Решение № 2-377/2023 2-45/2024 2-5196/2022 2-8/2025 2-8/2025(2-45/2024;2-377/2023;2-5196/2022;)~М-4749/2022 М-4749/2022 от 28 апреля 2025 г. по делу № 2-377/2023

УИД 68RS0№-38

Дело № (2-45/2024)


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

29 апреля 2025 г. <адрес>

Октябрьский районный суд <адрес> в составе судьи Нишуковой Е.Ю.,

с участием старшего помощника прокурора <адрес> ФИО2,

при секретаре ФИО3,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к ТОГБУЗ «Городская клиническая больница № им. ФИО4 <адрес>», ОГБУЗ «Тамбовская инфекционная клиническая больница» и Министерству здравоохранения <адрес> о компенсации морального вреда, причиненного в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи,

установил:

ФИО1 обратился в суд с вышеназванным иском, в котором указал, что ДД.ММ.ГГГГ, после нескольких дней плохого самочувствия, у него появились следующие симптомы: усиление болевого синдрома в животе, повышение температуры до 38,1 С, диарея, тошнота, слабость. По указанной причине он был вынужден вызвать бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила меня в состоянии средней тяжести в 2-е отделение ОГБУЗ «ТИКБ» с диагнозом: «острая кишечная инфекция». В приемном отделении инфекционной больницы простой пальпацией живота (без каких-либо диагностических манипуляций) мне был поставлен диагноз: «острый аппендицит другой и неуточненный» (который, как подтвердилось впоследствии, был выставлен верно). С указанным выше диагнозом он был доставлен в приемное отделение ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>», где был осмотрен врачом приемного отделения ФИО13 Он установил, что нет оснований считать наличие острой хирургической патологии, и повторно был направлен в ОГБУЗ «ТИКБ». Следует отметить, что в выписке, выданной ему этим врачом, было указано, что датой его обращения является ДД.ММ.ГГГГ, а сам я являюсь женщиной, считающей себя больной около 2-х недель. ДД.ММ.ГГГГ он был осмотрен участковым врачом-терапевтом ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>» ФИО6 Несмотря на наличие болевого синдрома в животе, повышение температуры до 38.1 С, диареи, тошноты, слабости, налета на языке, показателей лейкоцитов 17,98х10*9/л, она выставила ему диагноз: «неинфецированный гастроэнтерит и колит неуточненный». ДД.ММ.ГГГГ по экстренным показаниям он был госпитализирован и в дальнейшем прооперирован в ТОГБУЗ «Городская клиническая больница им. Архиепископа Луки» с основным диагнозом: «острый гангреозный аппендицит», осложнения: «парааппендиикулярный инфильтрат с абсцедированием, прорыв абсцесса в брюшную полость; тазовый перетопит; острое состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение». Таким образом, не установление сотрудниками ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>» верного диагноза и неназначение ему своевременного и адекватного лечения привело не только к причинению вреда его здоровью, но и могло быть причиной летального исхода, которого он избежал благодаря медицинскому персоналу ТОГБУЗ «Городская клиническая больница им. Архиепископа Луки». Этот вывод подтверждается результатами контрольно-экспертных мероприятий, проведенных Тамбовским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Первоначально просил суд взыскать с ТОГБУЗ «Городская клиническая больница № им. ФИО4 <адрес>» компенсацию морального вреда в размере 3 000 000 руб.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 дополнил исковые требования, указав в качестве соответчика ОГБУЗ «Тамбовская инфекционная клиническая больница». По существу дополнительных требований указал, что ДД.ММ.ГГГГ он направил в адрес ТОГБУЗ «ГКБ № имени ФИО4 <адрес>» претензию с требованием выплаты компенсации морального вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, до вынесения решения суда. Письмом исх. № от ДД.ММ.ГГГГ ТОГБУЗ «ГКБ № имени ФИО4 <адрес>» отказалось в добровольном порядке удовлетворить его требования. Следовательно, при неудовлетворении требования потребителя с ответчика подлежит взысканию штраф в размере, установленном ч. 6 ст. 13 Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О защите прав потребителей».

Кроме того в ходе рассмотрения дела представители ТОГБУЗ «ГКБ № имени ФИО4 <адрес>» неоднократно утверждали, что медицинские работники данного учреждения не смогли подтвердить диагноз, поставленный ему в ОГБУЗ «ТИКБ», ввиду объективных причин, а именно: наличием нетипичной клинической картины; не исключением ОГБУЗ «ТИКБ» наличия у него инфекционного заболевания при направлении его в ТОГБУЗ «ГКБ № имени ФИО4 <адрес>» с диагнозом аппендицит. Аналогичные обстоятельства были отражены в заключении экспертов. Таким образом, основываясь на позиции представителей ТОГБУЗ «ГКБ № имени ФИО4 <адрес>», перекладывающих вину на ОГБУЗ «ТИКБ», и соответствующее экспертное заключение, можно сделать вывод о ненадлежащем оказании ему медицинской помощи в инфекционной больнице. В адрес ОГБУЗ «ТИКБ» он также направил претензии о добровольной компенсации причиненного вреда. Однако до настоящего времени ответа не получено.

Просит суд взыскать с ТОГБУЗ «ГКБ № имени ФИО4 <адрес>» в его пользу компенсацию морального вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, в размере 3 000 000 рублей; взыскать с ОГБУЗ «ТИКБ» в его пользу компенсацию морального вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, в размере 500 000 рублей; взыскать с каждого из ответчиков штраф в размере 50 % от суммы, взысканной судом по основному требованию.

В судебном заседании истец ФИО1 поддержал свои исковые требования, дополнительно пояснив, что, исходя из клинических рекомендаций, у него имелись признаки на 9 баллов, по которым он должен был быть госпитализирован. На момент обращения к врачу у него наблюдалась клиническая картина стихающего приступа острого аппендицита. Его следовало сначала госпитализировать, после чего определять, имеется ли инфекционное заболевание или нет. Непонятно, на основании каких данных врач-хирург ФИО13 повторно направил его в ОГБУЗ «ТИКБ», учитывая, что врач-терапевт, который осматривал его в тот же день, не поставил ему инфекционное заболевание. Таким образом, ОГБУЗ «ТИКБ» предполагает у него наличие острого аппендицита, но не исключает инфекционное; ТОГБУЗ «ГКБ № имени ФИО4 <адрес>» исключает наличие острого аппендицита и предполагает наличие инфекционного; терапевт ТОГБУЗ «ГКБ № имени ФИО4 <адрес>» исключает наличие и острого аппендицита и кишечной инфекции, устанавливая новый диагноз - неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный. В итоге, ТОГБУЗ «ГКБ им. Архиепископа Луки <адрес>» подтверждает факт наличия у него острого гангренозного аппендицита. То есть, кто-то из медицинских работников не дописал документы, кто-то не исключил диагноз, кто-то недооформил. Что свидетельствует о некачественном оказании ему медицинской помощи. Предполагая возражения ответчика о чрезмерности размера заявленной компенсации, ссылался на постановление ЕСПЧ по делу «Максимов (Макштоу) против России» от ДД.ММ.ГГГГ, в котором указано, что не существует стандарта, позволяющего измерить в денежных средствах боль и нравственные страдания; национальные суды всегда должны приводить достаточные мотивы, оправдывающие сумму компенсации морального вреда.

На вопросы суда ответил, что после выписки из медицинского учреждения он не обращался в течение последнего времени к врачам за дополнительным лечением; ограничивается таблетками по мере необходимости в домашних условиях.

В судебном заседании представитель ответчика ТОГБУЗ «ГКБ № имени ФИО4 <адрес>» по доверенности ФИО5 исковые требования не признала, представив письменный отзыв на иск. Указала, что ДД.ММ.ГГГГ в 9.40 час по направлению врача-инфекциониста ГБУЗ «ТИБК» с диагнозом «острый аппендицит» истец обратился в приемное отделение ТОГБУЗ «ГКБ № имени ФИО4 <адрес>», он предъявлял жалобы на периодические боли в животе без четкой локализации, повышение температуры тела до 38С, диарею, общее состояние - удовлетворительное. При осмотре больного ему были назначены общий анализ крови, общий анализ мочи и УЗИ органов брюшной полости и почек. На основании клинических данных, данных лабораторного обследования, данных УЗИ органов брюшной полости и почек было дано заключение: «данных за острую хирургическую патологию на момент осмотра нет». Больной был направлен в ГБУЗ ТИКБ с диагнозом «вирусная кишечная инфекция неуточненная», чтобы исключить инфекционное заболевание. Для транспортировки в ГБУЗ ТИКБ ему был предложен санитарный транспорт, от которого ФИО1 отказался. ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 был осмотрен участковым врачом-терапевтом ФИО6 и на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра ему был установлен диагноз «неинфекционный гастроэнтерит» и «колит неуточненный» с назначением лечения, соответствующего данному заболеванию. При назначении судебной экспертизы в ТОГБУЗ «БСМЭ» были направлены результаты контрольно-экспертных мероприятий, проведенных Тамбовским филиалом АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед».

В п. 3.19 экспертного заключения эксперт указал, что первично истец был осмотрен инфекционистом ОГБУЗ «ТИКБ» ДД.ММ.ГГГГ, однако в медицинской документации отсутствует информация о наличии выполненных там обследований и данных осмотра, также отсутствует запись об исключении инфекционного процесса. В соответствии с пунктом 37 СанПиН 3.3686-21 больные (подозрительные) инфекционными болезнями подлежат изоляции или госпитализации по эпидемическим и (или) клиническим показаниям в соответствии с законодательством РФ. Согласно п. 53 СанПиН 3.3686-21 лица с симптомами, не исключающими инфекционную болезнь, подлежат госпитализации и лабораторному обследованию. В соответствии с п. 402 СанПиН 3.3686-21 больных инфекционными болезнями госпитализируют в инфекционное отделение любой больницы. В ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>» отсутствует инфекционное отделение. Таким образом, поскольку инфекционист ОГБУЗ «ТИКБ» не исключил инфекционный процесс и не сделал записей о наличии выполненных там обследований, а у истца отсутствовала клиника острого хирургического заболевания, имелся выраженный диспепсический синдром, что подтверждается результатами экспертного заключения (п. 3.19 Заключения, стр.22), то больной повторно был направлен в инфекционную больницу. Однако истец данной рекомендацией пренебрёг, от санитарного транспорта для транспортировки отказался. Согласно п. 3.19 экспертного заключения (стр.23), инфекционное заболевание для госпитализации в хирургический стационар должно быть исключено (клинически хирургом этого нельзя было исключить), имелись объективные причины для невозможности установления диагноза острого аппендицита ввиду стертости его клиники. То есть, для дальнейшей госпитализации истца в ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>» требовалось исключение инфекционного характера заболевания.

В заключении АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» № KMP_CJ_22074738_680081/3-l от ДД.ММ.ГГГГ указано, что пациенту не была назначена лабораторно-инструментальная диагностика, не проведена консультация врача-хирурга, не был проведен повторный осмотр после консультации гастроэнтеролога. Вместе с тем, при обращении истца в приемное отделение ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>» ему были проведены осмотр хирурга, лабораторно-инструментальная диагностика. Врач ФИО6 назначила истцу консультацию гастроэнтеролога, на которую он не явился. Экспертным заключением также установлено, что описанные выше осложнения были обусловлены особенностями течения имевшихся заболеваний (острый аппендицит, язва луковицы двенадцатиперстной кишки), и в причинно-следственной связи с действиями медицинских работников не состоят. То есть, причинно-следственная связь между действиями сотрудниками ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>» и наступившими у истца осложнениями не установлена. Поэтому обязанность по компенсации морального вреда не может быть возложена на ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>». Утверждение истца о том, что не установление врачами верного диагноза и не назначение своевременного и адекватного лечения привело могло быть причиной летального исхода, опровергается результатами судебной экспертизы, где эксперты указали, что ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и другими причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью». Также на стр. 24 экспертного заключения указано, что вред здоровью ФИО1 в связи с неустановленным сотрудниками ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>» правильного диагноза и возникновением у него осложнений не был причинен. Напротив, действия медицинских работников ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>» были направлены на выявление хирургической и инфекционной патологии: осмотрен хирургом, выполнены ОАМ. ОАК. УЗИ ОБИ. Ссылается также на Приказ Управления здравоохранения <адрес> № от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении маршрутизации пациентов при оказании медицинской помощи при инфекционных заболеваниях» (приложение №), которым утверждены зоны ответственности областных государственных учреждений здравоохранения для оказания стационарной медицинской помощи инфекционного профиля взрослому и детскому населению. Зона ответственности по <адрес> - ОГБУЗ «ТИКБ», куда и был направлен пациент ФИО1 При оказании медицинской помощи пациентам с подозрением на инфекционные заболевания необходимо также принять во внимание СанПиН 3.3686-21 "Санитарно- эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (в т.ч. пункты 21-34): «..21.Врачи всех специальностей, средние медицинские работники медицинских организаций, организаций, осуществляющих образовательную деятельность, организаций отдыха детей и их оздоровления, а также других организаций, индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность (далее - медицинские работники), обязаны выявлять больных инфекционными болезнями и лиц с подозрением на инфекционные болезни, а также носителей возбудителей инфекционных болезней. 23. Клиническая диагностика проводится на основании анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза, жалоб, симптомов, данных осмотра с учетом возможности стертых, атипичных форм заболевания, лабораторных данных. 30. Установление и изучение признаков, характеризующих наличие инфекционных болезней, носительства возбудителей инфекционных болезней осуществляется посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза, в том числе эпидемиологического, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях установления диагноза.». Тем не менее, лист осмотра в приемном отделении № от ДД.ММ.ГГГГ ОГБУЗ «ТИКБ» вышеуказанную информацию не содержит, в связи с чем, у врача-хирурга ФИО13 имелись все основания повторно направить пациента ФИО1 в ОГБУЗ «ТИКБ» для исключения инфекционного заболевания. Полагает также, что на данные правоотношения не распространяется Закон «О защите прав потребителей», поскольку медицинская помощь истцу оказывалась бесплатно - в рамках обязательного медицинского страхования (Определение Конституционного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 165-0 и др.).

