Решение № 2-155/2017 2-4/2018 2-4/2018(2-155/2017;)~М-101/2017 М-101/2017 от 27 июня 2018 г. по делу № 2-155/2017

Дело № 2-4/2018 27.06.2018г.


РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Зеленогорский районный суд города Санкт-Петербурга в составе председательствующего судьи Заведеевой И.Л.

с участием адвоката Данилина В.В.

с участием прокурора Назаровой О.И.

при секретаре Пономаревой А.И.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 к Военно-Медицинской академии имени ФИО6 МО РФ о взыскании понесенных расходов в связи с некачественным лечением, компенсации морального вреда, штрафа за отказ в удовлетворении в добровольном порядке законных требований потребителя,

УСТАНОВИЛ:

ФИО2 после уточнения исковых требований в порядке ст.39 ГПК РФ обратились в суд с иском, указав, что в связи с проблемами -контрактурой (после вывиха) пятого пальца правой руки, она обратилась за квалифицированной медицинской помощью в поликлинику Военно-Медицинской академии имени ФИО6 МО РФ (далее ВМА).

В процессе лечения врач травматолог-ортопед стал сгибать не травмированный до этого сустав и порвал сухожилие. В дальнейшем, истец была направлен на кафедру военной травматологии и ортопедии, где пообещали провести операцию и устранить возникшую проблему. В результате проведенной 05.05.2014г. операции состояние пальца не улучшилось.

На действия сотрудников ответчика в оказании некачественной медицинской помощи истцом на имя начальника ВМА была написана претензия, по итогам служебной проверки виновные лица были привлечены к административной ответственности.

Отчаявшись получить у ответчика необходимое лечение и качественную медицинскую помощь, истец была вынуждена в 2016 году обратиться в ФГБУ «РНИИТО им. ФИО7 Минздрава РФ», где была прооперирована 21.09.2016 года.

На основании договора об оказании платных медицинских услуг истцом было оплачено за лечение 49 914 рубля, из которых 18 190 рублей - медицинские услуги; 30.800 руб. - за применявшийся при лечении якорный фиксатор; 924 руб. - комиссия за перевод денежных средств при оплате фиксатора.

Кроме того, истцом были потрачены денежные средства на поездки в клинику, спицы, мази, гипсы и др. на сумму более 10 000 рублей.

ДД.ММ.ГГГГ истец обратилась к начальнику ВМА с просьбой возместить причиненный ущерб в сумме 60 000 рублей, на что получила отказ.

Истец считает, что в результате некачественно оказанной медицинской помощи ответчиком был причинен моральный вред в соответствии со ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей») в размере 1 100 000 рублей.

Истец просит суд взыскать с ответчика в его пользу понесенные расходы, связанные с некачественным лечением, в размере 49 914 рублей, компенсацию морального вреда в размере 1 100 000 рублей, штраф за отказ в удовлетворении в добровольном порядке законных требований потребителя в размере 50% от присужденной суммы.

Истец ФИО2 и ее представитель-адвокат ФИО14, действующий на основании доверенности и по ордеру, в судебное заседание явились, настаивали на удовлетворении требований в полном объеме.

Ответчик Военно-Медицинская академия имени ФИО6 МО РФ в судебное заседание явился, против удовлетворения требований возражал.

Суд, изучив материалы дела, выслушав объяснения сторон, заслушав адвоката ФИО14, выступающего в защиту интересов истца, выслушав эксперта ФИО8, заключение прокурора об отсутствии оснований для удовлетворения требований, проанализировав в совокупности все собранные по делу доказательства, приходит к следующему:

Согласно п. п. 3, 4 ст. 10 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее Федеральный закон N 323-ФЗ) доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом и применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

В соответствии с п. 1 ст. 22Федерального закона N 323-ФЗ каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (п. 21 ст. 2Федерального закона N 323-ФЗ).

Согласно ч. 2и ч. 3 ст. 98Федерального закона N 323-ФЗ медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии со ст. 1064Гражданского кодекса РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Законом или договором может быть установлена обязанность причинителя вреда выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда. Законом может быть установлена обязанность лица, не являющегося причинителем вреда, выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. Вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом. В возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества.

Согласно ст. 1068ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Применительно к правилам, предусмотренным настоящей главой, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

В соответствии с п. 1 ст. 4Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 2300-1 "О защите прав потребителей" исполнитель обязан оказать услугу, качество которой соответствует договору.

Согласно п. 2 ст. 4Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" при отсутствии в договоре условий о качестве услуги исполнитель обязан оказать услугу, соответствующую обычно предъявляемым требованиям и пригодную для целей, для которых услуга такого рода обычно используется.

В силу п. 5 ст. 4Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" если законами или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к услуге, исполнитель обязан оказать услугу, соответствующую этим требованиям.

Согласно п. п. 1 и 2 ст. 14Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных недостатков товара (работы, услуги), подлежит возмещению в полном объеме. Право требовать возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков товара (работы, услуги), признается за любым потерпевшим независимо от того, состоял он в договорных отношениях с продавцом (исполнителем) или нет.

Пунктом 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" разъясняется, что установленная статьей 1064ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда или лицом, в силу закона обязании возместить вред.

