов 00 минут пациентка ФИО2 предъявила жалобы на тянущие боли внизу живота, в связи, с чем осмотрена на гинекологическом кресле врачом акушером-гинекологом ФИО5 и ФИО1, назначенным на должность заведующего гинекологическим отделением ГУЗ «<данные изъяты>» приказом главного врача от 31.08.1993 года, который действовал на основании п. 2.1, 2.2, 2.3, 2,4 2,9, должностной инструкции, утвержденной 01.01.2015 главным врачом Свидетель №11, согласно которой заведующий гинекологическим отделением осуществляет руководство деятельностью гинекологического отделения в соответствии с положением об отделении, его функциями и задачами (оказание специализированной стационарной медицинской помощи больным с гинекологическими заболеваниями; взаимодействует с амбулаторно-поликлиническим звеном в целях улучшения преемственности оказания медицинской помощи по профилю отделения; осваивает и внедряет в клиническую практику современные методы диагностики и лечения, направленные на улучшение качества эффективности медицинской помощи; оказывает консультативную помощь больным с гинекологическими заболеваниями из других отделений ЛПУ; решает вопросы целесообразности направления на медико-социальную экспертную комиссию больных с инвалидизирующим течением заболевания; осуществляет санитарно-просветительскую работу); совершенствует формы и методы работы, планирование деятельности гинекологического отделения, расстановку кадров рабочих на рабочих местах и их использование в соответствии с квалификацией, формирует нормативную и методическую базы, базы материально-технических средств лабораторной и инструментальной диагностики; координирует деятельность гинекологического отделения с другими структурными подразделениями медицинской организации, обеспечивает их взаимосвязь в работе; осуществляет регулярный контроль за работой врачей, среднего и младшего персонала гинекологического отделения, в том числе за правильностью поставленных диагнозов, качеством проводимого лечения; осуществляет контроль за качеством ведения медицинской документации, находясь при исполнении своих должностных обязанностей, имея диплом о высшем медицинском образовании <данные изъяты> от 20.06.1986 года о присвоении квалификации врача, удостоверение от 31.08.1993 года о прохождении клинической ординатуры при <данные изъяты> по профилю «Акушерство и гинекология», сертификат специалиста о допущении к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «акушерство и гинекология» от 24.10.2014 года, удостоверение о повышении квалификации от 24.10.2014 года ГБОУ ВПО <данные изъяты> Минздрава России по профилю «Акушерство и гинекология», имея стаж работы акушером-гинекологом со 02.01.1990 года и высшую категорию по специальности «Акушерство и гинекология», которые установили емкое влагалище, плотную шейку матки длиной до 2,5 см, зев закрыт, матка увеличена до 18-19 недель, придатки без особенностей, выделения слизистые светлые, и в нарушение клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ от 15.05.2016 года «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» об обязательном проведении ультразвукового сканирования с целью установления расположения плаценты и возможном ее вращении в послеоперационный рубец, Приказу Минздрава России от 01.11.2012 года № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» о проведении ультразвукового исследования при преждевременном разрыве плодных оболочек, без проведения ультразвукового исследования, не установив предлежание плаценты с истинным вращением в миометрий нижнего маточного сегмента справа и в послеоперационный рубец, п. 1 письма Министерства здравоохранения РФ от 06 мая 2014 года №15-4/10/2-3190 клинические рекомендаций (протокол лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов), являющегося показанием для проведения кесарева сечения, Положения 1 перечня показаний для госпитализации беременных женщин и рожениц в акушерские отделения стационара III группы при дородовом излитии околоплодных вод, при сроке беременности менее 32 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки клинических рекомендаций (протокол лечения) «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях» от 02.10.2015 года, достоверно зная отягощенный акушерский анамнез пациентки оперативным родоразрешением 03.10.2015 года и внутриматочным контрацептивом, установленным 07.04.2016, проявляя неосторожность в форме преступной небрежности по оказанию медицинской помощи беременной, осознавая общественную опасность своих действий, не предвидя возможности наступления общественно - опасных последствий в виде маточного кровотечения, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должны были и могли предвидеть наступление данных последствий, имея реальную возможность проведения ультразвукового исследования и медицинской эвакуации пациентки в стационар третьего уровня, продолжали лечение препаратами «Мифепристон» и «Миролют», противопоказанными к применению при наличии внутриматочного контрацептива, для подготовки открытия шейки матки и экспульсии плода из полости матки.

18 января 2017 года в 11 часов 15 минут пациентка ФИО2 предъявила жалобы на тянущие боли внизу живота, в связи с чем, согласно ст. 70 ФЗ от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», осмотрена на гинекологическом кресле врачом акушером-гинекологом ФИО5 и заведующим гинекологического отделения ФИО1, в ходе которого определено емкое влагалище, шейка матки размягчена, длиной до 1 см, зев проходим до 1,5 см, матка увеличена до 18-19 недель, приходит в тонус при осмотре, безболезненная, выделения слизистые светлые, и в нарушение клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ от 15.05.2016 года «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» об обязательном проведении ультразвукового сканирования с целью установления расположения плаценты и возможном ее вращении в послеоперационный рубец, Приказу Минздрава России от 01.11.2012 года №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» о проведении ультразвукового исследования при преждевременном разрыве плодных оболочек, без проведения ультразвукового исследования, не установив предлежание плаценты с истинным вращением в миометрий нижнего маточного сегмента справа и в послеоперационный рубец, в нарушение п. 1 письма Министерства здравоохранения РФ от 06 мая 2014 года №15-4/10/2-3190 клинические рекомендаций (протокол лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов), являющегося показанием для проведения операции кесарева сечения, Положения 1 перечня показаний для госпитализации беременных женщин и рожениц в акушерские отделения стационара III группы при дородовом излитии околоплодных вод, при сроке беременности менее 32 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки клинических рекомендаций (протокол лечения) «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях» от 02.10.2015 года, достоверно зная отягощенный акушерский анамнез пациентки оперативным родоразрешением 03.10.2015 года, внутриматочным контрацептивом, установленным 07.04.2016 года, проявляя неосторожность в форме преступной небрежности по оказанию медицинской помощи беременной, осознавая общественную опасность своих действий, не предвидя возможности наступления общественно - опасных последствий в виде маточного кровотечения, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должны были и могли предвидеть наступление данных последствий, имея реальную возможность проведения ультразвукового исследования и медицинской эвакуации пациентки в стационар третьего уровня, продолжали лечение препаратами «Мифепристон» и «Миролют», противопоказанными к применению при наличии внутриматочного контрацептива, для подготовки открытия шейки матки и экспульсии плода из полости матки, подтвердили диагноз: начавшийся самопроизвольный выкидыш на сроке 18-19 недель беременности, отягощенный акушерский анамнез, рубец на матке, врожденная аномалия развития матки – двурогая матка, внутриматочная спираль в полости матки.

18 января 2017 года в 12 часов консилиум с участием врача акушера-гинеколога ФИО5 и заведующим гинекологического отделения ФИО1 ввиду затянувшегося выкидыша, принял решение провести экстренное оперативное лечение – малое кесарево сечение при осложнениях-кровотечении.

18 января 2017 года в 18 часов ФИО63, находясь в отделении гинекологии ГУЗ «<данные изъяты>», предъявила жалобы на уменьшение тянущих болей, выделения из половых путей крови объемом 100-150 мл., в связи с чем заведующий гинекологическим отделением ФИО1 принял решение об осмотре пациентки на гинекологическом кресле, где до осмотра, из влагалища беременной произошло профузное кровотечение объемом 1400 мл. крови, в связи, с чем беременная экстренно переведена в операционный зал.

В результате неосторожных действий врача акушера-гинеколога ГУЗ «<данные изъяты>» ФИО5 и заведующего гинекологическим отделением ФИО1, вследствие ненадлежащего исполнения ими своих профессиональных обязанностей по выполнению ультразвукового исследования и медицинской эвакуации пациентки в стационар третьего уровня, предусмотренных приказом Минздрава России от 01.11.2012 года №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»; письмом Министерства здравоохранения РФ от 06 мая 2014 г. №15-4/10/2-3190 клинические рекомендаций (протокол лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов); клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ от 15.05.2016 «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения», Положения 1 Перечня показаний для госпитализации беременных женщин и рожениц в акушерские отделения стационара III группы при дородовом излитии околоплодных вод, при сроке беременности менее 32 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки клинических рекомендаций (протокол лечения) «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях» от 02.10.2015 года, в период с 18 часов 31 минуты 18 января 2017 года до 04 часов 15 минут 19 января 2017 года, ФИО63 в операционном зале ГУЗ «<данные изъяты>», проведена операция малое кесарево сечение заведующим гинекологическим отделением ФИО1 и врачом акушером-гинекологом ФИО5, в ходе которой ФИО1 после обработки операционного поля выполнены нижнесрединная лапаротомия на брюшной стенке в области нижнего сегмента матки, поперечный разрез стенки матки длиной 5-6 см по старому рубцу, из которой, совместно с ФИО5, без технических сложностей извлечен плод женского пола без признаков жизни весом 250 гр, ростом 25 см., и в нарушение клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ от 2016 года «Акушерские кровотечения» о ручном исследовании послеродовой матки и удаления остатков плацентарной ткани и сгустков, за пуповину извлек плаценту, часть которой осталась в полости матки, и, проявляя неосторожность в форме преступной небрежности по оказанию медицинской помощи беременной, осознавая общественную опасность своих действий, не предвидя возможности наступления общественно - опасных последствий в виде массивного маточного кровотечения, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должны были и могли предвидеть наступление данных последствий, установив истинное вращение плаценты в миометрий нижнего маточного сегмента справа и в послеоперационный рубец, произвели наложение утягивающих швов по «B-Lynch» и ушивание раны на матке, не проведя показанную, своевременную экстирпацию, запоздалость которой привела к массивной кровопотере и остановке сердечной деятельности 21 января 2017 года в 01 час 30 минут.

Согласно заключению экспертов № В 82/18 от 07.08.2018 между действиями заведующего отделением гинекологии ГУЗ «<данные изъяты>» ФИО1, врача акушера-гинеколога ГУЗ «<данные изъяты>» ФИО5 и наступлением смерти ФИО2 21.01.2017 имеется прямая причинно-следственная связь, так как в результате выбора неверной тактики прерывания беременности наступил отек головного мозга с дислокационным синдромом и ущемлением ствола, развившегося в результате начавшегося неполного самопроизвольного аборта на сроке беременности 18-19 недель с краевым предлежанием плаценты с истинным приращением ее в миометрий в нижнем маточном сегменте справа и в послеоперационный рубец (кесарево сечение 03.10.2015), осложнившийся массивным кровотечением, геморрагическим шоком (общая кровопотеря 4000 мл., 4 ст.), клинической смертью 18.01.2017 с успешной реанимацией, постаноксической энцефалопатией, вызвавшие угрожающее для жизни состояние, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно, и расценивается, как повреждения, повлекшие тяжкий вред здоровью.

Подсудимый ФИО1 в судебном заседании вину не признал, по существу предъявленного обвинения показал, что при поступлении ФИО63 в ГУЗ <данные изъяты>» он и ФИО7 руководствовались клиническими рекомендациями, приказами, которые имелись на тот момент, в том числе приказами Министерства здравоохранения Забайкальского края. ФИО63 поступила 16 января 2017 года с отошедшими водами, была госпитализирована в гинекологическое отделение. Первое кесарево сечение у ФИО63 было в 2015 году, операцию проводил он, матка у ФИО63 была в норме, двурогой матки не было. Учитывая наличие рубца на матке, он рекомендовал ФИО7 взять консультацию ГКУЗ «<данные изъяты>» и предпринять меры для перевода ФИО63 в стационар третьего уровня. 16 января 2017 года ФИО63 посмотрели на УЗИ аппарате, удостоверились, что воды отошли, увидели плод, сердцебиение. Согласно рекомендациям, поскольку имелись сомнения в проводимом УЗИ, сопоставили его с данными первого УЗИ скрининга, установили, что плацента находится по задней стенке, предлежания не было, об этом доложили в центр медицины катастроф. Консультант ГКУЗ «Забайкальского территориального центра медицины катастроф» Свидетель №8 дал рекомендации подготовить родовые пути и инициировать выкидыш лекарственными препаратами «Миролют», «Мифепрестон», который в принципе не воспрещен, даже при наличии рубца на матке. 18 января 2017 года около 18 часов у ФИО63 началось массивное кровотечение, была развернута операционная. Согласно приказа по предлежанию плаценты он осмотрел влагалище для выяснения акушерской ситуации, шейка была закрыта, плод находился в полости матки. Учитывая большое кровотечение, пошли на проведение оперативного вмешательства для извлечения плода. Операция была затруднена тем, что нижний сегмент не был развернут, имелся выраженный спаечный процесс, несмотря на это было проведено малое кесарево сечение. Был проведен гемостаз плацентарной площадки, лакированы маточные сосуды, проведено лечение аутотониками внутривенно, капельно, были зашиты углы раны. Во время операции анестезиологи не могли удержать давление в связи с массивным кровотечением, операция была расширена до удаления матки, при проведении экстирпации матки, он случайно повредил стенку мочевого пузыря, которая была ушита. Когда отделяли шейку матки, произошла первая остановка сердца, была сделана пауза для проведения реанимационных мероприятий. До этого он вызвал бригаду санитарной авиации, пояснил, что не удерживается давление за счет массивного кровотечения, падает от 140 до 70, дополнительно посмотрели под женщиной, там оказалось большое количество крови, примерно 3-3,5 лира, т.е. было очень массивное кровотечение, что в конечном итоге привело к полиарганной недостаточности. Полагает, что они сделали все максимально возможное, что могли сделать. Считает, что на этом этапе с большим запозданием проведена инфузионная терапия, еще с большим опозданием проведено переливание эритроцитарной массы, анестезиологи запаздывали с рабочими венами. После операции прибыли специалисты санитарной авиации, несмотря на проводимое лечение, все закончилось летальным исходом пациентки. При патологоанатомическом исследовании матки ФИО63 была обнаружена артерио-венозная мальформация сосудов матки, а также краевое предлежание плаценты с истинным приращением плаценты в миометрий нижнего маточного сегмента справа и в послеоперационный рубец, о чем они при поступлении ФИО63 в стационар не знали. Артерио-венозная мальформация матки - очень редкая патология, диагностика данной патологии в первую очередь зависит от квалификации специалиста и аппаратуры. Данная патология выявляется при помощи ангиографии, т.е. введения контрастного вещества в сосуды матки, после чего можно увидеть аномальное расположение сосудистой системы, у беременных женщин данную патологию выявить не возможно. Что касается краевого предлежания плаценты, оно устанавливается на сроках 20-22 недели беременности, если предлежание плаценты установлено на ранних срока, то к 20 неделям беременности его может не быть. Истинное вращение плаценты диагностировать сложно, оно диагностируется на 28-31 недели беременности. Согласно первого УЗИ скрининга у ФИО63 не было установлено краевое предлежание плаценты и вращение плаценты в миометрий нижнего маточного сегмента справа и в послеоперационный рубец. На момент поступления ФИО63 в <адрес> не было схемы маршрутизации беременных женщин на сроках 12-22 недели в стационар третьего уровня, после данного случая в <адрес> разработана система маршрутизации беременных, издан приказ №, согласно которого беременных на сроках 12-22 недель обязательно переводят в стационар третьего уровня. Рекомендации врачей ГКУЗ «<данные изъяты>» носят обязательный характер, он обязан выполнять их рекомендации, если рекомендации не выполняются, составляется дефекторная карта о том, что врач районной больницы не выполнил рекомендации врача центра медицины катастроф, он или другой врач не имеют право отходить от рекомендаций. Дефекторная карта по случаю смерти ФИО63 не составлялась, было только решение ЛКК. Что касается лекарств «Миролют» и «Мифепрестон», в инструкциях данных препаратов написано, что их применяют при задержке менструации до 42 недель, в клинических руководствах, в протоколах по выкидышу, указано, что медикаментозное прерывание беременности является альтернативой, также указано, что при медикаментозном прерывании беременности можно отходить от инструкции данных препаратов. У ФИО63 «Мифепрестон» применяли для подготовки родовых путей, «Миролют» для вызова сокращения матки, для прерывания беременности через естественные пути. Если бы у ФИО63 не было мальформации сосудов матки, ее бы спасли, что касается внутриматочного контрацептива, она может спровоцировать выкидыш, на больших сроках беременности спираль уходит вверх и при рождении ребенка самостоятельно выходит. При проведении операции и последующем исследовании матки ФИО63 спираль не обнаружена, также не подтвердился диагноз двурогая матка. Протокол проведения ФИО63 при поступлении в стационар УЗИ он представлял на ЛКК, затем он был утерян.

Подсудимая ФИО5 вину в совершении преступления не признала, полностью согласилась с показаниями подсудимого ФИО1. По существу предъявленного обвинения суду показала, что ФИО63 поступила 16 января 2017 года, состояла у нее на учете с 6 недель беременности. Во время беременности ФИО63 дважды лежала в гинекологическом отделении на сохранении. 16 января 2017 года ФИО63 пришла на прием, все было нормально, никаких жалоб не было. В этот же день через некоторое время она обратилась с жалобами на преждевременное излитие околоплодных вод. Она ее осмотрела на гинекологическом кресле и направила в гинекологическое отделение с диагнозом начавшийся самопроизвольный выкидыш на сроке 18-19 недель, с отягощенным акушерским анамнезом - рубец на матке, двурогая матка, внутриматочный контрацептив в полости матки, гиперметропия слабой степени. При поступлении ФИО63 она на полставки совмещала должность врача гинекологического отделения, ФИО63 была осмотрена совместно с врачом ФИО1. После осмотра и проведения УЗИ диагноз подтвердился, она, по рекомендации ФИО1, позвонила в санитарную авиацию, дежурным врачом был Свидетель №8. Звонила на сотовый телефон, доложила ему о пациентке, диагноз, данные клинических исследований, просила перевести женщину в стационар третьего уровня, но Свидетель №8 рекомендовал активно-выжидательную тактику, назначил подготовить шейку матки для дальнейшего самопроизвольного выкидыша и антибактериальную терапию при помощи медицинских препаратов «Миралют» и «Мифепрестон». Данные лекарства были назначены для того, чтобы завершить выкидыш более щадящим методом на данном сроке беременности. После консультации начали действовать по полученным рекомендациям. 17 января 2017 года на врачебной планерке была доложена пациентка, где были главный врач, его заместители, начмед. Затем 18 января 2017 года в 18 часов 10 минут позвонил ФИО1, сказал, что экстренно идем на оперативное вмешательства – малое кесарево сечение, поскольку у ФИО63 началось профузное кровотечение. Она прибежала в больницу, ФИО63 лежала на операционном столе, начали делать малое кесарево сечение, шло кровотечение. ФИО1 консультировался с санитарной авиацией для выбора дальнейшей тактики лечения. Учитывая возраст пациентки, хотели сохранить детородный орган, поскольку кровотечение достигло критического объема, нам рекомендовали расширить операцию до экстирпации матки. Во время экстирпации на фоне массивной кровопотери произошла остановка сердца, была проведена успешная реанимация. Затем приехали специалисты санитарной авиации, ФИО69 произвел перевязку подвздошных артерии, и операция была закончена. Далее женщина была переведена в реанимационное отделение, умерла. Полагает, что они сделали все, что могли. С мальформацией сосудов матки она столкнулась впервые.

Стороной обвинения в подтверждение виновности ФИО1, ФИО5 в совершении инкриминируемого деяния представлены следующие доказательства.

Показания свидетеля Свидетель №8, который в судебном заседании пояснил, что является врачом акушером-гинекологом <данные изъяты>. 16 января 2017 года поступил звонок от врача ФИО7, которая сообщила, что ФИО63 госпитализирована в гинекологическое отделение с самопроизвольным выкидышем в ходу на сроке 18-19 недель гестации, состояние удовлетворительное, на учете состояла, неоднократно была угроза выкидыша, имелся скрининг УЗИ <данные изъяты> перинатального центра на 12 неделе беременности, по которому спираль не высветилась, плацента была по задней стенке, также в анамнезе был послеоперационный рубец, предыдущего кесарева сечения. Учитывая клиническую ситуацию, была выбрана активно-выжидательная тактика, выкидыш должен был закончиться в течение двух суток с применением медицинских препаратов. Препараты «Миролют» и «Мифепрестон» были прописаны для ускорения времени выкидыша, без осложнений. Кровотечения, высокой температуры не было, все показатели были стандартными, ситуация была штатная, были приняты во внимание все протоколы оказания медицинской помощи, в том числе медицинской эвакуации, пациентка не была в неотложном состоянии, выкидыш не был осложненным, на тот момент показаний для перевода ФИО63 в стационар третьего уровня не было. Показаний для применения другой тактики лечения не было, о мальформации сосудов матки, вращении плаценты, низкой плантации узнали после патологоанатомического исследования. Кроме того, без показаний пациента на хирургический стол не берут. 18 января 2017 года он с реаниматологом ФИО70 сменил бригаду, работавшую в <адрес>. ФИО63 находилась в критическом состоянии, была тяжелая анемия, в основном работали уже реаниматологи. Полагает, что врачи оказали медицинскую помощь ФИО63 в полном объеме. Также пояснил, что патология двурогая матка является врожденной, она не может быть приобретенной. Излитие околоплодных вод на сроке гестации 18-19 недель согласно приказа № «О порядке оказания акушерско-гинекологической помощи» соответствует коду 003 – самопроизвольный поздний выкидыш. Всего во время беременности проводят три УЗИ скрининга, сроки проведения, которых могут меняться, в зависимости от индивидуальных особенностей беременной женщины. Местонахождение плаценты можно установить только совместно с врачами УЗИ. Врастание плаценты диагностируется на операции, риск кровотечения при этом возрастает со сроком беременности. При предлежании плаценты больные находятся в районных больницах до 28 недель, после переводятся на третий уровень. Все консультации врачей центра медицины катастроф носят рекомендательный характер.

Оглашенные показания свидетеля Свидетель №8, из которых следует, что 16 января 2017 года он был на суточном дежурстве, в 13 часов 45 минут ему позвонила врач акушер-гинеколог ГУЗ «<данные изъяты>» ФИО7 и сообщила, что в отделении гинекологии поступила пациентка ФИО63. Базарова доложила анамнез пациентки: беременность вторая, роды вторые (кесарево сечение в 2015 году), состоит на диспансерном учете. ФИО63 поступила 16 января 2017 года с жалобами на преждевременное излитие околоплодных вод, схваткообразные боли в низу живота. Состояние ФИО63 на момент консультации было удовлетворительное, в том числе матка увеличена до 18-19 недель, безболезненная. При влагалищном исследовании шейка матки длиной до 2,5 см, цервикальный канал проходим до 1,5 см, размягчена. Выделения – светлые околоплодные воды, обильно. Со стороны других органов патологии не выявлено. Экстрагенитальной патологии в анамнезе нет. По результатам УЗИ – плацента расположена по задней стенке. Результаты данного УЗИ были датированы 12 неделей беременности, о результатах УЗИ, проведенного в день поступления, ему никто не докладывал. Анализы были в работе. Кроме того, согласно результатам первого скрининга выявлена врождённая патология развития – двурогая матка, о которой ему также доложено не было. При наличии двурогой матки риск кровотечения очень велик. Также Базарова доложила выставленный диагноз: начавшийся самопроизвольный поздний выкидыш на сроке беременности 18-19 недель, отягощенный акушерский анамнез, рубец на матке, внутриматочный контрацептив. Описанная клиника соответствовала данному диагнозу, в связи, с чем он подтвердил указанный диагноз. Он пояснил ФИО7, что тактика лечения будет выжидательной. Не зная о патологиях ФИО63 по сведениям, предоставленным ФИО7, совместно с лечащим врачом ФИО7 была определена тактика лечения: антибактериальная терапия, подготовка шейки матки таблетками «Мифепрестон» 200 мг одна таблетка через 48 часов, после чего тактика наблюдения. Согласно записям медицинской карты ФИО63, врач ФИО64 указала назначение препарата «Миролют», который он не назначал. После проведения терапии «Мифепрестоном», врач должен осуществить осмотр влагалища, проанализировать результаты анализов и наблюдать пациентку в динамике, для дальнейшего определения тактики лечения. «Мифепрестон» показан для размягчения шейки матки и подготовки родовых путей к изгнанию плода из полости матки в текущие сутки после принятия препарата. В случае отсутствия изгнания плода из полости матки в течение суток врачи должны были снова позвонить дежурному врачу санитарной авиации и доложить о состоянии ФИО63, чтобы определить дальнейшую терапию. В консультации врачам никто и никогда бы не отказал. Переводить в другой стационар ФИО63, с учетом доложенной симптоматики, на момент поступления в ГУЗ «<данные изъяты>» необходимости не было, так как критического состояния не наблюдалось. В случае, если бы у ФИО63 поднималась температура тела, появились кровянистые выделения, то решался бы вопрос о переводе ФИО63 в другой стационар либо выезда бригады врачей для оказания помощи на месте. С 19 на 20 января 2017 года он выезжал в ГУЗ «<данные изъяты>» для оказания медицинской помощи ФИО63 совместно с реаниматологом ФИО71. На момент его приезда ФИО63 находилась в крайне тяжелом состоянии, у последней имелись признаки полиорганной недостаточности, кома 3 стадии, ИВЛ, фотореакция отсутствовала, легкое сходящее, расходящееся косоглазие, разностояние глаз по вертикали (положительные симптом Гертриха Мазанди – признак комы 3), тонус мышц резко снижен, сухожильные и пересотальные рефлексы отсутствовали, менингеальных симптомов не наблюдалась, дыхание аппаратное, при аскультации жесткое, без хрипов, сатурация кислородом 98%, кожные покровы бледно-розовые, из мест инъекций кровотечения нет, артериальное давление 125/75, поддержано «Дофомином», пульс 125 ударов в минуту. В 12 часов 30 минут 19 января 2017 года в ходе осмотра планировалось посиндромная терапия, развывшейся полиорганной недостаточности (ДВС-синдром – диссеминированное внутрисосудистое свертывание, отек головного мозга). На момент осмотра больная была не транспортабельная. Консультация врача санитарной авиации носит рекомендательный характер, то есть лечащий врач, анализируя симптоматику больного, терапию в динамике, консультации врачей санитарной авиации, принимает решение о лечении. Врачи ЦРБ должны сообщать врачам санитарной авиации о состоянии больного, так как в любое время может возникнуть экстренная ситуация. Дистанционным лечением врачи санитарной авиации не занимаются, они только консультируют врачей больниц <адрес>, консультации носят рекомендательный характер. Врачи санитарной авиации лечение не назначают, они только консультируют, врач больницы сам принимает решение о терапии. Выкидыш препаратами «Мифепрестон» и «Миролют» при краевом предлежании плаценты не проводится, прерывание беременности осуществляется только путем операции кесарева сечения, так как риск кровотечения очень высок. Однако, ввиду того, что врачи ГУЗ «<данные изъяты>» в день поступления не провели ультразвуковое исследование, краевое предлежание плаценты установлено не было. В связи, с чем он не знал о данной патологии и лечение обговаривалось с ФИО7 без учета краевого предлежания плаценты (том 2 л.д. 215-220).

Оглашенные показания свидетель Свидетель №8 подтвердил, пояснил, что при консультации диагноз всегда выставляет лечащий врач, консультирующий врач устанавливает, есть ли критическое состояние, имеется ли угроза жизни, при наличии данных условий пациент забирается в центр медицины катастроф. При докладе диагноза врачом ФИО7, диагноз двурогая матка был выставлен, она его озвучивала. Он рекомендовал назначить ФИО63 только «Мифепрестон» с целью усиления сокращения матки и подготовки шейки матки, поскольку шел самопроизвольный выкидыш, «Миролют», «Мезопростол» не назначал. При произвольном выкидыше «Миролют» может применяться по усмотрению врача с учетом инструкции, противопоказаний. В данном случае принудительное сокращение матки не привело к кровотечению.

Показания свидетеля ФИО19, который суду пояснил, что является врачом акушером-гинекологом <данные изъяты>. 18 января 2017 года находился на дежурстве, позвонил ФИО1, пояснил, что провел ФИО63 кесарево сечение, гемостаз, перевозку сосудов, объем кровопотери составляет 1 400 мл. Согласно предыдущему УЗИ плацента находилась в нормальном расположении, в ходе операции установили, что плацента по передней стенке, по рубцу, вращения плаценты не было, динамика была стабильной, стоял вопрос об удалении матки. Он сказал ФИО1, что 1 400 мл. не критическая кровопотеря, динамика стабильная, рекомендовал понаблюдать, в случае осложнения удалить матку. Затем ФИО1 вновь позвонил, сказал, что динамика нестабильная снижается давление с сердцебиением, что он расширяет объем операции до удаления матки. Через некоторое время в центр медицины катастроф поступил вызов с <данные изъяты> для оказания дополнительной помощи. По приезду стало известно, что у ФИО63 была остановка сердечной деятельности, сердечная деятельность поддерживалась препаратами, операция была не закончена. Анестезиолог ФИО72 повысил давление, операция продолжилась. Он перевязал подвздошную артерию, то есть перекрыл магистральные сосуды, поскольку кровотечение было массивным, кровь не сворачивалась. Объем операции был выполнен полностью, матка была удалена, было ранение мочевого пузыря, которое было ушито и на состояние пациентки не повлияло. Кровопотеря была компенсирована. После операции ФИО63 перевели в реанимационное отделение, совместно с анестезиологами-реаниматологами расписывали лечение. Утром приехала очередная бригада, проведен консилиум, расписано лечение. Потом ему стало известно, что ФИО63 поступила на 17 неделе беременности с самопроизвольным выкидышем, с излитием околоплодных вод, ей правильно, законно назначили препараты «Миролют», «Мифепрестон». То, что у ФИО63 было предлежание плаценты, вращение плаценты, мальформация сосудов матки это было находкой, обнаружилось при патологоанатомическом вскрытии. УЗИ конечно позволило бы установить предлежание плаценты, но на момент поступления ФИО63 в диспансер у нее был проведен первый УЗИ скрининг в перинатальном центре <адрес>, где специалисты высочайшего класса, поэтому проводить повторное УЗИ при поступление ФИО63 в <данные изъяты> не было необходимости, кроме того, имеется разница между аппаратурой районной больницы и краевого перинатального центра, в квалификации врача УЗИ. Кровотечение у ФИО63 связано с отслоением плаценты, потом было гипертоническое кровотечение, потом стало известно, что у нее мальформация сосудов матки, которая значительно повлияла на массивное кровотечение, он с данной патологией не сталкивался. Мальформация сосудов матки диагностируется до предполагаемой беременности при помощи МРТ, УЗИ малоэффективно. Излитие окоплодных вод на сроках гестации 18-19 недель соответствует выкидышу в ходу, после 22 недель это роды. Предлежание плаценты можно установить на втором скрининге в 22-24 недели беременности, до этого срока плацента мигрирует и чаще всего встает на место. Согласно протоколу по предлежанию плаценты кровотечение может быть с 24 недель гестации, однако может быть и до 12 недель и позже. На момент поступления ФИО63 в стационар, судя по диагнозу оснований для проведения ей операции малого кесарево сечения не было. Полагает, что врачи выбрали правильную тактику лечения ФИО63, смерть ФИО63 наступила не по их вине, он не уверен, что она выжила бы в <адрес>. Охарактеризовал ФИО1 положительно.

Оглашенные показания свидетеля ФИО19, из которых установлено, что в 09 часов <ДАТА> он заступил на суточное дежурство. Около 21 часа <ДАТА> из ГУЗ «Могойтуйская ЦРБ» на телефон санитарной авиации было сообщено, что ФИО63 проводится операция по удалению матки, также невозможно остановить кровотечение. Ранее ФИО9 было доложено о том, что ФИО63 врачами ФИО4 и ФИО64 проводится медикаментозный аборт препаратами «Миролют» и «Мифепрестон». Он, анестезиолог направились в ГУЗ «Могойтуйская ЦРБ». По прибытии в больницу, ФИО4 и ФИО64, провели экстирпацию матки, также имелось ятрогенное ранение мочевого пузыря. Он стал помогать проводить операцию, перевязал внутренние подвздошные артерии ФИО63, после чего ФИО64 и ФИО4 закончили операцию. В ходе операции с участием врачей санитарной авиации, сердечная деятельность ФИО63 не останавливалась, они прибыли уже под завершение операции. После операции он остался до утреннего времени <ДАТА> в ГУЗ «Могойтуйская ЦРБ», корректировал лечение. В утреннее время прибыла группа, которая сменила, бригаду по оказанию помощи ФИО63 менялись каждые сутки. Консультации врачей санитарной авиации носят рекомендательный характер, так как врач санитарной авиации высказывает свое мнение со слов докладчика. При поступлении ФИО63 в стационар необходимо было выполнить следующие обследования: лабораторные исследования, УЗИ в целях установления количества околоплодных вод, местоположения плаценты, а также установления признаков жизни плода. Проведение медикаментозного аборта с применением препаратов «Миролют» и Мифепрестон» при краевом предлежании плаценты противопоказано, возможно только малое кесарево сечение с донным разрезом на матке.

Оглашенные показания свидетель ФИО19 подтвердил, однако пояснил, что он считает УЗИ лечебным процессом, при наличии УЗИ скрининга проведенного на 12 неделе беременности, нет необходимости проводить повторное УЗИ на 18-19 неделе при поступлении в медицинское учреждение. Консультации центра медицины катастроф носят рекомендательный характер, в приказе № сказано, что рекомендации консультантов должны исполняться, в то же время врач может не согласиться с рекомендациями.

Показания свидетеля Свидетель №1, который суду пояснил, что является врачом анестезиологом ГУЗ «<данные изъяты>». ФИО1 предупредил, что предстоит операция кесарево сечение. Когда он пришел в операционную, пациентка была на столе, он проводил необходимые мероприятия по подготовке к наркозу, осмотрел пациентку. Оперировал ФИО1, в ходе операции присутствовали сестры анастезисты Свидетель №5, Свидетель №4, санитарка, операционная сестра, начмед, позже зашел хирург ФИО66, затем во время операции врачи санитарной авиации, ассистента ФИО1 он не помнит. До операции пациентка чувствовала себя плохо, в ходе операции снижалось давление, поскольку был большой объем кровотечения. Состояние пациентки удалось стабилизировать, решили на какое-то время прекратить оперативное вмешательство. ФИО1 пошел консультироваться с врачами санитарной авиации. Через полчаса состояние пациентки вновь стало ухудшаться, падало давление, вновь вскрывали брюшную полость, искали место кровотечения. При обнаружении источника кровотечения, произошла остановка сердечной деятельности, наркоз проводился в режиме сердечно-брюшной реанимации. Через полчаса или 40 минут удалось восстановить сердечный ритм, сохранялась гипертония, применяли специальные средства внутривенно. Причиной остановки сердца была невосполнимая кровопотеря, у пациентки кровопотеря была еще до доставления в операционную, сколько бы мы не пытались восстановить кровопотерю, если она не останавливается, наши действия неэффективны. В операционную был приглашен доктор ФИО73, который занимался анастезионной терапией. В работе было три вены. Сначала капали свежезамороженную массу, затем, когда привезли с <адрес>, капали эритроцитарную массу. Дальнейшая терапия проводилась с врачами санитарной авиации, состояние было крайне тяжелым, провели необходимые процедуры, пациентку перевели в палату реанимации с искусственной вентиляцией легких с продолжением интенсивной терапии. Пациентка скончалась через 2-3 суток от полиорганной недостаточности: мозговой недостаточности – пациент входит в кому, дыхательной недостаточности – самостоятельно не дышит, органы перестают работать.

Оглашенные показания свидетеля Свидетель №1, из которых установлено, что 16 января 2017 года в гинекологическое отделение ГУЗ «<данные изъяты>» поступила ФИО2, с диагнозом: преждевременное излитие околоплодных вод. Около 18 часов 18 января 2017 года в коридоре стационара заведующий гинекологическим отделением ФИО1 сообщил, что пациентке нужна операция из-за кровотечения. По прибытии в операционный зал на операционном столе находилась ФИО63, он стал беседовать с ФИО63, выяснять самочувствие, аллергические реакции на лекарственные препараты, время последнего приема воды, пищи, о наличии хронических заболеваний, пациентка находилась в сознании. Согласно листа осмотра больного анестезиологом от 18 января 2017 года, ФИО63 предъявляла жалобы на сухость во рту, выраженную слабость, аллергические реакции отрицала. Вес ФИО63 составлял 57 кг. Он принял решение о применении общей анестезии с искусственной вентиляцией легких. Участие в операции принимал заведующий гинекологическим отделением ФИО1 и врач акушер-гинеколог ФИО7, он, сестра-анестезист Свидетель №5 и Свидетель №4. В ходе операции он следил за состоянием ФИО63, возможной кровопотерей и этапами операции. В 20 часов 40 минут 18 января 2017 года у ФИО63 произошла остановка сердца в момент выделения и отсечения шейки матки от сводов. На данном этапе операция была приостановлена в целях проведения реанимационных мероприятий – непрямого массажа сердца. Он осуществлял медикаментозную поддержку «Адреналином» на фоне введения «Дефомина» со скоростью введения 12 мл/ч., также была выполнена дефибриляция легких. Введение указанных препаратов повторялось неоднократно. В 22 часа 20 минут 18 января 2017 года сердечная деятельность ФИО63 восстановилась, ранее сердечная деятельность останавливалась неоднократно. Спустя некоторое время прибыли врачи санитарной авиации, с участием которых операция была продолжена. В ходе операции из-за массивной кровопотери была проведена экстирпация матки, операция длилась до 03 часов 20 минут 19 января 2017 года. В отделении реанимации ФИО63 переведена в 04 часа 15 минут 19 января 2017 года, где находилась под постоянным наблюдением. В 09 часов 20 января 2017 года в ходе осмотра установлено, что ФИО63 находилась в коме третьей степени, с температурой 38,7 оС, в состоянии крайней степени тяжести. ФИО63 для поддержания сердечной деятельности вводился препарат «Депомин». После осмотра врачами санитарной авиации выставлен диагноз: полиорганная недостаточность, так как у ФИО63 отсутствовало сознание, сердечная деятельность поддерживалась препаратами с введением высоких доз, выделение мочи осуществлялось по специальному катетеру. В 10 часов 20 января 2017 года у ФИО63 наблюдалось критическое снижение артериального давления, нарушался ритм сердца, в связи, с чем назначена электроимпульсная терапия. В 12 часов 30 минут 20 января 2017 собран консилиум с участием врачей санитарной авиации, по решению которого определена постсиндромная терапия, лабораторный контроль, мониторинг. ФИО63 после проведения операции была не транспортабельная, так как находилась в крайне тяжелом состоянии. В 17 часов ФИО63 была снова осмотрена, находилась в состоянии крайней степени тяжести, наблюдалась кома 3 степени, снижение диуреза. Кома третей степени характеризуется отсутствием сознания и отсутствием реакции на внешний раздражитель. ФИО63 после операции неоднократно осуществлялась гемотрансфузия компонентов крови. 21 января 2017 года в 01 час 20 минут у ФИО63 на фоне проводимой терапии произошла остановка сердца. В 01 час 30 минут констатирована биологическая смерть ФИО63. Во время операции состояние ФИО63 было крайне тяжелым из-за массивной кровопотери. Общая кровопотеря ФИО63 составила 4000 мл. Предположительный объем циркулирующей крови ФИО63 составил 4673 мл.

Свидетель Свидетель №1 оглашенные показания подтвердил.

Показания свидетеля Свидетель №5, которая суду пояснила, что работает медсестрой-анестезистом ГУЗ «<данные изъяты>». 18 января 2017 года находилась на смене, врач ФИО65 сказал подняться в операционную, она собрала необходимые лекарства, поднялась. В ее обязанности входит подготовить все необходимое к наркозу, наркозно-дыхательный аппарат, лекарства, шприцы, перчатки врачу, бланки, после чего она по указанию врача набирает лекарства и вводит пациенту. Обычно вводят каприум, тиапитал либо протопол. ФИО63 к наркозу подключали при ней, вводили в правую вену, сколько было задействовано вен, сказать не может. В операционной она находилась на подготовительном этапе, обеспечила наркозом ФИО74, затем ее сменила Свидетель №4, весь ход операции она не видела. Охарактеризовала ФИО1 как профессионального врача.

Показания свидетеля Свидетель №4, которая суду пояснила, что является медсестрой-анастезистом в <данные изъяты>. Принимала участие при проведении операции ФИО63. Когда она пришла в операционную ФИО63 была подключена к искусственной вентиляции легких, проходила подготовительная часть операции. Оперировал ФИО1. Она находилась в подчинении врача анестезиолога-реаниматолога ФИО65, выполняла его назначения, вводила препараты, измеряла давление, проводила диффузию. В ходе операции, примерно через полтора часа, была остановка сердца, проводились реанимационные мероприятия. Также вводилась плазма. При поступлении в операционную у ФИО63 на правой руке был катетер, в процессе операции в 24 час. 20 мин. поставили подключичный катетер. Инкубация трахеи произошла в 18 час. 27 мин., инфузия началась с отделения, с 19 час. 10 мин начата инфузия плазмы, одновременно с солевыми растворами. В первый час прокапали 1 230 гр. лекарств, до 19 час. 30 мин. прокапали две дозы плазмы, это 460 мл.. Все назначения врача она успевала ввести, была ли задержка с кровью, она не может сказать, когда шла инфузия, в протоколе зафиксирована только плазма, эроцитарную массу приступили капать в 21 час. 30 мин.