В судебном заседании представитель ответчика ОГБУЗ «Тамбовская инфекционная клиническая больница» по доверенности ФИО7 исковые требования не признал, поддержав позицию, ранее изложенную в письменном отзыве другого представителя. Так, в письменном отзыве указала, что при объективном осмотре пациента, учитывая симптомы раздражения брюшины, у него было заподозрено острое хирургическое состояние - острый аппендицит. Это быстро развивающееся воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Согласно п. 2 клинических рекомендаций "Острый аппендицит у взрослых" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2020 г., рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления пациента в стационаре. Принимая во внимание приоритетность неотложного состояния больного, и руководствуясь рекомендациями, он был направлен СМП в дежурную хирургию. Учитывая особенности обследования и длительность выполнения бактериологических анализов кала на кишечную флору (не менее 72 часов - "МР ДД.ММ.ГГГГ-20. 4.2. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Методы санитарно-бактериологического исследования микробной обсемененности объектов внешней среды. Методические рекомендации" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ ДД.ММ.ГГГГ), необходимых для лабораторного исключения диагноза кишечной инфекции, отсутствии эпидемиологического анамнеза заболевания (характер работы не связан с пищевым фактором, отсутствие инфекционных больных по месту проживания пациента) и заподозренную врачом-инфекционистом хирургическую патологию и возможность жизнеугрожающего состояния для пациента, врачом было принято решение о приоритете хирургического лечения. Поэтому полностью исключить инфекционную природу заболевания врач не мог. По мнению истца, при постановке диагноза «острый аппендицит» врачом ОГБУЗ «ТИКБ» (который и был впоследствии подтвержден) не исключен инфекционный диагноз. С данным выводом ответчик не согласен, так как даже при наличии инфекционных заболеваний пациенту не может быть отказано в неотложной хирургической помощи.

В судебном заседании представитель ответчика Министерства здравоохранения <адрес> по доверенности ФИО8 исковые требования не признала, указав, что в пределах доведенных лимитов бюджетных обязательств на соответствующий год министерством здравоохранения области на основании заключенных соглашений доводятся средства до подведомственных учреждений здравоохранения области в виде субсидий на финансовое обеспечение государственного (муниципального) задания на оказание государственных (муниципальных) услуг (выполнение работ). Перечень видов медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств бюджета <адрес>, утвержден Программой государственных гарантий бесплатного оказания населению <адрес> медицинской помощи. Согласно положений п.3.2 Устава Учреждение имеет несколько источников финансирования в том числе: средства обязательного медицинского страхования - доводит Территориальный фонд ОМС; средства бюджета области и федерального бюджета - доводит Министерство; доходы, полученные от оказания платных услуг и иной приносящей доходы деятельности - от осуществления платных услуг Учреждения; доходы, поступающие от сдачи в аренду имущества, закрепленного за Учреждением на праве оперативного управления; безвозмездные поступления от физических и юридических лиц, в том числе, добровольные пожертвования; иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации. Таким образом, в бюджет области или в федеральный бюджет денежные средства на компенсацию морального, материального вреда, судебных расходов, проведение экспертизы не закладываются и не могут использоваться для названных целей. Следовательно, Министерство не является надлежащим ответчиком по данному делу.

В судебное заседание третье лицо врач ФИО13 и представитель третьего лица ТОГБУЗ "ГКБ им. Архиепископа Луки <адрес>" и Тамбовского филиала АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" не явились, будучи извещенными о времени и месте рассмотрения дела надлежащим образом. На основании ст. 167 ГПК РФ суд определил рассмотреть дело в отсутствие не явившихся участников процесса.

Заслушав объяснения участников процесса; исследовав письменные материалы дела в качестве доказательств; заслушав заключение старшего помощника прокурора ФИО2, который полагал, что исковые требования о компенсации морального вреда подлежащими частичному удовлетворению; суд приходит к следующим выводам.

Согласно статье 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ к основным принципам охраны здоровья относятся: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Статьей 2 Федерального закона N 323-ФЗ установлено, что здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 2 части 1);

охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 части 1);

медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 части 1).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ

определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В силу части 1 статьи 19 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Статьей 22 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ предусмотрено, что каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания и др. (часть 1).

Исходя из приведённых нормативных положений, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе - определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, соблюдение порядка оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи; а также установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда РФ, высказанной в Постановлении от ДД.ММ.ГГГГ N 31-П "По делу о проверке конституционности пунктов 11 и 12 части 1 статьи 79 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", медицинская документация формируется в отношении каждого пациента, сопровождает процесс оказания ему медицинской помощи и отражает информацию о самом пациенте, а также о диагнозе, видах, условиях и сроках оказания медицинской помощи, представляя собой, соответственно, важный источник медицинской информации.

Обязанность медицинской организации в надлежащем порядке вести и учитывать медицинскую документацию, фиксирующую, в частности, факт обращения пациента за медицинской помощью; факт оказания медицинской помощи, этапы лечебно-диагностического процесса, вытекает из значения содержащейся в медицинской документации информации о состоянии здоровья для защиты прав и свобод самого пациента, в том числе в контексте оценки правомерности и эффективности оказанной ему медицинской помощи (пункт 3.2).

Таким образом, нарушение медицинской организацией установленных законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи, частью которой является ведение медицинской документации, следует расценивать как нарушение требований к качеству медицинской услуги, а также нарушение прав в сфере охраны здоровья. Что является основанием для защиты прав гражданина посредством возмещения ущерба.

Статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Таким образом, право на компенсацию морального вреда возникает при наличии предусмотренных законом оснований и условий ответственности за причинение вреда, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего как последствий нарушения его личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага; неправомерного действия (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями и моральным вредом, вины причинителя вреда.

В пунктах 48, 49 постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ № "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи; повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения; повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям; отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ.

Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи; переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания; непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода; переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и статьей 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства. Семейное законодательство РФ исходит из необходимости построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьёй всех её членов; недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Статья 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинён не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечёт наступление негативных последствий в виде физических и нравственных страданий потерпевшего.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенёс физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага (в данном случае - право на родственные и семейные связи).

При этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины. То есть презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик.

