Решение № 2-282/2019 2-282/2019~М-264/2019 М-264/2019 от 25 июня 2019 г. по делу № 2-282/2019

Дело № 2-282/2019


Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

26 июня 2019 года г. Пласт

Пластский городской суд Челябинской области в составе:

председательствующего судьи Данилкиной А.Л.,

при секретаре Долгополовой С.В.,

с участием прокурора Журавлевой К.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску прокурора Курчатовского района г. Челябинска в интересах субъекта Российской Федерации, Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования к ФИО1 о взыскании денежных средств, затраченных на лечение,

установил:

Прокурор Курчатовского района г. Челябинска в интересах субъекта Российской Федерации в лице Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования обратился в суд с иском к ФИО1 и с учетом уточнения просил взыскать с ответчика в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области 185 043 руб. 68 коп. (л.д. 3-5, 36-38).

В обоснование иска прокурор указал, что ФИО1 20 июня 2018 года причинил И.И.Н. легкий вред здоровью, включивший в себя подкожную гематому головы, черепно-мозговую травму в виде сотрясения головного мозга. Вина ответчика подтверждена постановлением мирового судьи судебного участка Курчатовского района г. Челябинска от 19 декабря 2018 года, которым уголовное дело прекращено на основании ст. 25 УПК ПФ, в связи с примирением сторон. Потерпевший в период с 20 июня 2018 года по 25 июня 2018 года прошел стационарное лечение в ГБУЗ «Областная клиническая больница № 3» стоимостью 185 043 руб. 68 коп. Затраты подтверждаются выпиской из подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования. Стоимость лечения ответчиком Территориальному ФОМС не возмещена. Расходы, затраченные ТФОМС на лечение потерпевшего в размере 185 043 руб. 68 коп., подлежат взысканию с ответчика.

Прокурор Курчатовского района г. Челябинска при надлежащем извещении в судебное заседание не явился.

В судебном заседании прокурор Журавлева К.А. исковые требования поддержала по доводам, изложенным в исковом заявлении прокурора Курчатовского района г. Челябинска.

Представитель истца Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области в судебное заседание не явился, извещен о месте и времени рассмотрения дела надлежащим образом.

Ответчик ФИО1 в судебном заседании с исковыми требованиями не согласился, пояснил, что указанные расходы на лечение чрезмерно завышены, ничем необоснованны, он один раз ударил ФИО2 в голову, отчего не могли образоваться указанные повреждения, в результате которых ФИО2 была оказана медицинская помощь на такую сумму.

Представитель третьего лица ГБУЗ «Областная клиническая больница № 3» при надлежащем извещении в судебное заседание не явился.

Заслушав прокурора, ответчика, исследовав материалы дела, суд считает исковые требования прокурора не подлежащими удовлетворению, по следующим основаниям.

Согласно п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии с п. 1 ст. 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Согласно ч. ч. 1, 2, 3, 5 ст. 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

