Решение № 2-838/2017 2-838/2017~М-7140/2016 М-7140/2016 от 15 февраля 2017 г. по делу № 2-838/2017

Дело № 2-838 (2017)


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

16 февраля 2017 года Советский районный суд гор. Брянска в составе:

Председательствующего судьи Сухоруковой Л.В.

при секретаре Аверкиной О.Н.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску В. к Государственному автономному учреждению здравоохранения «Брянская областная больница №1» о возмещении материального ущерба, компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

В. обратился в суд с указанным иском, в обоснование которого указал, что решением Карачевского районного суда Брянской области от 21.09.2016 года ему было отказано в возмещении с И. материального ущерба, причиненного преступлением, и повлекшим вред здоровью средней степени тяжести. Материальный ущерб выразился в расходах, понесенных истцом на оперативное лечение в ГАУЗ БОБ №1 в общей сумме <...>. Как установлено решением суда, ГАУЗ БОБ №1 выставила ООО «Страховая компания «Ингосстрах – М» счета – фактуры, согласно которым страховая компания произвела оплату оказанных истцу медицинских услуг за счет средств ОМС. Впоследствии решением ТФОМС Брянской области 01.07.2016 года признана необоснованной претензия ответчика по страховому случаю о снятии с оплаты в системе ОМС лечение истца в отоларингологическом отделении БОБ №1 с <дата> по <дата>, в связи с ошибочным представлением реестра по техническим причинам.

Указывая на то, что за оказанные истцу медицинские услуги произведена двойная оплата за счет средств ОМС и за счет личных средств пациента, ссылаясь на требования ст. 41 Конституции Российской Федерации, ст. ст. 10, 16, 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», В. просил суд признать действия ГАУЗ БОБ № 1 в части взимания денежных средств за медицинскую помощь незаконными. Взыскать с ответчика понесенные истцом расходы в размере <...> в виде оплаты медицинской помощи, компенсацию морального вреда <...>.

В судебном заседании истец В. уточнил исковые требования. Просил суд взыскать с ГАУЗ БОБ №1 понесенные расходы на оплату медицинской помощи в размере <...>, компенсацию морального вреда <...>. Суду пояснил, что при оказании консультационных услуг в поликлинике ГАУЗ БОБ №... до госпитализации на оперативное лечение по поводу полученной травмы, и после оперативного лечения, лечащим врачом ему не разъяснялся перечень услуг, подлежащих оплате за счет средств ФОМС.

Представители ГАУЗ БОБ №1 по доверенности ФИО1, ФИО2 исковые требования не признали, просили в иске отказать. Суду пояснили, что вид медицинской помощи, оказанной истцу (ринопластика), не предусмотрен территориальной программой ОМС. В связи с чем, применение кода 1.4 перечня Порядка взимания платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, повлекшего уменьшение оплаты на сумму <...>, необоснованно. Решение комиссии ТФОМС Брянской области о признании необоснованной претензии ответчика по данному страховому случаю от 01.07.2016 года, ГАУЗ БОБ №1 не оспорено.

Представитель ТФОМС Брянской области по доверенности ФИО3 в судебном заседании исковые требования В. поддержала, считая их обоснованными. Суду пояснила, что решение комиссии ТФОМС Брянской области от 01.07.2016 года ответчиком не оспорено. Иные доводы ответчика не имеют существенного значения для данного спора. Обстоятельства, на которые ссылается ответчик, являлись предметом проверки Карачевского районного суда Брянской области при рассмотрении иска В. к И. о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда от преступления.

Представитель ООО «СК «Ингосстрах – М» Брянский филиал в судебное заседание не явился. Уведомлены надлежащим образом. Представлены материалы дела по страховому случаю В.

В соответствии с ч. 4 ст. 167 ГПК РФ дело рассмотрено судом в отсутствие представителя третьего лица ООО «СК «Ингосстрах – М» Брянский филиал.

Выслушав лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии с п. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В силу требований ст. ст. 15, 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в редакции, действовавшей на момент возникновения спорных правоотношений) для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом, в т.ч., организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 20 указанного Федерального закона, медицинские организации имеют право:

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом;

2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

Медицинские организации обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4 ст.21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В силу ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Согласно ст. 84 указанного Федерального закона, граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи.

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги, помимо прочего, на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами; при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 настоящего Федерального закона.

Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации.

К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года № 2300-1 "О защите прав потребителей".

В соответствии с разъяснениями Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 года № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» (пункт 9), положения Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» применимы к спорным правоотношениям сторон.

Согласно ст. 10 Закона РФ «О защите прав потребителей» исполнитель обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию об оказываемых услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора.

Исходя из смысла и требований ч. 3, ч.4 ст. 12 указанного Закона, при причинении вреда имуществу потребителя вследствие непредставления ему полной и всесторонней информации об услуге, потребитель вправе потребовать возмещение такого вреда в порядке, предусмотренном статьей 14 настоящего Закона.

При рассмотрении требований потребителя о возмещении убытков, причиненных недостоверной или недостаточно полной информацией о товаре (работе, услуге), необходимо исходить из предположения об отсутствии у потребителя специальных познаний о свойствах и характеристиках товара (работы, услуги).

Судом установлено, что В. является застрахованным лицом в силу приведенных норм ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», что подтверждается полисом ОМС ООО «СК «Ингосстрах – М» Брянский филиал серии №... от <дата>

<дата> В. лечащим врачом ГБУЗ «Карачевская ЦРБ» был направлен в ГАУЗ БОБ № 1 на оперативное лечение по поводу последствий травмы носа. Обстоятельства получения истцом травмы в результате преступных действий гражданина И., подтверждаются вступившим в законную силу приговором мирового судьи судебного участка №... Карачевского судебного района Брянской области от <дата>.

Согласно медицинского заключения ЛОР-врача консультативной поликлиники ГАУЗ БОБ №1, <дата> В. находился на консультации с диагнозом: <данные изъяты>, рекомендовано оперативное лечение на <дата>

Как следует из договора №... от <дата> на оказание платных медицинских услуг между ГАУЗ БОБ № 1 и В., ГАУЗ БОБ № 1 обязуется оказать В. платную медицинскую услугу (или услуги) согласно утвержденного прейскуранта. Цена договора, при отсутствии необходимости выполнения других работ, не предусмотренных в договоре, установлена в размере на уровне <...>.

Из заявления о согласии на оказание платных медицинских услуг в ГАУЗ БОБ №1, содержащемся в тексте договора, следует, что В. дал согласие на оказание следующих платных медицинских и (или) других видов услуг: удаление горбинки носа без остеотомии – <дата> стоимостью <...>, комбинированный эндотрахеальный наркоз – <дата> стоимостью <...>.

Как следует из договора №... от <дата> на оказание платных медицинских услуг между ГАУЗ БОБ № 1 и В., ГАУЗ БОБ № 1 обязуется оказать В. платную медицинскую услугу (или услуги) согласно расчета утвержденного Перечня. Цена услуги при отсутствии выполнения других работ, не предусмотренных в договоре, устанавливается на уровне <...>.

Из заявления о согласии на оказание платных медицинских услуг в ГАУЗ БОБ №1, содержащемся в тексте договора, следует, что В. дал согласие на оказание следующих платных медицинских и (или) других видов услуг: ОЛОР16=<...>; ОЛОР17=<...>; ОЛОР18=<...>; В01.028.003 №13*1254 = <...>.

Перечень платных медицинских услуг в ГАУЗ «Брянская областная больница №1» был утвержден приказом организации № 183/П от 16.03.2015 года, в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». В указанном перечне даны расшифровки тарифов по кодам заболеваний, включенных в перечень платных медицинских услуг. При этом, отказ потребителя от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы (п. 6 Правил).

Согласно указанного перечня платных медицинских услуг ГАУЗ БОБ №1, ОЛОР16 – <данные изъяты>; ОЛОР17 – <данные изъяты>; ОЛОР18 – <данные изъяты>.

Как следует из содержания указанных договоров на оказание платных медицинских услуг, заключенных между сторонами, в них отсутствуют сведения о предоставлении потребителю в доступной форме информации о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, что противоречит указанным Правилам предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Правительством Российской Федерации.

Как пояснил истец в ходе судебного разбирательства, такая информация при обращении в ГАУЗ БОБ № 1, ему не предоставлялась. Доказательства обратного ответчиком не представлены.

Как следует из выписки из истории болезни пациента ЛОР – отделения Брянской областной больницы №1, В. находился на стационарном лечении с <дата> по <дата> с указанным диагнозом: <данные изъяты>. Операции: <дата> – <данные изъяты>. Выписан в удовлетворительном состоянии.

За оказанные медицинские услуги В. произведена оплата по договорам в сумме <...>, что подтверждается кассовым чеком от <дата>

Установлено, что решением Карачевского районного суда Брянской области от 21.09.2016 года были частично удовлетворены исковые требования В. к И. о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда, причиненного преступлением. С И. в пользу В. взыскана компенсация морального вреда в сумме <...>.

В удовлетворении иска о взыскании с И. материального ущерба за лечение В. в ГАУЗ БОБ №1 в сумме <...> отказано. Как установлено судом, оказанная В. медицинская помощь входит в территориальную программу государственных гарантий и подлежит оплате за счет ФОМС. За оказанные В. медицинские услуги фактически произведена двойная оплата: за счет средств ФОМС и за счет личных средств пациента, перечень оказанной медицинской помощи истцу входит в территориальную программу государственных гарантий и подлежит оплате за счет ОМС. Решение суда вступило в законную силу 27.10.2016 года.

<дата> ГАУЗ «БОБ №1» выставлен ООО «СК «Ингосстрах - М» счет – фактура №34, согласно которому страховая компания произвела оплату ответчику оказанных истцу медицинских услуг за счет средств ОМС в размере <...>.

Как установлено решением суда, всего за счет средств ОМС истцу была оказана медицинская помощь за период с <дата> по <дата> в сумме <...>, которые были взысканы с И. в пользу ТФОМС Брянской области по решению мирового судьи судебного участка № 36 Карачевского судебного района Брянской области от 10.11.2015 года.

Как следует из Акта медико – экономической экспертизы страхового случая (целевой) №... от <дата> специалиста - эксперта ООО «СК «Ингосстрах – М» Брянский филиал по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате, их соответствие записям в первичной медицинской и учетно – отчетной документации медицинской организации ГАУЗ БОБ №1 в отношении застрахованного лица В. за период лечения с <дата> по <дата>, взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС (Договора на оказание платных мед. услуг в ГАУЗ «Брянская областная больница №1» от <дата>.), по коду нарушения 1.4, подлежит удержанию <...>, штраф <...>. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания М95.0.

02.06.2016 года ГАУЗ БОБ №1 обратилось с претензией в ТФОМС Брянской области о несогласии с суммой взаиморасчета, определенной экспертом качества медицинской помощи страховой компании, и снятии с оплаты в системе ОМС случай лечения больного В. в отоларингологическом отделении с <дата> по <дата> медицинская карта №... (ID №...), в связи с ошибочным представлением реестра по техническим причинам.

Как следует из решения комиссии ТФОМС Брянской области по рассмотрению претензий медицинских организаций, разногласий страховых медицинских организаций и медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС от 01 июля 2016 года, специалистом – экспертом СМО установлено, что застрахованное лицо В. находился в период с <дата> по <дата> на стационарном лечении в ГАУЗ БОБ №1 с диагнозом <данные изъяты><дата> пациенту была проведена операция <данные изъяты> Данный вид медицинской помощи входит в территориальную программу государственных гарантий и подлежит оплате за счет средств ОМС. МО оспаривает заключение СМО, обосновывая вмешательства (ринопластика) по поводу приобретенной деформации носа с целью исправления косметического дефекта. Данный вид медицинской помощи не предусмотрен территориальной программой ОМС. Случай лечения больного в отоларингологическом отделении с <дата> по <дата> ошибочно представлено в реестр на оплату по техническим причинам.

При проведении повторной целевой МЭЭ экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным заключением специалистов – экспертов СМО. Претензия ГАУЗ БОБ № 1 ТФОМС признана необоснованной. Постановлено ООО «СК «Ингосстрах – М» Брянский филиал применить к ГАУЗ БОБ №1 финансовые санкции, соответствующие коду 1.4 перечня Порядка «взимания платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС», влекущему уменьшение платы на сумму <...>, штрафные санкции к МО в сумме <...> и возместить застрахованному лицу необоснованно удержанную сумму по договору на оказание платных услуг №..., №... от <дата> Данное решение комиссии ТФОМС ответчиком не оспорено.

30.09.2016 года В. обратился к ответчику с заявлением о возврате денежных средств в сумме <...>, необоснованно удержанных за лечение по договорам на оказание платных услуг. В возврате денежных средств истцу ответчиком отказано, что подтверждается ответом на заявление от 07.10.2016 года исх. № 1812.

В соответствии с Разделами III, IV Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Брянской области бесплатной медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 – 2017 годов, утвержденной Постановлением администрации Брянской области от 28.11.2014 № 1273 (в редакции, действовавшей на момент возникновения спорных правоотношений), гражданам медицинская помощь оказывается бесплатно при следующих заболеваниях и состояниях, в т.ч., болезни органов дыхания; травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; деформации и хромосомные нарушения. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования: застрахованным лицам оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, психических расстройств и расстройств поведения.

При таких обстоятельствах, суд находит требования истца к ответчику о возврате денежных средств за оказанную медицинскую помощь по договорам на оказание платных медицинских услуг, подлежавшую оплате за счет средств ОМС, обоснованными, в связи с нарушением медицинской организацией прав застрахованного лица на оказание медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС и не предоставлением ему данной информации при заключении договоров на оказание платных медицинских услуг. В связи с чем, действия ответчика по заключению с истцом договоров на оказание платных медицинских услуг, при указанных обстоятельствах, не могут быть признаны законными.

Размер оплаты, произведенной истцом по договорам на оказание платных медицинских услуг, подтвержденный материалами дела, составил <...>.

С учетом правовой позиции, изложенной в пунктах 9, 45 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», требований ст. ст. 1099, 10100, 1101 ГК РФ, ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», суд находит обоснованными требования истца о взыскании с ответчика в его пользу компенсации морального вреда.

С учетом характера спорных правоотношений сторон, обстоятельств дела, личности истца, требований разумности и справедливости, суд полагает возможным определить размер компенсации морального вреда в пользу истца в сумме <...>.

В соответствии со ст. 98 ГПК РФ взысканию с ответчика в пользу истца подлежа расходы по оплате государственной пошлины за подачу иска в сумме <...>.

На основании изложенного, суд находит заявленные требования подлежащими частичному удовлетворению.

Руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования В. к Государственному автономному учреждению здравоохранения «Брянская областная больница №1» о возмещении материального ущерба, компенсации морального вреда, удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения «Брянская областная больница №1» в пользу В. материальный ущерб в размере <...>, компенсацию морального вреда <...>, расходы по оплате государственной пошлины <...>.

В остальной части иска отказать.

Решение может быть обжаловано в Брянский областной суд через Советский районный суд г.Брянска в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Председательствующий Л.В. Сухорукова

Решение суда в окончательной форме изготовлено 22 февраля 2017г.

Судья Л.В. Сухорукова