Материалами дела доказано, что 24.05.2013г. истец доставлен по скорой в ГБ № <адрес> после ДТП, где был установлен диагноз: ЗЧМТ, СГМ, закрытый вывих средней фаланги 5 пальца правой кисти, множественные ссадины головы, левой руки, закрытая травма груди, ушиб грудной клетки. Хирургом выполнена репозиция вывиха; рекомендованы иммобилизация 2-3 недели, консультация травматолога.

27.05.2013г., 13.07.2013г., 21.06.2013г.,28.06.2013г., 05.07.2013г., 19.07.2013г., 02.08.2013г. истец наблюдался у травматолога поликлинического отделения № СПБ ГБУЗ ГБ №, где на протяжении наблюдения травматологом была отмечена тугоподвижность, болезненность. Было проведено физиотерапевтическое лечение.

Как пояснил представитель ответчика, тугоподвижность суставов - это состояние, при котором суставы с трудом сгибаются; болезнь еще называют контрактурой.

12.08.2013г. истец обратился в Клиническо-диагностический центр Военно-медицинской академии (далее - КДЦ ВмеДа). После осмотра врачом ортопедом ФИО9 был установлен диагноз «комбинированная контрактура межфаланговых суставов 5 пальца правой кисти». Рекомендовано ЛФК.

ФИО9 были исследованы рентгеновские снимки, предоставленные истцом.

16.08.2013г., 22.08.2013г., 03.09.2013г., 10.09.2013г., 12.09.2013г., 17.09.2013г., 19.09.2013г., 22.10.2013г. истец наблюдался у ортопеда ФИО9 в КДЦ ВмеДа, где на фоне проводимого лечения отмечал улучшения.

12.05.2014г. истец был направлен в клинику Военной травматологии и ортопедии (далее - ВТО) из КДЦ ВмеДа с жалобами на отсутствие разгибания 5 пальца правой кисти; диагностирован разрыв сухожилия 5 пальца правой кисти.

Давность получения травмы сухожилия 5 пальца правой кисти, в условиях контрактуры (тугоподвижности) установить не представилось возможным, не исключается, что травма сухожилия 5 пальца правой кисти могла произойти вследствие травмы вывиха 5 пальца правой кисти после ДТП 24.05.2013г.

С учётом установленного диагноза комбинированная контрактура 5 пальца правой кисти после вывиха средней фаланги, и невозможности определить давность получения травмы сухожилия врачом, ФИО10 было принято решение провести операцию «шов сухожилия».

12.05.2014г. истцу амбулаторно в клинике ВТО проведена операция шов сухожилия; рекомендовано: наблюдение хирурга по месту жительства, гипсовая иммобилизация 5 недель, снять швы, гипс удалить спицу через 5 недель.

14 05.2014г. истец обратился к ортопеду ФИО11 с жалобами на боль, ограничение движений из-за боли в межфаланговых суставах 5 пальца правой кисти.

В своих возражениях от 21.06.2018г. ответчик поясняет, что при фиксации спицей и иммобилизации гипсовой повязкой подвижность пальца отсутствует. С целью достижения положительного результата от операции шов сухожилия палец фиксируется в неподвижном состоянии не менее чем на 5 недель.

21.05.2014г. истцу выполнено удаление спицы в связи с болевыми ощущениями; рекомендовано иммобилизация гипсовой повязкой 1,5 месяца.

21.10.2015г. истец обратился в клинику ВТО с жалобами на неполное разгибание в дистальном фаланговом суставе 5 пальца правой кисти; установлен диагноз «рецидив застарелого повреждения сухожилия 5 пальца правой кисти».

В ходе сбора анамнеза было установлено, что в результате несоблюдения рекомендаций специалиста в послеоперационном периоде после оперативного лечения разрыва сухожилия разгибателя 5 пальца правой кисти развилась рубцовая недостаточность сгибателя 5 пальца правой кисти.

Факт несоблюдения истцом рекомендаций в послеоперационный период подтверждается записями доктора ФИО9, в которых записано, что истец жаловался на ограничение движений из-за боли в межфаланговых суставах. Так же отмечено, что причиной повторной операции послужили осложнения.

29.10.2015г. истец госпитализирован планово в клинику ВТО для проведения повторной операции. В процессе проведённой операции выявлено: «сухожилие разгибателя оторвано от бугристости ногтевой фаланги, диастаз замещён рубцом». Выполнено: пластика дистального конца сухожилия разгибателя 5 пальца аутосухожильным трансплантатом, взятым из сухожилия, длинной ладонной мышцы (25 мм) с фиксацией к ногтевой фаланге через поперечный канал в ногтевой фаланге с проведением через него нити Дагрофил, который предварительно был прошит конец трансплантанта. Второй конец трансплантанта фиксирован отдельными узловыми швами к боковым порциям сухожильного разгибательного аппарата 5 пальца, трансплантант изолирован от костной части средней фаланги тефлоновой плёнкой Гемостаз, швы на коже, асептическая повязка, гипсовая иммобилизация. Рекомендовано: выписать пациента под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.

24.02.2016г. истец госпитализирован в клинику ВТО планово по направлению из ГБ № с диагнозом «Рецидив застарелого повреждения сухожилия разгибателя 5 пальца правой кисти. При поступлении предъявлял жалобы на отсутствие разгибания ногтевой фаланги 5 пальца правой кисти. Проведена сухожильная пластика. Рекомендовано: явка в травмпункт по месту жительства, удаление спицы Киршнера ДД.ММ.ГГГГ в клинике ВТО, ограничение физической нагрузки 2 месяца, осмотр травматолога ВТО 2 раза в неделю.