Показания свидетеля Свидетель №7, который суду пояснил, что он врач анестезиолог-реаниматолог <данные изъяты>, прибыл в <данные изъяты> на третьи сутки после операции, проведенной ФИО63 для оказания медицинской помощи. Из доклада на планерке знал, что у женщины во время родов до оперативного вмешательства произошло кровотечение, была взята в операционную, общая кровопотеря составила 3,5 литра, во время операции была длительная остановка сердца, запуск шел в течение 40 минут. Был запущен ДВС синдром, кровь не сворачивалась, на фоне этого и произошла остановка сердца, восполняли кровопотерю, поддерживали жизненно важные органы. Когда он приехал в больницу объем циркулирующей крови был восполнен, давление поддерживалось препаратами, диурез значительно был снижен, мочи практически не было, стимулировали почки, чтобы шел диурез. Дыхания у ФИО63 не было, находилась на искусственной вентиляции легких, все органы гасли, вводили препараты для поддержания сердечной деятельности. Затем почки перестали выдавать мочу, в последний час давление перестало подниматься, произошла повторная остановка сердца, констатирована смерть. Также пояснил, что консультация врача медицины катастроф носит рекомендательный характер, в любом случае решение принимает лечащий врач на месте. Речь о том, что врачи начавшие операцию, виновны в смерти ФИО63, не шла. Охарактеризовал ФИО1 положительно.

Оглашенные показания свидетеля Свидетель №7, из которых установлено, что 20 января 2017 года на планерном совещании было сообщено, что в ГУЗ «<данные изъяты>» пациентка ФИО63 находится в тяжелом состоянии, он был отправлен в стационар на замену анестезиолога ФИО75 для оказания помощи врачам больницы. На планерном совещании также сообщили, что ФИО63 поступила в ГУЗ «<данные изъяты>» 16.01.2017 года с преждевременным излитием околоплодных вод. 18.01.2017 у ФИО63 открылось профузное кровотечение, проведено малое кесарево сечение, экстирпация матки, женщина находится в реанимации, пережила клиническую смерть. По приезду в ГУЗ «<данные изъяты>» состояние ФИО63 было тяжелшым, кома третей степени, которая проявляется бессознательным состоянием, отсутствием дыхания, отсутствием реакции на осмотр, ФИО63 находилась на продленной искусственной вентиляции легких, тоны сердца были глухие, давление 86/52, поддерживалось введением препарата «Дофомин», на максимальную дозу ФИО63 не реагировала, что свидетельствовало о затухании сердечной деятельности и полиорганной недостаточности. Пульс ФИО63 125-130 ударов в минуту, живот мягкий, перистальтика единичная, на повязках и по дренажу серозное отделяемое 15 мл., мочеиспускание по катетеру 50 мл. У ФИО63 имелись признаки полиорганной недостаточности, то есть отсутствие функций четырех органов или систем, не было сознания, дыхания, не функционировали почки, объемная потеря крови 4000 мл, кроме того, во время операции у пациентки была клиническая смерть. В 12 часов 30 минут 20 января 2017 года был собран консилиум с участием акушера-гинеколога ФИО76, начмеда ГУЗ «<данные изъяты>» ФИО77, гинеколога ФИО78, заведующим отдалением гинекологии ФИО1, заведующим отделением реанимации ФИО65, заведующей отделением терапии Свидетель №2. Решением консилиума принято продолжить постсиндромную терапию. Следующую запись в дневнике он сделал в 17 часов 20 января 2017 года. ФИО63 был назначен препарат «Дофомин», дробно добавлялся «Мезатон». Артериальное давление ФИО63 было 80/65, которое является пониженным. Также ФИО63 показана массивная стимуляция диуреза, за 5 часов ФИО63 выделено всего 40 мл, на введенный препарат «Лазикс». Моча была темного цвета, концентрированная, мутная. ФИО63 продолжена искусственная вентиляция лёгких, сатурация кислородом 91-92%. Гемоглобин составлял 102. В 20 часов 2017 января 2017 года состояние ФИО63 было крайне тяжелым, кома 3, продолжалась искусственная вентиляция легких, отмечалось снижение сатурации до 67-72 %. В 00 часов 45 минут 21 января 2017 года он сделал очередную запись в дневнике карты. Наблюдалась бледность кожных покровов, акроцианоз (синюшность губ, флангов пальцев), давление 75/55, пульс до 160 ударов в минуту, выделение мочи 20 мл. В 01 час 20 минут 21 января 2017 года на фоне проводимой интенсивной терапии, постоянного введения препаратов «Дофомина», «Адреналина», продленной ИВЛ наступила остановка сердечной деятельности. Дополнительно проведены реанимационные мероприятия - непрямой массаж сердца, введение «Адреналина», которые не были эффективны. В 01 час 30 минут 21 января 2017 года констатирована смерть больной. Консультации, даваемые врачами санитарной авиации, носят рекомендательный характер, врач больницы сам назначает лечение и несет за данную терапию ответственность. Врач санитарной авиации после доклада лечащего врача по анамнезу, проведенным мероприятиям, состоянию пациента, может корректировать лечение, назначить лечение, а также принять меры к выезду на место для оказания помощи либо перевести пациента в стационар более высокого уровня. Обычно, врачи больниц отражают содержание консультации в истории болезни.

Оглашенные показания свидетель Свидетель №7 подтвердил.

Показания свидетеля Свидетель №3, который суду показал, что работает врачом хирургом ГУЗ «<данные изъяты>». 18 января 2017 года его вызвали в операционную, где находились анестезиолог ФИО65, гинекологи ФИО1, ФИО7, сестры Свидетель №4, Свидетель №5. Пациентке ФИО63 проводили операцию по удалению матки, во время которой был поврежден мочевой пузырь, он в течение двадцати минут ушил мочевой пузырь и покинул операционную. Пояснил, что рекомендации врачей санитарной авиации обязательны для выполнения врачами районных больниц, у них больше опыта.

Показания свидетеля Свидетель №2, которая суду показала, что в январе 2017 года являлась заведующей терапевтическим отделением ГУЗ «<данные изъяты>», в ее обязанности входило курирование, лечение и консультация больных при наличии терапевтической патологии. В январе 2017 года ее вызвали в реанимационное отделение в пациентке ФИО63, которая была в крайне тяжелом состоянии, в коме, у нее был сбой сердечно-сосудистой системы на фоне острой кровопотери в результате продолжительной гипоксии миокарда после проведения операции кесарево сечение. Она осмотрела ФИО63, провела консультацию с кардиологом ФИО79, после чего была проведена электроимпульсная терапия. Она впервые столкнулась с таким случаем, когда пациентка одномоментно потеряла всю кровь, возможно на это повлиял спонтанный разрыв артерио-венозной мальформации сосудов матки. Охарактеризовала ФИО1, ФИО7 положительно.

Оглашенные показания свидетеля Свидетель №2, из которых установлено, что в 09 часов 40 минут 20.01.2017 года она была приглашена в отделение реанимации для осмотра пациентки ФИО63, которой провели экстирпацию матки в ходе операции малое кесарево сечение в ночь с 18 на 19 января 2017 года. В ходе осмотра было установлено крайне тяжелое состояние пациентки – кома 3 степени, которая характеризуется отсутствием реакции на болевые, внешние раздражители, отсутствием сознания. При внешнем осмотре кожа ФИО63 была бледной, видимые слизистые глаз, ротовой полости бледные, дыхание поддерживалось искусственной вентиляцией легких, при аскультации дыхание прослушивалось над всеми легочными полями, сатурация кислородом составляла 96%, тоны сердца ритмичные, приглушенные, артериальное давление 100/60, частота сердечных сокращений 78 в минуту, живот мягкий, симметричный, печень по краю реберной дуги. Она назначила ФИО63 электрокардиограмму, по результатам которой установлена желудочковая тахикардия. Выставлен диагноз: постреанимационная болезнь, желудочковая тахикардия от 20.01.2017 года, которая является жизнеугрожающей аритмией и грозит остановкой сердца. Для восстановления ритма сердца также назначена электроимпульсная терапия – дефебрилятор, для восстановления ритма, назначен препарат «Кордарон» внутривенно капельно. ФИО63 она осматривала один раз. Смерть ФИО63 наступила 21.01.2017 в ночное время. Также пояснила, что в ГУЗ «<данные изъяты>» имеется два аппарата УЗИ, которые расположены в поликлинике, один аппарат УЗИ переносной в стационаре (том 2 л.д. 91-101).

Оглашенные показания свидетель Свидетель №2 подтвердила.

Показания свидетеля Свидетель №15, который суду пояснил, что является директором <данные изъяты>. Организация осуществляет экстренную специализированную, консультативную помощь. ФИО63 поступила в <данные изъяты> с самопроизвольным выкидышем, консультирована гинекологами центра медицины катастроф, потом ситуация осложнилась кровотечением, ее доставили в операционную, оказали соответствующую помощь. Специалисты центра медицины катастроф прибыли на помощь в больницу.

Оглашенные показания свидетеля Свидетель №15, из которых установлено, что согласно акту служебного расследования от 31.01.2017 года в 13 часов 20 минут 16.01.2017 года состоялась первичная консультация акушера-гинеколога <данные изъяты> ФИО7 с дежурным врачом акушером-гинекологом ЗТЦМК Свидетель №8 по поводу оказания медицинской помощи. В ходе дистанционной консультации Базарова доложила, что ФИО63 поступила в стационар с преждевременным излитием околоплодных вод, с жалобами на боли внизу живота на сроке гестации 18-19 недель. Из акта следует, что при влагалищном исследовании цервикальный канал проходим на 1,5 см, длина шейки 2,5 см. ФИО7 выставлен диагноз: начавшийся самопроизвольный выкидыш на сроке беременности 18-19 недель, отягощенный акушерский анамнез, рубец на матке, внутриматочный контрацептив 2015 год. Выставленный диагноз подтвержден Свидетель №8. Транспортировка данной пациентки была признана рискованной из-за возможного кровотечения. Кроме того, согласно акту Свидетель №8 рекомендовал повторную консультацию в вечернее время, так как тактика лечения была выжидательной. Лечение ФИО63 было назначено врачом акушером-гинекологом ФИО7, тактика лечения была согласована с Свидетель №8. Повторная дистанционная консультация состоялась 18.01.2017 в 19 часов 05 минут с дежурным врачом акушером-гинекологом ФИО80, который рекомендовал лечение и наблюдение в условиях операции, в случае рецидива кровотечения расширить объем операции кесарева сечения до экстирпации матки. ФИО81 докладывал заведующий гинекологическим отделением ФИО1, который пояснял, что у ФИО63 открылось кровотечение, объем которого составил 1400 мл. Вторая интраоперационная консультация состоялась 18.01.2017 в 19 часов 50 минут, так как во время операции возникли осложнения – кровопотеря до 3000 мл. Было рекомендовано переливание компонентов крови и экстирпация матки. После этого бригада санитарной авиации выехала в ГУЗ «<данные изъяты>», где продолжила лечение и проведение операции. К концу операции кровопотеря составила 4000 мл. После проведения операции бригада врачей санитарной авиации оставалась в ГУЗ «<данные изъяты>» до смерти ФИО63, прогноз на выздоровление которой был крайне не благоприятный. В ходе проведения служебной проверки выявлены дефекты оказания медицинской помощи: не было повторного звонка о состоянии пациентки ФИО63 врачами ГУЗ «<данные изъяты>»; недооценка общей кровопотери ФИО63 во время операции, что отсрочило выполнение радикального объема операции – экстирпация матки и перевязка внутренних подвздошных артерий. Дистанционная консультация врача ГКУЗ «<данные изъяты>» носит рекомендательный характер. За дополнительными разъяснениями и при несогласии с назначенным лечением, врачи районной больницы могут получить консультацию от врачей перинатального центра, главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения <данные изъяты>, собрать консилиум, кроме того, ответственность за оказанную медицинскую помощь и назначенное лечение несет лечащий врач.

Оглашенные показания свидетель Свидетель №15 подтвердил, пояснил, что ФИО63 была непростой пациенткой. Лечащий врач обязан внести рекомендации в историю болезни пациента, ответственность за рекомендации несет специалист центра медицины катастроф, ответственности за лечение пациента несет лечащий врач. Если лечащий врач не исполняет рекомендации консультантов, составляется дефекторная карта, в случае с ФИО63 карта не составлялась, проводилось служебное расследование.

Показания свидетеля ФИО82., которая суду пояснила, что работает врачом гинекологом в ГУЗ «<данные изъяты>». В 2015 году ФИО63 приходила к ней на прием после родов, она устанавливала ей внутриматочный контрацептив, до установления контрацептива ФИО63 прошла лечение от не специфического вагинита, исследований на УЗИ ей не проводили. Контрацептив при беременности не удаляют, он выходит самостоятельно во время родов. До 22 недель беременности возможен аборт с применением медицинских препаратов даже при наличии рубца на матке, и контрацептива. Выкидыш обычно происходит в течение 6-8 часов с момента применения препарата, все завит от индивидуальных особенностей женщины. 18 января 2017 года около 20 час. ее вызвали в больницу на консилиум, где было доложено о пациентке ФИО63, которая поступила с отошедшими околоплодными водами, ей были назначены медицинские препараты для самопроизвольного выкидыша, в 18 час. до операции появилось обильное кровотечение 1400 мл., в следствие, редкой патологии мальформации сосудов матки. ФИО63 находилась на операционном столе, оперирующий врач ФИО1 пошел на удаление матки. Все свои действия врач ФИО1 согласовывал с врачами центра медицины катастроф, рекомендации которых обязательны для исполнения районными врачами. Имеющаяся у ФИО63 артерио-венозная мальформация сосудов матки оказала существенное влияние на объем кровопотери, поскольку при данной патологии сосуды не имеют возможность сокращаться, у них нет мышечной ткани.

Оглашенные показания свидетеля ФИО83., из которых установлено, что ФИО63 приходила к ней на прием в женскую консультацию 10 декабря 2015 года спустя два месяца после родов, ФИО63 родила ребенка путем операции кесарева сечения 03.10.2015 года. Согласно приказу №572 н. она взяла мазок на ИППП, осмотрела пациентку на гинекологическом кресле, выставила диагноз: здорова, рекомендовала введение внутриматочной спирали через 4-6 месяцев после родов. ФИО63 была рекомендована данная контрацепция, для того, чтобы обеспечить интервал между родами, так как первые роды окончены операцией кесарево сечение и последующая беременность разрешена спустя 2-3 года, в целях избежания осложнений. 23 декабря 2015 года ФИО63 снова находилась у нее на приеме, в ходе которого выставлен диагноз: неспецифический вагинит, назначено лечение. 11 января 2016 ФИО63 снова пришла на прием после полученного лечения, в ходе которого взят мазок на ИППП, по результатам патологий не установлено. 06 апреля 2016 года ФИО63 пришла на прием в женскую консультацию, где выставлен диагноз: здорова, рекомендовано введение ВМС после проведения теста на беременность. 07 апреля 2016 года в 14 часов 25 минут ФИО63 после получения согласия введена внутриматочная т-образная спираль без осложнений. Рекомендован половой и физический покой на 7-10 дней, при появлении жалоб явиться на прием, контроль через 2 недели. 22 апреля 2016 года на контрольной явке выставлен диагноз: носитель внутриматочного контрацептива и рекомендован контроль через 6 месяцев. ФИО63 установлена т-образная серебряная спираль. Эффект спирали составляет 95%, то есть вероятность беременности через спираль составляет 5%. Спираль может выпасть из цервикального канала как до беременности, так и после ее наступления. В случае с ФИО63, спираль могла выпасть в результате преждевременного излития околоплодных вод либо во время профузного кровотечения. 18.01.2017 года она была привлечена для участия в консилиуме, который принял решение о выполнении малого кесарева сечения при кровотечении у ФИО63. ФИО1 докладывал, что ФИО63 поступила в отделение гинекологии 16.01.2017 с преждевременным излитием околоплодных вод на сроке беременности 18-19 недель. Было принято решение о проведении выкидыша при помощи препаратов «Миролют» и «Мифепристон». Выкидыш у ФИО63 не происходил в течение двух суток с момента поступления в стационар. Во время операции ФИО63, ей стало известно, что у последней произошло массивное кровотечение. Проведение выкидыша до 22 недель возможно только по показаниям в случае невозможности пролонгировать беременность. При преждевременном излитии околоплодных вод, открытии маточного зева на сроке до 22 недель, кровотечении на сроке до 22 недель выкидыш происходит в стационаре ЦРБ, при патологии беременности женщина направляется в стационар 3 уровня (том 2 л.д. 74-89).

Свидетель ФИО84. оглашённые показания подтвердила.

Показания свидетеля Свидетель №10, которая суду пояснила, что является врачом УЗИ <данные изъяты>. Она проводила первый УЗИ скрининг ФИО63 на сроке 12-14 недель гестации. На момент исследования описано: наличие двурогой матки, внутриматочного контрацептива – анамнез установлен со слов пациентки, плод на сроке 12-14 недель, других особенностей не отмечалось, хромосомных аномалий не было, что увидела то и описала. Матка была с двумя полостями, в одной был развивающийся плод, другая полость была свободна. У женщины в анамнезе было два кесаревых сечения, может быть деформация матки в виде двух полостей. Также пояснила, что хорион может мигрировать с задней стенки на переднюю, если хорион прикрепляется к задней стенке, он может перемещаться на боковые стенки, с боковых стенок на переднюю и наоборот, так как матка растет, меняется локализация хориона, ворсины иногда достаточно агрессивны, могут прирастать к стенке, в близлежащие сосуды, рубцы. На аппарате «Лоджик 9» можно заподозрить краевое предлежание плаценты, если смотреть трансабдоминальным датчиком, у ФИО63 был спаечный процесс, что ограничивает осмотр, на «Лоджик 200» ничего не увидишь. Абсолютное предлежание плаценты можно установить на втором скрининге 18-22 недели. Если при проведении первого скрининг УЗИ точно установлено предлежание плаценты, это обязательно заносится в протокол исследования. У ФИО63 предлежания не было. Вращение плаценты устанавливается на поздних сроках беременности с 27 недель гестации по косвенным признакам. Отсутствие околоплодных вод влияет на качество УЗИ, поскольку воды являются своеобразным акустическим окном для качественного исследования. При излитии околоплодных вод можно увидеть плод, его положение, наличие тонуса матки, локализацию плаценты точно определить не возможно, определить нахождение по задней или по передней стенке можно. Любое УЗИ не дает 100 % достоверности. Исследование УЗИ зависит от квалификации врача, аппарата, акустики. При проведении первого УЗИ скрининга больше внимания уделяется на развитие плода. Мальформацию сосудов матки на УЗИ увидеть не возможно, поскольку беременная матка полнокровна, на ней много сосудов, сказать, что сосуды каким-либо образом изменены нельзя. Данная патология выявляется на небеременной матке путем исследования ангиографией и МРТ с использованием контраста. Развитие и увеличение сосудов матки можно увидеть при доплеровском исследовании после 20 недель беременности. С 16 недель беременности хорион считается плацентой, увеличивается размер и масса сосудов и можно заподозрить аномальное кровообращение.

Оглашенные показания свидетеля Свидетель №10, из которых установлено, что 05.12.2016 года она проводила ультразвуковое исследование ФИО63 аппаратом экспертного класса «Медисок Акувис V-20» трансабдоминальным датчиком – через переднюю брюшную стенку. На момент обследования срок беременности составлял 12 недель 6 дней, то есть она проводила первое скрининговое УЗИ. В ходе исследования установлен один живой плод, пол не определялся, без патологий, маркеры хромосомных аномалий не выявлены, также у ФИО63 установлено двурогая матка, беременность в правом роге, плацента находилась по задней стенке, кроме того, выявлен внутриматочный контрацептив. С ростом матки, плацента может мигрировать на переднюю стенку в область послеоперационного рубца. При исследовании, возможно, имелась плохая визуализация ввиду спаечного процесса и отклонение матки вправо с ее ротацией к заду из-за первой операции кесарево сечение и наличия послеоперационного рубца, ввиду чего она диагностировала двурогую матку. Допплерография в данном случае не применялась, так как первый скрининг этого не предусматривает. На сегодняшний день она считает, что ротация матки усугубила положение внутриматочного контрацептива, то есть спираль стояла не правильно. Мальформацию сосудов нижнего маточного сегмента можно установить только с 16 недель беременности, четко с 26 недель при помощи допплерографии, то есть при развитии сосудов и роста хориона. При проведении первого скрининга задачи по установлению венозно-сосудистой мальформации нет, цель проведения: установление патологий плода. Плацента за период беременности с 12 недель до 18-19 недель гестации могла мигрировать с задней стенки на переднюю, так как рост матки способствует миграции плаценты, которая может крайне предлежать и врасти в послеоперационный рубец, что можно установить с 16 недель беременности. На аппарате «Лоджик 9» можно установить краевое предлежание плаценты, на аппарате «Лоджик 200» - заподозрить. Согласно приказу №572н при поступлении ФИО63 в стационар с преждевременным излитием околоплодных вод на сроке 18-19 недель гестации необходимо было провести УЗИ с целью установления локализации плаценты, признаков жизни плода и срока беременности (том 3 л.д. 1-14).

Свидетель Свидетель №10 оглашенные показания подтвердила, вместе тем, пояснила, что наличие спирали подтвердила пациентка, на УЗИ она спираль не увидела. Ротация матки произошла вследствие спаечного процесса, после оперативных родов, изменилась форма матки, спираль могла сместиться, наступила беременность, спираль не могла ротировать матку. Мальформацию нижних сегментов матки нельзя установить с 16 недель беременности, скорее всего с 26 недель беременности можно увидеть аномальный кровоток. Без околоплодных вод проведение УЗИ затруднительно, увидеть краевое предлежание плаценты с истинным вращением плаценты без околопложных вод невозможно. У ФИО63 на первом УЗИ скрининге она предлежание плаценты не установила.

