Апелляционное определение № 33-43222/2025 от 21 декабря 2025 г.

Судья: Кокорев Ю.А. Дело № 33-43222/2025

УИД 50RS0029-01-2023-006096-88


АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

г. Красногорск Московской области 22 декабря 2025 года

Судебная коллегия по гражданским делам Московского областного суда в составе: председательствующего судьи Цуркан Л.С.,

судей Волковой Э.О., Петруниной М.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Деевым С.А.,

с участием прокурора Емельянова А.К.,

рассмотрев в открытом судебном заседании по правилам производства в суде первой инстанции без учета особенностей, предусмотренных главой 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, гражданское дело <данные изъяты> по иску ФИО1 к ГБУЗ <данные изъяты> «Наро-Фоминский перинатальный центр» о компенсации морального вреда,

по апелляционным жалобам ФИО1, ГБУЗ <данные изъяты> «Наро-Фоминский перинатальный центр» на решение Наро-Фоминского городского суда <данные изъяты> от <данные изъяты>,

заслушав доклад судьи Петруниной М.В., объяснения истца, представителя ответчика, третьих лиц, заключение прокурора,

УСТАНОВИЛА:

ФИО1 обратилась в суд с иском ГБУЗ <данные изъяты> «Наро-Фоминский перинатальный центр», уточнив требования в порядке ст. 39 ГПК РФ в редакции от <данные изъяты> (л.д.138 том 1), просила взыскать в качестве компенсации морального вреда 800 000 руб., в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи, а также компенсацию морального вреда в размере 2 000 000 руб. за смерть ФИО2, причиненную в результате некачественно оказанных медицинских услуг, ссылаясь на некачественное оказание медицинской помощи, повлекшие неблагоприятные последствия (смерть новорожденного)

В обоснование исковых требований указала, что истец в период времени с <данные изъяты> по <данные изъяты> получала медицинскую помощь получала ГБУЗ <данные изъяты> «Наро-Фоминский перинатальный центр» в связи с беременностью и родами. При этом ответчиком <данные изъяты> проведено оперативное родоразрешение, путем операции кесарево сечение в ходе которой, родился ФИО2, <данные изъяты> г.р., при этом в ходе оказания медицинской помощи, последний скончался. <данные изъяты> вынесено постановление о квалификации деяния по п. «в.» ч. 2 ст. 238 УК РФ. При этом <данные изъяты> постановлением заместителя руководителя следственного отдела по <данные изъяты> Главного следственного управления Следственного комитета РФ по <данные изъяты> от <данные изъяты> производство по уголовному делу прекращено по основанию, предусмотренному п.1 ч.1 ст.24 УПК РФ, в связи с отсутствием события преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ.

Как полагает истец, в период нахождения на лечении она предприняла все меры для оказания ей качественной, своевременной медицинской помощи, однако работниками ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный цент» была оказана медицинская помощь ненадлежащего качества, совершены ошибки, лечение было несвоевременным, неполным и неправильным, осуществлялся ненадлежащий уход за новорожденным, в связи с чем, в результате некачественно оказанных медицинских услуг ФИО1 был причинен моральный вред. Также моральный вред был причинен в связи с утратой ребенка.

Решением Наро-Фоминского городского суда <данные изъяты> от <данные изъяты> исковые требования ФИО1 к ГБУЗ <данные изъяты> «Наро-Фоминский перинатальный центр» о компенсации морального вреда, удовлетворены частично, судом взыскана компенсация морального вреда размере 250 000 руб., в остальной части в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с решением, истцом и представителем ответчика поданы апелляционные жалобы, в которых истец просит решение суда изменить в части компенсации морального вреда, увеличив его размер, ответчик просит решение отменить, как постановленное с нарушением норм материального и процессуального права, принять по делу новое решение об отказе в удовлетворении требования в полном объеме.

Судебная коллегия в судебном заседании <данные изъяты> перешла к рассмотрению дела по правилам суда первой инстанции, привлекла к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования, врачей, оказывающих медицинскую помощь истцу и ее ребенку: ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9

Третьи лица ФИО3, ФИО10, ФИО9, ФИО7, в судебное заседание представили письменные пояснения, а также пояснили, что у эмбриона была генетическая патология, в связи с чем, смерть новорожденного была неизбежной.

Иные лица, участвующие в деле в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом по правилам ст.113 ГПК РФ.

В соответствии с положениями ст. 167 ГПК РФ судебная коллегия сочла возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.

Выслушав объяснения сторон и их представителей, третьих лиц, исследовав представленные доказательства, заслушав заключение прокурора о возможности удовлетворения исковых требований, судебная коллегия приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, поступившей в ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр», по адресу: <данные изъяты>, ФИО11, <данные изъяты> проведено оперативное родоразрешение, путем операции кесарево сечение в ходе которой, родился ФИО2, <данные изъяты> года рождения (при сроке 29 недель). В ходе оказания медицинской помощи ФИО2, последний скончался <данные изъяты>.

<данные изъяты> вынесено постановление о квалификации деяния неустановленного лица по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ.

В рамках расследования уголовного дела назначено и проведено шесть комиссионных судебно-медицинских экспертиз в отношении ФИО1 и ФИО2, в трех различных экспертных учреждениях. При назначении вышеуказанных экспертиз, потерпевшими ставились дополнительные вопросы, на которые экспертами даны мотивированные ответы.

Так, в ходе проведенных экспертиз, тремя комиссиями экспертов, между установленными дефектами оказания медицинской помощи ФИО1 и наступившим неблагоприятным исходом причинно-следственной связи не имеется. В данном случае, неблагоприятным исходом оказания медицинской помощи ФИО1 явилось прерывание беременности на сроке 29 недель. Также необходимо учитывать, что согласно Методическим рекомендациям ФГБУ «РЦСМЭ» «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи, при отсутствии прямой причинной связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника не устанавливается.

В ходе проведенных комиссионных экспертиз установлены дефекты оказания медицинской помощи, однако дефекты не послужили причиной смерти ФИО2 Непосредственной причиной смерти ФИО2 явилась полиорганная недостаточность на фоне выраженной морфофункциональной незрелости недоношенного ребенка ФИО2, что в свою очередь явилось причиной развития респираторного дистресс-синдрома с нарастающей тяжелой гипоксиемией.

Таким образом, прямой причинно-следственной связи между допущенными дефектами при оказании медицинской помощи ФИО2 в ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр» и наступившей смертью ФИО2 не имеется.

Согласно п. 25 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от <данные изъяты><данные изъяты>н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»: «Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью».

Учитывая, что выявленные дефекты оказания медицинской помощи не состоят в прямой причинно-следственной со смертью ФИО2, то и вред здоровью ФИО2 оказанной медицинской помощью причинен не был.

Проанализировав материалы уголовного дела в их совокупности, следствие пришло к выводу об отсутствии в действиях сотрудников ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр» состава преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, в связи с чем, <данные изъяты> на основании постановления заместителя руководителя следственного отдела по <данные изъяты> Главного следственного управления Следственного комитета РФ по <данные изъяты> от <данные изъяты> производство по уголовному делу прекращено по основанию, предусмотренному п.1 ч.1 ст.24 УПК РФ, в связи с отсутствием события преступления.

ФИО1 обратилась с заявлением о проведении в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования <данные изъяты> экспертизы качества, оказанных ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр» медицинских услуг.

Из экспертного заключения от <данные изъяты> (<данные изъяты>-г) следует, что в период с <данные изъяты> по <данные изъяты> дефекты медицинской помощи /нарушения при оказании медицинской помощи застрахованному лицу ФИО1 не выявлены.

Из экспертного заключения от <данные изъяты> (<данные изъяты>-П3) следует, что в период с <данные изъяты> по <данные изъяты> выявлены дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и невозможности оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи в период лечения в гинекологическом отделении с <данные изъяты> по <данные изъяты> (код дефекта 4.2). При этом установлено, что диагностические мероприятия, необходимые пациенту, выполнены в полном объеме и в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (Приказ М3 РФ от <данные изъяты><данные изъяты>н, приложение 5), Клиническими рекомендациями «Преждевременные роды» (письмо Министерства здравоохранения РФ от <данные изъяты><данные изъяты>).

До родов (с 24.08.2018 по 28.08.2018) проводилось наблюдение за состоянием матери (контроль температуры, АД, пульса, стерильная подкладная, обработка наружных половых органов раствором антисептика), антибактериальная терапия (ампициллин с последующей заменой на эритромицин в связи с аллергической реакцией), профилактика РДС плода дексаметазоном, КТГ мониторинг за состоянием плода. Учитывая появление в крови «С» реактивного белка (23,1мг/л), являющегося предиктором хорионамнионита, проведенный курс профилактики РДС плода, нарастание безводного промежутка, высокий риск развития гнойно-септических осложнений дальнейшее пролонгирование беременности принято нецелесообразным. Избрана активная тактика - родоразрешение путем операции Кесарева сечения как бережный метод родоразрешения с учетом гестационного срока. 28 августа 2018 г. в 15 час. 35 минут извлечен живой недоношенный мальчик весом 1200,0гр/37см. в состоянии по шкале Апгар 6-7 баллов. Рана на матке ушита двухрядным непрерывным швом с использованием синтетического шовного материала - викрил. Обработка шва аргоном аппаратом ФОТЕК. Перитонизацией за счет пузырно-маточной складки. Передняя брюшная стенка восстановлена послойно, наглухо. На кожу наложен косметический шов. Общая кровопотеря 500 мл. С 28.08.2018 г. (после родов) продолжена антибактериальная терапия эритромицин + метрогил, обезболивание, утеротоническая терапия, профилактика ВТЭО. Послеоперационный период (на 4 сутки) осложнился образованием гематомы передней брюшной стенки. Для дальнейшего наблюдения и лечения переведена в гинекологическое отделение. Согласно данным первичной медицинской документации 31.08.2018 выполнено - Релапаротомия. Вскрытие, санация и дренирование подапоневротического пространства и подкожно-жировой клетчатки. Дренирование брюшной полости. Период с 24.08.2018 по 31.08.2018 - Акушерская тактика выработана правильно, обоснована. Лечебные мероприятия, необходимые пациенту, выполнены в полном объеме и в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (Приказ М3 РФ от 01.11.2012 года № 572н, приложение 5), Клиническими рекомендациями «Преждевременные роды» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 17.12.2013 года № 15-4/10/2—9480), «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 06.05.2014), «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве гинекологии», дефектов не выявлено.

Госпитализация и сроки лечения обоснованы. 31.08.2018, в связи с гематомой передней брюшной стенки для дальнейшего наблюдения и лечения пациентка переведена в гинекологическое отделение. Переводной эпикриз, выписной эпикриз в первичной медицинской документации отсутствуют. Период лечения родильницы в гинекологическом отделении с 31.08.2018 по 07.09.2018 в первичной медицинской документации не отражен.

Период лечения родильницы в гинекологическом отделении с 31.08.2018 по 07.09.2018 в первичной медицинской документации отражен, проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи застрахованному лицу указанный период не представляется возможным.

Выявлены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи - невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставленной медицинской помощи в период лечения в гинекологическом отделении с 31.08.2018 по 07.09.2018. Код дефекта 4.2. При этом наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания не выявлены.

Из экспертного заключения от 18 февраля 2019 года (№136-Рд) следует, что на этапе отделения патологии новорожденного не до оценены, данные инфекционного анамнеза матери, особенности инфекционного статуса ребенка и особенности течения инфекционного процесса у глубоко недоношенных детей, что привело к резкому ухудшению в состоянии ребенка. На этапе отделения патологии новорожденных - не проведена оценка больших прибавок веса 60 г за сутки, изменения в КЩС, периодическая потребность в О2, сохраняющийся сдвиг в формуле крови, не привел к более широкому обследованию ребенка на этапе отделения патологии новорожденных, консультации клинического фармаколога для своевременной коррекции терапии. При этом недооценка инфекционного статуса ребенка и фонового состояние привела к ухудшению в состоянии ребенка и неадекватной антибактериальной, отсутствию иммунокоррегирующей пассивной терапии. Не адекватная антибактериальная терапия на этапе отделения патологии новорожденного, в связи с недооценкой тяжести состояния глубоко недоношенного ребенка. Не адекватная терапия привела к декомпенсации и генерализации основного заболевания - внутриутробной инфекции и в дальнейшем к ухудшению состояния. В связи с чем экспертом сделан вывод качества медицинской помощи: код дефекта: 3.2.3 Дефекты медицинской помощи, приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованное лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания. Наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания: Не адекватная антибактериальная терапия на этапе отделения патологии новорожденного, в связи с недооценкой тяжести состояния глубоко недоношенного ребенка привела к декомпенсации и генерализации основного заболевания - внутриутробной инфекции и в дальнейшем к ухудшению состояния.

С целью установления дефектов оказания медицинской помощи, причинно-следственной связи между действиями ответчика и негативным последствиями, определением Наро-Фоминского городского суда Московской области от 25 июля 2024 года по делу была назначена судебная медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

По результатам производства указанной экспертизы экспертным учреждением представлено заключение комиссии экспертов (комиссионная судебно-медицинская экспертиза) № 451/24 от 25 ноября 2024 года, которое содержит подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы.

Как следует из выводов, изложенных в заключении комиссии экспертов <данные изъяты> от <данные изъяты>, из предоставленных медицинских документов <данные изъяты> ФИО1 обратилась в женскую консультацию ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр» (далее НФПЦ) на сроке беременности 24 недели. У женщины имел место отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез. При первом обращении беременной был собран анамнез, произведена оценка перинатальных факторов риска, при этом беременная была отнесена к группе среднего риска. При первом осмотре в женской консультации НФПЦ ФИО1 назначены дополнительные лабораторные исследования (общий анализ мочи, биохимический анализ крови), лекарственные препараты назначены не были из-за поливалентной аллергии у пациентки. Сведения о том, какие лекарственные препараты планировалось назначить, показания к их назначению в медицинской карте отсутствуют, что является дефектом ведения медицинской документации.

При второй явке в женскую консультацию НФПЦ <данные изъяты> (в 26 недель беременности) ФИО1 была осмотрена, предоставлены результаты дополнительных лабораторных исследований3, обоснованно назначена антибиотикотерапия, противовоспалительная терапия. <данные изъяты> ФИО1 обратилась с жалобами на жидкие выделения из половых путей, по результатам амниотеста (положительный) установлен диагноз «преждевременный разрыв плодных оболочек», и пациентка в экстренном порядке была направлена на госпитализацию в родовое отделение для дальнейшего динамического наблюдения и выработки тактики ведения беременной.

По итогам наблюдения на амбулаторном этапе в ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр» можно сделать вывод, что проведенное обследование, лечение и последующее направление в перинатальный центр для стационарного лечения были обоснованными. Вышеуказанный дефект ведения медицинской документации не оказал никакого влияния на правильность проведения диагностики и установление диагноза.

Как следует из предоставленных медицинских документов в период с <данные изъяты> по <данные изъяты> ФИО1 находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении НФПЦ, куда обратилась с жалобами на тянущие боли над лоном, по данным цервикометрии, проведенной в сторонней медицинской организации, отмечалось укорочение шейки матки, расширение внутреннего зева, тонус матки; из анамнеза известно, что пациент находилась на стационарном лечении по поводу начавшегося выкидыша, выписана <данные изъяты>.

Совокупный анализ предоставленных медицинских документов показал, что за вышеуказанный период нахождения ФИО1 в НФПЦ были проведены показанные ей лабораторные обследования: (общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин); анализ крови на определение группы крови, резус-фактора; анализ крови на RW; маркеры ВИЧ, гепатитов; мазок на флору; мазок на цитологию; коагулограмма; посев из цервикального канала, выполнены необходимые инструментальные исследования: УЗ-цервикометрия, скрининговое ультразвуковое исследование (далее УЗИ), по данным которых у пациента была выявлена истмико-цервикальная недостаточность (далее ИЦН). По данным УЗИ установлен срок беременности 21-22 недели. По результатам проведенного 09.07.2018 посева отделяемого цервикального канала (шейки матки) был выявлен умеренный рост (104 КОЕ/тамп.) Escherichia coli, по данным цитологического исследования шейки матки от 09.07.2018 - картина воспаления. Лабораторные и инструментальные исследования были проведены в полном объеме, по показаниям, с учетом состояния пациента.

Таким образом, совокупный анализ предоставленных медицинских документов показал, что диагностические мероприятия пациенту были проведены в полном объеме. Установленный в период стационарного лечения с 09.07.2018 по 13.07.2018 диагноз «Беременность 21-22 нед. После ЭКО. Угроза прерывания. ИЦН. ВПР плода. Мозаичная трисомия хромосомы 2 плода. Множественная миома матки. Аденомиоз. Распространенный наружно-генитальный эндометриоз. ОАГА (рубец на матке после консервативной миомэктомии). Киста бартолиновой железы слева. Кольпит. ЖКБ. ПХЭС. Спаечная болезнь брюшной полости» был выставлен правильно, что подтверждается данными физикального осмотра и клинико-лабораторных исследований (ответ на вопрос №1).

Оценка соответствия действий медицинских работников требованиям действующих стандартов оказания медицинской помощи не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии, так как установление соответствия оказанной медицинской помощи стандартам медицинской помощи является медико-экономическим контролем качества оказания медицинской помощи и осуществляется в рамках экспертизы качества оказания медицинской помощи (основания: ст.ст. 37, 58, 62, 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 31.12.2014) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.04.2013 № 13-2/10/2/3113 «О применении стандартов и порядков оказания медицинской помощи»).

За период нахождения ФИО1 в НФПЦ в период с 09.07.2018 по 13.07.2018 медицинская помощь оказывалась в соответствии с прил. 5 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 года № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и Клиническими рекомендациями (протокол лечения) «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» (Письмо Минздрава России от 07.06.2016 года № 15-4/10/2- 3482).

На период рассматриваемого случая в 2018 году клинические рекомендации по ведению пациентов с истмико-цервикальной недостаточностью, утвержденные приказами Министерства здравоохранения и обязательные к исполнению, отсутствовали.

Тактика лечения за период нахождения ФИО1 в НФПЦ за период с <данные изъяты> по <данные изъяты> соответствовала установленным диагнозам и требованиям, изложенным в вышеуказанных документах.

В связи с тем, что у пациентки имелось прогрессирование ИЦН и высокий риск преждевременных родов для сохранения беременности ей обоснованно были проведены лечебные мероприятия, включающие в себя поэтапную терапию, направленную на коррекцию имевшейся истмико-цервикальной недостаточности: проведена санация влагалища гексиконом, на 4-е сутки установлен акушерский разгружающий пессарий. Противопоказаний к его установке не имелось. Пациенту была проведена эмпирическая антибактериальная терапия, с применением антибиотика широкого спектра действия амоксиклава в корректной дозировке.

<данные изъяты> ФИО1 была выписана под наблюдение врача женской консультации, состояние при выписке было расценено как удовлетворительное.

Следует отметить, что при прогрессировании истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) и повышенном риске преждевременных родов, как в рассматриваемом клиническом случае, основным терапевтическим вмешательством является установка акушерского разгружающего пессария. При этом повторное бактериологическое исследование рекомендуется проводить не ранее чем через 2 недели после завершения курса лечения, что позволяет провести установку пессария без динамических результатов бактериологического контроля.

Таким образом, медицинская помощь ФИО1 на амбулаторном этапе и в период стационарного лечения с <данные изъяты> по <данные изъяты> была оказана правильно и своевременно, соответствовала установленному диагнозу, каких-либо дефектов, оказавших влияние на течение или исход беременности, установлено не было.

За период нахождения ФИО1 в НФПЦ в период с <данные изъяты> по <данные изъяты> медицинская помощь оказывалась в соответствии с прил. 5 Приказа Министерства здравоохранения РФ от <данные изъяты><данные изъяты>н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», клиническими рекомендациями (протокол лечения) «Преждевременные роды», утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2016 г., клиническими рекомендациями (протокол лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» от <данные изъяты><данные изъяты>.

<данные изъяты> в 15:50 ФИО1 поступила в НФПЦ с жалобами на подтекание околоплодных вод. На основании проведенного физикального осмотра и диагностических исследований был установлен диагноз «Беременность 28,2 недели, тазовое предлежание. Преждевременный разрыв плодных оболочек (безводный промежуток 1 час 30 минут). Маловодие. Экстракорпоральное оплодотворение. Рубец на матке после консервативной миомэктомии. Мозаицизм 2 хромосомы. Истмико-цервикальная недостаточность. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. 1-е предстоящие роды в 44 года».

Согласно данным из предоставленных медицинских документов в период с <данные изъяты> по <данные изъяты> с целью пролонгирования беременности была оправдано использована выжидательная тактика, пациентке был проведен необходимый мониторинг показателей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проводился контроль за состоянием плода (проведение кардиотокографии), профилактика респираторного дистресс-синдрома плода. По данным лабораторных анализов отмечалось нарастание лейкоцитоза (при поступлении <данные изъяты> 12,2 тыс., <данные изъяты> - 16,3 тыс.), повышение С-реактивного белка <данные изъяты> - 23,1 мг/л, снижение уровня гемоглобина и нарастание анемии беременных (при поступлении 108 г/л, <данные изъяты> - 93 г/л), что свидетельствовало о наличии у беременной воспалительного процесса. По поводу выявленной анемии беременных обоснованно назначался сорбифер. С целью профилактики инфекционных осложнений использовались стерильные подкладные материалы, наружные половые органы обрабатывались антисептическими растворами. Проводилась антибиотикотерапия (ампициллин 50 мг х 4 раза в день), которая была скорректирована из-за аллергической реакции - препарат был заменен на эритромицин (500 мг по 2 табл, х 4 раза в сутки). Вместе с тем, следует отметить, что данное изменение не обладало терапевтической целесообразностью из-за отсутствия антимикробной активности эритромицина против штаммов Escherichia coli, выделенных при ранее проведенных бактериологических исследованиях (<данные изъяты> - при посеве отделяемого цервикального канала; по результатам исследования отделяемого цервикального канала от 27.08. был выявлен обильный рост (107 КОЕ/тамп.) Escherichia coli и Enterococcus sp.).

В связи с высоким риском гнойно-септических осложнений, нарастанием безводного промежутка дальнейшее пролонгирование беременности было признано нецелесообразным и обоснованно была избрана тактика родоразрешения путем кесарева сечения. Противопоказаний к проведенному оперативному вмешательству установлено не было. <данные изъяты> ФИО1 было проведено хирургическое вмешательство, которое, судя по протоколу операции было выполнено технически правильно и соответствует клиническим рекомендациям.

Совокупный анализ предоставленных медицинских документов показал, что тактика ведения беременности в дородовом периоде (с <данные изъяты> по <данные изъяты>) и метод родоразрешения были выбраны верно, лечебно-диагностические мероприятия были проведены в полном объеме и соответствуют требованиям вышеуказанных нормативных актов.

В послеоперационном периоде ФИО1 была назначена антибактериальная терапия - эритромицин 500 мг (2 таблетки 4 раза в сутки), препарат «Метрогил» (100 мл 2 раза в день внутривенно). Вместе с тем, согласно клиническим рекомендациям пациентам при наличии сложного аллергологического анамнеза показана комбинация лекарственных препаратов клиндамицин и гентамицин, кроме того, Escherichia coli, ранее выявленная при посеве отделяемого цервикального канала не чувствительна к эритромицину. Дозировка назначенного препарата «Метрогил» не соответствует официальной инструкции по его применению, согласно которой его рекомендовано использовать не менее 3-х раз в день. Таким образом, назначенная пациенту с крайне отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом и признаками активного воспалительного процесса в послеоперационном периоде антибиотикотерапия была неадекватной и недостаточной для его купирования.

<данные изъяты> при проведении УЗИ у ФИО1 была выявлена гематома мягких тканей послеоперационной раны, в связи с чем <данные изъяты> в 11:35-12:35 ей была проведена релапаротомия, в ходе которой в подкожно-жировой клетчатке была выявлена нагноившаяся гематома объемом около 150 мл, под апоневрозом - нагноившаяся гематома до 200 мл. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная с противогрибковым компонентом, противовоспалительная, инфузионная терапия, санация и дренирование послеоперационной раны. <данные изъяты> ФИО1 была выписана под наблюдение гинеколога женской консультации, состояние при выписке было расценено как удовлетворительное.

Следует отметить, что образование обширных подкожных и подапоневротических гематом является одним из осложнений при проведении операции кесарева сечения, в связи с чем, не рассматривается как дефект техники операции.

Вместе с тем, на момент выписки у пациента отмечалось повышение количества лейкоцитов (14,4) и тромбоцитов (до 584), что свидетельствует о продолжающемся воспалительном процессе. Также отмечалось снижение уровня гемоглобина (80 г/л), что соответствует анемии умеренной степени. Таким образом, выписка ФИО1 из НФПЦ была преждевременной.

При совокупном анализе предоставленных медицинских документов были установлены следующие дефекты оказания медицинской помощи:

-пациентке с крайне отягощенным соматическим и акушерско- гинекологическим анамнезом в послеоперационном периоде была назначена неадекватная и недостаточная антибактериальная терапия без учета чувствительности микроорганизмов к лекарственным препаратам, что способствовало нагноению гематомы в подкожно-жировой клетчатке и подапоневротической гематомы и потребовало повторного хирургического вмешательства (релапаротомии);

- назначение препарата «Метрогил» в некорректной дозировке, не соответствующей официальной инструкции;

- преждевременная выписка пациента из стационара при наличии продолжающегося воспалительного процесса, что подтверждалось данными лабораторных исследований.

Учитывая наличие вышеуказанных дефектов, медицинскую помощь в НФПЦ за период с <данные изъяты> по <данные изъяты> нельзя признать оказанной правильно и в полном объеме (ответ на вопросы <данные изъяты> и 3).

Указанные выше дефекты в виде выбора и назначения неадекватной антибактериальной терапии у пациента с крайне отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом способствовали нагноению гематомы подкожно-жировой клетчатки и подапоневротической гематомы, что потребовало проведения повторного хирургического вмешательства (полостной операции) - релапаротомии, а также могло способствовать развитию эндометрита. Следует отметить, что сама по себе неадекватная и недостаточная антибактериальная терапия не может являться причиной развития воспалительного процесса. Воспалительные осложнения, возникшие у ФИО1 в послеоперационном периоде, были вызваны условно-патогенной бактериальной флорой, имевшейся у пациентки до поступления в стационар в клинически значимых титрах, то есть она и являлась наиболее вероятной причиной этих осложнений. Действие антибактериальной терапии, в свою очередь, должно быть направлено на предотвращение или прекращение развития инфекционных осложнений. В рассматриваемом случае неадекватное назначение антибиотикотерапии у пациента с отягощенным анамнезом было не способно оказать такое действие и поэтому явилось условием для беспрепятственного развития воспалительных процессов в области послеоперационной раны.

Преждевременная выписка ФИО1 <данные изъяты> при наличии у нее персистирующего воспалительного процесса также обусловила ожидаемое прогрессирование патологического состояния, что привело к необходимости повторной госпитализации и продолжения дальнейшего лечения пациента.

Таким образом, установленные дефекты оказания медицинской помощи в виде неадекватно назначенной антибактериальной терапии и преждевременной выписки ФИО1 из стационара явились условием развившихся осложнений после проведённой операции кесарева сечения, которые заключались в ухудшении состояния здоровья пациента в связи с закономерным прогрессированием имевшегося у неё инфекционного процесса - нагноение гематом с последующим образованием серомы, свищей на передней брюшной стенке, эндометрита, что в последующем потребовало проведения хирургических манипуляций и повторного назначения антибактериальной терапии. Сроки лечения пациента также значительно удлинились.

Как было указано выше, тактика родоразрешения путем кесарева сечения была выбрана правильно, своевременно и по показаниям. Диагностические мероприятия как на амбулаторном, так и на стационарном этапах оказания медицинской помощи в НФПЦ проведены своевременно и правильно. Установленные диагнозы соответствовали результатам лабораторных и инструментальных обследований (ответ на вопросы <данные изъяты>, 5 и 6).

Совокупный анализ предоставленных медицинских документов показал, что на амбулаторном и дородовом этапе медицинская помощь ФИО1 в НФПЦ оказывалась своевременно и в полном объеме, соответствовала требованиям Приказа Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012г. №572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»», дефекты оказания медицинской помощи не установлены.

Следует отметить, что причиной преждевременных родов у ФИО1 послужил преждевременный разрыв плодных оболочек (далее ПРПО) на фоне крайне отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, все эти факторы в совокупности явились неблагоприятным фоном для развития осложнений беременности. Достоверных и объективных методов прогнозирования и профилактики ПРПО и убедительных прогностических и лечебных мероприятий, способных полностью предвидеть и профилактировать преждевременные роды, на современном этапе развития медицины не существует. Наиболее вероятно, что в рассматриваемом случае причинами как истмико-цервикальной недостаточности, так и преждевременного разрыва плодных оболочек, приведших к преждевременным родам, явился инфекционный фактор (колонизация в значимых титрах Escherichia coli и Enterococcus sp.) в совокупности с отягощенным соматическим и акушерстко-гинекологическим анамнезом (ответ на вопросы 7 и 8).

Согласно п. 25 Приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 года № 194н «Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» ухудшение состояния здоровья, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. Согласно п. 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Утверждены Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 года № 522) под вредом здоровью понимается «нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды».

Иными словами, для судебно-медицинской квалификации дефекта оказания медицинской помощи необходимо наличие прямой причинно-следственной связи между дефектом и наступившим исходом.

В данном аспекте причиной преждевременных родов явилась конкретная нозологическая форма заболевания - ПРПО, а не отсутствие медицинской помощи в полном объеме как таковое. Таким образом, прямая причинно-следственная связь имеется между заболеванием (преждевременный разрыв плодных оболочек) и его осложнением (преждевременные роды).

Установленные дефекты оказания медицинской помощи не оказали никакого влияния на течение беременности и не явились причиной преждевременного разрыва плодных оболочек, исходя из этого причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи в НФПЦ («действиями ГБУЗ МО «Наро-Фоминского перинатального центра») и преждевременными родами - не имеется.

Как следует из предоставленных медицинских документов <данные изъяты> ФИО1 обратилась в НУЗ «Отделенческая больница имени К.Э. Циолковского на станции Калуга ОАО «РФД», где ей был установлен диагноз «Воспалительный инфильтрат послеоперационного рубца. Осложнения: Серома послеоперационной раны. Сопутствующий: Кесарево сечение от августа 2018 года ФИО12 эндометрит». При физикальном осмотре отмечено наличие свищевого хода на передней брюшной стенке на глубину до 6 см и 2 свища в проекции послеоперационного шва. По данным УЗИ мягкие ткани в области послеоперационного шва инфильтрированы, убедительных данных за полостное образование не получено. При проведении перевязки эвакуировано до 30 мл мутной серозно-геморрагической жидкости (серома). Для продолжения лечения <данные изъяты> ФИО1 была направлена в перинатальный центр <данные изъяты>.

С <данные изъяты> по <данные изъяты> ФИО1 проходила стационарное лечение в гинекологическом отделении НФПЦ с диагнозом «Инфекция акушерской раны. I преждевременные оперативные роды <данные изъяты>. Миома матки. Аденомиоз. Распространенный наружно-генитальный эндометриоз. ОАГА (рубцы на матке после операции кесарево сечение и консервативной миомэктомии). Кольпит. Анемия легкой степени». По данным УЗИ малого таза от <данные изъяты> выявлено объемное образование мягких тканей передней брюшной стенки слева в области послеоперационного рубца, по данным трансвагинального и трансабдоминального УЗИ от <данные изъяты> - миома матки, УЗ-признаки эндометрита. После проведения антибиотикотерапии явления инфекционно-воспалительный процесс постепенно регрессировали, <данные изъяты> ФИО1 была выписана под наблюдение врача акушера-гинеколога. Иными сведениями о последующем продолжении лечения ФИО1 экспертная комиссия не располагает.

Как указано выше, дефекты оказания медицинской помощи в виде неадекватно проведенной антибактериальной терапии и преждевременной выписки пациента явились не причиной нагноения гематомы в подкожно-жировой клетчатке и подапоневротической гематомы, а условием для беспрепятственного развития воспалительных процессов, и обусловили прогрессирование патологического состояния у пациента с крайне отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом, что удлинило сроки лечения ФИО1

Иными словами, причиной воспалительного процесса (нагноения) явился инфекционный фактор (чрезмерная колонизация условно-патогенной флоры - Escherichia coli, Enterococcus sp.), а не оказание медицинской помощи в недостаточном объеме как таковое. Таким образом, прямая причинно-следственная связь имеется между инфекционным фактором (который явился причиной нагноения гематом) и воспалительным процессом (нагноение).

Таким образом, объективных оснований считать, что ФИО1 за время лечения в НФПЦ был причинен вред здоровью, который находится в причинно-следственной связи с «неблагоприятными последствиями», не имеется (ответ на вопросы <данные изъяты> и 10).

Экспертная комиссия отметила, что согласно сведениям из имеющихся медицинских документов, несмотря на развитие у пациента послеоперационных осложнений, их лечение в конечном итоге было эффективным - инфекционно-воспалительный процесс регрессировал (ответ на вопрос 11).

При ведении медицинской документации в отношении ФИО1 был отмечен дефект ведения медицинской документации на амбулаторном этапе, заключающийся в отсутствии сведений о планируемом (возможном) назначении лекарственных препаратов. Отдельно следует отметить, что материалах дела и предоставленных медицинских документах имеются противоречия, касающиеся ведения лечебного процесса ФИО1, которые не могут быть разрешены экспертным путем.

Как следует из выводов, изложенных в заключении комиссии экспертов № 452/24 от 25 ноября 2024 года, исследовав медицинские документы на имя ФИО2, <данные изъяты> г.р. (умер <данные изъяты>, через 13 суток), результаты патологоанатомического исследования трупа новорожденного, произведя повторное гистологическое исследование кусочков органов и тканей от трупа, проведя исследование предоставленных рентгенограмм, в соответствии с поставленными вопросами экспертная комиссия приходит к следующим выводам:

Как следует из предоставленной истории развития новорожденного №316-PD из ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр» (далее НФПЦ) ФИО2 родился <данные изъяты> в 15:35 недоношенным (в сроке 28-29 недель беременности), массой 1200 г, ростом 37 см, в тяжелом состоянии (цианоз кожного покрова, слабый крик, оценка по шкале Апгар составила 6 баллов на первой минуте и 7 баллов на пятой минуте, к концу первой минуты самостоятельное нерегулярное дыхание со втяжением подреберий, симптом «бледного пятна» 3 сек., дыхательная недостаточность по Сильверману 5 баллов). В связи с тяжестью состояния пациенту незамедлительно была начата показанная СРАР- неинвазивная респираторная поддержка через маску, для лечения респираторного дистресс-синдрома (далее РДСН) введен препарат куросурф, катетеризирована пупочная вена; по тяжести состояния и в связи с необходимостью респираторной поддержки ребенок был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (далее ОРИТН).

На основании физикального осмотра в ОРИТН учитывая состояние при рождении, был установлен диагноз: «Респираторный дистресс-синдром. Недоношенность 28-29 недель. Очень низкая масса тела при рождении. Церебральная депрессия. Кожно¬геморрагический синдром. Риск реализации ВУИ (внутриутробная инфекция)», который впоследствие был подтвержден данными лабораторных исследований (наличие ацидоза - снижение pH крови, увеличение парциального давления углекислого газа, кислорода в венозной крови). По результатам проведенного <данные изъяты> посева отделяемого ротоглотки был выявлен обильный рост (107 КОЕ/тамп.) Escherichia coli. Таким образом, на основании объективного клинического обследования ребенка, проведенного непосредственно после рождения, предварительный диагноз был установлен правильно и в соответствии с результатами объективного клинического обследования, по показаниям ребенок был переведен в ОРИТН.

Совокупный анализ предоставленных медицинских документов показал, что на момент рождения у ФИО2 имелись жизнеугрожающие заболевания: респираторный дистресс-синдром новорожденных и внутриутробная инфекция, что было подтверждено клинической картиной, данными лабораторных исследований и результатами патологоанатомического вскрытия. Причиной развития РДС у ребенка явилась недоношенность, при которой имеется выраженная структурная незрелость легочной ткани, лежащая в основе развития респираторного дистресс-синдрома. Причиной развития ВУИ в рассматриваемом случае могло явиться инфицирование в результате преждевременного разрыва плодных оболочек у матери.

По данным проведенных клинических исследований и результатам патологоанатомического вскрытия каких-либо пороков развития несовместимых с жизнью, наличия родовых травм, препятствующих жизнедеятельности установлено не было (ответ на вопрос 12).

Как следует из предоставленных медицинских документов, за период нахождения ФИО2 в отделении ОРИТН и ОПНиНД НФПЦ были проведены показанные ему лабораторные обследования: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на кислотно-основное состояние, газовый состав в динамике, определение уровня глюкозы, определение уровня С-реактивного белка (далее СРБ) в крови. Были выполнены необходимые инструментальные исследования: рентгенография органов грудной клетки и нейросонография в динамике, в отделении ОРИТН проводился необходимый мониторинг показателей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, по показаниям была проведена гемотрансфузионная терапия и антибиотикотерапия. Указанные лабораторные и инструментальные обследования были назначены правильно, с учетом состояния пациента.

Вместе с тем, проведенное лабораторное обследование было не полным: после рождения не выполнены микробиологические посевы крови, посев из ануса, не проведено исследование биологических сред методом ПЦР (полимеразная цепная реакция) и ИФА (иммуноферментный анализ) на вирусные внутриутробные инфекции и внутриутробные инфекции TORCH- комплекса, при ухудшении состояния на 12 сутки жизни не проведено повторное комплексное обследование инфекционного статуса: посев крови, посевы из нестерильных локусов (зев, анус, трахея), определение СРБ, определение других более чувствительных у детей с очень низкой массой тела при рождении маркеров системного воспалительного ответа - таких как прокальцитонин, не выполнено исследование системы гемостаза, что, однако, никак не повлияло на установление диагноза. Отсутствуют также данные постмортального микробиологического исследования органов и тканей.

При ухудшении состояния ребенка на 12 сутки жизни в составе экстренного объема обследования выполнялись ультразвуковое и рентгенологическое обследование органов грудной клетки, тем не менее, протокол ЭХО-КГ и ультразвуковое исследование плевральных полостей в истории болезни отсутствует.

Следует также отметить неудовлетворительное качество рентгенологических снимков.

Как было указано выше, предварительный диагноз, установленный на основании клинического обследования ребенка, проведенного непосредственно после рождения, был правильным. Заключительный клинический диагноз «Основной: очень низкая масса тела при рождении. Конкурирующий: Инфекция, специфичная для перинатального периода неуточненная. Сопутствующий: Церебральная ишемия. Внутрижелудочковое кровоизлияние (нетравматическое) 3-4 степени. ВПР? Осложнения: Анемия тяжелой степени. Гидроперикард. Пневмоторакс. ДВС-синдром. Сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Фон: недоношенность 28-29 недель» был установлен правильно, что ретроспективно подтверждается данными патологоанатомического исследования (ответ на вопрос 13 и 20).

Оценка соответствия действий медицинских работников требованиям действующих стандартов оказания медицинской помощи, не входит в компетенцию судебно- медицинской экспертной комиссии, так как установление соответствия оказанной медицинской помощи стандартам медицинской помощи является медико-экономическим контролем качества оказания медицинской помощи и осуществляется в рамках экспертизы качества оказания медицинской помощи (основания: ст.ст. 37, 58, 62, 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 31.12.2014) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.04.2013 № 13-2/10/2/3113 «О применении стандартов и порядков оказания медицинской помощи»).

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Неонатология» в части, относящейся к организации оказания медицинской помощи ФИО2, нарушен не был.

На период рассматриваемого случая в 2018 году клинические рекомендации по неонатологии, утвержденные приказами Министерства здравоохранения и обязательные к исполнению, по основным диагнозам ФИО2, отсутствовали.

Оценка правильности оказания медицинской помощи ФИО2 в ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр» проводилась путём анализа и сопоставления её с актуальными на тот момент документами: Методическое письмо «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям», утв. 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204, Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16.12.2011 г. № 15-0/10/2-11336 «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении» (Состояние [Заболевание] - очень низкая масса тела. Недоношенность 28-29 недель); «Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом», клинические рекомендации, 2016 (Состояние [Заболевание] - респираторный дистресс-синдром; «Неонатология», национальное руководство, 2009 (Совокупность состояний).