В соответствии со ст.2 ГПК РФ задачами гражданского судопроизводства являются правильное и своевременное рассмотрение и разрешение гражданских дел в целях защиты нарушенных или оспариваемых прав, свобод и законных интересов, указанных в ней субъектов частного и публичного права.

Одним из источников сведений о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения гражданского дела, являются заключения экспертов (ст.55 ГПК РФ).

Для определения качества оказанных ФИО2 услуг ДД.ММ.ГГГГ определением суда назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено Государственному казенному учреждению здравоохранения <адрес> Бюро судебной медицинской экспертизы, на разрешение экспертов были поставлены следующие вопросы:

Выбор метода лечения доктором ФИО9 в отношении истца был правильным?

Верным ли был выбор метода лечения разрыва сухожилия разгибателя?

Могла ли ФИО2 после первой операции рефиксации сухожилия разгибателя 5 пальца ухудшить результат операции в связи с нарушением данных ей рекомендаций оперирующим хирургом?

Повторные оперативные вмешательства, направленные на восстановление сухожилия разгибателя 5 пальца в виде сухожильных пластик, были выполнены с согласия пациентки?

Имела ли жалобы ФИО2 после проведенных оперативных вмешательств, на момент выписки из стационара?

Не выполнение ФИО2 оперативных вмешательств по восстановлению сухожилия разгибателя привело бы ее к нетрудоспособности?

Какой результат имело выполненное ФИО2 оперативное вмешательство в РНИИТО им.ФИО7, а именно: полное сгибание пальца в кулак, возможность полного разгибания ногтевой фаланги из положения сгибания или просто прямой нефункционирующий палец? В чем положительное отличие результата после данной операции, по сравнению с операциями, проведенными в клинике ВТО?

Качественно ли была оказана истцу ответчиком медицинская помощь, имелись ли нарушения при оказании данной медицинской помощи, в том числе своевременность ее оказания, правильность методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата, в т.ч. правильно ли был поставлен диагноз ФИО2, подходил ли использованный в данном случае алгоритм лечения, следовало ли для правильной постановки диагноза и составления плана лечения пригласить врача-консультанта или провести консилиум врачей?

Имелись ли объективные или субъективные факторы, которые препятствовали правильной диагностике и лечению ФИО2?

Связано ли последующее лечение ФИО2 во ВНИИ им.Вредена с последствиями оказания ей ответчиком медицинской помощи?

Исходя из выводов экспертного заключения, установлено, что в представленной комиссии медицинской документации, записи, произведенные врачом ФИО9, содержатся лишь в медицинской амбулаторной карте №.20016/643-78-10 (5) из ВМА им. ФИО6. Эти записи ограничены периодом наблюдения за пациенткой с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ и с ДД.ММ.ГГГГ до 11.06.14г. В указанные периоды не отражены какие-либо методы лечения, правильность назначения и выполнения которых возможно оценить. Дневниковые записи ограничены констатацией клинического диагноза и рекомендациями лечебной физкультуры. Сведения о получении пациенткой данного лечения и его возможном эффекте в карте не приведены. Это также делает невозможным оценку возможно проведенного лечения ФИО2

Хирургический метод лечения в виде шва (сшивания) подкожного разрыва сухожилия разгибателя пятого пальца правой кисти, выполненный ФИО2 в мае 2014 года (точная дата операции противоречива - либо ДД.ММ.ГГГГ, либо ДД.ММ.ГГГГ) в клинике военной травматологии и ортопедии им. ФИО12 Военно-медицинской академии им. ФИО6, был выбран верно.

Однако, эксперты отмечают то, что,как обследование пациентки, так и последующее наблюдение, проведено в неполном объеме - не произведена рентгенография правой кисти (прицельно 5-го пальца) с целью определения патологических процессов в области межфаланговых суставов, а в ходе последующего реабилитационного лечения на основании жалоб и анамнеза установлен диагноз «Послеоперационная контрактура межфаланговых суставов 5-го пальца правой кисти», на основании которого проведено стационарное лечение в период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ Кроме того, при амбулаторном наблюдении за пациенткой ни в одной дневниковой записи не зафиксировано клиники или иных объективных признаков развивающейся контрактуры (тугоподвижности) описываемых суставов. Тогда как, при направлении на госпитализацию четко появляется данный диагноз. Здесь, по всей видимости, имеет место дефектное ведение медицинской документации на амбулаторном послеоперационном этапе.

Все последующие операции (после мая 2014 года), выполненные ФИО2, были направлены на устранение хронического (хронизирующегося), а не острого повреждения (разрыва, отрыва и прочее) сухожилия.

В представленной медицинской документации не обнаружены сведения о выполнении рекомендаций ФИО2 при амбулаторном наблюдении после операции шва сухожилия разгибателя 5-го пальца правой кисти (в мае 2014 года). Однако, в каждой дневниковой записи прописаны рекомендации ЛФК и физиотерапии. На стационарном же этапе истицей выполнены все рекомендации и назначения, о чем имеются дневниковые записи. Более того, при выписке из стационара указана четкая положительная динамика после проведенного реабилитационного лечения. Возможность «ухудшения результата» оперативного лечения на этапе амбулаторного наблюдения за пациенткой (после операции в мае 2014 года и до госпитализации в клинику ВМА им. ФИО6 18.06.14г.) в целом носит гипотетический характер, т.к. комиссия не располагает данными о результатах рекомендованной (назначенной) пациентке послеоперационной терапии. Невыполнение назначений ФИО2 в равной мере могло, как ухудшить результат оперативного лечения, так и не повлиять на течение послеоперационного периода (после выполнения операции фиксации сухожилия разгибателя пятого пальца правой кисти).При этом эксперты отмечают, что последующая госпитализация истицы в ВМА им ФИО6 в период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ связана именно с получением ЛФК и физиотерапевтическим лечением.

Все повторные оперативные вмешательства ФИО2 (произведенные в Военно-медицинской академии им. ФИО6 и в ФГБУ «РНИИТО им. ФИО7») были выполнены с согласия пациентки, о чем в представленных медицинских картах имеются заполненные и заверенные подписью истицы бланки информированного добровольного согласия на медицинское (оперативное) вмешательство.

После госпитализаций в клинику военной травматологии и ортопедии ВМА им. ФИО6 (госпитализация с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ) и в ФГБУ «РНИИТО им. ФИО7» (с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ) на момент выписки из стационаров у ФИО2 отсутствовали какие-либо жалобы. Кроме того, жалобы не зафиксированы у истицы и после выполнения первой операции (в мае 2014 г.) шва сухожилия разгибателя 5-го пальца правой кисти (операция была выполнена в амбулаторных условиях в клинике ВТО ВМА им. ФИО6 (без госпитализации пациентки).

В день выписки из ВМА им. ФИО6 (госпитализация с ДД.ММ.ГГГГ до 03.11.15г.) ФИО2 предъявляла жалобы на боль в области послеоперационной раны (согласно дневниковой записи в карте).

Оперативные вмешательства на 5-м пальце правой кисти у ФИО2, направленные на восстановление анатомической целости и функции сухожилия разгибателя данного пальца, были выполнены истице по показаниям. Невыполнение данных операций могло привести к дальнейшему нарушению функции пальца и развитию таких патологических процессов, как тугоподвижность, контрактура, анкилоз межфаланговых суставов 5-го пальца, а также артрит и артроз и, как следствие, к временной (либо стойкой) нетрудоспособности.

По данным представленной медицинской документации (медицинская картаамбулаторного больного № СПб ГБУЗ «Городская больница №»), учитывая результаты проведенного в процессе настоящей экспертизы очного судебно-медицинского обследования, результатом произведенной ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ операции «Тенодез ДМФС и ПМФС 5-го пальца правой кисти сухожильным аллотрансплантатом, якорная фиксация DePuy Mitek Microfix 4-0. Трансартикулярная (через сустав) фиксация ДМФС и ПМФС спицами», явилось восстановление функции 5-го пальца правой кисти. Детально результат произведенной операции, а именно - «полное сгибание пальца в кулак, возможность полного разгибания ногтевой фаланги из положения сгибания или просто прямой нефункционирующий палец», в медицинской документации не описан. Однако, в процессе очного судебно-медицинского обследования (проведено ДД.ММ.ГГГГ на базе Бюро СМЭ ЛО) установлено отсутствие каких-либо нарушений функции 5-го пальца правой кисти.

Подлинно оценить результат проведенных в ВМА им. ФИО6 (клиника военной травматологии и ортопедии) оперативных вмешательств на пятом пальце правой кисти у ФИО2 (в мае 2014 г., ДД.ММ.ГГГГ и 26.02.16г.) экспертам не представилось возможным, т.к. в картах не приведен ход послеоперационного течения (наблюдения за пациенткой в амбулаторных условиях) с оценкой восстановления, либо нарушения функции 5-го пальца правой кисти. При этом эксперты отмечают, что результатом первой операции пластики сухожилия в мае 2014 года, выполненной в амбулаторных условиях, явилась госпитализация в клинику военной травматологии и ортопедии ВМА им. ФИО6 (в период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ), где истице выполнялось реабилитационное (ЛФК, физиотерапия, массаж) и симптоматическое лечение. Результатом второго оперативного вмешательства (в соответствии со сведениями из истории болезни №, согласно представлению на врачебную комиссию от ДД.ММ.ГГГГ) явилось нарушение функции 5-го пальца правой кисти в виде незначительного ограничения активных движений в суставах 5-го пальца правой кисти. После третьей операции у пациентки зафиксированы нарушения функции 5-го пальца правой кисти (в амбулаторных условиях), суть которых не раскрыта.

Располагая данными медицинской документации и результатами настоящего очного судебно-медицинского обследования, комиссия имеет возможность высказаться лишь о том, что после операции, выполненной истице в ФГБУ «РНИИТО им. ФИО7», у ФИО2 не зафиксированы какие-либо нарушения функции 5-го пальца правой кисти. Тогда как после оперативных вмешательств, выполненных в ВМА им. ФИО6, постоянно наблюдались нарушения функции пальца, зафиксированные в процессе госпитализации ДД.ММ.ГГГГ в ФГБУ «РНИИТО им. ФИО7».

В процессе оказания медицинской помощи в поликлиническом отделении № ГБУЗ СПб «Городская больница №» после полученной ФИО2 травмы 23.05.13г. был диагностирован закрытый вывих средней фаланги 5-го пальца правой кисти, произведена репозиция (вправление) с последующей контрольной рентгенографией (24.05.13г.), подтвердившей нормальное соотношение костей в проксимальном межфаланговом суставе. Кроме того, лечебные мероприятия включали в себя иммобилизацию (наложение шины, лейкопластырной повязки), обезболивание и последующее ЛФК и массаж. Согласно сведениям из карты наблюдалась положительная динамика, 21.06.13г. обездвиживание 5-го пальца правой кисти прекращено (повязка удалена). 19.07.13г. была выполнена контрольная рентгенография правой кисти, при этом ее описание в амбулаторной карте соответствует норме. Однако, настоящим исследованием обнаружено, что по сравнению с рентгенограммой от ДД.ММ.ГГГГ, появилось переразгибание в проксимальном межфаланговом суставе 5-го пальца правой кисти. То есть данное патологическое изменение сустава не было диагностировано на поликлиническом (амбулаторном) этапе. Следовательно, оказанная истице медицинская помощь (диагностически и лечебно-профилактически) на амбулаторном этапе в целом была полной и достаточной. Однако, контрольная рентгенограмма правой кисти была оценена неверно - не были зафиксированы начальные патологические изменения в проксимальном межфаланговом суставе 5-го пальца правой кисти в виде переразгибания.

На поликлиническом этапе (в период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ) ФИО2 не проведены необходимые диагностические мероприятия в виде рентгенографии правой кисти с последующей оценкой состояния межфаланговых и пястно-фалангового сустава 5-го пальца правой кисти, функциональных проб с оценкой степени подвижности в суставах указанного пальца, не проведена оценка и динамика состояния 5-го пальца в связи с проводимой лечебной физкультурой. Кроме того, необходимо отметить крайне некачественное ведение медицинской документации, заключающееся лишь в констатации диагноза и рекомендации прохождения ЛФК.

Оценить период наблюдения за истицей с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ (выполнение первой операции на сухожилии разгибателя пятого пальца правой кисти) невозможно, т.к. какие-либо медицинские документы, либо записи, свидетельствующие о наблюдении за ФИО2, проведении ей лечебно-профилактических мероприятий, а также о причине и дате возникновения разрыва сухожилия разгибателя 5-го пальца правой кисти (собственно по поводу которого и была произведена операция ДД.ММ.ГГГГ), в распоряжение комиссии не представлены (отсутствуют).

На амбулаторном этапе в ВМА им. ФИО6 в период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ в качестве лечебно-диагностических мероприятий отображено лишь проведение операции шва разрыва сухожилия разгибателя 5-го пальца правой кисти, а также послеоперационное рекомендации. Как и в предыдущие периоды, диагностическое пособие истице не проведено - не выполнена рентгенография правой кисти (5-го пальца), не оценено функциональное состояние суставов 5-го пальца (степень подвижности - пассивные и активные движения). Кроме того, отсутствуют какие-либо иные (кроме оперативного вмешательства) методы лечения (симптоматическая терапия), правильность назначения и выполнения которых возможно оценить. Дневниковые записи ограничены констатацией клинического диагноза и рекомендациями лечебной физкультуры, эффект от проведения которой также не подвергнут клинической оценке. Помимо этого, нужно отметить крайне низкое качество ведения медицинской документации - причины и период (дата) возникновения у истицы разрыва сухожилия разгибателя 5-го пальца правой кисти не известны, т.к. сведения об этой патологии в представленной медицинской документации не содержатся, данные о дате проведенной истице операции противоречивы: в части записей карты и протоколе операции фигурирует дата ДД.ММ.ГГГГ, а в последующих дневниковых записях амбулаторной карты - ДД.ММ.ГГГГ.

Консервативное (реабилитационное) лечение в период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ в ВМА им. ФИО6 было проведено в полном объеме, устранен болевой синдром при движениях 5-м пальцем правой кисти, сами движения с незначительным ограничением. Однако пациентке за всё время госпитализации не проведено рентгенологическое исследование правой кисти (прицельно 5-го пальца) с целью визуализации и оценки контрактуры и её степени межфаланговых суставов. То есть, диагноз «Послеоперационная контрактура межфаланговых суставов 5-го пальца правой кисти» установлен ФИО2 исключительно на основании анамнестических данных, осмотра (пальпации) и наличия болевого синдрома, а также некоторого ограничения подвижности в суставах (степень ограничения также не оценена в процессе всего периода госпитализации). Кроме того, наличие самой контрактуры зафиксировано у пациентки лишь при госпитализации в ВМА им. ФИО6 ДД.ММ.ГГГГ До этого при постоянном наблюдении в условиях амбулатории той же клиники, никаких сведений о наличии какой-либо патологии после проведения операции шва сухожилия разгибателя (в мае 2014 года) не обнаружено. Следовательно, обследование пациентки и последующее наблюдение проведено в неполном объеме - не произведена рентгенография правой кисти (прицельно 5-го пальца) с целью определения патологических процессов в области межфаланговых суставов, не выполнены (не описаны) функциональные особенности, степень подвижности (наличие ограничений и их степень) в суставах 5-го пальца.

В ходе стационарного лечения в ВМА им. ФИО6 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не выполнена рентгенография правой кисти, не оценены функциональные особенности суставов 5-го пальца провой кисти (отменено лишь, что активные и пассивные движения в ДМФС ограничены из-за боли). Амбулаторное лечение в период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ в представленной медицинской документации не отражено.

Следующая госпитализация (с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ) также проходит в клинике ВТО ВМА им. ФИО6. Лечебно-диагностическое пособие на указанном этапе стационарного лечения ФИО2 было оказано в целом в полном объеме - проведен осмотр с функциональной оценкой степени подвижности суставов 5-го пальца правой кисти, зафиксировано патологическое положение дистальной фаланги за счет переразгибания в дистальном межфаланговом суставе, в качестве причины определена рубцовая недостаточность сухожилия разгибателя 5-го пальца. Далее проведено оперативное лечение, с последующим послеоперационным периодом, в котором выполнялись систематическое наблюдение за пациенткой, перевязки и обработка послеоперационной раны, симптоматическая терапия, сохранение иммобилизации правой кисти. После купирования болевого синдрома и достижения отсутствия послеоперационного отека мягких тканей, пациентка выписана для дальнейшего амбулаторного лечения с соответствующими рекомендациями. Однако на данном этапе, как и ранее, в процессе госпитализации истице не проведено рентгенологическое обследование правой кисти (5-го пальца) ни до, ни после операции, что не позволило оценить состояние межфаланговых (и пястно-фалангового) суставов, соотношения в них, а также наличие патологических процессов.

Далее истица, соблюдая рекомендации, наблюдалась амбулаторно в поликлинике № СПБ ГБУЗ «Городская больница №» (карта амбулаторного больного №). В дневниковых записях с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ отмечена положительная динамика, удаление спицы Киршнера, иммобилизации. Функция движения восстановлена практически в полном объеме (амплитуда движений в суставах 5-го пальца правой кисти, а также оценка пассивных и активных движений не оценена). ДД.ММ.ГГГГ пациентка выписана к труду с рекомендациями. Суть их в карте не раскрыта. Сведения о прохождении ФИО2 в этот период реабилитационного (ЛФК, физиотерапия, массаж, симптоматическая терапия) лечения в карте не приведены. Последующим осмотром от ДД.ММ.ГГГГ истице дано направление на оперативное лечение по поводу артроза 5-го пальца правой кисти в ФГБУ «РНИИТО им. ФИО7».

В ходе экспертизы было выполнено исследование представленных комиссии рентгенограмм. При этом установлено, что подвывих средней фаланги 5-го пальца правой кисти у ФИО2 сохранялся на протяжении всего периода наблюдения за пациенткой (в течение 3-х лет) и не был устранен при хирургических вмешательствах, выполненных в ВМА им. ФИО6 в 2014, в 2015 и в 2016 гг. Длительное существование данного подвывиха привело как к субъективным жалобам со стороны истицы (стойкий болевой синдром, невозможность полноценного использования 5-го пальца в функциях кисти, косметический дефект в виде искривления и утолщения пальца), так и к анатомическим и функциональным дефектам (последствиям), которые выразились в тугоподвижности межфаланговых суставов пальца (ПФМС, ДФМС), патологическом положении дистальной фаланги пальца в положении переразгибания в соответствующем межфаланговом суставе, развитии дегенеративно-дистрофических изменений дистального межфалангового сустава в виде выраженного деформирующего артроза, признаки которого отсутствовали на рентгенограммах, выполненных в 2013 году.

При этом эксперты отмечают, что подвывих средней фаланги 5-го пальца правой кисти у пациентки был полностью устранен в ходе операции, выполненной ДД.ММ.ГГГГ в ФГБУ «РНИИТО им. ФИО7».

Исходом указанного лечения явилось практически полное восстановление функции указанного пальца, что подтверждается результатами очного судебно-медицинского обследования (проведено ДД.ММ.ГГГГ) - наличием умерено выраженной комбинированной контрактуры (тугоподвижности) в ДМФС и незначительно выраженной разгибательной контрактуры в ПМФС 5-го пальца правой кисти.

Оказанная медицинская помощь истице в ВМА им. ФИО6 была в целом своевременной, направленной на устранение последствий повреждения (разрыва) разгибателя 5-го пальца правой кисти, а выбор методов профилактики и реабилитации (лечебная физкультура, физиотерапия, массаж, симптоматическая медикаментозная терапия) был верным и полноценным, направленным на устранение последствий травмы.

В процессе изучения представленных медицинских документов (в том числе рентгенограмм правой кисти), учитывая результаты проведенного очного судебно-медицинского обследования ФИО2, какие-либо «объективные или субъективные факторы», которые препятствовали бы правильной диагностике и последующему лечению истицы в ВМА им. ФИО6, не установлены.

Эксперт ФИО8 в судебном заседании подтвердила выводы экспертного заключения.

Оснований сомневаться в достоверности выводов экспертного заключения суд не усматривает, поскольку указанное заключение отвечает требованиям ч.2 ст.86 ГПК РФ, является полным, не имеющим противоречий, содержит подробное описание проведенных исследований, сделанные в результате их выводы и ответы на поставленные судом вопросы, эксперты имеют соответствующую квалификацию, длительный стаж работы, были предупреждены об уголовной ответственности по ст.307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения, не заинтересованы в исходе дела, доказательств, указывающих на недостоверность проделанной экспертизы, либо ставящих под сомнение ее выводы, сторонами не представлено.

Ходатайств о проведении дополнительной или повторной экспертизы от сторон не последовало.