В соответствии с ч. 2, п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Территориальный фонд, осуществляя полномочия страховщика, вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Согласно ч. 6 ст. 39 указанного Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В судебном заседании установлено и следует из материалов дела, что постановлением мирового судьи судебного участка № 9 Курчатовского района г. Челябинска от 19 декабря 2018 года прекращено уголовное дело в отношении ФИО1 по обвинению его в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 115 УК РФ, в связи с примирением сторон (л.д. 24-25). Судебным постановлением установлено, что 20 июня 2018 года около 01 час. 00 мин. ФИО1, находясь во дворе <адрес>, находясь в состоянии алкогольного опьянения, в ходе конфликта на почве личных неприязненных отношений с ранее незнакомым ему И.И.Н.., нанес не менее 3 ударов по голове кулаком И.И.Н.. В результате преступных действий ФИО1, согласно заключению эксперта № от 01 августа 2018 года у И.И.Н. имела место тупая травма головы, включившая в себя подкожную гематому, образовавшуюся в результате травматического взаимодействия тупого твердого предмета (предметов) и затылочной области, как по механизму удара, так и в результате падения и соударения о таковой, в период времени, установленной органами следствия, и вызвала временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью до трех недель от момента травмы (до 21 дня включительно), что является медицинским критерием квалифицирующего признака, в отношении легкого вреда здоровью. Действия ФИО1 квалифицированы органами дознания по ч. 1 ст. 115 УК РФ, как умышленное причинение легкого вреда здоровью, вызвавшего кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату общей трудоспособности. Вместе с тем, согласно заключения эксперта ГБУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» № от 01 августа 2018 года, имеющегося в материалах уголовного дела, в исследовательской части указано, что И.И.Н. 20 июня 2018 года избит известными, удары получал по голове, в область грудной клетки справа и животу. 20 июня 2018 года 03:40 под местной анестезией выполнен торакоцентез, дренирование правой плевральной полости, актирована система активной аспирации, незначительный газоток по дренажу, который быстро закончился. Из медицинских документов известно, что И.И.Н. был осмотрен 20 июня 2018 года в 1:26, жалобы на тошноту, боли в левой половине грудной клетки по ходе 7, 8, 9 ребер, в левой поясничной области. Около 0:45 избили во дворе, пинали, в том числе по голове. Болезненность при пальпации по ходу 7, 8, 9 ребер, больной щадит грудную клетку при дыхании, в затылочной области подкожная гематома. Транспортировка в ОКБ №. В выводах заключения эксперта, кроме описанного в постановлении мирового судьи, указано, что по объективным данным предоставленной медицинской карты у И.И.Н. имело место скопление воздуха в правой плевральной полости (пневмоторакс). Однако ввиду отсутствия объективных данных признаков травмы в области грудной клетки, переломов правых ребер, судить о генезе (травматический, нетравматический) данного патологического состояния не представилось возможным, что исключает возможность судебно-медицинской оценки (л.д. 20-23).

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Челябинской области представлена выписка из подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, № от 21 февраля 2019 года, согласно которой на лечение И.И.Н.., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, потрачено на лечение за период нахождения его в ГБУЗ «ОКБ № 3» с 20 июня 2018 года по 25 июня 2018 года 185 043 руб. 68 коп. Указан код травмы Т06.8, наименование – другие уточненные травмы, захватывающие несколько областей тела (л.д. 12).

Согласно ответа Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области в соответствии с выпиской на лечение И.И.Н.. из средств ОМС израсходовано 185 043 руб. 68 коп., расчет стоимости произведен в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования, действовавшим в 2018 года (л.д. 42, 43, 44).

ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» представлена справка о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости, в которой имеются сведения об оказании И.И.Н. в условиях стационара с 20 июня 2018 года по 25 июня 2016 года медицинских услуг, МКБ – Т06.8 другие уточненные травмы, захватывающие несколько областей тела (л.д. 57).

Из ответа ГБУЗ «Областная клиническая больница №» на запрос суда следует, что И.И.Н. был доставлен «скорой помощью» 20 июня 2018 года в 02 час. 08 мин. после криминальной травмы (избит неизвестными со слов больного), диагноз: сочетанная травма, ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушиб мягких тканей головы, тупая травма грудной клетки с повреждением правого легкого, травматический шок. Проведен курс консервативного и оперативного лечения. 25 июня 2018 года в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение хирурга по месту жительства (л.д. 62).

В выписном эпикризе из медицинской карты стационарного больного на И.И.Н.. указано, что он с 20 июня 2018 года по 25 июня 2018 года находился на лечении травматолого-ортопедическом отделении. Заключительный диагноз: сочетанная травма, ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушиб мягких тканей головы, тупая травма грудной клетки, правосторонний пневмоторакс, осложнение основного диагноза: травматический шок. Анамнез заболевания: травма криминальная, избит известными, удары получал в область грудной клетки справа. Госпитализируется в отделение реанимации. Проведено хирургическое лечение 20 июня 2018 года торакоцентез, дренирование плевральной полости (л.д. 83).