Судом установлено, и это следует из медицинской документации, содержание которой отражено, в том числе в заключении судебной экспертизы, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратился в ГБУЗ «Тамбовская областная станция скорой медицинской помощи и медицины катастроф» с жалобами на жидкий стул, периодические схваткообразные боли в животе, рвоту, повышение температуры тела до 38,1°С. В карте вызова СМП отражено, что со слов больного - он заболел ДД.ММ.ГГГГ, когда отметил повышение температуры тела до 38,1°С, появились боли в животе схваткообразного характера, частый жидкий стул, тошнота, за медицинской помощью не обращался. При смотре отмечено: общее состояние - средней тяжести, поведение - спокойное, сознание - ясное, живот - мягкий, незначительно болезненный в пупочной области, температура тела 36,5°С. На основании жалоб, данных проведенного осмотра ему был установлен диагноз: «Острая кишечная инфекция». После чего ФИО1 был доставлен в ОГБУЗ «Тамбовская инфекционная клиническая больница».

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 был осмотрен в приемном отделении ОГБУЗ «Тамбовская инфекционная клиническая больница», предварительно ему был установлен диагноз: «Острый аппендицит?». После проведенного осмотра он был направлен по скорой помощи на консультацию к хирургу в ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>».

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 был осмотрен в приемном отделении врачом-хирургом ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>» ФИО13 При осмотре предъявлял жалобы на периодические боли в животе без четкой локализации, повышение температуры тела до 38°С, диарею. Со слов пациента, считает себя больным около 2-х недель, когда начал отмечать вышеописанные жалобы. В объективном статусе: состояние - удовлетворительное, сознание ясное, температура - нормальная, ЧДД - 16 в мин, пульс 78 в минуту, язык обложен белым налетом, влажный, живот - мягкий, не вздут, симметричный, в акте дыхания участвует, при пальпации - малоболезненный над лоном, левой и правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины отрицательный, стул – диарея; осмотр прямой кишки - без особенностей. Проведены лабораторно-инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости - патологии не выявлено; общий анализ мочи - в норме; общий анализ крови - отмечено повышение лейкоцитов до 17,98 х 10*9/л (N - 3,6-10,2).

По результатам проведенного осмотра врач ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>» не установил острой хирургической патологии и повторно был направлен в ОГБУЗ «Тамбовская инфекционная клиническая больница». Однако ФИО1 не обратился повторно в ОГБУЗ «Тамбовская инфекционная клиническая больница».

В тот же день – ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 самостоятельно вызвал участкового врача-терапевта поликлиники ТОГБУЗ «ГКБ № им. Долгушина <адрес>», и был осмотрен врачом-терапевтом ФИО6 При осмотре он жаловался на боли в животе, преимущественно - в области пупка и по ходу толстого кишечника, тошноту. С его слов, вышеуказанные жалобы - около суток, был консультирован в ТИКБ, не госпитализирован. Врач-терапевт оценила его общее состояние как относительно удовлетворительное и указала следующий анамнез: сознание - ясное, температура тела - 36°С, живот - мягкий, при пальпации - болезненный в верхних отделах, в области пупка, стул - без особенностей, установлен диагноз: «Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный». Рекомендации - консультация гастроэнтеролога; назначены медикаменты.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 самостоятельно обратился в хирургическое отделение ТОГБУЗ «ГКБ им. Арх. Луки <адрес>» с жалобами на боли в подвздошной области, тошноту, повышение температуры тела до 38С. При осмотре было установлено: живот - мягкий, не вздут, при пальпации - болезненный, в правой подвздошной области, где пальпируется плотный, болезненный инфильтрат размерами 5 на 6 см. В правой подвздошной области при УЗИ ОБП у него определилась инфильтративная зона размерами 59 на 47 мм. На основании жалоб, анамнеза и данных обследования посредством УЗИ, ЭГДС, КТ, R-исслед. Ему был выставлен предположительный диагноз: «Острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат (плотный)». Ему была назначена консервативная терапия, проводилось наблюдение. С указанного времени ФИО1 находился в ТОГБУЗ «ГКБ им. Арх. Луки <адрес>» на стационарном лечении.

В период с 4 по ДД.ММ.ГГГГ врачом ТОГБУЗ «ГКБ им. Арх. Луки <адрес>» фиксировалось удовлетворительное состояние, температура тела - в норме, жалобы на небольшие боли в правой подвздошной области; живот - мягкий, слабо болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где пальпируется инфильтрат; перитонеальных знаков – нет. Проводилось консервативное лечение.

ДД.ММ.ГГГГ врачом ТОГБУЗ «ГКБ им. Арх. Луки <адрес>» зафиксировано: удовлетворительное состояние, жалобы на дискомфорт, ноющие боли в правых боковых отделах живота, живот мягкий, при пальпации болезненный в правой подвздошной области. Была выполнена КТ ОБП и малого таза. Диагноз: Острый аппендицит. Плотный парааппендикулярный инфильтрат.

ДД.ММ.ГГГГ был проведен повторный осмотр врачом-хирургом, поскольку имели место жалобы на ноющие, тянущие боли в подвздошной области. В вечернее время того же дня зафиксировано состояние средней степени тяжести, жалобы на резкие боли в нижних отделах живота, живот -напряжен, резко болезненный в нижних отделах; перитонеальные симптомы – положительные; у больного - клиника перитонита. При проведении КТ ОБП – картина абсцесса в правой подвздошной области. При УЗИ ОБП - свободная жидкость в брюшной полости. Больному показано выполнение диагностической лапароскопии.

ДД.ММ.ГГГГ в 23:00 час проведена операция - диагностическая лапароскопия, лапаротомия, аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости. При ревизии в правом и левом латеральном канале, в малом тазу - гнойный выпот; в правой подвздошной ямке – инфильтрат. Выполнена нижне-срединная лапаротомия. В правом и левом латеральном канале - до 120 мл гнойного выпота, который был осушен, взят на посев. В правой подвздошной ямке - инфильтрат. При разделении инфильтрата вскрылся абсцесс до 40 мг гноя. Был осушен. Отросток у основания - перевязан, отсечен. Правый, левый латеральный калан и малый таз был промыт раствором фурациллина, осушен. Диагноз: «Острый гангренозный аппендицит. Аппендикулярный абсцесс с прорывом в брюшную полость. Распространенный гнойный перитонит».

ДД.ММ.ГГГГ в 07:00 часов больной был доставлен из операционной в палату в состоянии средней степени тяжести. Были жалобы на умеренные боли в послеоперационной ране. В 11:07 часов был повторный осмотр врачом-хирургом: состояние - средней тяжести, жалобы на слабость, боли в области шва; живот при глубокой пальпации - болезненный в области швов. При перевязке швы были чистыми, без признаков воспаления, обработаны спиртом. Диурез был самостоятельным. Проводилась инфузионная, антибактериальная терапия. У больного была однократная рвота. Выявлены язвы и эрозии ВОПТ, в связи с чем была назначена противоязвенная терапия.

В период с 11 по ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 обнаруживалось удовлетворительное и стабильное состояние; были жалобы на боли в области швов, проводилось лечение. Проводилось противоязвенное лечение. При контроле ЭГДС от ДД.ММ.ГГГГ - зеркальные язвы ЛДПК зарубцевалась, в желудке - единичные острые эрозии, с положительной динамикой Больной выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями. Заключительный клинический диагноз: основной – «Острый гангренозный аппендицит. Язвенная болезнь. Хронические зеркальные язвы ЛДПК, обострение»; осложнения – «Парааппендикулярный инфильтрат с абсцедированием, прорыв абсцесса в брюшную полость. Тазовый перитонит. Острое состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение».

Обратившись в суд, ФИО1 просит компенсировать ему моральный вред, ссылаясь на то, что ответчики, прежде всего – врачи ТОГБУЗ «ГКБ № им. Долгушина <адрес>» не оказали ему надлежащую медицинскую помощь, не выставили верный диагноз и не назначили в связи с этим своевременное лечение, что привело к причинению вреда его здоровью и могло привести к летальному исходу, которого он избежал благодаря медицинской помощи, оказанной врачами ТОГБУЗ «ГКБ им. Арх. Луки <адрес>».

Определением Октябрьского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, на разрешение экспертов были поставлены следующие вопросы:

правильно ли ТОГБУЗ «Городская клиническая больница № им. ФИО4 <адрес>» установило ФИО1 диагноз и назначило лечение;

являются ли осложнения, выявленные у ФИО1, а именно: парааппендиикулярный инфильтрат с абсцедированием, прорыв абсцесса в брюшную полость, тазовый перетонит, острое состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение - следствием неверного установления диагноза при обращении за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ в ТОГБУЗ «Городская клиническая больница № им. ФИО4 <адрес>»;

могли ли осложнения, выявленные у ФИО1, а именно: парааппендиикулярный инфильтрат с абсцедированием, прорыв абсцесса в брюшную полость, тазовый перитонит, острое состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение - привести к летальному исходу;

причинен ли вред здоровью ФИО1 в связи с не установлением сотрудниками ТОГБУЗ «Городская клиническая больница № им. ФИО4 <адрес>» правильного диагноза и возникновением у него следующих осложнений: парааппендиикулярный инфильтрат с абсцедированием, прорыв абсцесса в брюшную полость, тазовый перитонит, острое состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение?

В заключении № от ДД.ММ.ГГГГ комиссии экспертов ТОГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» пришла к следующим выводам:

по первому вопросу: на момент осмотра ДД.ММ.ГГГГ в приемном отделении ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО9 <адрес>» ФИО10 по объективным причинам не был установлен диагноз, и не было назначено лечение; для исключения инфекционного процесса, проведения дифференциальной диагностики, с целью установления диагноза и назначения соответствующего лечения пациент повторно был направлен в ОГБУЗ «Тамбовская инфекционная клиническая больница»;

по второму вопросу: развитие аппендикулярного инфильтрата явилось осложнением течения острого аппендицита; в свою очередь, абсцедирование инфильтрата и прорыв абсцесса в брюшную полость, с развитием тазового перитонита, явилось вариантом клинического течения аппендикулярного инфильтрата; несвоевременное обращение за медицинской помощью (отмечал наличие жалоб в течение нескольких дней до первичного обращения за медицинской помощью), самостоятельное лечение являются одними из факторов, способствующих формированию инфильтрата; учитывая отсутствие патологии при проведении УЗИ от ДД.ММ.ГГГГ и клинической симптоматики аппендикулярного инфильтрата, можно высказаться, что его развитие происходило в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ; состоявшееся ДД.ММ.ГГГГ в условиях стационара желудочно-кишечное кровотечение явилось следствием обострения имевшегося у пациента заболевания - хронические зеркальные язвы ЛДПК, что подтверждается данными поведенной ЭГДС (выявлен эрозивный геморрагический гастрит, язва и рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки, эрозивный бульбит);

по третьему вопросу: абсцедирование аппендикулярного инфильтрата с прорывом абсцесса в брюшную полость так же, как и желудочное кровотечение при отсутствии оказания специализированной медицинской помощи могут привести к летальному исходу; в настоящее время в судебно-медицинской практике отсутствуют какие-либо научно обоснованные медицинские технологии и рекомендованные экспертные методики, позволяющие моделировать исходы заболевания (смерть, выздоровление и т.д.), т.к. развитие осложнений какого-либо заболевания зависит от множества как внешних (экзогенных), так и от внутренних (эндогенных) факторов, учесть в полной мере которые невозможно; следует отметить, что развитие осложнений у ФИО1 произошло в условиях стационара, где незамедлительно была оказана медицинская помощь;

по четвертому вопросу: возникновение у ФИО1 осложнений в виде парааппендиикулярного инфильтрата с абсцедированием, прорывом абсцесса в брюшную полость и развитием тазового перитонита, состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения было обусловлено особенностями течения имевшихся заболеваний (острый аппендицит, язва луковицы двенадцатиперстной кишки), и в причинно-следственной связи с действиями медицинских работников не состоит. В соответствии с пунктом 24 Медицинских критерий, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ №н от ДД.ММ.ГГГГ, ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и другими причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Не согласившись с заключением судебной экспертизы, ФИО1 ходатайствовал о назначении повторной экспертизы.

Определением Октябрьского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ по делу была назначена повторная судебная экспертиза, её проведение было поручено ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации». Расходы по проведению экспертизы суд возложил на ФИО1

Вместе с тем, в связи с неоплатой ФИО1 судебной экспертизы – определение суда о назначении экспертизы осталось без исполнения, гражданское дело – возвращено в суд.

Иных ходатайств в этой части от истца не последовало. В свою очередь, ответчик удовлетворился результатами экспертизы, проведенной ТОГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» и основывал на них свои возражения.

Анализируя выводы экспертов и их заключение, с точки зрения допустимости и достоверности, суд приходит к следующему выводу.

В силу части 1 и 3 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Частью 1 статьи 79 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу.

Как следует из положений части 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации во взаимосвязи со статей 67 названного Кодекса, заключение эксперта - необязательно для суда и оценивается судом в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами.

Вместе с тем, назначение судебной экспертизы по правилам статьи 79 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации связано с исключительным правом суда определять достаточность доказательств, собранных по делу, и предполагается - если это необходимо для устранения противоречий в собранных судом иных доказательствах, а другим способом сделать это не представляется возможным.

В постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 23 "О судебном решении" разъяснено, что заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статьи 67, часть 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Как следует из заключения судебной экспертизы, комиссия экспертов не усмотрела в работе врачей ТОГБУЗ «Городская клиническая больница № им. ФИО4 <адрес>» недостатков, которые бы состояли в прямой причинно-следственной связи с ухудшением состояния здоровья ФИО1 и теми осложнениями, которые были установлены в ходе стационарного лечения; и констатировали, что возникшие осложнения не могут быть квалифицированы как вред здоровью.

Вместе с тем, суд учитывает, что что закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом, и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральный вред только прямую причинную связь (данная правовая позиция изложена в Определении судебной коллегии Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 18-КГ20-122-К4).

Следовательно, наступление ответственности медицинского учреждения не может быть поставлено в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением врачей и наступившим вредом. Значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи могли способствовать неблагоприятному исходу в виде ухудшения состояния здоровья, повлекшего ситуацию, при которой потребовалось оперативное вмешательство.

В период возникновения спорной ситуации действовали Клинические рекомендации «Острый аппендицит у взрослых», утв. Министерством здравоохранения РФ, 2020 г. (период действия – ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ)

В пункт 1.6 указанных рекомендаций указано, что классическая клиническая картина острого аппендицита (анамнез, типичные физикальные симптомы, лабораторные признаки) - отсутствует в 20 - 33 % случаев. При этом в других случаях он может "маскироваться" под другие заболевания, в связи с чем – его диагностика может быть существенно затруднена, особенно у пожилых пациентов, беременных и женщин детородного возраста. Заболевания, с которыми в обязательном порядке необходимо проводить дифференциальную диагностику ОА, представлены в Приложении Г1 (в приложении указана, в том числе кишечная инфекция).

Вместе с тем, рекомендовано любое появление боли в правом нижнем квадранте живота рассматривать как подозрение на ОА (пункт 2.1). И в качестве комментария к этому указано: обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с потерей аппетита, тошнотой, рвотой или без. Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100 %, потерю аппетита - у 100 %, тошноту - у 90 % и миграцию боли в правый нижний квадрант - у 50 %. Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной.

Помимо пальпации, должна быть проведена лабораторная диагностика: общий клинический анализ крови; лейкоцитоз, увеличение числа полиморфноядерных нейтрофилов (>75%), увеличение СОЭ, С-реактивного белка имеют диагностическое значение при соответствии с клинической картиной.

Пунктом 2.4 Клинических рекомендаций установлено, что пациентов со средней вероятностью ОА (по AAS/AIR) рекомендовано госпитализировать в стационар для дальнейшего наблюдения; рекомендовано УЗИ как обязательное дополнение к физикальному обследованию; также рекомендована КТ визуализация брюшной полости, когда отсутствуют ультразвуковые признака аппендицита.

В свою очередь, решение о необходимости проведения методов визуализации брюшной полости рекомендовано принимать на основе предварительной оценки вероятности ОА, проведенной по шкалам, представленным в Приложении Г2.

В данном случае, исходя из шкалы оценки вероятности острого аппендицита, на момент осмотра ФИО1 врачом-хирургом ТОГБУЗ «Городская клиническая больница № им. ФИО4 <адрес>» были установлены признаки, свидетельствовавшие о наличии у него средней вероятности ОА: боль в правой подвздошной области, повышение температуры, симптом ФИО11, потеря аппетита, тошнота/рвота, лейкоцитоз. Что, в свою очередь, являлось основанием для госпитализации ФИО1 с целью дальнейшего исследования в условиях стационара. Более того, не установление у него признаков аппендицита на ультразвуковом исследовании (что зафиксировано в медицинской карте) являлось основанием для проведения КТ. Чего в данном случае сделано не было.

В этой связи суд учитывает пояснения врача ТОГБУЗ «ГКБ им. Архиепископа Луки <адрес>» ФИО12 (проводил лечение ФИО1 в условиях стационара,), опрошенного в судебном заседании в качестве специалиста-свидетеля. Пояснил, что в такой ситуации он как врач старается направлять пациентов на КТ-исследование, поскольку это более информативное исследование, дает более четкие данные, по сравнению с УЗИ, позволяет исключить иную патологию. Сам он – узист-хирург, поэтому знает, что вероятность диагностировать неосложненный аппендицит на ультразвуке - очень низкая, то есть его можно и не увидеть на УЗИ. Если УЗИ не показало аппендицит, то следует наблюдать. В отличие от УЗИ, КТ визуализирует сам отросток. КТ-картина может показать, что причина инфильтрата – аппендицит (инфильтрат вызывает не только аппендикс, но и другие заболевания, например, опухоли). И в этой связи он также ссылался на Клинические рекомендации «Острый аппендицит у взрослых» от 2020 года.

В связи с показаниями врача-специалиста в совокупности с Рекомендациями, приведенными выше, суд полагает, что заключение экспертов не может быть принято в качестве доказательства абсолютного отсутствия в действиях врачей каких-либо недостатков, свидетельствующих о некачественном оказании медицинской услуги. Эксперты не дали никакой оценки указанным Рекомендациям и не исследовали необходимость назначения ФИО1 компьютерной томографии (КТ), которая, в отличие от УЗИ, еще до образования инфильтрата могла показать наличие острого аппендицита. ДД.ММ.ГГГГ, как было указано ранее, врач-хирург ТОГБУЗ «Городская клиническая больница № им. ФИО4 <адрес>» такого исследования не назначил.

Отсутствие на тот момент работающего КТ-аппарата (на что ссылалась представитель ответчика) не являлось поводом к не проведению данного исследования. В такой ситуации врач мог предложить ФИО1 пройти это обследование в другом учреждении. Чего также не сделал.

Приходя к выводу о том, что врач правомерно направил ФИО1 к инфекционисту, эксперты сослались на опасность инфекционных заболеваний. Вместе с тем, они не привели в заключении действующих Правил и рекомендаций, которые запрещали врачу направить ФИО1 на стационарное лечение при отсутствии заключения инфекциониста. Не был проведен анализ и того, насколько соразмерно направление к инфекционисту с опасностью и скоротечностью такого заболевания, как острый аппендицит. Представитель ответчика также не привел суду доводов со ссылкой на действующее законодательство, которые ставили бы в приоритет не острое заболевание, требующее госпитализации а, возможно, и оперативного вмешательства, а наличие инфекции.

В Клинических рекомендациях указано, что осложненный острый аппендицит – это признаки распространения инфекции в брюшной полости с развитием аппендикулярного инфильтрата, абсцесса(-ов), местного или распространенного перитонита, забрюшинной флегмоны, пилефлебита. К осложнениям относятся: аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление); периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление); периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление).

В судебном заседании врач ТОГБУЗ «ГКБ им. Архиепископа Луки <адрес>» ФИО12 показал, что у каждого пациента инфильтрат образовывается индивидуально, прогностические факторы и критерии того, за сколько времени образовался инфильтрат, отсутствуют.

В заключении судебной экспертизы эксперты пришли к выводу о том, что развитие у ФИО1 инфильтрата происходило в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, и ссылались на то, что об этом свидетельствовали отсутствие патологии при проведении ДД.ММ.ГГГГ УЗИ, а также клиническая симптоматика аппендикулярного инфильтрата.

Приходя к такому выводу, эксперты сослались на результаты УЗИ, но, при этом, указали диапазон времени – с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ То есть выводы экспертов не исключают возникновение инфильтрата ДД.ММ.ГГГГ, когда ФИО1 осматривался врачами ТОГБУЗ «Городская клиническая больница № им. ФИО4 <адрес>». Притом, что КТ-исследование, которое с точностью могло бы установить его наличие, ему не проводилось.

Оценивая качество медицинской помощи, оказанной ФИО1, суд также учитывает заключения врачей-экспертов Тамбовским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Так, в экспертном заключении АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» № КМР_CJ_22074738_680081/3-1 от ДД.ММ.ГГГГ (т. 1 л.д. 146-147) в отношении действий врача ФИО13 сделан вывод о следующих недостатках: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных в мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевание исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях). При этом указано. Что в объективном статусе у ФИО1 была отмечена болезненность живота под лоном, левой и правой подвздошной области; уровень лейкоцитов – повышенный; пациент не был госпитализирован для динамического наблюдения; в медицинской документации имеются признаки искажения сведений в разделе анамнез заболевания: дата и время проведения осмотра.

В экспертном заключении АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» № КМР_CJ_22074739_680081/3-1 от ДД.ММ.ГГГГ (т. 1 л.д. 149-150) в отношении действий врача ФИО6 фактически сделан аналогичный вывод. При этом указано, что сбор анамнеза не соответствует Приказу МЗ РФ №н от 2014 года, отсутствуют результаты консультации врача-инфекциониста с предварительным диагнозом «О. аппендицит» и информация о консультации у врача в приемном отделении ТОГБУЗ; не назначена консультация врача-хирурга и лабораторно-инструментальная диагностика.

Выводы экспертов АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» позволяют констатировать, что неполный анамнез, собранный врачами ТОГБУЗ «Городская клиническая больница № им. ФИО4 <адрес>» мог привести к недооценке тяжести заболевания ФИО1, а потому допущенные дефекты, по мнению суда, могли способствовать ухудшению состояния его здоровья (доказательств обратному не представлено). При недопущении таких недостатков - более точное установление диагноза, в том числе посредством аппарата КТ; максимально быстрое принятие мер к стационарному наблюдению в медицинском учреждении могли ускорить оказание ФИО1 квалифицированной медицинской помощи, и, соответственно, увеличить для него вероятность лучшего исхода, чем тот, который фактически был получен.

Если бы врач-хирург при первом поступлении ФИО1, описавшего симптомы, подходившие под острый аппендицит, учел установленные рекомендации и принял надлежащие меры, возникновение осложнений можно было бы избежать (доказательств обратного не представлено). В свою очередь, врач поликлиники ТОГБУЗ «Городская клиническая больница № им. ФИО4 <адрес>» не приняла во внимание результаты осмотра у врача-хирурга, у врача-инфекциониста и не выяснила у ФИО1 весь спектр имевшихся симптомов. Что также привело к установлению неверного диагноза и затягиванию процесса лечения.

Допустимых и достаточных доказательств полного отсутствия своей вины и того, что врачами ТОГБУЗ «Городская клиническая больница № им. ФИО4 <адрес>» были приняты все возможные меры для своевременного и квалифицированного обследования ФИО1 и установления ему правильного диагноза; того, что у них отсутствовала возможность осуществить необходимые мероприятия; а равно - того, что соблюдение всех требований не гарантировало бы более благоприятного исхода от своевременного вмешательства в условиях стационара, представителем ответчика - ТОГБУЗ «Городская клиническая больница №

им. ФИО4 <адрес>» не представлено.

Выводы судебных экспертов о том, что несвоевременное обращение ФИО1 за медицинской помощью и самостоятельное лечение являются одним из факторов, способствовавших формированию инфильтрата, вывод суда, изложенный выше, не исключает того, что бездействие врачей ТОГБУЗ «Городская клиническая больница № им. ФИО4 <адрес>» не могли повлечь его возникновение.

Обстоятельства, установленные судом, являются достаточным основанием считать, что ненадлежащее оказание ФИО1 медицинской помощи (что опосредованно привело к указанным последствиям); а равно некачественное оказание медицинской услуги как таковой, причинило ему моральный вред, и, как следствие, является основанием для привлечения ТОГБУЗ «Городская клиническая больница № им. ФИО4 <адрес>» к гражданско-правовой ответственности в виде денежной компенсации морального вреда, причиненного истцу.

Что касается второго ответчика - ОГБУЗ «Тамбовская инфекционная клиническая больница», то суд не установил в действиях данного учреждения нарушений прав ФИО1 как пациента, повлекших для него причинение морального вреда. Напротив, врач ОГБУЗ «ТИКБ», в отличие от врача-хирурга другого учреждения, максимально быстро по данным анамнеза установил наличие у истца подозрения на острый аппендицит (что впоследствии и подтвердилось) и принял в связи с этим правильное решение – о направлении его на консультацию к врачу-хирургу.

Таким образом, суд отказывает ФИО1 в удовлетворении исковых требований, предъявленных к ОГБУЗ «ТИКБ».

Статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что при определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

В силу пункта 1 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации - размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причинённых потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Учитывая, что факт нарушения личных неимущественных прав может подтверждаться любыми средствами доказывания, предусмотренными статьей 55 ГПК РФ, в том числе объяснениями сторон (пункт 66 постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ №), то в этой части суд считает возможным исходить из пояснений истца.

При определении размера компенсации, подлежащей взысканию в пользу ФИО1, суд учитывает длительность его лечения, а также нахождения на амбулаторном лечении; период нетрудоспособности; отсутствие по окончании лечения последствий, требующих регулярное обращение к специалистам в области медицины и получение дальнейшего лечения (об отсутствии такового пояснил сам истец); невыявление в процессе лечения иных осложнений (открывшаяся в ходе стационарного лечения язва и кровотечение не являлись следствием осложненного аппендицита, что подтвердили врач ТОГБУЗ «ГКБ им. Архиепископа Луки <адрес>» и эксперты); их вина является опосредованной, при том, что из представленных доказательств не усматривается наличие у врачей очевидных оснований оценивать состояние ФИО1 как критическое, требовавшее незамедлительной госпитализации; факт не установления прямой причинно-следственной связи между действиями (бездействием) врачей ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>» и теми последствиями, которые имели место быть; отсутствие вреда здоровью, подлежащего квалификации в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ №н от ДД.ММ.ГГГГ И в связи с этим суд считает разумным и справедливым взыскать с ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>» компенсацию морального вреда в размере 100 000 рублей

Компенсация в таком размере, по мнению суда, вполне соразмерна допущенному нарушению, исходя из фактических обстоятельств, при которых оно было допущено. В свою очередь, таких доказательств, которые свидетельствовали бы о разумности заявленной ФИО1 суммы, с его стороны не представлено. Соответственно, в остальной части исковые требования о компенсации морального вреда, предъявленные к ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>», подлежат отклонению.

Возлагая на ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>» обязанность по возмещению ФИО1 причиненного вреда, суд, вместе с тем, учитывает следующее.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причинённый его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В соответствии с частями 2 и 3 статьи 98 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причинённый жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объёме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Частью 5 статьи 123.22 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, в том числе приобретённым за счёт доходов, полученных от приносящей доход деятельности, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником этого имущества или приобретённого бюджетным учреждением за счёт средств, выделенных собственником его имущества, а также недвижимого имущества независимо от того, по каким основаниям оно поступило в оперативное управление бюджетного учреждения и за счёт каких средств оно приобретено.

В уставе ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>» также отражено, что учредителем и собственником имущества учреждения является <адрес>; функции и полномочия учредителя учреждения осуществляет управление здравоохранения <адрес> (его правопреемник - Министерство здравоохранения <адрес>); по обязательствам учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества учреждения - субсидиарную ответственность несёт собственник имущества учреждения.

В соответствии с Уставом ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>», учреждение является некоммерческой организацией - областным государственным бюджетным учреждением; имеет самостоятельный баланс, лицевые счета в УФК по <адрес>; для достижения целей своей деятельности приобретает и осуществляет имущественные права, несёт обязанности, выступает истцом и ответчиком в судах; отвечает по своим обязательствам - как закрепленным за ним в установленном порядке, так и приобретённым за счёт доходов, полученных от приносящей доход деятельности, находящимися в его распоряжении денежными средствами.

Пунктом 12.1 части 1 статьи 158 Бюджетного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что главный распорядитель бюджетных средств отвечает соответственно от имени Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального образования по денежным обязательствам подведомственных ему получателей бюджетных средств.

В силу части 5 статьи 123.22 Гражданского кодекса Российской Федерации по обязательствам бюджетного учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества учреждения, на которое в соответствии с абзацем первым данного пункта может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность несёт собственник имущества бюджетного учреждения.

Положением о министерстве здравоохранения <адрес>, утвержденным постановлением <адрес> № от ДД.ММ.ГГГГ, установлено, что министерство осуществляет функции главного распорядителя и получателя средств бюджета <адрес>, предусмотренных на содержание министерства и реализацию возложенных на него функций (пункт 3.1.5); осуществляет функции и полномочия учредителя подведомственных учреждений (пункт 3.1.7); в ведении министерства находятся областные государственные учреждения здравоохранения (бюджетные и автономные (пункт 1.6).

Таким образом, в силу статьи 123.22 ГК РФ, статьи 158 БК РФ, Положения о Министерстве здравоохранения <адрес>, устава ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>» - Министерство здравоохранения <адрес> является лицом, несущим субсидиарную ответственность в случае недостаточности у подведомственного ему учреждения - ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>» денежных средств (имущества), необходимых для исполнения решения суда.

В данном случае - компенсация морального вреда, которую суд взыскивает с ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>» в пользу ФИО1, подлежит взысканию с Министерства здравоохранения <адрес> в порядке субсидиарной ответственности - в случае, если у ТОГБУЗ «ГКБ № им. ФИО4 <адрес>» будет отсутствовать либо недоставать имущества, необходимого для исполнения обязательств, возникших на основании данного решения.

На основании статьи 103 ГПК РФ с ответчика в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 300 руб., от уплаты которой истцы в силу закона были освобождены.

Исковые требования ФИО1 о взыскании штрафа также подлежат удовлетворению ввиду следующего.

Статьей 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ предусмотрено, что медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4).

Пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункт 9).

Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21).

Как следует из преамбулы Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 2300-I "О защите прав потребителей", этот закон регулирует отношения, возникающие между потребителем и изготовителями, исполнителями, импортёрами, продавцами, владельцами агрегаторов информации о товарах (услугах) при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), о владельцах агрегаторов информации о товарах (услугах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Названный закон определяет исполнителя услуг как организацию независимо от её организационно-правовой формы, а также индивидуального предпринимателя, выполняющего работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору.

В пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" разъяснено, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страховании, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Пунктом 6 статьи 13 Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 2300-I «О защите прав потребителей» предусмотрено, что при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортёра) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присуждённой судом в пользу потребителя.

В данном случае – суд установил факт оказания ФИО1 некачественной медицинской услуги, и это обстоятельство подтверждено заключениями АО «СОГАЗ-Мед». Что, в свою очередь, явилось основанием для взыскания в его пользу компенсации морального вреда.

При таких обстоятельствах, учитывая, что ФИО1 обращался к ответчику с претензией о добровольном удовлетворении его требования, и на эту претензию последовал отказ, суд приходит к выводу о взыскании в его пользу штрафа в размере 50 % от размера взыскиваемой компенсации.

Руководствуясь статьями 194-198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

исковые требования ФИО1 удовлетворить частично.

Взыскать с <адрес> государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № им. ФИО4 <адрес>» (ОГРН <***>, ИНН <***>; юридический адрес: 392020 <адрес>) в пользу ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт серии 6813 № выдан Отделом УФМС России по <адрес> в <адрес> ДД.ММ.ГГГГ, код подразделения 680-003), компенсацию морального вреда в размере 100 000 (сто тысяч) рублей, а также штраф за неисполнение требования потребителя в добровольном порядке в сумме 50 000 (пятьдесят тысяч) рублей.

При отсутствии или недостаточности у ТОГБУЗ «Городская клиническая больница № им. ФИО4 <адрес>» имущества (денежных средств), необходимых для исполнения решения суда, - взыскать в пользу ФИО1 (паспорт серии 6813 № выдан Отделом УФМС России по <адрес> в <адрес> ДД.ММ.ГГГГ, код подразделения 680-003) недостающую денежную сумму в порядке субсидиарной ответственности с Министерства здравоохранения <адрес> (ОГРН <***>, адрес: <адрес>).

В удовлетворении остальной части исковых требований, предъявленных к ТОГБУЗ «Городская клиническая больница № им. ФИО4 <адрес>» и Министерству здравоохранения <адрес>, а также в удовлетворении исковых требований, предъявленных к ОГБУЗ «Тамбовская инфекционная клиническая больница», - в полном объеме ФИО1 отказать.

Взыскать с <адрес> государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № им. ФИО4 <адрес>» в доход муниципального образования городской округ - <адрес> государственную пошлину в сумме 300 (триста) рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Тамбовский областной суд через Октябрьский районный суд <адрес> в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Мотивированное решение составлено ДД.ММ.ГГГГ

Судья Е.Ю. Нишукова