Решение № 2-2074/2017 2-2074/2017~М-1975/2017 М-1975/2017 от 30 августа 2017 г. по делу № 2-2074/2017

Дело №2-2074/2017


Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

31.08.2017 года г.Копейск

Копейский городской суд Челябинской области в составе:

председательствующего судьи Лебедевой А.В.

при секретаре Обуховой Е.Ф.

с участием прокурора Хабибуллина М.Р.

рассмотрев в открытом судебном заседании в зале суда гражданское дело по иску Чебаркульского городского прокурора Челябинской области в интересах Российской Федерации, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области, территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области к ФИО1 о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу,

У С Т А Н О В И Л:

Чебаркульский городской прокурор Челябинской области обратился в суд в интересах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области с иском к ФИО1 о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованным лицам - потерпевшим Б.А.К., Л.О.З., Ш.А.В., С.М.Ж.

В обоснование требований указывает, что ФИО1, совершил административное правонарушение предусмотренное ч. 2 ст. 12.24 КоАП РФ. Вина в совершении указанного преступления подтверждается постановлением Чебаркульского городского суда от 3 сентября 2014 года. Потерпевшие Б.А.К., Ш.А.В. Л.О.З., С.М.Ж. проходили лечение в ГБУЗ «Областная клиническая больница № 3, ГБУЗ «Областная больница г. Чебаркуль», МБУЗ Диагностический центр, МБУЗ «Городская клиническая больница № 6» МБУЗ «Городская клиническая больница № 2» ГБУЗ «ГБ № 3 г. Златоуст», ГБУЗ «Областная больница»: Б.А.К. с 12 декабря 2013 года по 02 апреля 2014 года, Л.О.З. с 10 декабря 2013 года по 12 декабря 2013 года, Ш.А.В. с 10 декабря 2013 года по 28 марта 2014 года, С.М.Ж. с 10 декабря 2013 года по 11 декабря 2013 года. Лечение проводилось за счет средств Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области. Размер средств потраченный на лечение затраченный Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Челябинской области составил 48 935 рублей 50 копеек, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Оренбургской области 1 0193 рубля 70 копеек. Просит взыскать с С.А.Н. 48 935 рублей 50 копеек в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области. 10 193 рубля 70 копеек в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области.

Истец – прокурор Хабибуллин М.Р. исковые требования поддержал в полном объеме.

Истцы – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области и территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области о дне слушания дела извещены надлежащим образом, в судебное заседание не явились.

Ответчик ФИО1 о дне слушания дела извещен, в суд не явился. Извещен по последнему известному месту жительства.

Согласно адресной справки ответчик ФИО1 зарегистрирован по месту пребывания АДРЕС. По месту жительства снят с регистрационного учета, убыл в Курганскую область.

Из адресной справки полученной из ОМВД Курганской области, следует, что ФИО1 на территории Курганской области не зарегистрирован.

Место жительство ответчика ФИО1 установить не представилось возможным. В силу ст. 50 ГПК РФ судом в качестве представителя ответчика назначен адвокат Кияткин Г.В.

Представитель ответчика адвокат Кияткин Г.В. – с исковыми требованиями не согласен.

Третьи лица ООО «СК Ингосстрах-М», ООО «АльфаСтрахование», филиал ЗАО «Капитал медицинское страхование» о дне слушания дела извещены, в суд не явились.

В силу ст. 167 ГПК РФ суд считает возможным рассмотреть гражданское дело в отсутствии не явившихся лиц.

Заслушав истца, исследовав материалы дела, суд считает требования обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Постановлением Чебаркульского городского суда Челябинской области от 3 сентября 2014 года по делу об административном правонарушении в отношении ФИО1 установлено, что ФИО1 10 декабря 2013 года управляя автомобилем «МАРКА» с государственным регистрационным знаком НОМЕР и двигаясь по участку 19 километр автодороги Чебаркуль-Мисяш – М-5 нарушил п. 91.1 ПДД РФ согласно которого количество полос движения для безрельсовых транспортных средств определяется разметками 5.15.1, 5.15.2, 5.15.7, 5.1.5.8, а если их нет, то самим водителем с учетом ширины проезжей части, габаритов транспортных средств и необходимых интервалов между ними, при этом стороной предназначенной для встречного движения, считается половина проезжей части, расположенная слева, а именно выехал на полосу встречного движения, где совершил столкновение с двигавшимся во встречном направлении автомашинами МАРКА, под управлением С.М.Ж.,, «МАРКА» по управлением Б., «МАРКА» под управлением Ш.. Кроме того, после столкновения с автомобилем «МАРКА» под управлением Скиндерова автомашина МАРКА под управлением С.М.Ж. потеряла управление и столкнулась с двигавшимся в попутном направлении автомобилем «МАРКА» под управлением Л.. В результате совершения правонарушения ФИО1 причинил телесные повреждения относящиеся к категории вреда здоровью средней тяжести водителю С.М.Ж., Б.А.К., пассажиру Л.О.З., водителю Ш.А.В. Своими действиями ФИО1 совершил правонарушение, предусмотренное ч. 2 ст. 12.24 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Согласно постановления Чебаркульского городского суда от 3 сентября 2014 года ФИО1 признан виновным в совершении правонарушения предусмотренного ч. 2 ст. 12.24 КоАП РФ и назначено наказания е в виде лишения права на управление транспортными средствами на 2 года.

В ст.ст. 44, 47 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС), сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, медицинские организации предоставляют в соответствующие территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации в соответствии с порядком ведения персонифицированного учёта, установленном уполномоченным органом исполнительной власти

Согласно п. 4.3.1.2 Приказа Федерального ФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС», сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в системе ОМС, производится в подсистеме ведения персонифицированного учёта.

Согласно п. 30 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 № 29-н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учёта в сфере обязательного медицинского страхования», персонифицированный учёт сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, и территориальными фондами.

Согласно п. 6 ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится на основании предоставленных медицинской организацией в персонифицированном учёте реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно п.п. 2 и 3 ст. 30 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. При этом, тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 2.4 раздела 2 Тарифного соглашения на 2012 год, оплата медицинской помощи в системе ОМС Челябинской области осуществляется по установленным тарифам и в рамках установленных объемов медицинской помощи с учётом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и на основании Положений об особенностях оплаты медицинской помощи. При этом, в стационарных организациях (подразделениях) установлен способ оплаты по среднепрофильной стоимости пролеченного больного по видам медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС, а в рамках реализации областной целевой Программы модернизации здравоохранения Челябинской области на 2011-2012 года – по стандартам медицинской помощи, а в амбулаторно-поликлинических организациях (подразделениях) - по стоимости 1 посещения к врачу-специалисту по месту и цели приема.

Таким образом, суд считает, что цена иска соответствует размеру тарифа на оплату медицинской помощи застрахованных лиц Б.А.Е., Л.О.З., Ш.А.В.. С.М.Ж. по профилю пролеченного больного и по видам оказанной ему медицинской помощи.

Результаты контроля объемов, сроков, качества, условий предоставленной Б.А.К., Л.О.З., Ш.А.В.. С.М.Ж. медицинской помощи по ОМС подтверждаются выпиской из реестра медицинских услуг, оплаченных из средств обязательного медицинского страхования. На основании ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Челябинской области осуществляет Челябинский областной Фонд обязательного медицинского страхования.

В силу ст. 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджеты государственных внебюджетных фондов входят в бюджетную систему РФ, а денежные средства, потраченные Фондом на лечение пострадавших от преступлений, являются ущербом Российской Федерации.

Положениями ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В силу п.п. 1 ч. ч. 1 и 2 ст. 20 № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программы ОМС, получают средства за оказанную помощь на основании договоров на оплату медпомощи и в соответствии с тарифами.

Согласно ст. 31 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» №326 расходы страховой медицинской организации по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Согласно выписок из подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС от 12 апреля 2017 года НОМЕР, на лечение Ш.А.В. было затрачено из средств ТФОМС Челябинской области 138 рублей 80 копеек; на лечение Б.А.К. затрачено 38 464 рубля 20 копеек, на лечение Л.О.З. - 10 332 рубля 50 копеек.