В своих дополнительных пояснениях к иску от ДД.ММ.ГГГГ истец указывает, что до 14.05.2014г. страдала от боли со спицей в пальце «спица торчит, руку бережешь, но если нечаянно заденешь - дикая боль».

Представитель ответчика-врач ФИО13 подтвердил в судебном заседании, что сильные боли являются показанием к удалению спицы. Соответственно, жалобы истца на боли в пальце после первой операции подтверждаются медицинскими документами и пояснениями истицы от ДД.ММ.ГГГГ.

Из пояснений врача ФИО13 следует, что размер спицы определяется врачом лично в каждом конкретном случае, исходя из сложности проведённой операции и необходимости фиксации одного или двух межфаланговых суставов.

О проведённых медицинских манипуляциях врач ФИО13 указал:

Операции при патологии разгибательного аппарата (отрывах сухожилий от ногтевой фаланги) делятся на 2 типа: 1 тип - оперативные вмешательства в ранние сроки после травмы (до 10 суток); 2 тип - оперативные вмешательства в поздние сроки

Операции 1 типа наиболее эффективны, так как нет обширных рубцов, и оперативное вмешательство выполняют на практически неизмененных тканях. При наличии рубцов прогноз на восстановление менее благоприятный.

Истцу, обратившемуся в поздние сроки, до выполнения оперативного вмешательства, правомерно было назначено консервативное лечение с постепенной разработкой амплитуды движений. Судить о том, был ли до этого патологический процесс (отрыв сухожилия разгибателя от ногтевой фаланги) не представляется возможным из-за наличия обширного рубцового процесса, с которым она обратилась в поликлинику ВМедА.

Первое оперативное вмешательство - шов сухожилия разгибателя - выполнен в соответствии с правилами восстановления разгибателей, но условия его выполнения неблагоприятными. Рубцовый процесс не позволил восстановить подвижность сухожилия разгибателя 5 пальца.

Второе оперативное вмешательство сопровождалось освобождением сухожилия от рубцов, его мобилизацией и повторным восстановлением непрерывности сухожилия с более прочной фиксацией путем чрескостного поперечного проведения нити в поперечно проведенном чрескостном канале в ногтевой фаланге. С целью исключения несанкционированных движений дополнительно фаланга была зафиксирована конструкцией - спицей «Эскулап» толщиной 1мм.

В послеоперационном периоде, несмотря на лечение, распространение рубцового процесса продолжалось, чему способствовали и рубцы в области средней фаланги, где имел место вывих при травме в ДТП от 24.05.2013г.

С учетом того, что полного разгибания фаланги достигнуть не удалось, с пациенткой был обсужден вопрос об операции пластики сухожилия специальным тонким трансплантатом с предплечья. Она дала согласие на это оперативное вмешательство, и оно было выполнено. Для предотвращения сращений трансплантата с костями фаланг пальца была установлена специальная тефлоновая пленка между трансплантатом и фалангами 5 пальца. Оперативное вмешательство прошло успешно, но в послеоперационном периоде имело место воспаление мягких тканей в области оперативного вмешательства. Оно было излечено, тефлоновая пленка в последующем была извлечена. Результатом третьей операции больная была не удовлетворена, т.к. восстановления разгибания в полном объеме достигнуть не удалось. Ей было предложено еще одно оперативное вмешательство - сухожильная пластика длинным трансплантатом, которое планировалось выполнить в начале сентября 2016 года, что не оспаривалось истцом в судебном заседании. В указанное время больная на лечение не явилась. Впоследствии стало известно, что данную операцию она провела в ФГБУ «РНИИТО им. ФИО7».

В отношении операции, проведённой в ФГБУ «РНИИТО им. ФИО7», ответчик пояснил, что метод данной операции проводится в случае, когда не удаётся достигнуть желаемого эффекта от предыдущих операций (шов сухожилия, восстановление сухожилия аутотрансплонтантом, взятым с предплечья).

Согласно справки из военного комиссариата <адрес> по Кронштадтскому и <адрес>м, представленной истцом в клинику ВТО, ФИО2 является женой подполковника в запасе.

В соответствии с Федеральным законом от ДД.ММ.ГГГГ №76-ФЗ «О статусе военнослужащего», Приказом Министра обороны № от ДД.ММ.ГГГГ «Об организации оказания медицинской помощи в военно-медицинских подразделениях, частях, учреждениях МО РФ», указания начальника Главного военно-медицинского управления МО РФ от ДД.ММ.ГГГГ №, приказа начальника академии № от ДД.ММ.ГГГГ, в военно-медицинских организациях оказывается медицинская помощь членам семей офицеров, уволенных с военной службы по достижению ими предельного возраста. Данная категория граждан является льготной.

Тендопластика сухожилия относится к 49 группе раздела II Постановления Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год». Соответственно, данную высокотехнологичную медицинскую помощь истец мог получить бесплатно в профильных медицинских учреждениях по направлению из поликлиники, за счет средств, предоставляемых федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в виде иных межбюджетных трансфертов.

Для льготного контингента граждан, к которым относится истец, данная высокотехнологичная медицинская помощь в военно-медицинской организации оказывается в соответствии с нормативно-правовыми актами Министерства обороны и утверждённым государственным заданием военно-медицинской организации на соответствующий год.

В соответствии с изложенным истец могла получить соответствующую высокотехнологичную медицинскую помощь в Военно-медицинской академии, на безвозмездной основе, как льготный контингент граждан Министерства обороны, так и в соответствии с Федеральным законом об охране здоровья граждан.