Тактика лечения малолетнего ФИО2 соответствовала установленным диагнозам и требованиям, изложенным в вышеуказанных документах.

Вместе с тем, при совокупном анализе предоставленных медицинских документов были выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи:

- дефекты диагностики:

- после рождения не выполнены микробиологические посевы крови, посев из ануса, не проведено исследование биологических сред методом ПЦР (полимеразная цепная реакция) и ИФА (иммуноферментный анализ) на вирусные внутриутробные инфекции и инфекции TORCH- комплекса, при ухудшении состояния на 12 сутки жизни не проведено повторное комплексное обследование инфекционного статуса: посев крови, посевы из нестерильных локусов (зев, анус, трахея), определение СРБ, определение других более чувствительных у детей с очень низкой массой тела при рождении маркеров системного воспалительного ответа - таких как прокальцитонин, не выполнено исследование системы гемостаза; выполненные рентгенологические снимки низкого качества; отсутствуют также данные постмортального микробиологического исследования органов и тканей;

- дефекты лечения:

- смена антибактериальной терапии 31.08.2018 произведена без показаний, обоснования и без наличия данных актуальных микробиологических исследований; продолжительность курса антибактериальной терапии не соответствует диагнозу и динамике клинического состояния;

- обоснование к проведению рентгеновского снимка грудной клетки 07.09.2018 отсутствует, также, как и его клиническая интерпретация;

- антибактериальная терапия лекарственными препаратами меропенем и ванкомицин, назначенная 09.09.2018 при поступлении пациента в ОРИТН в 6 часов 30 минут с клинической картиной острого ухудшения состояния, не позволявшей исключить генерализацию инфекционного процесса, была назначена только через 9 часов (меропенем) и 7 часов (ванкомицин) после поступления, что могло способствовать усугублению течения инфекционного процесса; отметки среднего медицинского персонала о выполнении назначенной антибиотикотерапии в листе назначений отсутствуют.

- на серии рентгеновских снимков от 09.09.2018 визуализируется неоптимальная локализация конца эндотрахеальной трубки на уровне С7-ТЫ (7-го шейного - 1-2 грудных позвонков), что могло отрицательно сказываться на эффективности проводимой искусственной вентиляции легких, что подтверждается косвенно низкой прозрачностью легочной ткани и отклонением от нормы показателей кислотно-основного состояния и газов крови, однако коррекция положения эндотрахеальной трубки произведена не была;

- в ходе рентгенологического исследования пациенту не была проведена обязательная при данных процедурах защита от ионизирующего излучения органов, не являющихся объектом исследования (в данном случае половых органов);

- дистальный конец центрального венозного катетера, функционировавшего на момент острого ухудшения состояния 09.09.2018 с тампонадой сердца, расположен некорректно (по данным рентгеновских снимков), что могло способствовать его дислокации; мероприятий по коррекции положения катетера в истории болезни не описано; срочное удаление катетера при развитии гидроперикарда не произведено; оценка наличия жидкости в плевральных полостях и контроль ЭХО-КГ для определения динамики и исключения повторного накопления жидкости не проводилась;

- дефекты ведения медицинской документации:

- в предоставленной медицинской карте отсутствуют показания к проведению множественных повторных рентгенологических исследований органов грудной клетки, выполненных 09.09.2018,

- дневниковых записях отсутствует интерпретация выполненных рентгенологических исследований;

- не указаны показания и обоснование смены антибактериальной терапии 31.08.2018;

- отсутствует обоснование критериев, на основании которых была определена продолжительность антибактериальной терапии (более 10 дней), а также диагностическое заключение (суждение) по ее применению;

- в дневниковых записях отсутствует информация о назначенном объеме инфузионной терапии: не указаны препараты, их дозы, показания к назначению, путь и скорость введения.

- отсутствует протокол операции - дренирования левой плевральной полости от 09.09.2018

- отсутствует этапный эпикриз в возрасте 10 суток жизни

- отсутствует лист наблюдения за периферическими венозными катетерами;

- отсутствует протокол постановки центрального венозного катетера с указанием расположения дистального конца (по данным контрольной рентгенограммы) и мероприятий по коррекции положения при мальпозиции;

- отсутствует протокол ультразвукового исследования сердца (ЭХО-КГ) и УЗИ плевральных полостей, которое выполнялось по ургентным показаниям 09.09.2018 и в результате которого было установлено наличие гидроперикарда с тампонадой сердца (что следует из дневниковых записей); тем не менее, тампонада была своевременно диагностирована и устранена путем пункции перикарда, поэтому данный дефект следует расценить как дефект оформления;

- отсутствует протокол установления смерти человека.

В связи с наличием вышеизложенных дефектов медицинскую помощь в ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр» нельзя признать оказанной правильно, своевременно и в полном объеме.

Отдельно следует отметить, что по данным медицинской карты пациенту 09.09.2018 в 18:00 в связи с развитием напряженного пневмоторакса была проведена пункция и дренирование плевральной полости слева в 4 межреберье, налажен пассивный дренаж по Бюлау, в 21:00 имеется запись «Пассивный дренаж левой плевральной полости функционирует. Воздух отходит в небольшом количестве», однако на изученных в ходе проведения настоящей комиссии рентгенограммах выполненных 09.09.2018 в 18:43, 19:15, 22:11 и ранее, данных за напряженный пневмоторакс со смещением средостения, который бы подлежал дренированию, нет. Также, дренаж в плевральной полости не визуализируется. Отсутствует протокол операции дренирования плевральной полости с указанием типа дренажа, глубины постановки, обезболивания, типа фиксации и т.д. В протоколе патологоанатомического исследования отсутствует описание внешнего вида трупа с указанием на наличие дренажа или наличие дренажного отверстия. Указанное несоответствие клинической и рентгенологической картины экспертным путем объяснено быть не может (ответ на вопрос 14 и 15).

Указанные выше дефекты диагностики не оказали никакого неблагоприятного влияния на течение имеющейся болезни и не повлияли на установление диагноза. Отмеченный выше дефект лечения в виде запоздалого проведения антрибиотикотерапии <данные изъяты> не явился причиной заболевания, но способствовал закономерному прогрессированию заболевания. Некорректная установка эндотрахеальной трубки могла привести к снижению эффективности вентиляции легких. Указанные дефекты диагностики и лечения не явились причиной имевшегося у ФИО2 заболевания, вместе с тем, необходимо отметить, что отсутствие начала своевременного лечения и недостаточная диагностика является условием закономерного прогрессирования заболевания. Установленные дефекты ведения медицинской документации по определению не могли оказать и не оказали влияния на правильность проведения диагностики, назначенное лечение и наступление неблагоприятного исхода. Тем не менее, их наличие затруднило оценку медицинской помощи, оказанной пациенту. Все вышеуказанные дефекты диагностики и лечения никак не могли повлиять на «правильность определения родоразрешения ФИО2», поскольку лечение ребенка проводилось уже в неонатальном периоде (период жизни новорожденного от рождения до 28 суток включительно) – (ответ на вопрос 16,17 и 19).

Согласно протоколу патологоанатомического вскрытия <данные изъяты> трупа ФИО2 <данные изъяты> в ГБУЗ МО «Наро-Фоминская РБ <данные изъяты>» было установлено:

- признаки недоношенности: кожный покров розово-красный, мягкие хрящи ушей, носа; низкое стояние пупочного кольца; короткие ногтевые пластины, отсутствие ядра окостенения Беклара, незрелость микроструктур внутренних органов;

- признаки генерализованной внутриутробной (врожденной) инфекции: фуникулит (воспаление пупочного канатика), периваскулит пупочных сосудов, интерстициальная пневмония, серозный менингит, интерстициальный гепатит);

- отечно-геморрагический синдром: анасарка (отечность мягких тканей), двусторонний гидроторакс, асцит (жидкость в брюшной полости), очаговые кровоизлияния в вилочковую железу, надпочечники, эпикард.

Бактериологическое и вирусологическое исследования органов от трупа не производились; при прижизненном анализе был выявлен обильный рост условно-патогенной бактерии Escherichia coli.

Предоставленные для исследования в рамках настоящей экспертизы микропрепараты ненадлежащего качества, для достоверного установления причины смерти и всех имеющихся патологических состояний объем их недостаточен. По данным микропрепаратам можно лишь определить, что у ФИО2 на момент смерти имелись косвенные признаки внутриутробной инфекции, признаки незрелости, дистелектаза легких и острые циркуляторные расстройства в органах; признаков нежизнеспособности не выявлено.

Учитывая изложенное, на основании имеющихся результатов патологоанатомического вскрытия, экспертная комиссия приходит к выводу, что смерть недоношенного незрелого новорожденного ФИО2 наступила от декомпенсированной полиорганной недостаточности вследствие внутриутробной инфекции неустановленного генеза на фоне респираторного дистресс-синдрома новорожденных, гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы после перенесенной тяжелой асфиксии.

Таким образом, причиной смерти пациента является конкретная нозологическая форма заболевания, а не дефекты оказания медицинской помощи. Вместе с тем, как было указано выше, отсутствие своевременного лечения является условием для закономерного прогрессирования заболевания (ответ на вопрос 18).

Согласно п. 25 Приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 года № 194н «Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» ухудшение состояния здоровья, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. Согласно п. 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Утверждены Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 года № 522) под вредом здоровью понимается «нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды». Иными словами, для судебно-медицинской квалификации дефекта оказания медицинской помощи необходимо наличие прямой причинно-следственной связи между дефектом и наступившим исходом. В данном аспекте причиной смерти пациента является конкретная нозологическая форма заболевания, а не отсутствие своевременной медицинской помощи в полном объеме как таковое. Причиной смерти ФИО2, как указано выше, явилась декомпенсированная полиорганная недостаточность вследствие внутриутробной инфекции неустановленного генеза на фоне респираторного дистресс-синдрома новорожденных, гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы после перенесенной тяжелой асфиксии, что подтверждается результатами патологоанатомического исследования. Таким образом, прямая причинно-следственная связь имеется между заболеванием и наступлением смерти пациента. Установленные дефекты оказания медицинской помощи являются не причиной, а условием неблагоприятного исхода, исходя из этого причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи в НФПЦ («действиями ГБУЗ МО «Наро-Фоминского перинатального центра») и наступлением смерти не имеется (ответ на вопрос 21)

Судебная экспертиза была проведена в соответствии с требованиями Федерального закона "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" N 73-ФЗ и положений ст. ст. 79, 86 ГПК РФ на основании определения суда. Экспертное заключение содержит необходимые выводы, ссылки на методическую литературу, использованную при производстве экспертиз, экспертам разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 85 ГПК РФ, они также предупреждены об уголовной ответственности, предусмотренной ст. 307 УК РФ.

В соответствии со ст. 2 ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии со ст. 18 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на охрану здоровья. Право на охрану здоровья обеспечивается оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

Согласно ст. 98 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 ГК РФ).

В силу пункта 1 статьи 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 ГК РФ) и статьей 151 ГК РФ.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 ГК РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" (далее - постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1) разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Согласно ст. 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер моральных и нравственных страданий истца оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Поскольку моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в деньгах и полного возмещения, предусмотренная законом денежная компенсация должна лишь отвечать признакам справедливого вознаграждения потерпевшего за перенесенные страдания.

Как следует из разъяснений, содержащихся в пункте 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", при определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

На основании изложенного, судебная коллегия приходит к выводу, что при оказании медицинской помощи истцу, сотрудниками ГБУЗ Московской области «Наро-Фоминский перинатальный центр» были допущены дефекты оказания медицинской помощи.

Таким образом, исходя из заключения комиссии экспертов, судебная коллегия считает, что установленное обстоятельство отсутствия прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи врачами ответчика и наступлением смерти новорожденного не является основанием для освобождения ответчика от ответственности за допущенные дефекты при оказании медицинской помощи истцу.

Выявленные дефекты медицинской помощи влекут нарушение прав истца на охрану здоровья, что в соответствии с приведенными выше правовыми нормами является основанием для взыскания в пользу истца компенсации морального вреда.

С учетом степени и характера, причиненных истцу нравственных страданий, вызванных допущенными вышеуказанными недостатками оказания медицинской помощи, учитывая степень вины ответчика, судебная коллегия полагает разумным и справедливым взыскать денежную компенсацию морального вреда с ГБУЗ Московской области «Наро-Фоминский перинатальный центр» в пользу истца в размере 250 000 рублей. Оснований для взыскания компенсации морального вреда в большем или меньшем размере, судебная коллегия не усматривает.

Поскольку судебной коллегией установлено, что прямой причинно-следственной связи между действиями ответчика и наступлением смерти новорожденного не имеется, исковые требования о компенсации морального вреда, причиненного смертью новорожденного, удовлетворению не подлежат.

Истец в силу пп. 4 п. 2 ст. 333.36 НК РФ при подаче данного иска от уплаты государственной пошлины была освобождена, поэтому с ответчика следует взыскать государственную пошлину в размере 300 рублей (за требование о взыскании морального вреда) в доход местного бюджета.

Руководствуясь статьями 327-329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Наро-Фоминского городского суда Московской области от 19 декабря 2024 года отменить.

Взыскать с ГБУЗ Московской области «Наро-Фоминский перинатальный центр» в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 250 000 рублей.

Взыскать с ГБУЗ <данные изъяты> «Наро-Фоминский перинатальный центр» в доход бюджета государственную пошлину 300 рублей.

Председательствующий

Судьи

Мотивированное апелляционное определение изготовлено 29.12.2025