Согласно выписки НОМЕР по потерпевшему С.М.Ж. установлено, что С.М.Р. является гражданином застрахованным в сфере ОМС на территории Оренбургской области. Оплата медицинской помощи оказанной С.М.Ж. осуществлялась согласно раздела 9 Приказа Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года № 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования», то есть по межрегиональным расчетам в сфере ОМС в объеме, установленном базовой программой ОМС за счет средств нормированного страхового запаса ТФОМС Челябинской области. Данные средства возмещаются ТФОМС Челябинской области территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования.

В связи с вышеуказанными и обстоятельствами Прокурором заявлены требования в интересах ТФОМС Оренбургской области о взыскании в их пользу затрат на лечение ФИО2 в размере 10 193 рубля 70.

Истец Территориальный фонд обязательного медицинского страхования требования в данной части не поддерживает, указывает что расходы на лечение С.М.Ж. территориальный фонд медицинского страхования Оренбургской области не нес.

Согласно ст. 37 Закона об ОМС, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Формы договоров являются типовыми, при заключении договоров изменения сторонами в него не вносятся.

По договору о финансовом обеспечении ОМС Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств (ст. 38 Закона об ОМС).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п.2. ст.39 Закона об ОМС).

В соответствии со ст. 44 Закона об ОМС в сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. При ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений: номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги; виды оказанной медицинской помощи; условия оказания медицинской помощи; сроки оказания медицинской помощи; объемы оказанной медицинской помощи; стоимость оказанной медицинской помощи; диагноз; профиль оказания медицинской помощи; медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты; примененные медико-экономических стандарты; специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь; результат обращения за медицинской помощью; результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные пунктами 1-13 ч. 4 ст. 44 Закона об ОМС в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, (п. 1 ст.47 Закона об ОМС).

В соответствии с ч. 8 ст. 33 Закона об ОМС, Федеральным Фондом ОМС утверждены общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере ОМС (Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» далее - «Приказ № 79 от 07.04.2011»).

Данным приказом № 79 от 07.04.2011 года утверждены субъекты ОМС, осуществляющие информационное взаимодействие при ведении реестров в сфере ОМС, структура информационных систем ОМС, порядок информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС. В подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, осуществляется сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования (п.4.3.1.2. Приказа №79 от 07.04.2011 года).

Пунктом 30 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 N 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» установлено, что персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и территориальными фондами.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи (п.6 ст.39 Закона об ОМС).

Согласно п.2 и 3 ст. 30 Закона Об ОМС тарифы на оплату медицинской помощи должны устанавливаться соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников. Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Таким образом, суд считает, что с ФИО1 необходимо взыскать сумму денежных средств, потраченных из средств обязательного медицинского страхования на лечение потерпевших в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области в сумме 59 129 рублей 20.

В силу п. 3 ст. 196 ГПК РФ суд пришел к выводу, что требования Чебаркульского городского прокурора в интересах Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области подлежат удовлетворению в полном объеме, с ФИО1 в пользу ТФОМС Челябинской области подлежит взысканию 48 935 рублей 50 копеек. В требованиях прокурора к ФИО1 о взыскании 10 193 рублей 70 копеек в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области необходимо отказать, так как доказательств несения указанных расходов ТФОМС Оренбургской области не представлено.

На основании изложенного и руководствуясь ст.194-198 ГПК РФ, ст.1064, 1081 ГК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования иску прокурора в интересах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, удовлетворить в полном объеме.

Взыскать со ФИО1 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области в счет возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованным лицам, в размере 48935 рублей 50 копеек.

В требованиях прокурора заявленных в интересах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области о взыскании и со ФИО1 10 193 рублей 70 копеек отказать.

Решение может быть обжаловано в Судебную коллегию по гражданским делам в Челябинский областной суд через Копейский городской суд в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Председательствующий: А.В. Лебедева