Показания свидетеля Свидетель №12, которая суду показала, что является врачом неврологом, врачом ультразвуковой диагностики <данные изъяты> В <данные изъяты> три аппарата УЗИ, два стационарных «Лоджик 9», «Лоджик 200», переносной «Кариес+». Аппарат «Лоджик 9» показывает ультразвуковую картину, кровоснабжение органов, то есть можно увидеть кровоток, имеет функцию цветного доплеровского картирования. У аппарата «Лоджик 200» таких функций нет, он показывает в черно-белом варианте. «Кариес+» имеет функцию цветного доплеровского картирования. Расположение плаценты можно увидеть на любом из этих аппаратов. Вращение плаценты в послеоперационный рубец, мальформацию сосудов матки можно установить на аппаратах с цветным доплеровским картированием, это «Лоджик 9», «Кариес+». К данным аппаратам имеют доступ врачи ультразвуковой диагностики, врач функциональной диагностики, аппарат «Кариес+» стоит в реанимации в свободном доступе. Диагностику проводит только врач ультразвуковой диагностики, если есть необходимость в проведении исследования, врача вызывают. Врачи ФИО1, ФИО85 имеют сертификаты ультразвуковой диагностики. На сроке 18-19 недель беременности на УЗИ при подтекании околоплодных вод индекс околоплодных вод посмотреть не можем, поскольку можно смотреть только с 22 недели беременности, можем определить положение плаценты, предполагаемую массу плода, если сделать замеры, по рубцу можно определить его состоятельность. Матку обследуют комплексным датчиком. Локализацию плаценты определят на втором скрининге в 20-22 недели беременности. Первый и второй скрининги проводятся только в <адрес>. Миграцию плаценты можно определить со второго скрининга до третьего. При снижении или отсутствии околоплодных вод локализацию плаценты увидеть не возможно, поскольку околоплодные воды являются основным экраном. Охарактеризовала ФИО1, ФИО7 положительно.

Показания свидетеля Свидетель №9, которая суду пояснила, что ФИО63 ее дочь. Первые роды у ФИО63 прошли путем кесарево сечения. ФИО63 по телефону попросила приехать, так как у нее отошли воды. К ее приезду ФИО63 уже находилась в больнице, ей сделали кесарево сечение, она впала в кому, затем умерла. Врачи сказали, что у нее отказали сердце и почки. Претензий у нее к врачам нет, представлять интересы ФИО63 в суде она не желает.

Показания свидетеля Свидетель №13, которая суду показала, что ФИО2 ее старшая невестка, отношения между ними не были близкими. ФИО2 сказала, что беременна, подробностей не рассказывала. Когда ФИО2 госпитализировали, она по телефону говорила, что ей дали таблетки для вызова самопроизвольного выкидыша.

Оглашенные показания свидетеля Свидетель №13, из которых установлено, что ФИО2 жена ФИО62, родного брата ее супруга ФИО61 ФИО2 рассказывала ей, что весной 2016 года установила спираль. В августе 2016 года ФИО2 сказала, что беременная, после этого дважды лежала на сохранении беременности. Беременность была вторая, в октябре 2015 года ФИО2 родила сына путем операции кесарева сечения. Во время беременности ФИО63 чувствовала себя нормально. 16 января 2017 года ФИО63 пошла на явку в женскую консультацию, вернулась домой, у нее стали подтекать околоплодные воды, она обратилась в стационар, ее госпитализировали. В момент нахождения в стационаре ФИО63 по телефону говорила ей, что сдавала анализы, ей давали какие-то таблетки, чтобы вышел плод, про иные процедуры не рассказывала, жаловалась на боли в животе. ФИО63 лежала в стационаре двое суток. 19 января 2017 года утром супруг сообщил ей, что ФИО63 потеряла много крови, нужно сдать кровь для переливания, ее кровь не подошла. Ей известно, что ФИО63 в ходе операции удалили матку, у нее неоднократно останавливалось сердце. ФИО63 после операции находилась в крайне тяжелом состоянии, на искусственной вентиляции легких. ФИО63 очень внимательно относилась к своему здоровью, своевременно обращалась к врачам. Врачи по поводу ее смерти ничего не рассказывали, сказали, что она потеряла много крови, случился отек головного мозга (том 3 л.д. 70-80).

Оглашенные показания свидетель Свидетель №13 подтвердила, пояснила, что претензий у семьи ФИО63 к врачам нет.

Показания свидетеля Свидетель №14, которая суду пояснила, что ФИО2 – жена ее сына ФИО62 ФИО63 позвонила ей в январе 2016 года сказала, что у нее отошли воды, она идет в больницу. После этого вновь позвонила, сказала, что ее готовят к операции.

Оглашенные показания свидетеля Свидетель №14, из которых установлено, что 03.10.2015 года ФИО2 родила сына путем операции кесарево сечение. В 2016 году у нее стояла внутриматочная спираль, она вновь забеременела, дважды лежала в стационаре ГУЗ «<данные изъяты>» в целях сохранения беременности. В январе 2017 года у ФИО63 отошли воды, она обратилась в стационар, ее положили в больницу. ФИО10 звонила ей из стационара, сказала, что ей дали таблетки, провоцирующие выкидыш, что у нее болит живот. 19 января 2017 года ей сообщили, что ФИО63 находится в тяжелом состоянии. 21 января 2017 года ФИО63 умерла. Ей известно, что ФИО63 делали операцию, о причине смерти и иных подробностях ей ничего не известно (том 3 л.д. 150-155).

Оглашенные показания свидетель Свидетель №14 подтвердила, пояснила, что претензий к врачам не имеет.

Показания свидетеля Свидетель №16, который суду пояснил, что ФИО2 его невестка. О том, что она была беременна он не знал. ФИО2 была госпитализирована в больницу, от чего она умерла, он не знает.

Оглашенные показания свидетеля Свидетель №6, из которых установлено, что ФИО2 его жена. Первые роды у ФИО63 происходили путем кесарева сечения 03 октября 2015 года. В 2016 году она забеременела второй раз, два раза лежала в стационаре из-за угрозы прерывания беременности. 16 января 2017 года ФИО63 положили в стационар ГУЗ «<данные изъяты>», он с ней созванивался по телефону, супруга рассказала, что ей дали таблетки. 17 января 2017 года ФИО63 по телефону жаловалась на боли в животе, говорила, что принимает таблетки, чтобы спровоцировать выкидыш. 18 января 2017 года он с супругой не разговаривал. В ночное время ему сообщили, что супруге сделали операцию, она находится в тяжелом состоянии. Утром 19 января 2017 года он прибыл в больницу, ему сообщили, что жена находится в крайне тяжелом состоянии, так как потеряла много крови, что случился выкидыш, больше ничего не рассказывали. Привлекать врачей к уголовной ответственности он не желает. Он и родители ФИО63 обсуждали вопрос врачебной ошибки, пришли к выводу, что врачи сделали все что могли, ни в чем не виноваты, привлекать их к ответственности не желает (том 2 л.д. 125-131).

Протокол патолого-анатомического вскрытия плода № № от 22 января 2017 года, из которого следует, что основным заболеванием мертворожденного плода женского пола массой 250 гр. следует считать внутриутробную гипоксию с не уточненным периодом наступления (приблизительная давность внутриутробной гибели не более 1,5-3 часов до момента родоразрешения). Непосредственной причиной внутриутробной гибели плода явилось острое нарушение плацентарного кровообращения, обусловленное состоявшимся маточным кровотечением с развитием геморрагического шока у женщины – декомпенсированная острая плацентарная недостаточность при средних компенсаторных реакциях плаценты. При гистологическом исследовании последа отмечены, в том числе, признаки воспалительных изменений в провизорном органе по смешанному пути инфицирования (том 1 л.д. 64-66).

Протокол № от 18.01.2017 года, из которого следует, что проводилось патоморфологическое исследование матки с шейкой ФИО2 в ходе которого установлено: истинное приращение плаценты – с инстрамуральной пенетрацией первых пучков миометрия на фоне очаговой атрофии слизистой матки в области нижнего сегмента по передне-боковой поверхности справа, вращение плаценты в область послеоперационного рубца-раны (предшествующие кесарево сечение). Краевое предлежание плаценты. Остатки плацентарнойт ткани в области правой боковой поверхности, нижнего сегмента справа, с распространением на внутренний зев шейки матки. Артерио-венозная мальформация сосудов матки с распрстраненным флеботромбозом в области операционной раны и нижнего сегмента. Хронический продуктивный метроэндометрит. Диффузные гистопатические изменения миометрия. Хронический продуктивный цервицит. Хронический продуктивный сальпингит (том 1 л.д. 76-77).

Протокол патологоанатомического вскрытия № № ФИО2 от 22.01.2017 года, из которого следует, что основным комбинированным заболеванием является начавшийся неполный самопроизвольный аборт на сроке беременности 18-19 недель, осложнившийся массивным кровотечением 1400, краевое предлежание плаценты с истинным приращением ее в миометрий в нижнем маточном сегменте справа и в послеоперационный рубец. Фоновое заболевание аретерио-венозная мальформация сосудов матки с распространенным флеботромбозом в области операционной раны нижнего маточного сегмента. Хронический продуктивный эндомиометрит. Диффузные гистопатические изменения меометрия: беспорядочное разрастание грубых коллагеновых волокон, чередующихся с пучками атрофичных мышц. Спаечный пельвиоперитонит. Осложнения геморрагический шок с полиарганной дисфункцией. Острая дилатация полости сердца, жидкая кровь в магистральных сосудах. Острая эмфизема передних отделов легких, 3-х кратная остановка сердца от 18.01.2017г. (20-42час, 20-56час, 22-10 час) с успешной реанимацией. Постаноксическая энцефалопия: отек-набухания вещества головного мозга, дислокация и ущемление ствола, диффузно-очаговый некроз коры больших полушарий, подкорковых ядер головного мозга, некроз продолговатого мозга, тотальный некроз мозжечка. Множественные некоронагенные очаги некроза миокарда верхушки, задней стенки, межжулодочковой перегородки. Диффузный интерстициальный и альвеолярный отек легких. ДВСК-синдром с секвестрацией крови в сосудах микроциркуляторного русла внутренних органов: легких с рассеянными пластинчатыми и дискоидными ателектазами, каппилярных петлях клубочков почек с диффузно-очаговым некронефрозом миокарда, с распространенной метаболической ишемией, печени с распространенными центролобулярными некрозами гепатоцидов, надпочечниках, сосудистых сплетениях головного мозга, сосудах микроциркуляторного русла гипофиза с некрозом передней доли. Геморрагический синдром: множественные петехиальные, очаговые кровоизлияния в кожу, в мягкие ткани в местах инъекций, висцеральную и париетальную плевру, эпикард, пристеночный эндокарт, мягкие мозговые оболочки, слизистые желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, брюшину, капсулу почек, печени, поджелудочной железы, яичники. Ретровезикальная гематома (2х2.3см., 15 гр.) Общее малокровие: бледность кожных покровов, серозных слизистых оболочек внутренних органов. Двусторонний гидроторакс (справа 100мл, слева 80 мл.), гидроперитонеум (300мл геммарогической жидкости). Тяжелая белковая дистрофия внутренних органов. Сопутствующие заболевания: постабортный период 4-е сутки. Желтое тело беременности левого яичника. Хронический продуктивный сальпингит. Хронический продуктивный цервицит. ВМС от 07.04.2016г. Смерть наступила на четвертые сутки послеоперационного периода от отека головного мозга с дислокационным синдромом и ущемлением ствола. При исследовании операционного материала (матки) выявлено краевое предлежание плаценты с истинным вращением в миометрий нижнего маточного сегмента справа и в послеоперационный рубец. Предрасполагающими факторами являются: диффузные гистопатические изменения миометрия, хронический продуктивный эндометрит. Наряду с этим, диагностирована артерио-венозная мальформация, которая относится к высокодифференцированным сосудистым дисплазиям, и в данном случае выступает в качестве фоновой патологии, усугубившей кровотечение. Заключительные клинический диагноз и патолого-анатмический диагноз совпали (том 1 л.д. 68-77).

Заключение эксперта № от 07.08.2018 года согласно, которого ФИО2 на момент наступления беременности имела заболевания:

Рубец на матке в результате кесарева сечения в 2015 году, ВАР полового аппарата – двурогую матку (диагностированную в-первые во время последней беременности). Кроме этого, данная беременность наступила на фоне наличия внутриматочной спирали в полости матки.

Причиной излития околоплодных вод и начавшегося позднего выкидыша на сроке 18-19 недель следует считать первичную плацентарную недостаточность, учитывая отягощенный анамнез пациентки рубец на матке, инородное тело в полости матки на момент наступления беременности – ВМС, явления начавшегося выкидыша с ранних сроков гестации. Профузное кровотечение после излития околоплодных вод связано с неполным предлежанием плаценты.

ВАР полового аппарата – двурогая матка, не подтвержденная по результатам гистологического исследования удаленной матки.

На этапе последней госпитализации в стационар ГУЗ «<данные изъяты>» после излития околоплодных вод на сроке 18-19 недель и консультации со специалистом ЗЦТМК не осуществлен перевод ФИО2 в гинекологическое отделение многопрофильного стационара (3 уровень оказания акушерско-гинекологической помощи) – ГУЗ ККБ <адрес> (согласно маршрутизации пациенток группы высокого риска по материнской смертности).

Не проведено экстренное акушерское УЗИ для выяснения акушерской ситуации и исключения предлежания плаценты с врастанием ее, учитывая отягощенный анамнез рубец на матке, ВМС в полости матки на момент наступления беременности и течение данной беременности с признаками неоднократной угрозы прерывания. Для проведения УЗИ в стационаре ГУЗ «<данные изъяты>» имелась возможность. Краевое предлежание плаценты можно установить в ходе УЗИ на любом аппарате УЗИ и любом сроке беременности. Истинное приращение плаценты в миометрий нижнего маточного сегмента и в послеоперационный рубец определяется при УЗИ в режиме цветного доплеровского картирования. Имеющимися <данные изъяты> аппаратами УЗИ: аппаратом «Кариес+» можно установить краевое предлежание плаценты, аппаратом «Лоджик 9» можно точно увидеть краевое предлежание плаценты, истинное вращение плаценты в миометрий нижнего маточного сегмента и в послеоперационный рубец можно предположить при изменении кровотока (показания ФИО52 от 02.04.2017 года). Также на аппарате «Лоджик 9» возможно предположить патологию в виде мальформаации сосудов матки (показания ФИО52 от <ДАТА>).

Выбранная тактика в отношении подготовки к прерыванию беременности путем применения «Мифепристона» и «Миролюта» была неверной. Согласно утвержденной инструкции данного лекарственного средства рубец на матке и наличие внутриматочного контрацептива, что является противопоказаниями для их применения.

Осуществлять прерывание беременности на сроке гестации 18-19 недель необходимо было малым кесаревым сечением и только в данном случае получить благоприятный исход. Для избежания летального исхода проведение операции малое кесарева сечение необходимо было проводить в стационаре второго либо третьего уровня, учитывая отягощенный акушерский анамнез.

При поступлении в стационар не проведено акушерское УЗИ с допплерометрией (для выяснения акушерской ситуации, уточнения локализации плаценты и возможного ее врастания, учитывая рубец на матке). После консультации со специалистом ЗТЦМК не решен вопрос в отношении перевода ФИО2 в гинекологическое отделение ГУЗ ККБ <адрес>, для которого существовали все основания, и позволяло состояние пациентки на тот момент. В медицинской документации нет данных о том, ставился ли вопрос о переводе пациентки ФИО2 из группы высокого риска по материнской смертности перед главным внештатным специалистом МЗ ЗК. Избранная тактика после консультации со специалистом ЗТЦМК в отношении применения Мифепристона с целью подготовки к прерыванию беременности через естественные родовые пути была неверной, так как у ФИО2 были противопоказания к применению данного лекарственного препарата. При развитии массивного кровотечения в предоперационном периоде запоздало решен вопрос о расширении объема операции до экстирпации матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий.

Предотвратить излитие околоплодных вод во время беременности было невозможно, так как наиболее вероятной причиной явилась исходная первичная плацентарная недостаточность, сформировавшаяся на фоне хронического эндометрита, подтвержденного по результатам гистологического исследования удаленной матки, ОАА (рубца на матке с ВМС в полости ее), что определило изначально неблагоприятный исход для беременности.

Непосредственной причиной смерти ФИО2 является отек головного мозга с дислокационным синдромом и ущемлением ствола, развившегося в результате начавшегося неполного самопроизвольного аборта на сроке беременности 18-19 недель с краевым предлежанием плаценты с истинным приращением ее в миометрий в нижнем маточном сегменте справа и в послеоперационный рубец (кесарево сечение 03.10.2015), осложнившийся массивным кровотечением, геморрагическим шоком (общая кровопотеря 4000 мл., 4 ст.), клинической смертью 18.01.2017 с успешной реанимацией, постаноксической энцефалопатией. Причиной кровотечения у пациентки ФИО2 явилось не полное предлежание плаценты. При предлежании плаценты в результате нарушения маточно-плацентарной связи при излитии околоплодных вод вскрываются кровяные синусы межворсинчатых пространств и сосуды плацентарной площадки. Источником кровотечения в данной ситуации явились вскрывшиеся маточные сосуды и разрушенные межворсинчатые пространства.

При переводе пациентки в стационар третьего уровня для оказания акушерско-гинекологической помощи (ГУЗ ККБ <адрес>), своевременной предоперационной УЗ-диагностике предлежания плаценты с врастанием, проведением малого кесарева сечения с целью прерывания беременности имелась возможность рассчитывать на благоприятный исход лечения. Дальнейший объем операции зависел бы от интраоперационной ситуации, которая могла закончиться органосохраняющим объемом, либо своевременной экстирпацией матки. Остановить профузное кровотечение можно было во время оперативного лечения: экстренной экстирпации матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий.

Анестезиолого-реанимационная помощь больной ФИО63 оказано своевременно. Дефектов оказания медицинской помощи по профилю « анестезиология-реаниматология», способных повилять на исход заболевания не выявлено.

Между действиями заведующего отделением гинекологии ГУЗ «<данные изъяты>» ФИО1, врача акушера-гинеколога ГУЗ «<данные изъяты>» ФИО5 и наступлением смерти ФИО2 имеется прямая причинно-следственная связь (том 1 л.д. 105-157).

Показания эксперта ФИО48, которая заключение подтвердила в полном объеме, пояснила, что вопрос о переводе беременной пациентки решается совместно, врач районной больницы звонит в центр медицины катастроф для перевода в стационар третьего уровня и для получения консультации. В случае с ФИО63 изначально должна была быть выбрана тактика оперативного вмешательства либо перевод в стационар третьего уровня. Врачи районной больницы обязаны были провести УЗИ ФИО63 для выявления предлежания плаценты, вращения плаценты в рубец. Как правило, если в районную больницу поступает женщина с угрозой материнской смертности, информация о ней должна быть предоставлена в центр медицины катастроф и главному специалисту министерства здравоохранения <адрес>, при этом информацию главному специалисту предоставляет врач центра медицины катастроф. ФИО1 все сделал правильно, доложил в центр медицины катастроф, во время предупредил, консультировался с врачом с большим стажем для того, чтобы перевести пациента в стационар третьего уровня, вместе с тем на тот момент не было еще распоряжения по маршрутизации таких беременных в стационар третьего уровня. Мальформацию сосудов матки, возможно определить на 18-19 недели беременности при помощи ультразвукового исследования с доплометрией на аппарате высшего экспертного класса.

Оглашенные показания экспертов ФИО49, ФИО21, из которых установлено, что между неверно выбранной тактикой прерывания беременности врачами акушерами-гинекологами ГУЗ «<данные изъяты>» ФИО11 и ФИО5 и наступившими последствиями имеется прямая причинной-следственная связь. Согласно п. 25 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» - ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. Ухудшение состояния здоровья ФИО2 находится в прямой причинно-следственной связи с дефектами оказания медицинской помощи в ГУЗ «<данные изъяты>». Дефекты оказания медицинской помощи в ГУЗ «<данные изъяты>» вызвали угрожающее жизни состояние (расстройство жизненно важных функций человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью) – шок тяжелой (III-IV) степени, острую обильную или массивную кровопотерю и расценивается, как повреждения повлекшие тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни (том 6 л.д. 195-200, 204-211).

Показания эксперта ФИО58, которая суду пояснила, что проводила анатомическое исследование ФИО63 <ДАТА>.р., патолого-анатомическое вскрытие производили 22 января 2017г., тело было доставлено с ГУЗ «<данные изъяты>». При проведении вскрытия присутствовали врачи и специалисты, в том числе и.о. начальника ГУЗ «<данные изъяты>» Свидетель №17, главный акушер-гинеколог ФИО55 и врачи ГУЗ «<данные изъяты>». Установлено основное комбинированное заболевание – начавшийся неполный самопроизвольный выкидыш на сроке беременности 18-19 недель, осложнившийся массивным кровотечением 1400 мл. по данным медицинской карты. Краевое предлежание плаценты с истинным приращением ее в миометрий в нижнем маточном сегменте справа и в послеоперационный рубец, кесарево сечение 03.10.2015г., гистологическое заключение № от 28.02.2017г. Фоновое заболевание: артерио-венозная мальформация сосудов матки с распространенным флеботромбозом в области операционной раны нижнего маточного сегмента. Хронический продуктивный эндомиометрит. Диффузные гитопатические изменения миометрия: беспорядочное разрастание грубых коллагеновых волокон чередующихся с пучками атрофичных мышц. Спаечный пельвиоперитонит (операция кесарево сечение 03.10.2015г.). Осложнения: геморрагический шок (общая кровопотеря 4000мл., 4ст.) с полиорганной дисфункцией. Острая дилатация полости сердца, жидкая кровь в магистральных сосудах. Острая эмфизема передних отделов легких, 3-х кратная остановка сердца от 18.01.2017г. (20-42час, 20-56час, 22-10 час) с успешной реанимацией. Постаноксическая энцефалопия: отек-набухания вещества головного мозга, дислокация и ущемление ствола, диффузно-очаговый некроз коры больших полушарий, подкорковых ядер головного мозга, некроз продолговатого мозга, тотальный некроз мозжечка. Множественные некоронагенные очаги некроза миокарда верхушки, задней стенки, межжулодочковой перегородки. Диффузный интерстициальный и альвеолярный отек легких. ДВСК-синдром с секвестрацией крови в сосудах микроциркуляторного русла внутренних органов: легких с рассеянными пластинчатыми и дискоидными ателектазами, каппилярных петлях клубочков почек с диффузно-очаговым некронефрозом миокарда, с распространенной метаболической ишемией, печени с распространенными центролобулярными некрозами гепатоцидов, надпочечниках, сосудистых сплетениях головного мозга, сосудах микроциркуляторного русла гипофиза с некрозом передней доли. Геморрагический синдром: множественные петехиальные, очаговые кровоизлияния в кожу, в мягкие ткани в местах инъекций, вис Ацеральную и париеталдьную плевру, эпикард, пристеночный эндокарт, мягкие мозговые оболочки, слизистые желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, брюшину, капсулу почек, печени, поджелудочной железы, яичники. Ретровезикальная гематома (2х2.3см., 15 гр.) Общее малокровие: бледность кожных покровов, серозных слизистых оболочек внутренних органов. Двусторонний гидроторакс (справа 100мл, слева 80 мл.), гидроперитонеум (300мл геммарогической жидкости). Тяжелая белковая дистрофия внутренних органов. Сопутствующие заболевания: постабортный ипериод 4-е сутки. Желтое тело беременности левого яичника. Хронический продуктивный сальпингит. Хронический продуктивный цервицит. ВМС от 07.04.2016г. (по данным медицинской карты амбулаторного пациента). При сопоставлении заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, диагнозы совпали. Основное фоновое заболевание включает в себя основное заболевание начавшийся самопроизвольный аборт, и фоновое – мальформация сосудов матки. Кроме мальформации сосудов матки у потерпевшей было врастание плаценты. Врастание плаценты дает кровотечение при отторжении, но в сочетании с мальформацией сосудов матки дало молниеносное не контролируемое кровотечение. Мальформация сосудов матки - это редкая патология сосудов, ее можно только заподозрить, установить патологию у беременной женщины не возможно. При врастании плаценты, кровотечение может быть только при отделении плаценты, оно управляемо.

Показания специалиста ФИО52, которая суду пояснила, что является заведующей УЗИ <данные изъяты>, врач ультразвуковой диагностики, стаж работы по специальности 28 лет. Низкое положение плаценты, предлежание можно увидеть на любом аппарате при технических возможностях, если там нет мочевого пузыря. Истинное вращение и любое вращение плаценты, сосудистые изменения можно увидеть на аппарате с хорошим режимом цветового доплеровского картирования (ЦДК) и только на больших сроках беременности в конце 2 триместра или перед родами. Более или менее с режимом ЦДК является аппарат «Лоджик 9». Аппараты «Лоджик 200», «Кариес+» очень низкого качества, без режима ЦДК, на них такие диагнозы поставить нельзя. С 12 до 18 недели плацента может подняться выше, что называется миграцией. При диагностике беременности в рубце на матке существует сложность в локализации беременности, сосуды развиваются долго, скачкообразно, картина может быть обычной и резко сосуды могут увеличиться, этот момент может не попасть в период ультразвуковой диагностики, в скрининговые сроки. Беременность в рубце на матке редко устанавливается при проведении первого скрининга. Данную беременность относят к внематочной беременности, прекращают путем операции. При вращении плаценты в рубец, плацента не перемешается. У ФИО63 при вращении плаценты в рубец, край мог остаться в рубце, сама плацента могла подняться выше за счет своего роста. Локализация плаценты определяется на втором УЗИ скрининге 19-20 недель, поскольку плацента формируется с 12 по 15 неделю беременности, на первом скрининге это еще хорион по передней стенке, соответственно выставляется диагноз предлежание плаценты. По ультразвуковому исследованию предлежание плаценты – первое это когда плацента расположена ближе чем на два сантиметра от внутреннего зева, втрое - когда полностью перекрывает внутренний зев, третье - когда имеет краевое предлежание, доходит до внутреннего зева и не перекрывает его. Краевое предлежание можно установить при наличии околоплодных вод. Если околоплодные воды отошли полностью в результате ультразвукового исследования можно увидеть плаценту, что она расположена на стенке, однако нельзя оценить ее расположение относительно внутреннего зева, соответственно установить предлежание плаценты, тем более нельзя установить вращение плаценты. Вращение плаценты устанавливается на больших сроках, после 27 недель гестации. Мальформацию сосудов матки можно предположить при помощи УЗИ в режиме ЦДК, однако аппарат должен быть экспертным, на аппарате «Лоджик 9» ничего не увидишь. Согласно протокола первого УЗИ скрининга у ФИО63 предлежания плаценты не установлено. Полагает, что врачи, работавшие с ФИО63 не могли установить у нее предлежание плаценты, тем более по задней стенке, поскольку отошли околоплодные воды. Проведение в таком случае повторного УЗИ при поступлении ФИО63 с отошедшими водами в стационар не целесообразно. Что касается двурогой матки, возможно при скрининге на 12 неделе беременности рядом смотрелось второе м-эхо, поэтому был выставлен диагноз двурогая матка. Также пояснила, что следователь вопросы по срокам, по техническим возможностям проведения УЗИ, определения того или иного диагноза в зависимости от технических возможностей (наличия околоплодных вод), а также про клинические ситуации не задавал.

Показания специалиста ФИО87., которая суду пояснила, что является врачом акушером-гинекологом, стаж работы по профессии 39 лет, главный внештатный специалист акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Забайкальскальского края. Осуществляет мониторинг беременных находящихся на контроле санитарной авиации. ФИО88 была ей доложена, поступила с начавшимся самопроизвольным выкидышем с рубцом на матке и находилась в ГУЗ «<данные изъяты>». На тот момент в Забайкальском крае схемы маршрутизации в краевые учреждения женщин с беременностью свыше 12 недель не было, если лечебное учреждение владело лицензией на оказание акушерской помощи, оно может оказать помощь, поэтому в данном конкретном случае женщина была оставлена в районной больнице. После этого случая в 2017 году изменили маршрутизацию, все беременные свыше 12 недель находятся в краевых учреждениях. В дальнейшем поступила информация, что у женщины возникло массивное молниеносное кровотечение. Безусловно, были приняты все меры для оказания помощи, отправили бригаду, также работали местные специалисты. Патолого-анатомическое исследование трупа ФИО89, плода, исследование матки проводили на базе краевого бюро. Гистологи нашли причину развития массивного кровотечения, причиной явились аномальные сосуды в области нижнего маточного сегмента – мальформация сосудов матки. При проведении лечебно-контрольной комиссии, были представлены снимки пораженного места, сосуды были как слипшиеся дождевые черви, стенки сосудов были без мышечной массы, в связи, с чем не могли сокращаться. Медики боролись с внутренним кровотечением, которого по большому счету не было, а было кровотечение, которое истекало наружу, и объем кровопотери сложно было оценить. ФИО90 одномоментно потеряла большой объем крови 1400 мл. до операционной, и дальше кровотечение продолжалось, решили, что кровоточит со дна матки, с плацентарного, но не с нижнего маточного сегмента. Возможности центральной районной больницы не позволяют восполнить быстро и качественно кровопотери и спасти женщину. Если бы не было аномалии сосудов нижнего маточного сегмента, это редкая патология, возможно приобретенная, женщина была бы жива. Врачи районной больницы не смогли бы установить мальформацию сосудов матки, поскольку это действительно редкая патология, у беременных женщин данную патологию выявить не возможно, поскольку беременная матка полнокровна, там множество сосудов. При отсутствии мальформации сосудов матки ситуация с ФИО63 закончилась бы благополучно, учитывая профессиональные возможности ФИО1. Применение в данном случае препаратов «Миролют» и «Мифопрестон» возможно, в 572 приказе имеется отдельная глава, согласно которой разрешено применение данных препаратов при позднем выкидыше. Эти препараты назначаются для подготовки шейки матки, они не токсичны, являются антигестогенными, хорошо готовят шейку матки. В ранних и поздних выкидышах шейка матка должна быть подготовленной, чтобы ее не травмировать инструментами. Для беременной женщины, имеющей рубец на матке выкидыш при помощи медицинских препаратов через естественные пути более щадящий, поскольку на сроке беременности 18-19 недель нижний сегмент не развернут. На момент поступления ФИО63 в стационар у врачей не было оснований проводить ей кесарево сечение. При проведении УЗИ околоплодные воды являются проводной средой, их отсутствие снижает визуализацию. Однако в данном случае необходимо говорить о легитимности осмотра ФИО1 пациентки на УЗИ, поскольку особых показаний для проведения УЗИ не было, для того, чтобы исследовать беременных, необходима особая подготовка. По ультразвуковому исследованию ФИО1 решения нельзя было принимать. В данном случае ультразвуковое исследование не повлияло бы на исход дела, мальформацию сосудов матки сложно диагностировать, возможно, только доплеровским датчиком, это сложный вид обследования, могут сделать только квалифицированные врачи УЗИ. Врач ФИО1 привержен к гинекологической практике, он гинеколог, любит оперировать, владеет техникой, по краю несколько таких специалистов, которые могут оказать помощь на месте.

Показания специалиста ФИО56, которая суду пояснила, что является врачом гинекологом высшей категории, стаж работы 25 лет, специалистом охраны материнства и детства Министерства здравоохранения <адрес>. Историю о случае с ФИО63 узнала, как специалист министерства здравоохранения в январе 2017 г. от ФИО55, которая принимала сводку. У ФИО63 была большая кровопотеря на сроке беременности 18-19 недель, были оказаны мероприятия реанимационного характера достаточно успешно, но пациентка в последующем скончалась. Консультировали специалисты санитарной авиации, сначала молодого врача, затем ФИО1, затем специалисты санитарной авиации выехали на место, в дальнейшем помогали в лечении пациентки. Причиной летального исхода послужила массивная акушерская кровопотеря из сосудов нижнего сегмента матки в виде клубочков, не имеющих определенной структуры. Все сосуды организма человека имеют вертикальные, горизонтальные линии, определенное строение, форму, в данном случае сосуды имели вид змеиного клубочка, это называется мальформация сосудов. Определить источник начала и продолжения сосудов невозможно, поскольку они имеют неоднозначное строение, нет определенной формы, сосуды скомканы, не сокращаются, поскольку не имеют мышечной массы. Это прежде всего связано с характером заживления после предыдущего кесарево сечения. В медицинском быту говорят, о состоятельности рубца на матке, когда матка заживает хорошо и правильно, мышца в мышцу, каждая клетка в клетку, сосуды срастаются правильно, а несостоятельный рубец в матке в простонародье называют келоидный, т.е. грубый, жесткий. То же происходит с маткой, когда структуры мышц не восстанавливаются, а образуется грубая ткань. В этой ткани сосуды могут располагаться как угодно, не правильность расположения сосудов никто не увидит. Не исключает, что предыдущее кесарево сечение послужило основанием образования мальформации сосудов матки, сам рубец, однозначно, поскольку есть состоятельность рубца, когда женщина в последующих родах может сама рожать. В данном случае были особенности в характере заживления рубца, поэтому эти сосуды сформировались неправильно. Диагностировать мальформацию сосудов матки возможно только до беременности, у беременных женщин не возможно. Врастание плаценты наблюдается и при обычных родах, женщина может родить самостоятельно и может быть врастание плаценты, это особенности матки. Диагностика вращения плаценты возможна, но на больших сроках, когда матка растягивается до больших размеров, растягивается с нижней части и нижняя часть становится тонкой. В норме толщина нижней части матки 3-5 мм., могут возникнуть подозрения, но нигде в России это не смотрят, тем более на сроке 19 недель, это не реально. Что касается применения медицинских препаратов: «Мифопрестон» действует только на рецепторы гормона полестирона, т.е. не вызывает сокращение матки, исчезает гормон беременности, когда исчезает чувствительность, матка сама начинает сокращаться и выбрасывает плод наружу. В случае с ФИО63 подготовка родовых путей «Мифопрестоном» не противопоказана. «Миролют» вызывает сокращение матки, в большей части способствует раскрытию шейки матки, на этом фоне начинает сокращаться матка. При отсутствии у ФИО63 мальформации сосудов матки, выкидыш прошел бы обычным способом, отошли бы воды, началось бы сокращение матки, и матка опорожнилась обычным способом. Действия врачей были правильными, и в первую очередь правильными по оказанию экстренной помощи. На 19 неделе беременности такая кровопотеря даже при диагнозе предлежание плаценты, вращение плаценты не реальна, здесь плацента 15-16 см., если плацента отслоилась, кровопотеря остановилась бы, у ФИО63 при мальформации сосудов матки, сосуды не сокращались, а просто выливали из нее кровь. Ультразвуковое исследование в случае с ФИО63 ничего бы не дало, поскольку врачи районной больницы с имеющимся у них аппаратом мальформацию не установили бы, кроме того, у нее отошли околоплодные воды, что затрудняет осмотр.

Показания специалиста ФИО54, которая суду пояснила, что является врачом акушером-гинекологом <данные изъяты>, стаж работы по специальности 22 года, доцент кафедры «Акушерство и гинекология» <данные изъяты>. Ей были предоставлены стационарная карта потерпевшей ФИО63, диспансерная книжка, протокол анатомического исследования, на основании этих документов она сделала анализ медицинской документации. Был известен анамнез, у ФИО63 было кесарево сечение 1г.3 мес. назад, на сроке 18 недель поступила в больницу с жалобами на подтекание околоплодных вод. Согласно протокола, врачи сообщили в центр медицины катастроф, было рекомендовано вести пациентку в районе, чтобы беременность завершилась путем применения медицинских препаратов, что и было сделано. В течение двух дней наблюдалась в больнице, появились жалобы на кровянистые выделения, при осмотре одномоментно выделилось большое количество крови. Была собрана бригада и через полчаса была взята на операцию, что нормально для районной больницы. Проводилось малое кесарево сечение, была остановка сердца, удачная реанимация, сутки наблюдалась в стационаре, закончилось все летальным исходом. Согласно протокола эвакуации беременных женщин, женщин с излившимися околоплодными водами с рубцом на матке целесообразно наблюдать в стационаре 3 уровня. Соответственно если районная больница выходит на центр медицины катастроф и докладывает о ситуации, центр медицины катастроф решает, где должна наблюдаться пациентка. В случае с ФИО63 было рекомендовано вести на месте, по ее мнению целесообразнее конечно было бы наблюдать ФИО63 в стационаре третьего уровня, однако она не говорит о том, что ФИО63 не перевели в стационар третьего уровня именно врачи ФИО1 и ФИО7. С учетом того, что докторами проводилась консультация с центром медицины катастроф, рекомендации по переводу в стационар третьего уровня не были даны, рекомендовано медикаментозное прерывание беременности, нарушений здесь нет, центр медицины катастроф решил вести ФИО63 в районе. Кроме того, при поступлении ФИО63 в стационар оснований для ее перевода в стационар третьего уровня не было. В данном случае можно было пользоваться протоколом медикаментозного прерывания беременности и протоколом ранних выкидышей, поскольку ФИО63 поступила на сроке 18-19 недель. В этих документах указано о применении средств, которые способствуют размягчению шейки матки «Мифепрестон» и «Мезопрестол». По протоколу медикаментозного прерывания беременности пациенток должны обследовать, провести УЗИ, во втором триместре, нужно созвать комиссию, чтобы было согласие на применение этих препаратов. По протоколу о ранних выкидышах УЗИ проводить не требуется, просто идет подготовка родовых путей, четко регламентирующих документов не имеется. По медикаментозному протоколу прерывания беременности нужно было удалить спираль. Однако у ФИО63 спираль удалить было не возможно, поскольку ее не визуализировали. Понятие не состоятельного рубца относительное, если интервал меньше двух лет между родами, рубец заведомо может быть не состоятельным, врачи УЗИ и при доношенном сроке беременности не всегда могут оценить и описать рубец на матке. В случае с ФИО63 было много совокупных факторов это произвольный выкидыш, отхождение околоплодных вод, наличие несостоятельного рубца на матке, в это же время бригада не могла выявить фатальное аномальное развитие сосудов матки - артериовенозную мальформацию сосудов матки, действовали относительно большого количества факторов риска и соответственно на фоне имеющих в сочетании факторов и артериовенозной мальформации сосудов матки, которая значительно усугубила кровопотерю, все это привело к возникновению полиорганной недостаточности и дальнейшему летальному исходу. В случае с ФИО63 мальформация сосудов матки оказала существенное влияние на объем и интенсивность кровопотери. При врастании плаценты кровотечения может и не быть, оно может появиться с началом сократительной деятельности матки, но оно управляемо. У ФИО63 была совокупность факторов, безусловно мальформация внесла весомый вклад не меньше 70-80% в кровопотерю. При первом скрининге нельзя установить вращение плаценты, при отошедших околоплодных водах на уровне районной больницы вращение плаценты на сроке 18-19 недель также не установишь, необходим хороший аппарат. Вообще локализацию хориона можно установить на сроке 12 недель, миграция закончится, хорион становиться плацентой, но более четко можно поставить локализацию плаценты после 2 скрининга на сроке беременности 22 недели, соответственно выставить диагноз предлежание плаценты. Предлежание плаценты всегда проходит асимтомно, это отсутствие какой-либо клинической картины до того как открылось кровотечение, и как правило происходит ближе к началу или середине третьего триместра, в районе 26-27 недель беременности. Патология двурогая матка считается врожденной, если она ранее не была диагностирована, рог не вырастет за год.

Оглашенные показания специалиста ФИО57 доцента кафедры акушерства и гинекологии <данные изъяты>, из которых установлено, что проведение медикаментозного выкидыша при преждевременном излитии околоплодных вод на сроке беременности 18-19 недель препаратами «Мифепристон» и «Миролют» противопоказано, так как высок риск развития маточного кровотечения. При поступлении ФИО63 в стационар, врачи должны были сделать УЗИ, согласно приказа Минздрава России от 01.11.2012 №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» с целью установления положения плаценты, количества около плодных вод. В данном случае показано проведение допплерографии с целью оценки кровотока матки и плаценты для исключения вращение плаценты в область рубца. Профузное кровотечение ФИО63 возникло в результате отслоения плаценты при ее краевом предлежании с истинным вращением в послеоперационный рубец. Такие случаи обильного кровотечения возникают и без мальформации сосудов. При установлении кровотечения объемом 1400 мл, врач должен удалить матку, согласно протоколу 2016 года «Акушерские кровотечения». Препараты «Мифепристон» и «Миролют» противопоказаны для использования при наличии внутриматочного контрацептива, рубца на матке и краевого предлежания плаценты, ввиду чего тактика проведения медикаментозного аборта, в случае с ФИО63, выбрана не правильно. Смертельный исход ФИО63 можно было предотвратить при выборе иной тактики прерывания беременности – кесарево сечение. Профузное кровотечение ФИО63 можно было остановить только проведением экстренной операцией - экстирпацией матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий. В день поступления пациентки в ГУЗ «<данные изъяты>» в целях избежания осложнений, ФИО63 нужно было госпитализировать в стационар третьего уровня (том 6 л.д. 173-182).

Оглашенные показания специалист ФИО57 подтвердил, пояснил, что наличие рубца на матке после кесарево сечения и предлежания плаценты являются основаниями для перевода беременной женщины в стационар третьего уровня, это указано в приказе № 572-Н. Риск кровотечения при предлежании плаценты многократно увеличивается, поскольку плацента расположена в не типичном месте и вероятность того, что произойдет отслойка плаценты, увеличивается многократно. После 16 недель беременности ближе к 20 неделям можно установить предлежание плаценты, поскольку плацента формируется с 12 по 16 неделю беременности. С вращением плаценты сложнее, здесь все зависит от квалификации специалиста и аппаратуры УЗИ. Вращение плаценты можно определить при помощи доплерометрии. Если имеется предлежание плаценты, соответственно риск вращения плаценты в рубец выше чем. При отсутствии истинного вращения плаценты возможны выкидыш и роды без операции кесарево сечение. Причиной смерти ФИО63 явилось массивное кровотечение. Мальформация – это изменение сосудов, в данной ситуации массивное кровотечение привело к определенным осложнениям, которые привели к смерти больной. Массивная кровопотеря приводит к полиорганной недостаточности, которая характеризуется осложнениями и может привести к гибели больной. Мальформация – это гистологический диагноз. В его практике встречалась мальформация сосудов матки, диагноз был выставлен по результатам гистологического исследования матки, которая была удалена, при жизни такой диагноз невозможно поставить. Мальформацию сосудов матки не возможно увидеть при проведении операции, можно увидеть только изменение сосудистого рисунка, вен, артерий. Мальформация сосудов матки диагностируется путем анатомического либо гистологического исследования и очень редко в результате дополнительных методов диагностики, с применением ангеологических методов. Показаниями для проведения малого кесарево сечения является сочетание рубца на матке после предыдущего кесарево сечения, начавшийся выкидыш, но не поставленный диагноз – истинное вращение плаценты и предлежание плаценты. В данной ситуации никаких других методов не должны были быть, только проведение малого кесарево сечения, удаление плода и последа. В ситуации с ФИО63 должны были ориентироваться на протокол прерывания беременности в поздние сроки, но этот протокол прерывания беременности до 12 недель. После 12 недель таких протоколов нет, нужно ориентироваться на действующий приказ № 572-Н либо на какие-то клинические рекомендации.

Оглашенные показания специалиста заведующей перинатальным центром ГУЗ «<данные изъяты>» ФИО50, из которых установлено, что на сроке беременности 18-19 недель при излитии околоплодных вод при наличии рубца на матке сроком один год, сохранить беременность невозможно, так как нарушена целостность плодного пузыря и плод не жизнеспособен. При поступлении пациентки в стационар должно быть проведено УЗИ в целях установления расположения плаценты с учетом рубца на матке. В случае установления неполного (краевого) предлежания плаценты врачи должны выбрать тактику проведения малого кесарева сечения, так как в ином случае высок риск кровотечения. Медикаментозный выкидыш при краевом предлежании плаценты противопоказан. С учетом наличия рубца, возможно заподозрить вращение плаценты. При проведении операции малого кесарева сечения и установлении истинного вращения плаценты в послеоперационный рубец, показана экстирпация матки ввиду угрозы кровотечения, угрожающего жизни. Пациентку после проведения УЗИ, установления предлежания плаценты и постановки диагноза, необходимо направить в стационар третьего уровня. При тактике выбора лечения при подтекании околоплодных вод в период беременности 18-19 недель, необходимо руководствоваться протоколами «Наблюдение и обследование при предлежании плаценты», «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (том 2 л.д. 46-53).

Оглашенные показания специалиста ФИО51 – заведующего отделением гинекологии ГУЗ «<данные изъяты>», из которых установлено, что при краевом предлежании плаценты врачи должны проводить операцию кесарево сечение, так как медикаментозное прерывание беременности опасно кровотечением. Учитывая анамнез и диагноз ФИО63 должны были назначить обследование, в том числе УЗИ, после чего транспортировать ее в стационар 3 уровня. При проведении операции кесарево сечение возможно установить истинное вращение плаценты в послеоперационный рубец на сроке беременности 18-19 недель, так как плацента тяжело отделяется либо не отходит от стенки матки вообще. При вращении плаценты в послеоперационный рубец, во избежания высокого риска кровотечения, производится экстирпация матки. Признаком вращения плаценты является обильное, продолжительное кровотечение. До 22 недель беременности женщины наблюдаются в отделении гинекологии, при сроке беременности свыше 22 недель – в отделении патологии беременности, либо в родовом. При поступлении ФИО63 в стационар на сроке беременности 18-19 недель, при преждевременном излитии околоплодных вод, пролонгировать беременность невозможно, так как высок риск инфицирования и гнойно-септических осложнений. Врачи согласно приказа № 572н, должны были осуществить забор анализов крови, общий анализ мочи, провести ультразвуковое исследование с целью установления количества вод, места расположения плаценты, срока беременности, наличие признаков живого либо мертвого плода, также необходимо проведение амниотеста, либо получения мазка из влагалища на определение околоплодных вод. Врачи ГУЗ «<данные изъяты>» должны были доложить врачу санитарной авиации анкетные данные пациентки, анамнез, состояние, перечень проведенных обследований, в случае с ФИО63 время и дату начала подтекания околоплодных вод, также результаты лабораторных исследований и обследований. Консультации врачей санитарной авиации носят рекомендательный характер. Врач, получив консультацию, принимает решение с учетом состояния пациента, анамнеза, результатов обследования, о назначении лечения и проведении манипуляций самостоятельно. Врачи районных больниц для получения консультаций могут позвонить главному внештатному акушеру гинекологу Министерства здравоохранения <данные изъяты>, в ГБУЗ «<данные изъяты>», в ГУЗ «<данные изъяты>» и т.д.. Врач санитарной авиации не является «последней инстанцией». Врач санитарной авиации дает консультации согласно услышанному по телефону. В день поступления ФИО63 в стационар, пациентку необходимо было эвакуировать в стационар третьего уровня, так как пациентка являлась транспортабельной, либо вызвать бригаду санитарной авиации в ГУЗ «<данные изъяты>». Учитывая рубец на матке, отхождение околоплодных вод, срок беременности, ВАР матки, наличие ВМК, врачи ГУЗ «<данные изъяты>», должны были перевести ФИО63 в стационар третьего уровня. Из медицинской карты ФИО63 следует, что при консультации врача ФИО64 врачом санитарной авиации Свидетель №8, вопрос о переводе ФИО63 в стационар третьего уровня не ставился. В период с 12 до 18 недель беременности плацента мигрирует за счет роста матки, за период 6 недель, ультразвуковая картина может кардинально измениться (том 2 л.д. 193-208).

Оглашенные показания специалиста ФИО53 – ассистента кафедры акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультативов <данные изъяты>, из которых установлено, что ФИО63 встала на учет в женскую консультацию ГУЗ «<данные изъяты>» в 6 недель беременности 18 октября 2016. Согласно приказу № 572н ФИО63 отнесена в высокую группу риска по перинатальной и материнской смертности за счет наличия рубца на матке после предыдущего кесарева сечения в 2015 году. Рубец признается состоятельным, если после предыдущего кесарево сечения прошло один год и мышечные волокна нижнего сегмента восстановились. У ФИО63 на момент постановки на учет с момента прошлых родов прошло чуть больше года. Кроме того, у ФИО63 был установлен внутриматочный контрацептив – спираль (ВМС), на фоне которой наступила данная беременность. ВМС является фактором риска гнойно-септических осложнений, преждевременных родов, досрочного прерывания беременности. Удалить спираль в период беременности невозможно, так как имеется риск кровотечения и прерывания беременности. При первом пренатальном скрининговом ультразвуковом исследовании в ГБУЗ «<данные изъяты>» на сроке гестации 12 недель 6 дней (05.12.2016г.) у ФИО63 диагностирована двурогая матка. Постановка ВМС в двурогую матку нецелесообразно, так как ВМС будет находиться в полости одного рога, а беременность может наступить в свободной полости матки, то есть во втором роге. При врожденной аномалии развитии матки – двурогой матки, введение контрацептивного средства не рекомендуется. Двурогая матка – это врожденная аномалия развития матки, которая имеет две полости. В ходе операции кесарева сечения диагноз: двурогая матка, не подтверждён, спираль не обнаружена. Внутриматочная спираль могла «родиться» самопроизвольно (экспульсия спирали) при развитии кровотечения либо при подтекании околоплодных вод. 16 января 2017 года ФИО63 обратилась к врачу женской консультации ФИО64 с жалобами на подтекание светлых околоплодных вод, амнеотест был положительный. ФИО63 на момент обращения осмотрена врачом ФИО64, выставлен диагноз: начавшийся самопроизвольный выкидыш на сроке 18-19 недель, ОАА, рубец на матке. ВАР полового аппарата – двурогая матка. ВМК в полости матки. ФИО63 была госпитализирована в стационар ГУЗ «<данные изъяты>». Женщина консультирована со специалистом <данные изъяты> территориального центра медицины катастроф. Согласно данной консультации ФИО63 была назначена подготовка родовых путей с целью прерывания беременности, согласно протоколу от 16.05.2016. Врач акушер-гинеколог ФИО7 получила консультацию от врача санитарной авиации Свидетель №8, доложила о диагнозе. Свидетель №8 было рекомендовано проведение прерывания беременности. В данном случае ФИО63 необходимо было эвакуировать в стационар третьего уровня, так как пациентка находилась в группе высокого риска по материнской смертности с учетом начавшегося выкидыша на позднем сроке (свыше 12 недель), наличии рубца на матке, врожденной аномалии развития матки, наличия ВМК (отягощенный акушерский анамнез). Кроме того, согласно клинического протокола «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях» от 02.10.2015, с учетом указанной патологии и наличия излития околоплодных вод, при сроке беременности менее 32 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки, женщину необходимо было перевести в стационар 3 уровня. Согласно медицинской документации, противопоказаний для транспортировки не было: ухудшение состояния женщины не наблюдалось, нарушения гемодинамики отсутствовали, лабораторные исследования патологии не имели. С 16 января 2017 года по 18 января 2017 года ФИО63 получала антибактериальную терапию, шейку матки готовили к прерыванию беременности препаратами «Мифепристон», «Миролют», согласно схеме и клинического протокола. При поступлении пациентки в стационар, согласно Приказу Минздрава России от 01.11.2012 №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», ФИО63 необходимо было провести ультразвуковое вагинальное исследование с целью исключения патологии, определения локализации плаценты, состоятельности рубца на матке. При проведении УЗИ был бы установлен диагноз: предлежание плаценты, и можно заподозрить ее вращение в область рубца на матке, так как стенка матки в области рубца является несостоятельной. При краевом (неполном) предлежании плаценты медикаментозное прерывание беременности не проводится, так как высок риск развития кровотечения и гибели женщины. С учетом начавшегося выкидыша на позднем сроке (свыше 12 недель), при наличии рубца на матке, врожденной аномалии развития матки (двурогая матка), наличия ВМК (отягощенный акушерский анамнез) медикаментозное прерывание беременности противопоказано. 18 января 2017 года в 10 часов 40 минут ФИО63 повторно осмотрена заместителем главного врача, заведующим отделением ФИО1. В ходе осмотра решено продолжить наблюдение. Согласно медицинской документации, врачи готовили родовые пути к прерыванию беременности, околоплодные воды продолжали подтекать, пролонгировать беременность не представлялось возможным. В данном случае имелся один выход – прерывание беременности. 18 января 2017 года в 12 часов проведен врачебный консилиум в составе ФИО91, ФИО92, ФИО1 и ФИО7. Рекомендовано продолжить наблюдение и при осложнении в виде кровотечения провести экстренное оперативное лечение: «Малое кесарево сечение». 18 января 2017 года в 18 часов у ФИО63 появились кровянистые выделения, в последующем - профузное кровотечение в объеме 1,4 литра из половых путей. ФИО63 была экстренно переведена в операционную, где проведено малое кесарево сечение, врачом акушером-гинекологом ФИО1 и ФИО7. Согласно протоколу операции длительность операции малого кесарева сечения с последующей экстирпацией матки составила 9 часов 45 минут. В 18 часов 32 минуты выполнена нижнесрединная лапаротомия, малое кесарево сечение, перевязка маточных яичниковых артерий. В 18 часов 55 минут врачом санитарной авиации рекомендовано сохранить матку, но при появлении кровотечения – немедленное расширение операции до экстирпации матки. Ввиду гипотонии матки наложены швы по автору Б-Линчу («рюкзачные»). Во время операции произошло ятрогенное ранение мочевого пузыря. В 20 часов 40 минут 18.01.2017 года на операции у ФИО63 произошла остановка сердечной деятельности, проведена сердечно-легочная реанимация – непрямой массаж сердца, вводился «Адреналин». Операция продолжалась совместно с бригадой врачей санитарной авиации. Далее приглашен уролог, который участвовал в проведении операции по ушиванию мочевого пузыря. Согласно медицинской документации, у ФИО63 до операции кровопотеря составила 1400 мл. и кровотечение продолжалось, в связи с чем своевременно было необходимо оперативное лечение в объеме экстирпации матки с проведением интенсивной терапии геморрагического шока (артериальное давление 70/20) в целях сохранения жизни женщины. В ходе операции кесарева сечения на сроке беременности 18-19 недель можно установить истинное вращение плаценты в области рубца на матке по клиническим данным, таким как: отсутствие сокращения нижних отделов матки и продолжение кровотечения из области имеющегося рубца. При внешнем осмотре плаценты можно обнаружить дефекты в области материнской части – отсутствие фрагментов плаценты. При установлении вращения плаценты единственным методом спасения жизни женщины является экстирпация матки (удаление матки с шейкой) с перевязкой внутренних подвздошных артерий и дренированием брюшной полости. Таким образом, при поступлении ФИО63 в стационар, необходимо было провести полный комплекс обследования, в том числе УЗИ, после чего перевести женщину в стационар третьего уровня, так как пациентка относилась к высокой степени риска по материнской смертности. Кроме того, при кровотечении объемом 1400 мл, необходимо было немедленно провести оперативное лечение в объеме экстирпации матки в целях сохранения жизни женщины. При выполнении указанных требований, возможно было сохранить жизнь ФИО63 (том 3 л.д. 25-30).

Оглашенные показания специалиста ФИО8 – фармацевта МП <данные изъяты>», из которых установлено, что препарат «Мифепристон» является анигестагенным средством, то есть блокирует действие прогестерона на уровне гистогенных рецепторов и выводит плодное яйцо. Показанием для применения является беременность до 42 дней, доношенная беременность и экстренная контрацепция. Противопоказанием к применению является длительное применение контрацептивов, острая или хроническая почечная недостаточность, миома матки, тяжелая анемия, воспалительные заболевания женских половых органов, тяжелая экстрагенитальной патология, курение при возрасте старше 35 лет, повышенная чувствительность к препарату. При медикаментозном прерывании беременности, противопоказанием является подозрение на внематочную беременность, беременность, не подтвержденная клиническими исследованиями, беременность более 42 дней аменореи, беременность возникшая на фоне применения внутриматочного контрацептива. С осторожностью назначается при ХБЛ, бронхиальной астме, артериальной гипертензии, аритмиях, хронической сердечной недостаточности. Препарат «Миролют» способствует расширению стенки шейки матки. Показан для прерывания беременности на сроке до 42 дней аменореи в сочетании с «Мифепристон». Противопоказанием к применению является сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек и печени, гормонально-зависимые опухоли, анемия, наличие внутриматочного контрацептива (перед применением необходимо удалить ВМК), подозрение на внематочную беременность. «Мифепристон» и «Миролют» применяются в совокупности в целях прерывания беременности на ранних сроках до 42 дней аменореи (отсутствие менструации) (том 3 л.д. 234-243).

Протокол осмотра места происшествия от 26.03.2018 года, из которого следует, что осмотрен кабинет заместителя главного врача ГУЗ «<данные изъяты>», расположенного по адресу: <адрес>», в ходе которого изъяты листок движения больных стационара, журнал регистрации вызывных специалистов, журнал движения больных гинекологического отделения за период с 2015 по ноябрь 2017 года, журнал движения больных отделения реанимации за период 2016-2017 года, журнал простой в линию за период 2016 по ноябрь 2017 года (том 1 л.д. 230-238)

Протокола осмотра места происшествия от 26.03.2018 года, из которого следует, что осмотрен операционный зал ГУЗ «<данные изъяты>» (том 1 л.д. 239-247)

Протокол осмотра места происшествия от 12.04.2018 года, из которого установлено, что осмотрены аппараты УЗИ «Лоджик 9», «Лоджик 200», расположенные в поликлинике ГУЗ «<данные изъяты>» (том 2 л.д. 132-139, 140-152).

Протокола осмотра места происшествия от 04.06.2018 года, из которого следует, что осмотрена реанимационная палата ГУЗ «<данные изъяты>», где скончалась ФИО2 (том 3 л.д. 59-69)

Решение лечебно-контрольной комиссии по акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения <данные изъяты> от 16.03.2017 по случаю материнской смертности ФИО2, из которого следует, что случай материнской смертности ФИО2 признан управляемым на уровне ГУЗ «<данные изъяты>» (том 1 л.д. 50-53)

Протокол №1 заседания лечебно-контрольной комиссии от 21.01.2017, из которого следует, что случай материнской смертности ФИО2 признан условно-управляемым на уровне ГУЗ «<данные изъяты>», нарушен приказ Министерства здравоохранения <данные изъяты> №300 от 29.04.2016 «О Маршрутизации женщин во время беременности, родов и послеродового периода в <адрес>», выполнен не полный объем обследований беременной женщины согласно приказу Минздрава России от 01.11.2012 №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (том 1 л.д. 55-61).

Акт проверки № 126, из которого следует, что не соблюден клинический протокол «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях» от 02.10.2015. Согласно перечню показаний для госпитализации беременных женщин и рожениц в акушерские отделения стационара III группы отнесены: дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 32 недель при отсутствии противопоказаний для транспортировки и кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке (том 1 л.д. 184-210)

Сертификаты соответствия на аппараты УЗИ «Лоджик 9», «Лоджик 200», «Кариес плюс» (том 2 л.д. 7-20)

Инструкция к препарату «Мифепристон», из которой следует, что противопоказанием для применения данного препарата является беременность, возникшая на фоне применения внутриматочного контрацептива (том 3 л.д. 139-143).

Инструкция к препарату «Миролют», из которой следует, что противопоказанием для применения данного препарата является применение внутриматочного контрацептива (перед применением необходимо удалить ВМК) (том 3 л.д. 146-149).

Акт служебного расследования от 31.01.2017, из которого следует, что выявлены следующие дефекты: не было повторного звонка о состоянии пациентки ФИО63 врачами ГУЗ «<данные изъяты>»; недооценка общей кровопотери ФИО63 время операции, что отсрочило выполнение радикального объема операции – экстирпация матки и перевязка внутренних подвздошных артерий. отсутствие достаточных запасов компонентов крови в ГУЗ «Могойтуйская ЦРБ», на момент состоявшейся кровопотери имелась только одногруппная КСЗП (том 3 л.д. 168-177).

Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания при больничном учреждении, журнал движения больных гинекологического отделения согласно, которых ФИО2 <ДАТА> г.р., действительно поступила в <данные изъяты> в гинекологическое отделение с диагнозом: преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов связанная с проводимой терапией. ФИО2 переведена в реанимационное отделение.

Журнал простой в линию представлен в виде книги формата А4. Под порядковым номером 128, в таблицу внесена рукописная запись синего цвета «17.01.2017» цифра «17» имеет потертости и исправления с цифры «12» на цифру «17» чернилами более яркого синего цвета. Далее «ФИО93». Указанная фамилия перечеркнута чернилами более яркого синего цвета в виде двух параллельных линий. За перечеркнутой фамилией «Батоева» следует сжатая запись «ФИО2» ДД.ММ.ГГГГ г.р. <адрес>… выкидыш 18 нед.». Указанная запись выполнена чернилами синего цвета разной насыщенности и яркости. С листов журнала, содержащих сведения, значимых для уголовного дела, сняты копии.

Медицинская карта ФИО2 №, из которой следует, что

г. ФИО63 осмотрена терапевтом, выставлен диагноз: Хроническая Редефицитная анемия легкой степени тяжести.

г. осмотрена акушер-гинекологом, выставлен диагноз: здорова.

г. осмотрена врачом акушером-гинекологом ФИО94, выставлен диагноз: неспецифический вагинит.

г. осмотрена врачом акушером-гинекологом ФИО95, выполнена постановка ВМС.

Индивидуальная карта беременной ФИО23, из которой следует, что в ходе явки 17.10.2016 года выставлен диагноз беременность. Рубец на матке. Диагноз: угрожающий самопроизвольный выкидыш на сроке 7-8 недель. ОАА. Госпитализация гинекологическое отделение. 28.11.2106 года диагноз: Угрожающий самопроизвольный выкидыш на сроке 11-12 недель. ОАА. Рубец на матке. Госпитализация в гинекологическое отделение. 19.12.2016 года диагноз: Беременность 14-15 недель. ОАА. Рубец на матке. ВАР. Двурогая матка. ВМС в полости матки. Гиперметропия сл. ст. 16.01.2017 года диагноз: Начавшийся самопроизвольный выкидыш на сроке 18-19 недель. ОАА. Рубец на матке. Госпитализация в г/о. 20.01.2017 Заключение: Митральная недостаточность И-Ш ст. Значительное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.

Индивидуальная карта беременной и родильницы ФИО24, из которой следует, в анамнезе краснуха, хроническая железодефицитная анемия. В 2015г. оперативные роды в срок, в 2016 г. настоящая беременность. Встала на учет <ДАТА> диагноз: беременность 6 недель, ОАА, рубец на матке, носитель внутриматочного контрацептива?. С 27.10 по 09.11.2016 г., с 27.11 по 20.12.2016 г. находилась на лечении в гинекологическом стационаре с диагнозами: угрожающий самопроизвольный выкидыш на сроке 7-8 недель, на сроке 12.13 недель, ОАА, рубец на матке, внутриматочный контрацептив в полости матки. 05.12.2016 г. проведен первый УЗИ скрининг при беременности I триместр: беременность 12 недель 6 дней, носитель внутриматочной спирали, двурогая матка, беременность в правом роге. Между плодными оболочками и передней стенкой матки ближе к дну определяется ВМК. 16.01.2017 г. была осмотрена гинекологом в женской консультации. Жалоб нет. Диагноз: беременность 18-19 недель, ОАА, рубец на матке, ВАР матки - двурогая матка, ВМС в полости матки. Рекомендовано: УЗИ II в ЗКПЦ на 25.01.2017г.. 16.01.2017г. в 12-19ч. осмотр гинеколога в женской консультации. Жалобы на подтекание светлых вод с 12-00ч. Амниотест (+). При влагалищном исследовании: влагалище не рожавшей, шейка матки плотная, длиной до 3,0 см, наружный зев закрыт. Матка увеличена в размерах до 18-19 недель. Выделения светлые ОПВ. Диагноз: начавшийся самопроизвольный выкидыш на сроке 18-19 недель, ОАА, рубец на матке. Рекомендовано: госпитализация в стационар.

Медицинская карта стационарного больного №с 16.01.2017г. осматривалась совместно с зав. отделением. Жалобы на подтекание светлых околоплодных вод. Состояние удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. При влагалищном осмотре: влагалище емкое, шейка матки цилиндрическая, зев закрыт, длиной до 2,5 см, матка увеличена до 18-19 недель, придатки без особенностей, своды свободные, выделения светлые. Диагноз: начавшийся самопроизвольный выкидыш на сроке 18-19 недель, ОАА, рубец на матке, ВАР матки (двурогая матка), ВМС в полости матки. Назначено обследование: ОАК, ОАМ, группа крови, резус фактора, биохимия крови, коагулограмма. Лечение: антибактериальная терапия, наблюдение, решить вопрос о переводе в стационар 3-го уровня с гинекологом ЗТЦМК. Далее по карте доложено состояние пациента в ЗТЦМК, диагноз, рекомендации (АБ-терапия, простогландины, не читаемо), наблюдение, докладывать по необходимости. Диагноз: беременность 18-19 недель, гестационная анемия, легкой степени. Начавшийся самопроизвольный выкидыш на сроке 18-19 недель. ОАА. Рекомендовано: р-р мальтофера 1,0 в/м, контроль ОАК, наблюдение в динамике, начавшийся выкидыш. 17.01.2017 г. в 09.00 ч. совместный осмотр с зав. отделением. Жалобы на тянущие боли внизу живота. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, высыпаний нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД-110/70 мм.рт.ст., пульс - 80. Живот мягкий, безболезненный. Матка в нормотонусе, локальной боли нет. Шевеление плода не ощущает. Стул, диурез без особенностей. Отеков нет. Локальный статус: влагалище емкое, шейка матки плотная, длиной до 2,5 см, зев закрыт, метка увеличена в размерах до 18-19 недель, придатки без особенностей, выделения слизистые + светлые ОПВ. 18.01.2017 г. в 09.00ч. совместный осмотр с зав. отделением. Жалобы на тянущие боли внизу живота. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, высыпаний нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД-110/60мм.рт.ст., пульс - 90. Живот мягкий, безболезненный. Матка приходит в тонус, локальной боли нет. Шевеление плода не ощущает. Сердцебиение плода не прослушивается. Стул, диурез без особенностей. Отеков нет. 18.01.2017г. в 11.15ч. совместный осмотр с зав. отделением. Жалобы на тянущие боли внизу живота. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, высыпаний нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/60мм.рт.ст., пульс - 90. Живот мягкий, безболезненный. Матка приходит в тонус, локальной боли нет. Шевеление плода не ощущает. Сердцебиение плода не прослушивается. Стул, диурез без особенностей. Отеков нет. При влагалищном осмотре: влагалище емкое, шейка матки размягченная, длиной до 1,0см, наружный зев проходим до 1,5 см, матка увеличена в размерах до 18 недель, приходит в тонус, безболезненная. Придатки не пальпируются, выделения слизистые. Диагноз: начавшийся самопроизвольный выкидыш на сроке 18-19 недель. ОАА. Рубец на матке. ВАР матки (двурогая матка). ВМС полости матки. Рекомендовано: дальнейшую тактику решить консультативно. 18.01.2017г. в 12.00ч. врачебный консилиум в составе зам. гл. врача по леч. работе, районного акушера-гинеколога, зав. гинекол. отд., врачом-гинекологом. О женщине доложено (анамнез, диагноз). Выставлен диагноз: начавшийся самопроизвольный выкидыш на сроке 18-19 недель. ОАА. Рубец на матке. ВАР матки (двурогая матка). ВМС в полости матки. Решено: учитывая выставленный диагноз, наблюдение, при осложнениях кровотечения провести экстренно оперативное лечение (малое кесарево сечение). 18.01.2017г. в 13.00ч. осмотр лечащего врача. Жалобы на тянущие боли внизу живота. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, высыпаний нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-17 в минуту. АД- 100/60мм.рт.ст., пульс-100. Живот мягкий, безболезненный. Матка приходит в тонус, локальной боли нет. Шевеление плода не ощущает. Сердцебиение плода не прослушивается. Стул, диурез без особенностей. Отеков нет. Локально выделения слизистые. 18.01.2017г. в 14.00ч. осмотр лечащего врача. Жалобы на тянущие боли внизу живота. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, высыпаний нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-17 в минуту. АД- 100/60мм.рт.ст., пульс-96. Живот мягкий, безболезненный. Матка в нормотонусе, приходит в тонус, локальной боли нет. Шевеление плода не ощущает. Сердцебиение плода не прослушивается. Стул, диурез без особенностей. Отеков нет. Локально выделения слизистые. 18.01.2017г. в 16.00ч. осмотр лечащего врача. Жалобы на тянущие боли внизу живота. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, высыпаний нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-17 в минуту. АД- 100/60мм.рт.ст., пульс-94. Живот мягкий, безболезненный. Матка в нормотонусе, приходит в тонус, локальной боли нет. Шевеление плода не ощущает. Сердцебиение плода не прослушивается. Стул, диурез без особенностей. Отеков нет. Локально выделения слизистые. 18.01.2017г. в 17.00ч. осмотр лечащего врача. Жалобы на тянущие боли внизу живота. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, высыпаний нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-17 в минуту. АД- 100/60мм.рт.ст., пульс-100. Живот мягкий, безболезненный. Матка приходит в тонус, локальной боли нет. Шевеление плода не ощущает. Сердцебиение плода не прослушивается. Стул, диурез без особенностей. Отеков нет. Локально выделения слизистые. 18.01.2017г. в 18.00ч. осмотр дежурного гинеколога. Жалобы на длительные боли в животе, кровянистые выделения из половых путей. Состояние удовлетворительное. АД105/50 мм.рт.ст., пульс-84удара в минуту. Живот мягкий, болезненный внизу живота. Осмотр в условиях операционной. НПО в норме. При осмотре у пациентке до 100-150мл темной крови со сгустками, отмечается продолжающееся кровотечение, шейка матки до 1,0-1,5см, цервикальный канал до 1,5-2,0см. Матка увеличена до 16-17 недель, придатки не пальпируются. ОК-1400мл. Диагноз: Начавшийся самопроизвольный выкидыш на сроке 18-19 недель. ОАА. Рубец на матке. Маточное кровотечение. ВАР матки (двурогая матка). ВМС в полости матки. Учитывая струйное обильное кровотечение из полости матки - вызвана операционная бригада, извещены нач. мед., леч. гинеколог. 18.01.2017г. в 18.31ч. операция: Нижнесрединная лапаротомия. Малое кесарево сечение. Извлечен плод женского пола без признаков жизни, весом 250гр., рост-25см, плацента удалена вместе с плодом, проведена перевязка маточных сосудов. Матка плотная. Кровопотеря составила до операции 1400мл, по ходу операции 1800мл, общая кровопотеря составила - 3000-3500мл. Учитывая данную кровопотерю повторное расслабление матки (далее ход операции не читаем). В тексте есть информация повреждения мочевого пузыря. Во время операции у пациентки произошла остановка сердечной деятельности, проводились реанимационные мероприятия, затем операционная пауза для стабилизации состояния пациентки. Диагноз: интраоперационный: начавшийся самопроизвольный выкидыш на сроке 18-19 недель. ОАА. Рубец. Состоявшееся антенатальное массивное кровотечение. Геморрагический шок П-Шст. ДВС-синдром. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Клиническая смерть от 18 января 2017 года в 18.31ч. Операция: нижнесрединная лапаротомия. Малое кесарево сечение. При вскрытии обнаружено: матка до 18-19 недель, придатки без патологии, в области нижнего сегмента отмечается выраженный спаечный процесс. Матка остро вскрыта до 5-6 см - извлечен плод женского пола без признаков жизни, весом 250 гр., рост 25 см., плацента удалена с передней стенки вместе с плодом, при этом сохраняется гипотония матки - проведена перевязка маточных сосудов, круглых связок, собственной связки яичника, наложены швы по Б-Линчу. Матка после мероприятий плотная. При дополнительном контроле кровопотеря составила до операции 1400 мл., по ходу операции до 1800 мл, общая кровопотеря около 3000-3500 мл. Учитывая данную кровопотерю и повторное расслабление матки, операция расширена до экстирпации матки. Проведена консультация с гинекологом ЗТЦМК. Слева наложен зажим на маточную трубу, собственную связку яичника, круглую связку - пережаты прошиты, провязаны на сосудистые пучки с обеих сторон наложены зажимы, прошиты после пересечения. Мочевой пузырь острым путем отсепарован и низведен книзу, затем от матки, от связок, при этом на фоне выделения шейки матки- повреждена истонченная стенка мочевого пузыря, ушивание культи влагалища. Приглашен хирург для ревизии раны мочевого пузыря. При этом на данном этапе произошла остановка сердечной деятельности у пациентки, проведение реанимационных мероприятий, операционная пауза для стабилизации состояния пациентки. 18.01.2017г. и 19.01.2017 года в разное время проводилось переливание свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы, совместные осмотры с бригадой врачей ЗТЦМК. 19.01.2017г. с 10.00 ч. находилась в реанимационном отделении, проводилась интенсивная терапия. 21.01.2017 года в 01.20 ч. На фоне проводимой интенсивной терапии, постоянного введения дофамина, адреналина, ИВЛ - наступила остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия не эффективны. 01:30 констатирована смерть больной.

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях» от 02.10.2015 года, согласно положению 1 данного перечня показаний для госпитализации беременных женщин и рожениц в акушерские отделения стационара III группы, госпитализация показана при дородовом излитии околоплодных вод, при сроке беременности менее 32 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки, а также наличия рубца на матке (том 5 л.д. 101-107).

Клинические рекомендации «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения», от 16.06.2016, согласно которому при начавшемся выкидыше необходимо диагностировать предлежание плаценты. Большинству женщин с осложнениями ранних сроков беременности требуется ультразвуковое сканирование. Выжидательная тактика выкидыша показана в первом триместре (то есть срок беременности до 12 недель, у ФИО63 – 18-19 недель гестации) (том 5 л.д. 108-140).

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 06 мая 2014 г. №15-4/10/2-3190 клинические рекомендаций (протокол лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов), из которого следует, что предлежание плаценты является показанием к операции кесарева сечения (том 5 л.д. 141-178).

Клинические рекомендации от 2016 «Акушерские кровотечения», согласно которому кровотечение во время беременности могут возникнуть при предлежании плаценты, при задержке в полости матки части последа. Рекомендуется ручное исследование послеродовой матки удаления остатков и плацентарной ткани и сгустков (том 5 л.д. 179-201)

Приказ Минздрава России от 01.11.2012 №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», из которого следует, что при преждевременном разрыве плодных оболочек показано УЗИ. До 32 недель беременности необходим перевод пациентки в акушерский стационар третьей группы (том 5 л.д. 202-205).

По ходатайству стороны защиты в ходе судебного следствия были допрошены свидетели ФИО25, ФИО26, ФИО27, специалисты: Свидетель №18, Свидетель №17.

Свидетель ФИО25 суду пояснила, что является старшей медсестрой гинекологического отделения <данные изъяты>. В ее кабинете стоит аппарат ультразвуковой диагностики. При поступлении ФИО63 в 2017 году в стационар <данные изъяты> врачи ФИО7 и ФИО1 проводили ей ультразвуковое исследование, при этом присутствовала медсестра ФИО96.

Свидетель ФИО26 суду пояснила, что является медсестрой гинекологического отделения <данные изъяты>. В 2017 году в кабинете старшей медсестры был установлен аппарат ультразвуки диагностики. При поступлении ФИО63 врачи ФИО7 и ФИО1 проводили ей УЗИ. О том кому проведено УЗИ записывают в журнал, журнал изъяли.

Свидетель ФИО27 суду пояснила, что является медсестрой гинекологического отделения <данные изъяты>. При поступлении ФИО63 в стационар, она и ФИО1 делали ей УЗИ. Она записывала сведения в журнал учета УЗИ, делала в нем исправления в дате.

Специалист Свидетель №18 суду пояснила, что является врачом акушером-гинекологом высшей квалификационной категории, доктором медицинских наук, процессором, заслуженным врачом РФ, президентом <данные изъяты> сообщества акушеров-гинекологов, членом правления Российской ассоциации акушеров, анестезиологов, реаниматологов, членом правления Российского общества акушеров и гинекологов, заведующей кафедры «Акушерства и гинекологии» <данные изъяты>. О случае с ФИО63 она узнала из лечебно-контрольной комиссии министерства здравоохранения, заседания врачебной комиссии, истории болезни, министерство здравоохранения просило описать данный случай. Об этом случае была издана статья в центральном журнале «Акушерство и гинекология». Пациентка ФИО63 поступила с излившимися околоплодными водами на сроке беременности 18-19 недель, был выставлен совершенно верный диагноз – начавшийся самопроизвольный выкидыш на 18-19 неделе. Необоснованно был выставлен диагноз – врожденная аномалия развития матки двурогая матка, поскольку в анамнезе было кесарево сечение и в протоколе кесарево сечения в выписной документации этот диагноз не фигурирует. Кроме того, был выставлен диагноз внутриматочный контрацептив в полости матки без вопроса, на ранних УЗИ, во втором триместре беременности, при проведении операции в матке контрацептив не обнаружен. Пациентка была отнесена в группу высокого риска, у нее имелся рубец на матке, преждевременное излитие околоплодных вод, о ней была проинформирована медицина катастроф. Врач получил консультацию, она соответствовала протоколу, пациентке был выставлен диагноз начавшийся выкидыш, была назначена схема для завершения беременности. Можно было ждать, пока выкидыш произойдет сам, но пациентка была высокого уровня инфекционного риска: во-первых у нее стояла спираль, во-вторых у нее 1,3 года назад было кесарево сечение и в третьих у нее отошли околоплодные воды. Кроме того, у нее стоял диагноз хронический цервицит – это хроническое воспаление матки. В такой ситуации, если не ускорить выкидыш будет высокий риск гнойно-септических осложнений. Может произойти сепсис, септический шок, т.е. инфекция подпадает в системный проводок. Поэтому совершенно правильная тактика была выбрана в завершении выкидыша при помощи медикаментозных препаратов. В соответствии с протоколом, выкидыш на ранних сроках гистации, есть два варианта действий: пролонгирование или завершение беременности. Пролонгировать беременность у ФИО63 не представлялось возможным – плод внутри без воды не может жить, поэтому максимально быстро нужно было опорожнить матку от продукта зачатия. Назначена была схема, противопоказаний по протоколу не было, антигестогены были назначены, поскольку выкидыш это не преждевременные роды. Они противопоказаны при преждевременных родах, за исключением аномалии развития плода. В данном случае плод был не жизнеспособный, возникли схваткообразные боли на фоне введения простагландинов и матка должна была опорожнится. На фоне боли у пациентки возникло кровотечение, ФИО1 сказал, что кровотечение было как из крана. Само течение выкидыша влияет на крововыделение, т.е. с каждой схваткой отслаивается плацента, плацента не способна сокращаться, сосуды матки разрываются, и происходит незначительное кровотечение. У ФИО63 кровопотеря на момент осмотра на кресле составила 1 400 мл., это 100-150 мл. в минуту, это большая кровопотеря, при выкидыше такое кровотечение не наблюдается, на момент доставки в операционную пациентка потеряла около 30% циркулирующей крови, это очень много. Выраженное нарушение гемодинамики наступает при кровопотере 35-40% от объема циркулирующей крови, или от 2-3 литров. Анестезиологи пояснили, что не могли запустить сердце, поскольку до операции у нее возникло кислородное голодание, вводили препараты поддерживающие сосудистый тонус, способствующие сокращению сердца, искусственную вентиляцию легких, это подтверждает, что кровопотеря была молниеносная, стремительная. В медицинском протоколе имеется таблица, что является молниеносной, угрожающей кровопотерей - это кровопотеря со скоростью 150 мл. в минуту в течение 20 минут и больше, так оно и было. В <адрес> операционную развернули за 26 минут, плод, плацента были удалены, однако продолжалось профузное кровотечение. После исследования матки ФИО63, установлено, что ее матка ячеистой структуры, мышц которые, сдавили бы сосуды не было – это была мальформация сосудов матки. Мальфорация это тяжелая патология, плацента прикрепилась к сосудам, где имелась мальформация сосудов, была низко расположена, ее кончик доходил до внутреннего зева. На сегодняшний день мальформация сосудов беременной матки с кровотечением это единичные случаи. При беременности с мальформацией наступает фатальное кровотечение, при беременности мальформированные сосуды невозможно выявить. В литературе указано, что риск материнской смертности при артери-венозной мальформации сосудов матки, прежде всего обусловлен высокой вероятность возникновения массивных маточных кровотечений, которые могут быть ассоциированы со спонтанным разрывом деформированного сосуда, т.е. если бы не начался выкидыш, сосуд мог рвануть сам по себе, со спонтанным разрывом деформированного сосуда или его травматизации при отделении плаценты. В данном случае плацента отделялась, поскольку выкидыш шел естественным путем, отделилась, и возникло массивное профузное кровотечение, а также при проведении медицинских манипуляции на матке. Непосредственной причиной кровотечения у ФИО63 была мальформация сосудов матки, выкидыш предусматривает наличие кровотечений, но не в таком объеме и не со смертельным исходом. Информированность ультразвукового исследования, которое проводится по выявлению мальформации сосудов матки 70-80%, врач увидит расширенные вены, но они могут быть от эндотриоминоза, варикоза. Для того, чтобы установить мальформацию сосудов матки, специалист должен иметь подготовку. Методом доплерографического исследования можно определить эндотриоминоз от сосудистой патологии. Во всем мире сосудистую патологию - мальформацию, варикоз устанавливают путем ангиографического исследования с ведением контраста. Беременным рентгено-контрастный метод не проводится, магнитно-резонансная томография перспективна, но по результативности не превышает доплер. При беременности поставить диагноз мальформация сосудов матки невозможно. Только вне беременности, УЗИ, если на УЗИ возникли вопросы, доплер, если возникли подозрения, то исследование рентген контрастным методом. В данном случае между кровотечением и артерио-венозной мальформацией сосудов матки имеется прямая причинно-следственная связь. Диагноз врастание плаценты на сроке 18-19 недель гистации наоборот сопровождается отсутствием кровопотери. Врастание плаценты это когда плацента вросла, плод родился или выкинулся, кровотечение не бывает, она глубоко вросла. При поверхностном врастании плацента с трудом отделяется, при глубоком рвется матка, появится разрыв матки и из этого разрыва возникнет кровотечение. По протоколу врастание плаценты дает кровотечение, когда ее отдирает, само по себе кровотечение не характерно. Плацента не может мигрировать с задней стенки на переднюю, она может мигрировать, но не всегда, если локализируется на передней стенке матки, при условии, что на передней стенке нет рубца, это протокол оказания помощи по профилю «Акушерство, гинекология» утвержденный в <адрес>, протокол 2012г., раздел «Акушерское кровотечение». Массивность и молниеносность кровотечения в ходе выкидыша у ФИО63 обусловлено именно наличием мальформации сосудов матки, это кровотечение могло быть и при аборте, если бы она пришла на раннем сроке беременности. В случае с ФИО63 на верхних отделах матки была умеренная мальформация сосудов, на нижних отделах, где рубец была выраженная мальформация. В данном случае правильно действовали по протоколу раннего выкидыша, когда ФИО63 поступила с излившимися водами, действовали по пути завершения выкидыша. Беременность в рубце на матке всегда рассматривается как вариант внематочной беременности. Поэтому если на УЗИ обнаруживаются кровянистые выделения, когда плод хочет внедрится в рубец матки, эту беременность нужно прерывать. Излитие околоплодных вод на сроке гестации 18-19 недель это начавшийся выкидыш. При предлежании, врастании плаценты точнее диагноз ставится трансвагинальным исследованием с обязательным наличием околоплодных вод. Полное предлежание плаценты можно увидеть при первом УЗИ, как таковой диагноз предлежание плаценты можно выставить только при втором скрининге. Согласно 572 приказа от 2011г. срок второго УЗИ регламентирован на сроках беременности 20-22 недели т.е. на этом сроке беременности диагноз был бы выставлен и в третьем триместре подтвержден. Согласно медицинской документации, доклада ФИО1 и заключения экспертов, которые выступали при разборе данного случая, действия врачей полностью укладываются в клинический протокол. Существует приказ о формулировке диагноза, основной диагноз он комплексный сюда входят целая группа заболеваний в т.ч. фоновые заболевания, которые послужили причиной того или иного исхода. В данной ситуации мальформация сосудов матки является компонентом основного диагноза, поскольку в основной диагноз входит – диагноз клинический, фоновый, конкурирующий, сопутствующий.

Специалист Свидетель №17 суду пояснила, что является врачом патологоанатомом, заместителем начальника <данные изъяты> патолого-анатомического бюро. Она занималась исследованием операционного материала – удаленной матки и плаценты. Проводилось макроскопическое описание матки, брали тканевые фрагменты с места патологии, делали гистологические исследования. При микроскопическом исследовании матки ФИО63 была обнаружена крайне редкая патология мальформация сосудов матки. Миометрий или мышечная стенка нормальной матки достаточно толстая, при беременности, гладкая, сосуды видны и не расширены. На матке потерпевшей ФИО63 имеются изменения в области нижнего сегмента, травмированные сосуды. Матка ФИО63 была разрезана книжкой, были видны кровоизлияния, грыжи, участки атрофии эндометрия, толщина миометрия была небольшая, имелись участки с атрофией матки. Были широкие тромбированные сосуды, которых в норме не должно быть. Часть сосудов были пустые, часть сосудов содержали свертки крови, тромбики. Каждый срез матки ФИО63 приносил какие-то макроскопические изменения, все касалось сосудистых изменений. Нормальная матка имеет мышечные волокна, интерстициальную ткань, мелкие сечение сосудов. У матки ФИО63 были огромные сечения сосудов это венозные сосуды, нормальные сосуды имеют эндометрмию, небольшую мышечную стенку для того, чтобы сокращаться. Артериальный сосуд должен иметь значительную тонкую стенку. Когда идет стадия ДВС синдрома, когда с кровотечением никто не может справиться это необратимая стадия, начитается внутрисосудистое свертвование крови, формируется тромбы внутри сосудов. Матка ФИО63 была с гистологическими изменениями, когда происходит изменение в мышцах матки, между мышцами формируется массивная соединительная ткань. Это не мышечная стенка и в них появляются милфузные фильтры. Также женщина страдала хронической формой эндометрита, среди волокон появляются ворсинки хориума- это и есть вращение плаценты. После проведения первого кесарево сечения проводится ушивание ткани и в области рубца формируется отметка, этот момент доказывает, что плацента располагалась на передней поверхности с переходом на боковую, если бы она была на задней поверхности вращение в рубец не было бы. Это произошло не просто так, в этом рубце обнаружили участки эндометриоза т.е. слизистая матки вросла в миометрий, соответственно она будет расти при беременности. У потерпевшей была патологически развита матка, ее тканевое строение, плюс хроническое воспаление, поэтому патологические воспаления появились, где их не должно быть, т.е. слизистая матки появилась в области рубца миометрия. В области внутреннего зева появляется огромный сосуд, даже внутренний зев с переходом на шейку имел патологию. Помимо этого у нее был хронический цервицит, т.е. воспаление шейки матки и это воспаление распространялось на эндометрию. Основной диагноз у ФИО63 базировался на исследовании матки, поэтому диагноз у нас сформировался, как основное комбинированное заболевание. По конструкции как клинический, так и патолого-анатомический диагноз состоят из основанного заболевания, осложнения основного заболевания, сопутствующих и фоновых заболеваний. Основанное заболевание этот диагноз может быть монокаузальным состоять одной единственной единицы и бикаузальным, состоять из двух единиц - это два конкурирующих заболевания, два сочетанных заболевания и сочетание основного и основанного фонового заболевания. В данном случае основным был учтен комбинированное заболевание, основанное заболевание это начавшийся произвольный аборт на сроке беременности 18-19 недель, указываются все оперативные вмешательства, и основное фоновое заболевание - это артерио-венозная мальформация сосудов матки. Есть основанное первоначальное заболевание и непосредственная причина смерти. Первоначальная причина смерти состоит из двух заболеваний это основное начавшийся произвольный выкидыш и основанного фонового заболевания – мальформация сосудов матки. Непосредственной причиной смерти явился отек головного мозга. Мальформацию сосудов матки во время беременности невозможно диагностировать. Основным фактором кровопотери сыграла фоновая патология – это мальформация сосудов матки, которая не позволила правильно сокращаться сосудам. ФИО63 пытались восполнять кровопотерю, объем циркулирующей крови невозможно было восполнить, поскольку патология мальформация сосудов матки не дала врачам справиться с восполнением крови. Если женщина обратилась бы до беременности, можно было бы установить мальформацию сосудов матки доплером, но для этого должны быть показания. У женщины первые роды прошли при помощи кесарево сечения, согласно документов данная беременность была не запланированная, т.е. женщина не обследовалась, ей ставили спираль, вместе с тем спираль в полости матки не нашли, по всей видимости она выпала, и женщина забеременела. Даже с патологией эндометрит ей нельзя было беременеть, сначала патология должна быть пролечена, после родов могли возникнуть воспалительные процессы, на этом фоне мог произойти выкидыш. Патология матки была значительно больше, не только воспалительный процесс, но и мальформация сосудов матки, которая может возникнуть после каких-либо манипуляции или кесарево сечения. Матка ФИО63 была обычной грушевидной формы, двурогой матки не было, соответствовала норме, однако гистологически и по тканевому составу была неправильно развита, это очень редкая патология, второй случай был обнаружен у не беременной женщины, проводили различные манипуляции на матке, и женщина погибла, исключительно из-за патологии матки. ФИО63 также погибла исключительно из-за патологии матки – мальформации сосудов матки.

Анализируя вышеперечисленные доказательства стороны обвинения, суд находит не доказанной вину подсудимых ФИО1, ФИО5 в инкриминируемом им деянии.

Часть 2 статьи 109 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за преступное причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Следовательно, для квалификации деяния, совершенного ФИО1, ФИО5 по ч. 2 ст. 109 УК РФ, суду необходимо установить: какие профессиональные обязанности нарушили ФИО1, ФИО5, что они знали или должны были знать эти обязанности; и что в результате ненадлежащего оказания ими медицинской помощи ФИО2, выбора неверной тактики прерывания беременности у последней наступил отек головного мозга с дислакационным синдромом и ущемление ствола, что привело к смерти потерпевшей.

При оценке обстоятельств, которые могли повлечь объективно ненадлежащую медицинскую помощь, необходимо учитывать ряд факторов, к числу которых относятся: недостаточность, ограниченность медицинских познаний в вопросах диагностики, лечения, профилактики некоторых заболеваний и осложнений (неполнота сведений в медицинской науке о механизмах патологического процесса; отсутствие четких критериев раннего распознавания и прогнозирования болезней); несовершенство отдельных инструментальных медицинских методов диагностики и лечения; чрезвычайную атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания или его осложнения; несоответствие между действительным объемом прав и обязанностей медицинского работника и производством требуемых действий по диагностике и лечению; недостаточные условия для оказания надлежащей медицинской помощи пациенту с данным заболеванием в условиях конкретного лечебно- профилактического учреждения (уровень оснащенности диагностической и лечебной аппаратурой и оборудованием).

Действия медицинского работника будут неправильными в том случае, если он не выполнил какие-то обязательные, известные в медицине требования. Под ненадлежащим исполнением лицом своих обязанностей понимается совершение деяния, не отвечающего полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам. Медицинский работник несет ответственность за ненадлежащее исполнение (неисполнение) обязанностей, относящихся к его должности и соответствующих его образованию.

Предъявляя ФИО1, ФИО5 обвинение органы предварительного следствия исходили из того, что последние в нарушение клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ от 15.05.2016 года «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» об обязательном проведении ультразвукового сканирования с целью установления расположения плаценты и возможном ее вращении в послеоперационный рубец, Приказу Минздрава России от 01.11.2012 года №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» о проведении ультразвукового исследования при преждевременном разрыве плодных оболочек, без проведения ультразвукового исследования, не установив предлежание плаценты с истинным вращением в миометрий нижнего маточного сегмента справа и в послеоперационный рубец, в нарушение п. 1 письма Министерства здравоохранения РФ от 06 мая 2014 года №15-4/10/2-3190 клинические рекомендаций (протокол лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов), являющегося показанием для проведения операции кесарева сечения, Положения 1 перечня показаний для госпитализации беременных женщин и рожениц в акушерские отделения стационара III группы при дородовом излитии околоплодных вод, при сроке беременности менее 32 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки клинических рекомендаций (протокол лечения) «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях» от 02.10.2015 года, достоверно зная отягощенный акушерский анамнез пациентки ФИО2 оперативным родоразрешением 03.10.2015 года, внутриматочным контрацептивом, установленным 07.04.2016 года, не провели ультразвуковое исследование и медицинскую эвакуацию пациентки в стационар третьего уровня, назначили лечение препаратами «Мифепристон» и «Миролют», противопоказанными к применению при наличии внутриматочного контрацептива, для подготовки открытия шейки матки и экспульсии плода из полости матки, установили диагноз: начавшийся самопроизвольный выкидыш на сроке 18-19 недель беременности, отягощенный акушерский анамнез, рубец на матке, врожденная аномалия развития матки – двурогая матка, внутриматочная спираль в полости матки. Затем в период с 18 часов 31 минуты 18 января 2017 года до 04 часов 15 минут 19 января 2017 года, провели ФИО2 в операционном зале ГУЗ «<данные изъяты>» операцию малое кесарево сечение, в ходе которой ФИО1 после обработки операционного поля выполнены нижнесрединная лапаротомия на брюшной стенке в области нижнего сегмента матки, поперечный разрез стенки матки длиной 5-6 см по старому рубцу, из которой, совместно с ФИО5, без технических сложностей извлечен плод женского пола без признаков жизни весом 250 гр, ростом 25 см., и в нарушение клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ от 2016 года «Акушерские кровотечения» о ручном исследовании послеродовой матки и удаления остатков плацентарной ткани и сгустков, за пуповину извлек плаценту, часть которой осталась в полости матки, установив истинное вращение плаценты в миометрий нижнего маточного сегмента справа и в послеоперационный рубец, произвели наложение утягивающих швов по «B-Lynch» и ушивание раны на матке, не проведя показанную, своевременную экстирпацию, запоздалость которой привела к массивной кровопотере и остановке сердечной деятельности 21 января 2017 года в 01 час 30 минут., при этом действовали неосторожно в вследствие ненадлежащего исполнения своих должностных обязанностей, хотя должны были и могли предвидеть наступление последствий в виде массивной кровопотери, что привело к смерти ФИО2.

Вместе тем судом при рассмотрении дела в ходе допросов свидетелей и специалистов, исследования материалов дела, заключения эксперта не установлено ненадлежащего исполнения врачами ФИО1 и ФИО5 своих должностных обязанностей.

Как установлено из показаний врачей акушеров-гинекологов Центра медицины катастроф ФИО30, ФИО19, которые непосредственно консультировали ФИО1 и ФИО5 по поводу оказания медицинской помощи ФИО2, а в последующем осуществляли лечение ФИО2, а также специалистов врачей акушеров-гинекологов ФИО55, ФИО28, ФИО54, Свидетель №18 при поступлении ФИО2 в стационар информация о ней с указанием диагноза была доведена до сведения врачей Центра медицины катастроф, главного специалиста министерства здравоохранения <адрес> ФИО55. Тактика лечения ФИО29 врачами <данные изъяты> была выбрана верно, согласно клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ от 15.05.2016 года «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» при помощи медицинских препаратов «Миролют», «Мифепрестон», противопоказаний для применения данных препаратов у ФИО2 не было. При этом консультирующий врач Центра медицины катастроф Свидетель №8 рекомендовал врачу ФИО5 активно-выжидательную тактику ведения пациентки с применением медицинских препаратов «Мифепрестон», «Миролют», для ускорения опорожнения матки ФИО2 щадящим методом, подтвердил диагноз, выставленный ФИО2 врачом ФИО5, начавшийся самопроизвольный выкидыш на сроке 18-19 недель гестации, с отягощенным акушерским анамнезом – рубец на матке (кесарево сечение от 03.10.2015 года), патология матки - двурогая матка, внутриматочный контрацептив в полости матки, гиперметропия слабой степени. На момент поступления ФИО2 в гинекологический стационар Могойтуйской ЦРБ, оснований для ее перевода в стационар третьего уровня не было, поскольку не было угрожающего жизни ФИО2 состояния, выкидыш был не осложненный. Кроме того, при поступлении ФИО2 в стационар <данные изъяты> больницы схемы маршрутизации беременных женщин на сроке 18-19 недель беременности в стационары третьего уровня в <адрес> не было, данная схема маршрутизации была установлена только в апреле 2017 года. Вопросы перевода пациентов в стационары третьего уровня решаются со специалистами Центра медицины катастроф, соответственно, если консультирующий врач Центра медицины катастроф не установит оснований для перевода пациента в краевые медицинские учреждения, такие как угрожающее жизни состояние, пациент ведется на уровне районных больниц. В случае с ФИО2 консультирующий врач акушер-гинеколог ФИО30 рекомендовал врачу ФИО5 активно-выжидательную тактику ведения пациентки с применением медицинских препаратов «Мифепрестон», «Миролют», соответственно оснований для перевода ФИО2 в стационар третьего уровня не усмотрел, в связи, с чем ФИО2 находилась на лечении в <данные изъяты>. Данное обстоятельство также подтверждается и показаниями эксперта ФИО48 о том, что ФИО1 вел консультации с Центром медицины катастроф именно для того, чтобы перевести ФИО2 в стационар третьего уровня, показаниями свидетеля Свидетель №15.

Оснований для проведения ФИО2 на момент поступления в больницу малого кесарево сечения с учетом ее диагноза у врачей ФИО1, ФИО5 не было, без показаний пациента на операционный стол не берут.

На момент поступления ФИО2 в больницу ей был проведен первый УЗИ скрининг в ходе, которого не было установлено предлежания плаценты, врачи районной больницы могли пользоваться результатами данного ультразвукового исследования, оснований для проведения ФИО2 повторного ультразвукового исследования не было. Проведение повторного ультразвукового исследования результатов бы не дало, поскольку у ФИО2 отошли околоплодные воды, без которых, как указывают свидетель врач УЗИ Свидетель №10, специалист врач УЗИ ФИО52, проведение ультразвукового исследования не целесообразно. При отошедших околоплодных водах можно увидеть расположение плаценты по стенке матки, однако нельзя оценить ее расположение относительно внутреннего зева, соответственно установить диагноз предлежание плаценты, заподозрить вращение плаценты.

Специалист врач УЗИ ФИО52 также указала, что локализация плаценты определяется на втором УЗИ скрининге в 19-20 недель беременности, можно установить диагноз предлежание плаценты, поскольку плацента формируется с 12 по 15 неделю беременности, при первом скрининге это еще хорион по передней стенке. Предлежание плаценты можно установить на любом аппарате УЗИ только при наличии околоплодных вод. Любое вращение плаценты можно увидеть на аппарате с хорошим режимом цветового доплеровского картирования (ЦДК) и только на больших сроках беременности в конце 2 триместра или перед родами. Соответственно врачи ФИО1, ФИО5 не могли выставить ФИО2 диагноз краевое предлежание плаценты с истинным вращением. При этом пояснила, что при даче показаний на предварительном следствии ей не задавались вопросы относительно клинических ситуаций, сроков проведения ультразвукового исследования, технических возможностей проведения ультразвукового исследования, для установления того или иного диагноза.

Показания вышеуказанных специалистов опровергают показания специалистов врачей-гинекологов ФИО50, ФИО31, ФИО53, ФИО57, ФИО48, а также доводы заключения эксперта № В 82/18 от 07.08.2018 года в части того, что врачами ФИО1, ФИО5 была выбрана неверная тактика лечения ФИО2, что именно врачами ФИО1, ФИО5 не осуществлен перевод ФИО2 в стационар третьего уровня, что врачами ФИО1, ФИО5 не проведено ультразвуковое исследование матки ФИО2 с доплерометрией для установления предлежания плаценты с истинным вращением плаценты в область нижнего маточного сегмента и послеоперационный рубец.

Кроме того, в ходе патологоанатомического исследования матки ФИО2 была выявлена редкая патологи матки – артерио-венозная мальформация сосудов матки, сосуды мышечной стенки для их сокращения.

По утверждению врачей акушеров-гинекологов ФИО55, ФИО28, ФИО54, Свидетель №18, патологоанатома Свидетель №17, ФИО58, врачей УЗИ ФИО52, Свидетель №10 артерио-венозную мальформацию сосудов матки не возможно диагностировать у беременных женщин, поскольку беременная матка полнокровна, имеет множество сосудов, данный диагноз выставляется до беременности, путем сложных исследований, во время проведения операции данная патология также не выявляется.

Вместе с тем, врач акушер-гинеколог Свидетель №18, патологоанатом Свидетель №17 указали, что само течение выкидыша влияет на крововыделение, с каждой схваткой отслаивается плацента, плацента не способна сокращаться, сосуды матки разрываются, происходит незначительное кровотечение. Диагноз врастание плаценты на сроке 18-19 недель гестации сопровождается отсутствием кровопотери, по протоколу оказания помощи врастание плаценты дает кровотечение, когда плаценту отдирают, однако само по себе кровотечение не характерно, данное кровотечение управляемо. В случае с ФИО2, последняя до помещения ее в операционный зал потеряла 1 400 мл. крови, это 30 % всей циркулирующей крови при ее весе 58 кг.. Выраженное нарушение гемодинамики наступило еще до доставки ФИО2 в операционную. В ходе операции кровопотеря составляла 100-150 мл. в минуту, что говорит о молниеносном массивном кровотечении, которое для врастания плаценты не характерно. В ходе исследования матки ФИО2 в ее верхних отделах установлена умеренная мальформация сосудов, в нижних отделах, где был рубец, выраженная мальформация сосудов, плацента вросла в рубец в той части, где находились патологические сосуды, соответственно при удалении плаценты произошел разрыв участка с мальформацией сосудов матки. Поэтому массивность и молниеносность кровотечения у ФИО2 обусловлена именно наличием мальформации сосудов матки, а не краевым предлежанием плаценты с ее истинным вращением в миометрий в нижнем маточном сегменте справа и в послеоперационный рубец. Это кровотечение могло быть и при аборте на ранних сроках беременности, и при иных манипуляциях на матке. Соответственно у ФИО2 между кровотечением и артерио-венозной мальформацией сосудов матки имеется прямая причинно-следственная связь, без диагноза мальформация сосудов матки с кровотечением у ФИО2 врачи бы справились.

Данные показания опровергают заключение эксперта № В № В 82/18 от 07.08.2018 года в части того, что причиной кровотечения у ФИО2 краевым явилось краевое предлежание плаценты с ее истинным вращением в миометрий в нижнем маточном сегменте справа и в послеоперационный рубец.

Учитывая вышесказанное, суд находит не доказанным то обстоятельство, что смерть ФИО2 наступила вследствие ненадлежащего исполнения ФИО4, ФИО3 своих профессиональных обязанностей, оснований не доверять показаниям специалистов у суда не имеется, поскольку данные показания базируются на научном исследовании врача акушера-гинеколога Свидетель №18, врача патологоанатома Свидетель №17.

Согласно ст. 8 УК РФ основанием уголовной ответственности является совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного настоящим кодексом.

Согласно ст. 252 УПК РФ судебное разбирательство проводиться только в отношении обвиняемого и лишь по предъявленному обвинению. Изменение обвинения в судебном разбирательстве допускается если этим не ухудшается положение подсудимого и не нарушается право на защиту.

В силу ч. 4 ст. 302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных доказательств.

Учитывая, что в соответствии с. ч. 3 ст. 14 УПК РФ, ст. 49 Конституции РФ неустранимые сомнения в виновности лица толкуются в пользу обвиняемого, ФИО1, ФИО5 подлежат оправданию в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, в связи с отсутствием в деянии состава преступления.

На основании главы 18 УПК РФ суд признает право подсудимых ФИО1, ФИО5 на реабилитацию и возмещение имущественного и морального вреда.

На основании изложенного и руководствуясь п.3 ч.2 ст.302, 303-306, 309 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

ФИО1, ФИО5 признать не виновными и оправдать в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, на основании п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, в связи с отсутствием в их действиях состава преступления.

Признать за ФИО1, ФИО5 право на реабилитацию и возмещение имущественного и морального вреда на основании ст.ст.133-136 УПК РФ.

Вещественные доказательства – медицинские документы ФИО2 хранить при уголовном деле, журналы ГУЗ «<данные изъяты>» по вступлению приговора в законную силу вернуть по принадлежности.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Забайкальский краевой суда в течение 10 суток со дня постановления приговора.

Судья Ситко Т.И.