Согласно энциклопедическому словарю «торакоцентез» – это процедура прокола грудной стенки с диагностической целью для получения содержимого грудной (плевральной) полости, а также с лечебной целью для удаления накопившегося экссудата или транссудата.

Из справки о стоимости лечения, предоставленной ГБУЗ «Областная клиническая больница № 3», следует, что ФИО2 находился на лечении 2 дня - с 19 июня 2018 года по 21 июня 2018 года на койке реанимационного отделения, 4 дня – с 21 июня 2018 года по 25 июня 2018 года в отделении травматолого-ортопедическом отделении № 2. Стоимость лечения по тарифам ФОМС составила 185 043 руб. 68 коп. (л.д. 64).

Согласно ответа Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области от 21 июня 2019 года на запрос прокуратуры Курчатовского района г. Челябинска оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, осуществлялась за законченный случай лечения заболевания по поставленному диагнозу, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний по тарифам, действующим на момент оказания медицинской помощи. Пунктом 2.2.16 Тарифного соглашения в сере ОМС Челябинской области № 625-ОМС от 19 декабря 2017 года предусмотрено, что случаи оказания медицинской помощи пациентам с травмами в двух и более анатомических областях (голова/шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности – минимум 2 кода МКБ-10) оплачивается по КСГ 233 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)». У ТФОМС Челябинской области отсутствуют правовые основания предоставить информацию о стоимости медицинских услуг, оказанных И.И.Н.. по лечению таких телесных повреждений, как: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушиб мягких тканей головы (л.д. 80-81).

Между тем, постановлением мирового судьи, на основании которого у ТФОМС возникает право требовать возмещения расходов на лечение потерпевшего, ФИО1 вменено, что он нанес не менее 3 ударов по голове кулаком И.И.Н.., в результате преступных действий ФИО1 у И.И.Н.. имела место тупая травма головы, включившая в себя подкожную гематому, образовавшуюся в результате травматического взаимодействия тупого твердого предмета (предметов) и затылочной области, как по механизму удара, так и в результате падения и соударения о таковой.

Виновность ФИО1 в причинении И.И.Н. вреда здоровью в виде тупой травмы груди, нанесение ударов в область грудной клетки справа, судебным актом не установлена, ввиду чего отсутствуют правовые основания для взыскания с ФИО1 суммы расходов, затраченных на оказание медицинской помощи И.И.Н.., по проведению ему хирургического лечения в виде торакоцентеза, дренирования плевральной полости.

В соответствии с ч. 1 ст. 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Обязанность доказать и обосновать размер требований, а именно суммы расходов, затраченных на оказание медицинской помощи потерпевшему, лежит в данном случае на прокуроре Курчатовского района г. Челябинска и Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Челябинской области, как на лицах обратившихся в суд с данными требованиями.

Вместе с тем, заявленная ко взысканию с ответчика ФИО1 сумма в размере 185 043 руб. 68 коп. включает, в том числе и затраты на лечение за телесные повреждения, которые ФИО1 И.И.Н. не причинял, доказательств обратного в материалы дела истцом не представлено.

Ввиду того, что в материалах дела отсутствует обоснование и указание конкретной суммы – расходов, затраченных на оказание медицинской помощи потерпевшему И.И.Н.., в связи с причинением ему вреда здоровью противоправными действиями ответчика ФИО1, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 194-198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

В удовлетворении исковых требований прокурора Курчатовского района г. Челябинска в интересах субъекта Российской Федерации, Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования к ФИО1 о взыскании денежных средств, затраченных на лечение, в размере 185 043 рубля 68 копеек отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме в Судебную коллегию по гражданским делам Челябинского областного суда с подачей апелляционной жалобы через Пластский городской суд Челябинской области.

Председательствующий: