Решение № 2-123/2021 2-123/2021~М-112/2021 М-112/2021 от 9 июня 2021 г. по делу № 2-123/2021

Дело № 2-123/2021

УИД34RS0020-01-2021-000215-49


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

ст. Преображенская 10 июня 2021 года

Киквидзенский районный суд Волгоградской области в составе председательствующего судьи Клиновской О.В.,

при секретаре судебного заседания Хасии И.Т.,

с участием представителя ответчика ФИО1 – ФИО2, действующего н основании нотариальной доверенности от 30.04.2021 года (сроком на один год),

рассмотрев в открытом судебном заседании в станице Преображенской Киквидзенского района Волгоградской области гражданское дело по иску

Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» к ФИО1 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованном лицу, вследствие причинения вреда его здоровью,

УСТАНОВИЛ:

ГУ ТФОМС Волгоградской области обратился в суд с иском к ФИО1 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованном лицу, вследствие причинения вреда его здоровью, указав следующее.

Согласно приговору Киквидзенского районного суда Волгоградской области от 16 августа 2019 года по делу № 1-31/2019 ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 УК РФ. В результате данного преступления потерпевшему М.А.А. причинены телесные повреждения, квалифицирующие как тяжкий вред здоровью, вызвавший стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть. В связи с полученными травмами М.А.А. находился на лечении в ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» с 16.07.2018 по 07.08.2018, и в ГБУЗ «Городская поликлиника №» ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, где получил медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования. На лечение М.А.А. из средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) затрачено 196 697, 90 рублей.

Денежные средства перечислены в адрес медицинских организаций «ТФОМС Волгоградской области» через страховую медицинскую организацию, что подтверждается следующими документами:

1) выпиской по страховому случаю №, содержащей сведения о стоимости медицинских услуг, оказанных М.А.А. в ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» в размере 196 134, 10 рублей, которые включены в счет №S от 13.08.2018, предъявленном на оплату из средств ОМС;

2) выпиской по страховому случаю №, содержащей сведения о стоимости медицинских услуг, оказанных М.А.А. в ГБУЗ «Городская поликлиника №» в размере 369, 60 рублей, которые включены в счет №J от 04.09.2018, предъявленном на оплату из средств ОМС;

3) выпиской по страховому случаю №, содержащей сведения о стоимости медицинских услуг, оказанных М.А.А. в ГБУЗ «Городская поликлиника №» в размере 194, 20 рублей, которые включены в счет №J от ДД.ММ.ГГГГ, предъявленном на оплату из средств ОМС;

4) справкой Медведицкого филиала «ТФОМС Волгоградской области» об оплате страховых случаев, из которой усматривается, что «ТФОМС Волгоградской области» через страховую медицинскую организацию - Волгоградский филиал АО «Страховая компания «СОГ АЗ-Мед» - произведена оплата данных страховых случаев.

Таким образом, размер расходов за оказанную медицинскую помощь по ОМС пострадавшему М.А.А. по 3 (трём) страховым случаям оказания медицинской помощи в стационарных и амбулаторных условиях составил 196 697, 90 рублей (196 134, 1О рублей + 369, 60 рублей + 194, 20 рублей).

В исковом заявлении Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» просит взыскать с ФИО1 в свою пользу в счет возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу М.А.А. денежную сумму в размере 196 697 (сто девяносто шесть тысяч шестьсот девяносто семь) рублей 90 копеек.

В судебное заседание представитель истца ГУ ТФОМС Волгоградской области ФИО3, действующий по доверенности от 11.01.2021 года № (сроком действия по 31.12.2021 года) не явился, обратился с заявлением о рассмотрении дела в отсутствие представителя ТФОМС, заявленные исковые требования поддержал в полном объёме.

Ответчик ФИО1 в судебное заседание не явился, извещён надлежаще, в письменном отзыве возражал по существу иска, указав, что исковые требования не признаёт, ходатайствовал о рассмотрении дела в своё отсутствие, с участием представителя ФИО2. Представитель ответчика по доверенности ФИО2 в судебном заседании исковые требования не признал, указав, что размер расходов, подлежащих возмещению, не подтверждён актом экспертизы качества медицинской помощи; расчет суммы иска отсутствует; также оспаривает применённый коэффициент 7,07 к травме М.А.А.. Просит в иске отказать.

Суд полагает возможным рассмотрение дела в отсутствие неявившихся лиц, считая их извещение надлежащим, а явку необязательной.

Исследовав материалы дела, суд находит иск подлежащим удовлетворению. Проверяя обоснованность исковых требований, заявленных ГУ ТФОМС ВО, судом не установлено обстоятельств, являющихся основаниями для отказа в удовлетворении иска.

Согласно части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В соответствии со статьёй 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В силу статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

На основании части l статьи 31 Федерального закона № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2).

Частью 3 указанной статьи установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Согласно п. 1.1 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Волгоградской области, утвержденного постановлением администрации Волгоградской области от 14 марта 2012 года № 152-н (далее - Положение), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области является некоммерческой организацией, создан постановлением Главы Администрации Волгоградской области от 24 мая 1993 года № 128 «О создании Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области» для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Волгоградской области.

В силу п. 2 Положения задачами «ТФОМС Волгоградской области» в числе прочих являются: обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования; обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 3.2 Положения «ТФОМС Волгоградской области» осуществляет полномочия страховщика, в том числе: аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Волгоградской области.

Таким образом, «ТФОМС Волгоградской области» осуществляет финансирование медицинских организаций в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Следовательно, «ТФОМС Волгоградской области» является лицом, понесшим расходы по лечению гражданина, пострадавшего от противоправных действий.

В соответствии с п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона № 326-ФЗ «ТФОМС Волгоградской области» вправе предъявлять иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

В судебном заседании установлено, что по приговору Киквидзенского районного суда Волгоградской области от 16 августа 2019 года по делу № 1-31/2019 ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 УК РФ.

В результате действий ФИО1 потерпевшему М.А.А. причинены телесные повреждения в виде: <данные изъяты> квалифицирующиеся согласно заключению эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ как тяжкий вред здоровью, вызвавший стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть.

В связи с полученными травмами М.А.А. находился на лечении в ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» с 16.07.2018 по 07.08.2018, и в ГБУЗ «Городская поликлиника № 5» 15.08.2018 и 11.09.2018, где получил медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования.

На лечение ФИО4 из средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) затрачено 196 697, 90 рублей

Денежные средства перечислены в адрес медицинских организаций «ТФОМС Волгоградской области» через страховую медицинскую организацию, что подтверждается следующими документами:

1) выпиской по страховому случаю №, содержащей сведения о стоимости медицинских услуг, оказанных М.А.А. в ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» в размере 196 134, 10 рублей, которые включены в счет №S от ДД.ММ.ГГГГ, предъявленном на оплату из средств ОМС;

2) выпиской по страховому случаю №, содержащей сведения о стоимости медицинских услуг, оказанных М.А.А. в ГБУЗ «Городская поликлиника №» в размере 369, 60 рублей, которые включены в счет №J от ДД.ММ.ГГГГ, предъявленном на оплату из средств ОМС;

3) выпиской по страховому случаю №, содержащей сведения о стоимости медицинских услуг, оказанных М.А.А. в ГБУЗ «Городская поликлиника №» в размере 194, 20 рублей, которые включены в счет №J от ДД.ММ.ГГГГ, предъявленном на оплату из средств ОМС;

4) справкой Медведицкого филиала «ТФОМС Волгоградской области» об оплате страховых случаев, из которой усматривается, что «ТФОМС Волгоградской <адрес>» через страховую медицинскую организацию - Волгоградский филиал АО «Страховая компания «СОГ АЗ-Мед» - произведена оплата данных страховых случаев.

Таким образом, размер расходов за оказанную медицинскую помощь по ОМС пострадавшему М.А.А. по 3 (трём) страховым случаям оказания медицинской помощи в стационарных и амбулаторных условиях составил 196 697, 90 рублей (196 134, 1О рублей + 369, 60 рублей + 194, 20 рублей).

Медицинские услуги оказаны по полису обязательного медицинского страхования.

На основании п. 1 ч. 2 ст. 8 Федерального закона № 165-ФЗ от 16.07.1999 года «Об основах обязательного социального страхования» страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования является оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.

Согласно п. 2 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В силу требования п. 1 ч. 1 ст. 7.1 Закона Волгоградской области от 31.12.2008 N 1837-ОД "Об охране здоровья граждан в Волгоградской области" финансовое обеспечение оказываемой на территории Волгоградской области первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Пунктом 3 ст. 13 Федерального закона от 16.07.99 г. № 165- ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» установлено, что средства обязательного социального страхования являются федеральной государственной собственностью.

В силу п. 3.1 Постановления Администрации Волгоградской обл. от 14.03.2012 N 152-п "Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Волгоградской области" территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Волгоградской области, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Волгоградской области, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее именуется - Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"), Типовым положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 января 2011 г. N 15н, законом Волгоградской области о бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области и указанным Положением.

Наличие телесных повреждений у М.А.А., причинение их ответчиком подтверждено вступившим в законную силу приговором суда, проводимое лечение и его затраты подтверждены сведениями о медуслугах, оказанных пациенту М.А.А. за время страхового случая:

- тяжёлой множественной и сочетанной травмы (политравмы), с диагнозами; Т02.8 другие сочетания переломов, захватывающих несколько областей тела; S06.0 сотрясение головного мозга; Т79.4 травматический шок; S32.4 перелом вертуложной впадины.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных председателем ФФОМС от 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/и, реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце.

Исходя из норм статей 15 и 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, отсутствие акта экспертизы качества медицинской помощи вопреки доводам ответчика само по себе не может служить основанием к отказу в возмещении вреда.

При таком положении, и поскольку сведений о ненадлежащем качестве либо ином объеме оказания потерпевшему оплаченных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Волгоградской области медицинских услуг, которые бы влияли на определение размера ущерба, о наличии взаимных претензий между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по качеству предоставленной медицинской помощи, доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, не имеется, о назначении по делу судебно-медицинской, судебно-экономической экспертизы ответчик не просил, материалы дела содержат платежные поручения о перечислении денежных средств страховой медицинской организации и выписки из реестра оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, судом установлено наличие совокупности возникновения деликтной ответственности ответчика перед территориальным фондом обязательного медицинского страхования Волгоградской области, выступающего соответствующим распорядителем бюджетных средств на выполнение гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований.

Доводы представителя ответчика об отсутствии расчета цены иска, обосновании применения коэффициентов к страховому случаю опровергаются материалами дела и отклоняются судом.

Суд находит заявленные требования законными, обоснованными, нашедшими своё подтверждение в ходе судебного заседания, подлежащими удовлетворению.

Согласно ст. 103 ГПК РФ издержки, понесённые судом в связи с рассмотрением дела и государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобождён, взыскивается с ответчика, не освобожденного от уплаты госпошлины в соответствующий бюджет.

Согласно п. 2 ч. 2 ст. 333.17 Налогового Кодекса РФ, указанные в п. 1 настоящей статьи лица признаются плательщиками в случае, если они: выступают ответчиками в судах общей юрисдикции, арбитражных судах или по делам, рассматриваемым мировыми судьями, и если при этом решение суда принято не в их пользу и истец освобожден от уплаты государственной пошлины в соответствии с настоящей главой.

В соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 333.36 Налогового Кодекса РФ, от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, а так же мировыми судьями, освобождаются истцы - по искам о возмещении имущественного и (или) морального вреда, причиненного преступлением.

Как следует из п. 1 ч. 1 ст. 333.19 Налогового Кодекса РФ, по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, мировыми судьями, государственная пошлина уплачивается в следующих размерах: при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, при цене иска от 100 001 рубля до 200 000 рублей - 3 200 рублей плюс 2 процента суммы, превышающей 100 000 рублей.

Таким образом, с ответчика ФИО1 подлежит взысканию государственная пошлина в размере 5 134 рубля, согласно положениям ст. 50 и 61.1, 61.2 Бюджетного кодекса РФ в доход местного бюджета – муниципального образования - Киквидзенский муниципальный район Волгоградской области.

Руководствуясь статьями 103, 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковое заявление Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» к ФИО1 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованном лицу, вследствие причинения вреда его здоровью – удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 в пользу Российской Федерации в лице Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» в счет возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу ФИО4 денежную сумму в размере 196 697 (сто девяносто шесть тысяч шестьсот девяносто семь) рублей 90 копеек.

Взыскать с ФИО1 в доход муниципального образования – Киквидзенский муниципальный район Волгоградской области – государственную пошлину в размере 5 134 (пять тысяч сто тридцать четыре) рубля.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в судебную коллегию по гражданским делам Волгоградского областного суда через Киквидзенский районный суд Волгоградской области в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Председательствующий:

Судья Киквидзенского районного суда Клиновская О.В.

Решение изготовлено в совещательной комнате собственноручно с использованием компьютерной техники.

Мотивированное решение изготовлено 10 июня 2021 года.

Судья Клиновская О.В.