Обращение истца за медицинской помощью в ФГБУ «РНИИТО им. ФИО7» в рамках индивидуального договора на оказание платных медицинских услуг является его личным волеизъявлением.

Согласно ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

В соответствии со ст. 1099 ГК РФ, основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 и статьей 151 настоящего Кодекса. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.

Ст. 1101 ГК РФ определяет, что компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ, содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями п. 3 ст. 123 Конституции РФ и ст. 12 ГПК РФ, закрепляющих принцип состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласно ст. 67 ч. 1 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Суд, оценив все доказательства в совокупности, приходит к выводу, что в процессе изучения представленных медицинских документов (в том числе рентгенограмм правой кисти), учитывая результаты проведенного очного судебно-медицинского обследования ФИО2, какие-либо «объективные или субъективные факторы», которые препятствовали бы правильной диагностике и последующему лечению истицы в ВМА им. ФИО6, не установлены.

Установлено, что в процессе оказания медицинской помощи в поликлиническом отделении № ГБУЗ СПб «Городская больница №» после полученной ФИО2 травмы 23.05.13г. был диагностирован закрытый вывих средней фаланги 5-го пальца правой кисти, произведена репозиция (вправление) с последующей контрольной рентгенографией (24.05.13г.), подтвердившей нормальное соотношение костей в проксимальном межфаланговом суставе. 19.07.13г. была выполнена контрольная рентгенография правой кисти, при этом ее описание в амбулаторной карте соответствует норме. Однако, при экспертном исследовании обнаружено, что по сравнению с рентгенограммой от ДД.ММ.ГГГГ, появилось переразгибание в проксимальном межфаланговом суставе 5-го пальца правой кисти. То есть, данное патологическое изменение сустава не было диагностировано на поликлиническом (амбулаторном) этапе.Следовательно, контрольная рентгенограмма правой кисти была оценена неверно- не были зафиксированы начальные патологические изменения в проксимальном межфаланговом суставе 5-го пальца правой кисти в виде переразгибания.

Все операции (после мая 2014 года), выполненные ФИО2, были направлены на устранение хронического (хронизирующегося), а не острого повреждения (разрыва, отрыва и прочее) сухожилия.

Все повторные оперативные вмешательства ФИО2, произведенные в Военно-медицинской академии им. ФИО6, были выполнены с согласия пациентки, о чем в представленных медицинских картах имеются заполненные и заверенные подписью истицы бланки информированного добровольного согласия на медицинское (оперативное) вмешательство.

После госпитализации в клинику военной травматологии и ортопедии ВМА им. ФИО6 (госпитализация с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ ) на момент выписки из стационара у ФИО2 отсутствовали какие-либо жалобы.

Оперативные вмешательства на 5-м пальце правой кисти у ФИО2, направленные на восстановление анатомической целости и функции сухожилия разгибателя данного пальца, были выполнены истице по показаниям. Невыполнение данных операций могло привести к дальнейшему нарушению функции пальца и развитию таких патологических процессов, как тугоподвижность, контрактура, анкилоз межфаланговых суставов 5-го пальца, а также артрит и артроз и, как следствие, к временной (либо стойкой) нетрудоспособности.

С целью достижения положительного результата от операции шов сухожилия палец фиксируется в неподвижном состоянии не менее чем на 5 недель; 21.05.2014г. истцу выполнено удаление спицы в связи с болевыми ощущениями; рекомендовано иммобилизация гипсовой повязкой 1,5 месяца.

При этом, невыполнение назначений ФИО2 в равной мере могло, как ухудшить результат оперативного лечения, так и не повлиять на течение послеоперационного периода.

Давность получения травмы сухожилия 5 пальца правой кисти, в условиях контрактуры (тугоподвижности) установить не представилось возможным, не исключается, что травма сухожилия 5 пальца правой кисти могла произойти вследствие травмы вывиха 5 пальца правой кисти после ДТП 24.05.2013г.

Оказанная медицинская помощь истице в ВМА им. ФИО6 была в целом своевременной, направленной на устранение последствий повреждения разгибателя 5-го пальца правой кисти, а выбор методов профилактики и реабилитации (лечебная физкультура, физиотерапия, массаж, симптоматическая медикаментозная терапия) был верным и полноценным, направленным на устранение последствий травмы.

На основании вышеизложенного, в ходе судебного разбирательства не представлено безусловных и достаточных доказательств, подтверждающих ненадлежащее оказание ФИО2 ответчиком медицинской помощи; в связи с чем оснований для удовлетворения требований истца к Военно-Медицинской академии имени ФИО6 МО РФ о взыскании понесенных расходов в связи с некачественным лечением, компенсации морального вреда, штрафа за отказ в удовлетворении в добровольном порядке законных требований потребителя не имеется.

Руководствуясь ст. ст. 12, 56, 57, 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В иске ФИО2 к Военно-Медицинской академии имени ФИО6 МО РФ о взыскании понесенных расходов в связи с некачественным лечением, компенсации морального вреда, штрафа за отказ в удовлетворении в добровольном порядке законных требований потребителя отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Санкт-Петербургский городской суд в течение одного месяца с момента изготовления решения суда в окончательной форме.

Судья:

В порядке ст.199 ГПК РФ решение суда изготовлено 12.07.2018г.

Судья: