Приговор № 1-1066/2023 1-169/2024 от 18 июля 2024 г. по делу № 1-1066/2023

Дело № 1-169/2024

27RS0004-01-2023-008604-90


ПРИГОВОР

Именем Российской Федерации

г. Хабаровск 19 июля 2024 года

Индустриальный районный суд г. Хабаровска

в составе председательствующего судьи Целищева М.С.,

при секретарях Зыковой О.Ю., Пищик А.В.,

с участием государственных обвинителей Ковтунова А.И., Головиной А.Э., Процевской А.А.,

подсудимого ФИО1,

его защитника – адвоката Головина Д.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес>, гражданина Российской Федерации, зарегистрированного и проживающего по адресу: <адрес> имеющего высшее образование, женатого, несовершеннолетних детей на иждивении не имеющего, работающего врачом-хирургом в КГБУЗ «Краевая клиническая больница №1» им. профессора С.И. Сергеева, военнообязанного, не судимого,

по делу мера пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении, копия обвинительного заключения вручена ДД.ММ.ГГГГ,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 Уголовного кодекса Российской Федерации (далее по тексту УК РФ),

УСТАНОВИЛ:

органом предварительного следствия и стороной государственного обвинения ФИО2 обвиняется в том, что оказал услугу, не отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекшую по неосторожности смерть человека при следующих обстоятельствах.

Так, ДД.ММ.ГГГГ решением государственной экзаменационной комиссии Хабаровского государственного медицинского университета ФИО2 выдан диплом серия ТВ № по специальности «лечебное дело», ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 выдан сертификат специалиста № о допуске к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «хирургия» сроком на 5 лет.

Приказом № от ДД.ММ.ГГГГ главного врача больницы по муниципальному клиническому медицинскому предприятию № 11 г. Хабаровск (далее КГБУ3 «Городская клиническая больница № 11» министерства здравоохранения Хабаровского края) ФИО9 - ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ назначен врачом-хирургом центра лапароскопической хирургии по 12 разряду Е.Т.С.

Исполняя свои профессиональные обязанности в должности врача-хирурга хирургического отделения № 3 КГБУЗ «Городская клиническая больница № 11» министерства здравоохранения Хабаровского края, в соответствии с графиком работы, ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 11 часов 20 минут до 12 часов 40 минут, по месту своей работы в отделении хирургии КГБУЗ «Городская клиническая больница № 11» министерства здравоохранения Хабаровского края, располагающегося по адресу: <адрес>, являясь лечащим врачом пациента ФИО10, прибывшей самостоятельно по направлению КГБУЗ «Консультативно-диагностический центр» министерства здравоохранения Хабаровского края «Вивея» с диагнозом: «хронический калькулезный холецистит», в операционном зале выполнил последней оперативное вмешательство - лапароскопическая холицистэктомия, дренирование брюшной полости.

При этом в указанное время и месте иное лицо, ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности в ходе операции, действуя по неосторожности, проявив небрежность, при проведении эндотрахеального наркоза, произвёл две попытки интубации трахеи ФИО10 с помощью ларингоскопа и интубационной трубки, и травмировал потерпевшей указанными медицинскими инструментами левый грушевидный синус гортани, причинив два локальных повреждения с нарушением целостности слизистой оболочки, которые в условиях гипервентиляции легких пациента явились «входными воротами» для инфекционного агента и создали условия для воспалительного процесса, вследствие распространения которого были поражены мягкие ткани шеи, перикарда и плевральные полости.

Указанный дефект оказания медицинской помощи, допущенный иным лицом, напрямую обусловил ухудшение состояния здоровья ФИО10 и привел к развитию угрожающего её жизни состояния, так как в результате паталогических процессов у ФИО10 развилось послеоперационное осложнение - гнойно-некротическое воспаление мягких тканей шеи, фибринозно-гнойный передне-верхний медиастинит, двусторонний гнойный плеврит, перикардит, которые причинили в данном случае тяжкий вред здоровью ФИО10 по признаку опасности для жизни человека, вызвавшие расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно.

ФИО10, на основании страхового полиса обязательного медицинского страхования № ООО «ВТБ МС», имела право на получение медицинских услуг определенного объема и надлежащего качества, которые, в свою очередь, обязывалась оказать застрахованному лицу медицинская организация КГБУЗ «Городская клинической больница № 11» министерства здравоохранения Хабаровского края на основании договора на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно положениям договора на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № от ДД.ММ.ГГГГ, заключенному между страховой медицинской организацией ООО ВТБ Медицинское страхование (далее - ООО ВТБ МС) и КГБУЗ «Городская клиническая больница № 11» министерства здравоохранения Хабаровского края, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Стоимость медицинской услуги, оказанной ФИО10 в КГБУЗ «Городская клиническая больница №» министерства здравоохранения <адрес> за период лечения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по полису обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, составила 52 722 рубля 67 копеек.

В свою очередь ФИО2, являясь лечащим врачом ФИО10 в период с 12 часов 40 минут ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, осуществляя свои профессиональные обязанности, предусмотренные п. 3 раздела 1 должностной инструкции врача-хирурга, был обязан оказать застрахованному лицу - пациентке ФИО10 в стационарных условиях медицинскую услугу надлежащего качества, включающую в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

При этом ФИО2 имел необходимые специальные знания, практику и опыт работы, необходимые врачу-хирургу для надлежащего оказания ей медицинских услуг при отсутствии к этому каких-либо препятствий.

Для выполнения поставленных перед ним как врачом задач и функций по оказанию медицинских услуг, в соответствии с разделом 2 должностной инструкции врача-хирурга хирургического отделения №1, утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом КГБУЗ «Городская клинической больница № 11» министерства здравоохранения Хабаровского края ФИО11, устанавливающей для ФИО2 его профессиональные обязанности, последний обязывался выполнять перечень работ и услуг, в том числе:

- диагностику заболевания, оценку состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи;

-лечение заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 раздела 4 указанной должностной инструкции ФИО2 как врач-хирург несет ответственность за несвоевременное и некачественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей.

При этом в соответствии с пунктом 1 раздела 3 указанной должностной инструкции, ФИО2 как врач-хирург имеет право: самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами, назначить необходимые для комплексного обследования пациента методы инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики, проводить диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры с использованием разрешенных методов диагностики и лечения, при необходимости привлекать в установленном порядке врачей других специальностей для консультаций, обследования и лечения больных.

Кроме того, ФИО2 должен был руководствоваться п. п. 4, 5 ст. 10, ст. 18, 19, п.п. 2, 5 ст. 70, п. 2 ст. 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника 1 должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», п.п. 11, 12 Приказа Минздрава России №922н от 15.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия».

После проведенной операции пациентка ФИО10 ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, неоднократно предъявляла ФИО2 жалобы на боли в горле, в том числе при глотании после интубации трахеи.

Вместе с тем, ФИО2, будучи лечащим врачом ФИО10, осознавая, что состояние здоровья последней непосредственно зависит от должного исполнения им своих профессиональных обязанностей, в период с 12 часов 40 минут ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в помещении КГБУЗ «Городская клиническая больница № 11» министерства здравоохранения Хабаровского края, ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности по своевременному и квалифицированному обследованию и лечению ФИО10, умышленно, из иной личной заинтересованности, не желая тратить свое время и выполнять действия по организации обследования и лечения ФИО10, нарушил требования и положения вышеуказанных нормативных актов и должностной инструкции, и оказал пациентке медицинские услуги ненадлежащего качества и не отвечающие требованиям безопасности жизни и здоровья потерпевшей, выразившиеся в том, что в период послеоперационного наблюдения ФИО10 в хирургическом отделении № КГБУЗ «Городская клиническая больница № 11» министерства здравоохранения Хабаровского края, он игнорировал неоднократные жалобы больной на боли в горле при глотании после интубации трахеи и не организовал своевременного квалифицированного обследования, направленного на установление повреждений и развившихся послеоперационных осложнений, а также не провел соответствующее лечение в полном объеме в стационарных условиях, чем поставил под угрозу жизнь и здоровья больной.

В дальнейшем, ФИО2 не оценивал тяжесть состояния больной с учетом анализа крови от ДД.ММ.ГГГГ, показатели которого свидетельствовали о явном наличии воспалительного процесса, после консультации ДД.ММ.ГГГГ врача-отоларинголога и ДД.ММ.ГГГГ врача невролога, верно установившей ятрогенную дисфагию, для исключения повреждения гортаноглотки, не назначил рекомендованного проведения осмотра надгортанника и гортани пациентки гибким эндоскопом, после консультации ДД.ММ.ГГГГ врача анестезиолога не выполнил данные последним рекомендации и не провел ФИО10 фибробронхоскопию и спиральную компьютерную томографию грудной клетки, а безразлично относясь к состоянию больной, требовавшему незамедлительного оказания в полном объеме медицинской помощи, ДД.ММ.ГГГГ осуществил ее выписку из стационара указанной больницы, что создало реальную опасность ухудшения состояния и смерти ФИО10

Указанные дефекты по оказанию медицинских услуг, умышленно допущенные ФИО2 в послеоперационный период оказания медицинской помощи, напрямую привели к ухудшению состояния здоровья ФИО10 и развитию у нее неблагополучных последствий, угрожающего жизни состояния, а именно развитию гнойно-некротического воспаления мягких тканей шеи, фиброзно-гнойного передне-верхнего медиастинита, двустороннего гнойного плеврита, перикардита, осложнившегося острой сердечной недостаточностью и присоединением острой дыхательной недостаточности тяжелой степени, причинившие ФИО10 тяжкий вред здоровью по признакам опасности для жизни согласно п.п. 25, 6.2.7. медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

ДД.ММ.ГГГГ в 8 часов 12 минут в результате умышленного бездействия ФИО2 по месту жительства ФИО10 по адресу: <адрес>, наступила смерть последней.

Медицинская услуга оказана врачом хирургом хирургического отделения № КГБУЗ «Городская клиническая больница № 11» министерства здравоохранения <адрес> ФИО1 пациентке ФИО10 в нарушение:

- Конституции Российской Федерации, принятой 12.12.1993, частью 1 ст.41 которой закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

- п. п. 4, 5 ст. 10, ст. 18, 19, п.п. 2, 5 ст. 70, п. 2 ст. 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», устанавливающему, что именно лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

- Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», в соответствии с которым врач-хирург обязан выполнять: перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, выполнять перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. Должен знать: общие вопросы организации хирургической помощи в Российской Федерации; основные вопросы нормальной и патологической физиологии при хирургической патологии; взаимосвязь функциональных систем организма и уровни их регуляции; причины возникновения патологических процессов в организме, механизмы их развития и клинические проявления; основы водно-электролитного обмена; кислотно-щелочной баланс; возможные типы их нарушений и принципы лечения у взрослых; патофизиологию раневого процесса; физиологию и патофизиологию свертывающей системы крови, показания и противопоказания к переливанию крови и ее компонентов; общие, функциональные, инструментальные и другие специальные методы обследования хирургического больного; вопросы асептики и антисептики в хирургии; принципы, приемы и методы обезболивания в хирургии, вопросы интенсивной терапии и реанимации у взрослых; основы фармакотерапии при хирургических заболеваниях, включая общее и местное применение антибиотиков, гормонотерапию; основы иммунобиологии, микробиологии; клиническую симптоматику основных хирургических заболеваний у взрослых, их профилактику, диагностику и лечение; клиническую симптоматику «пограничных» заболеваний в хирургической клинике;

- п.п. 11 и 12 приказа Минздрава России №922н от 15.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», устанавливающему, что специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию (п. 11); при наличии медицинских показаний лечение проводят с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием (п. 12).

Ввиду ненадлежащего оказания услуг по оказанию медицинской помощи ФИО2 не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий в виде смерти ФИО10, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, своевременно предотвратить развитие угрожающего жизни состояния, приведшего без надлежащего оказания медицинских услуг к наступлению смерти ФИО10

При этом исключение ненадлежащего оказания услуг по оказанию медицинской помощи позволило бы предотвратить развитие угрожающего жизни состояния и наступление смерти ФИО10

Между тем, в ходе судебного разбирательства не нашел своего объективного подтверждения факт ненадлежащего оказания ФИО1 медицинских услуг, не отвечающим требованиям безопасности жизни и здоровья потребителя, которые повлекли или могли повлечь по неосторожности причинение смерти потерпевшей ФИО10

Выводы суда подтверждаются исследованными в ходе судебного разбирательства следующими доказательствами.

Подсудимый ФИО2 вину в инкриминируемом ему преступлении не признал, в судебном заседании пояснил, что в момент выписки ФИО10 из хирургического отделения № КГБУЗ «Городская клиническая больница № 11» министерства здравоохранения Хабаровского края ее состояние было удовлетворительным, ДД.ММ.ГГГГ жалоб на состояние здоровья она не высказывала. Согласно результатам анализа крови ФИО10 от ДД.ММ.ГГГГ, в момент ее выписки из стационара у нее был сдвиг в формуле лейкоцитоз 11,7, что свидетельствует о воспалении. Однако, холецистит, по поводу лечения которого была госпитализирована ФИО10, также является воспалительным процессом, кроме того во время операции проводится коагуляция сосудов, на месте которой образуется струп, что также может отражаться в результатах анализов как лейкоцитоз. О развитии гнойно-некротического медиастинита свидетельствует: в общем анализе крови наличие лейкоцитов свыше 20 000 единиц и СОЭ более 40; на рентгеновском снимке грудной клетки расширение средостения. В период нахождения ФИО10 в стационаре с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ она проходила антибактериальную терапию.

Из оглашенных в порядке абз. 1 ч. 1 ст. 276 УПК РФ показаний ФИО1, данных им на предварительном следствии в качестве подозреваемого и обвиняемого (т. 2 л.д. 185-195, т. 2 л.д. 224-227) следует, что он был знаком с ФИО10 задолго до 2018 года. В конце 2017 года ФИО10 обратилась к нему с просьбой о проведении операции на желчном пузыре, по итогам встречи они договорились, что после получения результатов обследований ФИО10 обратиться к нему в январе-феврале 2018 года, после чего будет обговорена точная дата операции. Когда ФИО10 обратилась к нему в апреле 2018 года по поводу операции, была назначена дата госпитализации на ДД.ММ.ГГГГ, сама операция на ДД.ММ.ГГГГ. С ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 получала препарат «цефриаксон» перарально. Оперативное лечение пациентки проводилось под общей комбинированной анестезией (эндотрахеальный наркоз) одним из элементов которой является интубация трахеи. Наркоз ФИО10 проводил врач-анестезиолог Свидетель №1, который должен был зафиксировать в протоколе и наркозной карте истории болезни весь ход наркоза, количество введенных препаратов, число попыток интубации трахеи, показатели артериального давления. Примерно через час после проведения операции ФИО10 была переведена в палату. Вечером, когда он уже находился дома, ему поступило сообщение от ФИО10, которая пожаловалась ему на першение в горле. На что он предложил ей поласкать горло фурацилином, но ФИО10 отказалась, поскольку от его использования у нее начинается рвота. В ходе утреннего осмотра ДД.ММ.ГГГГ у ФИО10 уже был препарат «Мирамистин», которым она поласкала горло, она просила ее выписать из больницы, однако с ранее высказанными жалобами ей было предложено организовать консультацию отоларинголога на 23 или ДД.ММ.ГГГГ. 21 и 22 апреля он отсутствовал на рабочем месте, поскольку это были выходные. В эти дни осмотры ФИО13 проводились дежурными врачами. Во время утреннего осмотра ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 отсутствовала, что отмечено в истории болезни. Во время вечернего осмотра она пояснила, что утром ДД.ММ.ГГГГ ездила на консультацию к отоларингологу во вторую городскую больницу, но результаты осмотра она не предоставила. Утром ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 сама лично рассказала ему (подсудимому), что ДД.ММ.ГГГГ она ездила на консультацию к отоларингологу, но результаты осмотра она оставила дома, когда заезжала туда, чтобы помыться. С ее слов отоларинголог поставил ей диагноз острый фарингит и рекомендовал ей полоскание горла «Мирамистином» и «Грамедин-нео» в виде таблеток для рассасывания. Поскольку он (подсудимый) был уверен в том, что ФИО10 донесла до него полную информацию относительно результатов осмотра отоларинголога, он не стал организовывать для нее повторный осмотр указанным специалистом. В последующем результаты осмотра отоларинголога ФИО10 так и не было представлено. Поскольку у ФИО10 в послеоперационный период имелись жалобы на боль в горле, в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника, им были организованы консультации невролога и анестезиолога, поскольку во время интубации трахеи производится переразгибание шейного отдела позвоночника, что может привести к подвывиху позвонков и ущемлению нервов. По результатам осмотра невролог выставила ФИО10 диагноз «дорсопатия четвертого, пятого и шестого шейных позвонков, цервикалгия», назначено лечение с повторным осмотром невролога через 5 дней. После окончания операции он (подсудимый) спросил у анестезиолога Свидетель №1 как прошел наркоз, на что тот ответил, что все прошло как обычно. ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 был сдан общий анализ крови, результаты которого укладывались в течение обычного послеоперационного периода и не указывали на развитие какого-либо воспалительного процесса. Выполненный ДД.ММ.ГГГГ обзорный снимок грудной клетки также не выявил никаких патологий. ДД.ММ.ГГГГ при осмотре ФИО10 им (подсудимым) была установлена гиперемия зева, что укладывалось в клинику течения фарингита, от пациентки поступила жалоба на першение в горле. ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 на осмотре поторапливала его с выпиской из стационара, говорила, что жалоб у нее никаких нет, что все хорошо. Согласно результатов осмотра отоларинголога от ДД.ММ.ГГГГ при осмотре ФИО10 ее гортань не была доступна для осмотра из-за выраженного рвотного рефлекса и отсутствия достаточного разгибания в шейном отделе позвоночника. Считает, что указанные результаты осмотра ФИО10 утаила от него, поскольку в них имеется указание на необходимость проведения ФГДС, ФБС, которые она без применения наркоза пройти не может, в связи с выраженным рвотным рефлексом. Указанные обстоятельства подтверждаются имеющимися в медицинской карте записями о том, что ранее ФИО10 ФГДС проводилось только под наркозом. Запись врача-реаниматолога Свидетель №1 о необходимости проведения дополнительных обследований ФИО10 появились в истории ее болезни уже после ее выписки. В ходе вскрытия у ФИО10 были обнаружены повреждения 2-3 мм, которые расценены как повреждения слизистой оболочки, тактика лечения которых заключается в орошении, т.е. полоскании антисептиками гортаноглотки и антибактериальной терапии. Изолированные повреждения слизистой грушевидного синуса сами по себе не могут привести к осложнению в виде гнойно-некротического медиастинита, которое возникло после выписки ФИО10 из стационара, однако такие повреждения могут являться входными воротами для инфекции. Полагает, что отсутствие у ФИО10 осложнения в виде гнойно-некротического медиастинита в период нахождения в стационаре свидетельствует об адекватном антибактериальном лечении, после отмены которого у пациентки развилась молниеносная форма гнойно-некротического медиастинита в течение первых суток после выписки из стационара. Все проведенные в послеоперационный период обследования свидетельствовали об отсутствие у ФИО10 в момент выписки из стационара осложнения в виде гнойно-некротического медиастинита. Предоставленные для проведения судебных медицинских экспертиз результаты обследований врача-отоларинголога от ДД.ММ.ГГГГ, врача-анестезиолога Свидетель №1 от ДД.ММ.ГГГГ, а также результаты УЗИ мягких тканей шеи от ДД.ММ.ГГГГ в момент нахождения ФИО10 на стационарном лечении в медицинской карте стационарного больного отсутствовали. Запись врача-анестезиолога Свидетель №1 от ДД.ММ.ГГГГ была сделана им уже после выписки ФИО10 из больницы.

В судебном заседании ФИО2 подтвердил правильность данных им показаний на предварительном следствии.

Стороной обвинения предоставлены следующие доказательства.

Из показаний свидетеля Свидетель №1, данных в ходе предварительного следствия, оглашенные по ходатайству государственного обвинителя с согласия стороны защиты в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ (т. 1 л.д. 241-243, т. 1 л.д. 244-246, т. 2 л.д. 119-121), следует, что он присутствовал в качестве врача-анестезиолога при проведении операции ФИО10 Перед введением интубационной трубки им (свидетелем) при помощи ларингоскопа было определено местоположение голосовой щели, после чего в трахею ФИО10 им была введена интубационная трубка 7-7,5 размера по манжету. Интубировать ФИО14 удалось только со второй попытки, поскольку в первый раз ему не удалось увидеть голосовую щель. Из наркоза пациентка выходила хорошо, примерно минут 15-20, после чего была переведена в палату хирургического отделения. Через 2 часа после окончания операции он осмотрел ФИО14 в палате. Через несколько дней, примерно через 3-4 дня, после операции ФИО10 была им повторно осмотрена с целью установления причин боли и першения в горле, по результатам осмотра им было рекомендовано продолжить прием антибиотиков, повторить общий анализ крови, провести рентгенографию грудной клетки, фибробронхоскопию и фиброгастроскопию и СКТ грудной клетки. Также с целью дообследования пациентки привлекались другие специалисты. Его рекомендации о дополнительных исследованиях были им внесены в историю болезни ФИО10, но когда именно он не помнит, но до выписки ФИО10, лично по этому поводу с врачом-хирургом ФИО1 он не разговаривал.

Согласно протоколу очной ставки между свидетелем Свидетель №1 и подозреваемым ФИО1 от ДД.ММ.ГГГГ (т. 2 л.д. 196-200) Свидетель №1 пояснил, что ФИО10 была им осмотрена по просьбе врача-хирурга ФИО1 через 2-3 дня после проведения операции, поскольку пациентка жаловалась на боль и першение в горле. Осмотр был проведен им в отсутствие ФИО1, рекомендации внесены в историю болезни, но не сразу, когда именно не помнит. Подозреваемый ФИО2 подтвердил показания свидетеля Свидетель №1

В судебном заседании свидетель Свидетель №1 поддержал ранее данные им в ходе предварительного следствия показания частично, дополнительно пояснил, что обнаруженные у ФИО10 повреждения грушевидного синуса, скорее всего, образовались в ходе проведения интубации. Запись в медицинскую карту ФИО10 о необходимости пройти дополнительные обследования была им внесена через три дня после выписки ФИО10 из больницы.

Оценивая противоречия в показаниях свидетеля Свидетель №1 относительно даты, когда данный свидетель внес в медицинскую карту ФИО10 запись о необходимости продолжить прием антибиотиков, повторить общий анализ крови, провести рентгенографию грудной клетки, фибробронхоскопию и фиброгастроскопию и СКТ грудной клетки, суд отдает предпочтение его показаниям, данным в ходе очной ставки и в ходе судебного разбирательства, так как именно эти показания последовательны и не противоречивы, дополняются иными исследованными в судебном заседании доказательствами.

Потерпевшая ФИО15 в судебном заседании подтвердила свои показания, данные в ходе предварительного следствия, оглашенные по ходатайству государственного обвинителя с согласия стороны защиты в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ (т. 1 л.д. 171-175, т. 2 л.д. 97-101), согласно которым за 2-3 месяца до операции у ФИО10 были обнаружены камни в желчном пузыре, поэтому она нуждалась в операции, которая и была ей проведена ДД.ММ.ГГГГ в КГБУЗ «Городская больница №11» врачом-хирургом ФИО1 Операция проводилась под общим наркозом путем введения в дыхательные пути специальной интубационной трубки. Из переписки с ФИО10 ей известно, что ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ она (ФИО10) жаловалась своему лечащему врачу ФИО2 на то, что у нее болит горло, которое отекло настолько, что она не может пить и кушать. ДД.ММ.ГГГГ посредством смс-переписки ФИО10 пожаловалась ФИО2 на то, что на обходе ДД.ММ.ГГГГ к ней никто не подходил, не осматривал ее. Не получив поддержки от ФИО1, ФИО10 ДД.ММ.ГГГГ самостоятельно поехала к отоларингологу в другую больницу, где ее осмотрели и не обнаружили ничего угрожающего жизни, после чего она (ФИО3) прошла ультразвуковое исследование, в ходе которого также ничего угрожающего ее жизни не было обнаружено. ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 проведено рентгеновское исследование, а ДД.ММ.ГГГГ, несмотря на продолжавшиеся с ее стороны жалобы, та была выписана из больницы. ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 умерла.

В судебном заседании потерпевшая ФИО15 подтвердила, данные ей в ходе предварительного следствия показания. Дополнительно пояснила, что ФИО10 нуждалась в дополнительной диагностике в условиях стационара.

Свидетель ФИО16 в судебном заседании подтвердила свои показания, данные на предварительном следствии, оглашенных по ходатайству государственного обвинителя с согласия сторон на основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ (т. 1 л.д. 181-184), согласно которым ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 под общим наркозом проведена операция в 11 городской больнице. После операции ФИО10 писала, что у нее болит горло, что она не может глотать, считала, что ей или повредили горло во время операции, или это такая реакция на наркоз, или что ей занесли инфекцию. Обо всем этом она (ФИО10) жаловалась своему лечащему врачу ФИО2, но тот посоветовал подождать, отек должен был начать спадать. Так как на следующей день ДД.ММ.ГГГГ отек не спал, боль и першение в горле продолжалось, ФИО3 поставили укол «преднизалона», чтобы снять отек, после чего она (ФИО3) смогла попить. В связи с тем, что состояние ФИО10 не улучшалось, она (ФИО10) сама поехала во вторую городскую больницу на прием к ЛОРу, который поставил ей диагноз острый фарингит. ДД.ММ.ГГГГ в 11 городской больнице ФИО3 провели рентгенологическое исследование грудной клетки, и, несмотря на жалобы на боль и першение в горле, ДД.ММ.ГГГГ выписали из больницы, а ДД.ММ.ГГГГ она умерла.

В судебном заседании свидетель ФИО16 дополнительно пояснила, что когда она приехала на похороны ФИО10, то обнаружила в ее квартире результаты осмотра отоларингологом 2 городской больницы и результаты УЗИ мягких тканей шеи. Указанные исследования были ей приложены к заявлению о проведении проверки по факту смерти сестры.

Свидетель ФИО17 в судебном заседании подтвердила свои показания, данные ей на предварительном следствии, оглашенных по ходатайству государственного обвинителя с согласия сторон на основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ (т. 1 л.д. 213-215), согласно которым ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 в 11 городской больнице проведена операция под общим наркозом. После указанной операции ФИО10 жаловалась на то, что у нее болит горло, шея и спина. ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 попросила привезти ей «мирамистин», «лизобакт» и еще какое-то лекарство, что она (свидетель) и сделала в тот же день. Кроме того она (свидетель) привезла ФИО3 еще ромашковый чай и мед. Когда ДД.ММ.ГГГГ она (свидетель) приехала к ФИО10 в больницу та пожаловалась, что ей рекомендовано поласкать горло фурацилином, но она не может им пользоваться, т.к. у нее на него открывается рвота, а еще рассказала, что у нее узкое горло, поэтому для интубации ей нужна была трубка меньшего размера, чем та, которая использовалась во время операции, но так как таких трубок в больнице нет, то использовалась обычная. Это стало известно ФИО10 со слов какого-то врача. ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 попросила привезти ей «преднизалон». Приехав в этот же день к ней (ФИО3) в больницу, ФИО10 опять начала жаловаться на боли в горле, что она не может глотать, что ей продолжают колоть антибиотики, т.к. у нее поднимается температура, что ее осмотрел невропатолог, который назначил ей мазь и свечи, которые снимают боль. ДД.ММ.ГГГГ, несмотря на ее жалобы, ФИО10 выписана из больницы. Со слов Свидетель №3 ей известно, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 ездила во вторую городскую больницу на осмотр отоларинголога.

Согласно показаниям свидетеля Свидетель №3, данных ей на предварительном следствии, оглашенных по ходатайству государственного обвинителя с согласия сторон на основании ч. 1 ст. 281 УПК РФ (т. 1 л.д. 216-218), ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 была проведена операция под общим наркозом, после которой ФИО3 жаловалась на боль в горле, на то, что она не может глотать. ДД.ММ.ГГГГ она по просьбе ФИО10 около 13 часов 00 минут забрала ее из больницы, отвезла к ней домой, а сама поехала на работу. Вечером после работы она (свидетель) приехала к ФИО10 с ночевкой, т.к. днем та плохо выглядела, была бледная, ей могла понадобиться помощь. Вечером и ночью у ФИО10 держалась температура 37,6 градусов. Утром ДД.ММ.ГГГГ после того как она (свидетель) умылась и вышла из ванной, она увидела, что ФИО10 задыхается. Она вызвала скорую помощь, но они уже ничем не смогли помочь. Со слов ФИО10 ей известно, что ДД.ММ.ГГГГ она ездила на консультацию к отоларингологу, но не смогла проглотить какую-то трубку, чтобы врач смог посмотреть, что у нее болит.

Свидетель ФИО18 в судебном заседании подтвердила свои показания, данных ею на предварительном следствии, оглашенных по ходатайству государственного обвинителя с согласия сторон на основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ (т. 1 л.д. 221-223), согласно которым ДД.ММ.ГГГГ ей с целью исключения острой неврологической патологии была осмотрена пациентка ФИО10, которая жаловалась на боль в шейном отделе позвоночника, на то, что она не может глотать. В ходе осмотра было установлено, что глотательный рефлекс сохранен, боли в шейном отделе позвоночника были расценены ей (свидетелем) как обострение остеохондроза шейного отдела позвоночника, нарушение глотания возможно после интубации. ФИО10 рекомендовано через 5-7 дней после выписки посетить врача-невролога.

В судебном заседании свидетель ФИО18 дополнительно пояснила, что во время осмотра ФИО10 не страдала угрожающим жизни состоянием.

Свидетель ФИО19 в судебном заседании подтвердил свои показания, данные им на предварительном следствии, оглашенных по ходатайству государственного обвинителя с согласия сторон на основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ (т. 1 л.д. 247-249), согласно которым он работает с 2014 года заведующим хирургического отделения КГБУ3 «Городская клиническая больница №» министерства здравоохранения Хабаровского края, а также дежурным врачом-хирургом. ДД.ММ.ГГГГ хирургом ФИО1 была прооперирована ФИО10 ДД.ММ.ГГГГ он (свидетель) заступил на суточное дежурство, во время утреннего обхода ФИО10 не было в палате, со слов соседей по палате она уехала на осмотр отоларинголога. Во время вечернего осмотра он (свидетель) спросил у ФИО10, что ее беспокоит, раз она ездила на осмотр к отоларингологу, на что та ответила, что ее беспокоит першение в горле, результаты же самого осмотра отоларинголога она не предъявляла. Осмотрев ФИО14 и ничего визуально не обнаружив, в том числе отека шеи, однако целях предотвращения отечности назначил ей «преднизалон» 90 мг. После получения ФИО10 инъекции с указанным препаратом, она начала себя лучше чувствовать и больше к нему не обращалась. ДД.ММ.ГГГГ по назначению ФИО1 ФИО10 был проведен рентген, который патологий не выявил. Поскольку состояние пациентки было удовлетворительным, температура тела была нормальной, анализы в пределах нормы, ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 была выписана на амбулаторное лечение. ДД.ММ.ГГГГ ему стало известно о смерти ФИО10, после чего он, получив согласие сотрудников морга, присутствовал при ее вскрытии. Во время вскрытия он видел, что у ФИО3 в районе перекарда сердца имеется гной, который свидетельствовал о наличии воспаления в организме. Выявить обнаруженные в ходе вскрытия повреждения грушевидного синуса возможно было только во время бронхоскопии с помощью гибкого фиброскопа с видеоглазом, но показаний для проведения бронхоскопии не было, поскольку рентгенологическое исследование патологий не выявило.

В судебном заседании свидетель ФИО19 дополнительно пояснил, что сразу после выписки ФИО10 из больницы им просматривалась ее медицинская карта, в которой на тот момент отсутствовали записи анастезиолога Свидетель №1 и отоларинголога с их назначениями. У Свидетель №1 имелась возможность внести данные записи после того как медицинская карта была им проверена.

Свидетель Свидетель №2 в судебном заседании подтвердил свои показания, данных им на предварительном следствии, оглашенных по ходатайству государственного обвинителя с согласия сторон на основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ (т. 1 л.д. 250-251), согласно которым в 2018 году он работал в КГБУЗ «Городская больница №» врачом-отоларингологом. ДД.ММ.ГГГГ к нему на прием пришла ФИО10 с жалобами на боль в горле. В ходе осмотра при помощи гортанного зеркала ему не удалось установить причину, вызывавшую боль в горле пациентки, поэтому он сделал вывод, что место, в котором возникает боль, находится ниже того, которое ему доступно при визуальном осмотре. По окончанию осмотра он рекомендовал ФИО10 пройти дополнительное инструментальное обследование в условиях стационара, а также назначил местное лечение.

В судебном заседании свидетель Свидетель №2 дополнительно пояснил, что если бы во время осмотра им был установлен отек шеи то, это было бы указано в медицинской справке.

Свидетель ФИО21 в судебном заседании подтвердила свои показания, данных ею на предварительном следствии, оглашенные по ходатайству государственного обвинителя с согласия сторон на основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ (т. 1 л.д. 228-232), согласно которым в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ она проходила лечение в КГБУЗ «Городская клиническая больница №». С ней в палате лежала ФИО10, которая после операции жаловалась на боль в горле, говорила, что ей больно дышать и глотать, поворачивать голову.

В судебном заседании свидетель ФИО22 дополнительно пояснила, что во время пребывания в одной палате с ФИО10 она не видела у нее отеков шеи, ФИО3 сама ушла из палаты в день своей выписки.

Согласно протоколу осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ (т. 1 л.д. 112-118), осмотрен операционный блок КГБУ3 «Городская клиническая больница № 11» министерства здравоохранения Хабаровского края, расположенный по адресу: <...>.

Согласно акту судебно-медицинского исследования трупа от ДД.ММ.ГГГГ № (т. 1 л.д. 92-97) смерть ФИО10 наступила в результате воспалительного процесса - гнойно-некротического воспаления в мягких тканях шеи из области грушевидного синуса, сопровождавшегося развитием фиброзно-гнойного медиастенита, двустороннего гнойного плеврита, перикардита, осложнившегося острой сердечной недостаточностью. Данное заключение подтверждается характерными морфологическими изменениями со стороны внутренних органов, наличием признаков быстро наступившей смерти (отек легких и головного мозга, переполнение кровью правых отделов сердца, застойное полнокровие внутренних органов, застойное состояние крови). При судебно-медицинском исследовании трупа каких-либо следов механических повреждений, состоящих в причинной связи со смертью, обнаружено не было.

Согласно заключению эксперта от ДД.ММ.ГГГГ № (т. 2 л.д. 26-47), у ФИО10, учитывая данные секционного исследования трупа, были установлены 2 повреждения в области левого грушевидного синуса, которые при созданных условиях стали входными воротами для инфекционного агента и воспалительный процесс стал распространяться вниз, вследствие чего были поражены мягкие ткани шеи, перикарда и плевральные полости.

Учитывая характер описанных двух повреждений в области левого грушевидного синуса не исключено, что они могли возникнуть от 2-х травматических воздействий твердого тупого предмета с ограниченной контактирующей поверхностью, каким мог явиться как клинок ларингоскопа при поиске надгортанника и голосовой щели (при предложенном механизме поддевается и надрывается задняя стенка пищевода «феномен лопаты»), так и применение направителя, которой представляют собой металлическую струну небольшого диаметра и устанавливается в интубационную трубку перед ее введением в трахею (возможна потеря контроля за расположением направителя с последующей травмой стенки пищевода). Как клинок, так и направитель вводиться по технике непосредственно в трахею, что позволяет в последующем гарантировать проход воздуха прямо к легким. Размеры раневого хода при этом небольшие, но последующая гипервентиляция способствует быстрому распространению инфекции по направлению к средостению. Экспертная комиссия также отмечает, что число попыток, отмеченное в протоколе-эндотрахеального наркоза - «2».

Совокупность данных о методике проведения эндотрахеального наркоза, механизме возникновения повреждений (морфология) в области синуса, условиях, создаваемых за счет гипервентиляции, данных о виде и распространении воспалительного процесса, данных судебно-гистологического исследования, дате появлении первых жалоб пациентки свидетельствуют о вторичном послеоперационном характере возникновения осложнений.

Медицинская манипуляция в виде проведения интубационного наркоза проведена анестезиологом-реаниматологом с возникновением редкого и крайне тяжелого осложнения. Повреждение гортаноглотки в области грушевидных синусов при интубации трахеи, по данным литературы, наблюдается с частотой 0,01 - 0,006%, а летальность при этом может достигать 50%. Соответственно данная манипуляция проведена с нарушением техники выполнения, которая повлекла возникновение нарушения целостности слизистой и возникновение «ворот» для инфекционного агента, является дефектом оказания медицинской помощи на стационарном этапе и состоит в прямой причинной связи с неблагоприятными последствиями - смертью. Согласно п.25 Приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненному здоровью человека», ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектами оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

В соответствии с п. 6.2.7. Приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненному здоровью человека», данные повреждения на ряду с возникшими осложнениями причинили тяжкий вред здоровью человека, по признаку опасности для жизни человека, вызвавшие расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно, и в настоящем случае привело к смерти.

Однако, экспертная комиссия отмечает, что настоящим анестезиологом пациентка была осмотрена ДД.ММ.ГГГГ в рамках наблюдения в стационаре и были даны исчерпывающие рекомендации с целью исключения осложнения манипуляции. Чаще всего травматические повреждения глотки и пищевода наблюдаются у больных с неблагоприятными для интубации факторами (в настоящем случае имеются данные в амбулаторной карте о наличии заболевания «остеохондроза шейного отдела позвоночника»). Своевременная диагностика повреждений в области грушевидного синуса, происшедшего под общим обезболиванием, очень трудна, так как указанные травмы не сопровождаются заметными клинико-физиологическими проявлениями. Жалобы на боль при глотании после эндотрахеального наркоза довольно обычны. Как правило, незамеченные в момент нанесения травмы, эти повреждения диагностируются поздно, уже при развившемся медиастините.

Анализ медицинских данных в отношении диагностических мероприятий, направленных на выявление повреждений в ротоглотке пациентки и возможных осложнений, позволил установить экспертной комиссии следующее: ДД.ММ.ГГГГ, в первый день появление жалоб, ФИО10 была осмотрена соответствующим узким специалистом (отоларингологом), который провел достаточный диагностический осмотр в имеющихся условиях (отсутствие гибкого эндоскопа), диагноз по результатам которого установлен обоснованно. Назначено обоснованное местное патогенетическое лечение, с учетом основного проводимого на стационарном этапе (пациентка получала антибактериальную терапию). Специалистом даны обоснованные, соответствующие рекомендации, направленные на диагностику возможных осложнений (осмотр ротоглотки при помощи гибкого эндоскопа, повторный осмотр - отоларингологом).

Отсутствие гибкого эндоскопа на этапе амбулаторного осмотра ФИО10 является дефектом организации (недостаточное оснащение ЛПУ необходимым диагностическим оборудованием).

ДД.ММ.ГГГГ на вторые сутки после проявления жалоб и осмотра узким специалистом, произведен осмотр врачом-анастезиологом, который соглашается с необходимостью продолжать назначенную антибактериальную терапию, и рекомендует провести ряд диагностических мероприятий, целенаправленных на выявление возможной патологии (анализ крови, рентгенография органов грудной метки, фибробронхоскопия, спиральная компьютерная томография грудной клетки, повторный осмотр).

Отсутствие проведения всего комплекса рекомендованных дополнительных исследований, а именно фибробронхоскопия, спиральная компьютерная томография грудной клетки являются дефектами организации.

ДД.ММ.ГГГГ при условии данных приведенных дополнительных исследований (которые не свидетельствуют о признаках развития массивного гнойного процесса, а могли быть проявлениями послеоперационного периода) жалобы сохраняются. Данная клиническая ситуация закономерно приводит к проведению дифференциальной диагностики с иными патологиями в области шеи, в том числе дорсопатии. Пациентка осмотрена неврологом в достаточном объеме, диагноз, по результатам которого установлен обоснованно. Заподозрено наличие «ятрогенной дисфагии», достоверно данный диагноз выставляется по результатам фарингоскопии, рентгенографии пищевода, эзофагогастроскопии.

Отсутствие рекомендованного осмотра пациентки отоларинголога с гибким эндоскопом в рамках стационарного наблюдения в КГБУЗ «ГКБ № 11» МЗ ХК являются дефектами организации. Уровень лечебного учреждения КГБУЗ «ГКБ № 11» МЗ ХК позволяет своевременно диагностировать настоящую патологию.

Таким образом, приведенные данные позволяют экспертной комиссии заключить, что клинические проявления инфекции (включающие не только жалобы, но и местное проявление в области шеи, ротоглотке, отображение при проведении рентгенологического исследования), состоящей в прямой связи со смертью, были стерты (особенность течения данной патологии).

Данный факт обусловлен получением пациенткой антибактериальной терапии (3 поколение антибиотиков цефалоспоринового ряда широкого спектра) на протяжении всего наблюдения в стационаре, назначенного до момента возникновения «ворот» для инфекционного агента. При этом, комиссия отмечает, что назначение массивной антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия (при отсутствии данных о возбудителе) при установлении наличия гнойно-воспалительного процесса данного диагноза является обязательным.

Специалистами было заподозрено закономерное осложнение и были рекомендованы соответствующие диагностические мероприятия, направленные на выявление установленной по результатам секционного исследования трупа патологии, послужившей причиной смерти ФИО10 Однако, данные рекомендации были выполнены в ограниченном объеме.

При выписке из стационара, оценены кроме общего состояния пациентки, данные рентгенографии (патологии не установлено) и общего анализа крови. Незначительное повышение показателей СОЭ и лейкоцитов, расценено как закономерное течение послеоперационного периода и не является критериями для суждения о необоснованности выписки (не было данных свидетельствующих о наличии состояния представляющего угрозу для жизни пациента, требующего неотложного лечения, по основному или со стороны сопутствующих заболеваний в периоде их обострения, отсутствовала необходимость в постоянном врачебном и круглосуточном наблюдении и выполнении лечебных процедур). Стоит отметить, что и антибиотикотерапия обоснованно была отменена (пройден курс, рекомендованной продолжительностью 7 дней).

Клиническая ситуация показывает, что гнойная инфекция носила перситирующий характер (на фоне антибиотикотерапии) в условиях стационара, латентно протекала и активно обострилась вне медицинского учреждения, получившая более острое развитие за 1 сутки на фоне отмены антибиотиков.

Установленный дефект организации в КГБУЗ «ГБ № 2» МЗ ХК имени ФИО23 (отсутствие гибкого эндоскопа) и дефекты организации (не проведение фибробронхоскопии, спиральная компьютерная томография грудной клетки, отсутствие повторного осмотра отоларинголога с гибким эндоскопом) в КГБУЗ «ГКБ № 11» МЗ относятся к категории бездействия с медицинской точки зрения являются не причиной, а условием неблагоприятного исхода.

Своевременная диагностика настоящего состояния у ФИО10 в КГБУЗ «ГБ № 2» МЗ ХК при наличии гибкого эндоскопа, своевременная диагностика и лечение настоящего состояния в КГБУЗ «ГКБ № 11» МЗ могло бы прервать прямую причинно-следственную связь между заболеванием и наступлением последствий (смерти). Однако само по себе наступление смерти обусловлено прогрессированием инфекционного процесса. Поэтому дефекты организации медицинской помощи способствовали наступлению смерти, не предотвратив естественное прогрессирование болезни, но с медицинской точки зрения в прямой причинно-следственной связи между состоянием и наступлением смерти не находятся.

В судебном заседании вызванная для допроса по поводу данного ей заключения эксперт ФИО24 пояснила, что поддерживает выводы судебной экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ №.

Из оглашенных по ходатайству государственного обвинителя показаний эксперта ФИО24, данных ей на предварительном следствии (т. 2 л.д. 49-53, т. 2 л.д. 55-59, т. 2 л.д. 61-69) следует, что в результате судебно-медицинского исследования трупа ФИО10 установлено наличие 2 локальных повреждений в области левого грушевидного синуса, а именно: повреждения слизистой неопределенной формы (0,3x0,3 см, с неровными краями, глубиной до 0,2 см). Данные повреждения являются единственными возможными воротами для возникновения у ФИО10 установленной патологии, поскольку выявленные повреждения являются глубокими и достаточными для формирования инфекционных ворот при гипервентиляция при введении наркоза, после чего инфекция распространилась книзу в область средостения и плевральных полостей, тем самым спровоцировав развитие фибринозно-гнойного медиастинита, фибринозного перикардита, двустороннего фибринозно-гнойного плеврита.

Два повреждения в области грушевидного синуса, обнаруженные у ФИО10, возникли от двух травматических воздействий твердого тупого предмета с ограниченной контактирующей поверхностью. Данным предметом, мог явиться как клинок ларингоскопа при поиске надгортанника и голосовой щели (при предложенном механизме поддевается и надрывается задняя стенка пищевода «феномен лопаты»), так и применение направителя, которой представляют собой металлическую струну небольшого диаметра и устанавливается в интубационную трубку перед ее введением в трахею (возможна потеря контроля за расположением направителя с последующей травмой стенки пищевода). Оснований полагать, что причиной возникновения медиастенита явились очаги в области верхней и нижней челюсти (зубов) ФИО10 у комиссии экспертов не имелось, поскольку по результатам секционного исследования трупа каких-либо очагов в области верхней и нижней челюсти (зубов) не указано. Оснований полагать наличие у ФИО25 хронической формы медиастенита не имеется, поскольку в ходе осмотра не обнаружено макро и (или) микроскопических участков склероза и рубцевания медиастенической клетчатки.

Также у ФИО10 диагностированы патологические изменения стенки сосудов (аорты, головного мозга). В настоящем случае острая сердечная недостаточность стала осложнением основного заболевания, то есть не успели развиться наиболее классические осложнения в виде генерализации септического состояния. Данный факт обусловлен также инфекционным поражением сердечной сорочки - перикардит.

Медиастенит является тяжелым заболеванием, которое развивается в достаточно короткий промежуток времени и характеризуется высокой летальностью, в связи с чем наступление смерти в столь короткий период от осложнений медиастенита не исключено.

В настоящем случае повреждения грушевидного синуса и осложнения (инфицирование) расцениваются в совокупности, по механизму и патогенезу распространения и составляют единый комплекс. В случае их своевременного выявления, адекватной местной и общей терапии, санации очага инфекции, ушивания дефектов слизистой (ворот) не исключена возможность полного выздоровления.

Учитывая тот факт, что в ходе исследования трупа ФИО10 установлены повреждения гортаноглотки в области грушевидного синуса, это свидетельствует о том, что техника выполнения манипуляции была нарушения, т.к. любая методика проведения интубационного наркоза при соблюдении всех рекомендованных правил не предусматривает возникновения повреждений.

В судебном заседании эксперт ФИО24 подтвердила данные ей в ходе предварительного следствия показания. Дополнительно пояснила, что ей неизвестно, учитывались ли ФИО1 при принятии решения о выписке из стационара пациентки ФИО10 рекомендации врача анестезиолога, врача отоларинголога, а также результаты УЗИ мягких тканей шеи, содержащиеся в ее медицинской карте стационарного больного. Для фарингита, диагностированного ФИО10, характерны першение в горле, боль при глотании, назначенное ФИО10 для лечения фарингита лечение является достаточным. Проведение ФИО10 перед выпиской из стационара рентгена грудной клетки является обоснованным. Выявленные у ФИО10 повреждения грушевидного синуса ушиванию не подлежали, результаты общего анализа крови, а также рентгенологического исследования грудной клетки не свидетельствуют о наличии у ФИО10 в момент выписки из стационара медиастенита, выписка из стационара была обоснованной.

Согласно заключению комиссии экспертов от ДД.ММ.ГГГГ № (т. 1 л.д. 133-166):

1. ФИО10 в 8 часов 18.04.2018г. поступила в КГБУЗ «Городская клиническая больница №11, <адрес>» по экстренным показаниям (доставлена бригадой скорой медицинской помощи).

На основании жалоб на боли в правом подреберье, тошноту и сухость во рту, возникшие около 12 часов назад после обильного приема жирной пищи, из данных объективного осмотра (язык сухой, обложен белым налетом; живот напряженный, умеренно болезненный в правом подреберье; положительные симптомы Кера, Мерфи и Ортнера), а также учитывая результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости от ДД.ММ.ГГГГ (наличие подвижного конкремента в полости желчного пузыря), ФИО10 ДД.ММ.ГГГГ в КГБУЗ «Городская клиническая больница №11, <адрес>» правильно и своевременно были установлены желчно-каменная болезнь и острый калькулезный холецистит, и верно назначено соответствующее консервативное лечение.

В связи с установленным заболеванием и учитывая неэффективность консервативной терапии, ФИО10 ДД.ММ.ГГГГ в КГБУЗ «Городская клиническая больница №11, <адрес>», было обосновано, своевременно и технически правильно проведено оперативное лечение (лапароскопическая холецистэктомия).

2. На основании предоперационного осмотра ФИО10 ДД.ММ.ГГГГ в КГБУЗ «Городская клиническая больница №11, <адрес>» врачом анестезиологом-реаниматологом и учитывая объем предстоящего оперативного вмешательства, экспертная комиссия считает, что в данном случае женщине был обосновано определен вид анестезиологического пособия - внутривенная анестезия, эндотрахеальный наркоз (общая комбинированная анестезия). При этом судебно-медицинская экспертная комиссия отмечает, что для интубации трахеи женщины был верно подобран размер эндотрахеальной трубки - 7 (внутренний диаметр трубки в миллиметрах).

В соответствии с данными протокола эндотрахеального наркоза ФИО10 от ДД.ММ.ГГГГ, при выполнении интубации трахеи женщины в КГБУЗ «Городская клиническая больница №11, <адрес>» врачом анестезиологом-реаниматологом было использовано две попытки.

В свою очередь, при постоперационном осмотре ФИО10 врачом анестезиологом-реаниматологом ДД.ММ.ГГГГ в КГБУЗ «Городская клиническая больница №11, <адрес>», было установлено, что состояние женщины соответствует тяжести проведенного ей оперативного лечения.

3. Согласно данных представленных медицинских документов, ФИО10 ДД.ММ.ГГГГ самостоятельно обратилась за медицинской помощью в КГБУЗ «Городская больница №2 имени ФИО23, <адрес>» с жалобами на изменения в горле после интубации трахеи при проведении ей оперативного лечения (лапароскопической холецистэктомии).

При осмотре ФИО10 врачом отоларингологом КГБУЗ «Городская больница №2 имени ФИО23, <адрес>», у нее было установлено наличие гиперемии слизистой оболочки ротоглотки. Вместе с тем при осмотре было отмечено, что гортань женщины недоступна для её осмотра из-за выраженного рвотного рефлекса и недостаточного разгибания в шейном отделе позвоночника, а необходимый инструмент (гибкий эндоскоп) в данном медицинском учреждении отсутствует.

На основании вышеизложенного судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что ФИО10 в КГБУЗ «Городская больница №2 имени ФИО23, <адрес>» было обосновано установлено заболевание в виде острого фарингита и верно даны соответствующие рекомендации.

При этом судебно-медицинская экспертная комиссия указывает, что из-за отсутствия возможности осмотра гортани ФИО10 в КГБУЗ «Городская больница №2 имени ФИО23, <адрес>», врачом отоларингологом было верно рекомендовано проведение осмотра надгортанника и гортани женщины гибким эндоскопом в условиях КГБУЗ «Городская клиническая больница №11, <адрес>» с последующей повторной консультацией врача отоларинголога.

4. Исходя из данных представленных медицинских документов, при осмотрах ФИО10 ДД.ММ.ГГГГ (в 18 часов 00 минут) и ДД.ММ.ГГГГ (в 8 часов 20 минут) в хирургическом отделении КГБУЗ «Городская клиническая больница №11, <адрес>», женщина продолжала предъявлять жалобы на першение и боли в горле при глотании. Кроме того, при осмотре ФИО10 врачом неврологом КГБУЗ «Городская клиническая больница №11, <адрес>» (23.04.2018г.), женщина предъявляла жалобы на затруднение при проглатывании пищи, возникшее после интубации трахеи, в связи с чем, у неё обосновано была установлена ятрогенная дисфагия (нарушение акта глотания, проявляющееся затруднением проглатывания твердой пищи, жидкостей и др., сопровождающееся усиленным образованием слюны, першением в горле и т.д.).

На основании вышеизложенного судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к выводу, что в данном случае для исключения повреждения гортаноглотки ФИО10 при проведении интубации трахеи было необходимо назначить и провести осмотр надгортанника и гортани гибким эндоскопом, чего женщине в КГБУЗ «Городская клиническая больница №11, <адрес>» сделано не было (недостаток оказания медицинской помощи).

5. При осмотре ФИО10 врачом анестезиологом-реаниматологом ДД.ММ.ГГГГ в 11 часов), женщина продолжала предъявлять жалобы на боли в горле при глотании после интубации трахеи.

В связи с предъявляемыми жалобами, с целью установления диагноза ФИО10, было верно рекомендовано проведение фибробронхоскопии и спиральной компьютерной томографии грудной клетки, чего женщине в КГБУЗ «Городская клиническая больница №11, <адрес>» сделано не было (недостаток оказания медицинской помощи).

В результате анализа крови ФИО10 от ДД.ММ.ГГГГ, было установлено повышение количества лейкоцитов и увеличение скорости оседания эритроцитов, что свидетельствовало о наличии у женщины воспалительного процесса.

Исходя из данных представленных медицинских документов, ФИО10 ДД.ММ.ГГГГ была выписана из КГБУЗ «Городская клиническая больница №11, <адрес>» под наблюдение врача хирурга поликлиники по месту жительства.

6. Судебно-медицинская экспертная комиссия считает необходимым отметить, что в соответствии со ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», именно лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, приглашает для консультации врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум, устанавливает диагноз на основании всестороннего обследования пациента и т.д.

7. Согласно данных представленного протокола установления смерти человека, составленного в КГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи, <адрес>», биологическая смерть ФИО10 была зафиксирована в 8 часов ДД.ММ.ГГГГ (в период времени около одних суток, после выписки женщины из КГБУЗ «Городская клиническая больница №11, <адрес>»).

8. На основании данных представленных медицинских документов и результатов судебно-медицинского исследования трупа женщины, судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что смерть ФИО10 наступила в результате повреждений слизистой оболочки левого грушевидного синуса, осложнившихся развитием гнойно-септического состояния в виде гнойно-некротического воспаления мягких тканей шеи, фибринозно-гнойного передне-верхнего медиастинита, двухстороннего гнойного плеврита и перикардита.

Учитывая характер и локализацию повреждений слизистой оболочки левого грушевидного синуса, судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что данные повреждения гортаноглотки у ФИО10 возникли при проведении женщине интубации трахеи врачом анестезиологом-реаниматологом ДД.ММ.ГГГГ в КГБУЗ «Городская клиническая больница №11, <адрес>» с нарушением техники её выполнения (недостаток оказания медицинской помощи).

9. На основании вышеизложенного судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что в данном случае, при оказании медицинской помощи ФИО10 в КГБУЗ «Городская клиническая больница №11, <адрес>», имели место нарушение техники выполнения интубации трахеи с повреждениями слизистой оболочки левого грушевидного синуса, не проведение диагностических мероприятий, направленных на установление этих повреждений и развившихся осложнений, и не проведение соответствующего лечения в полном объеме в стационарных условиях. При этом в представленных медицинских документах и материалах уголовного дела отсутствуют объективные данные, свидетельствующие о наличии у персонала КГБУЗ «Городская клиническая больница №11, <адрес>» препятствий для оказания ФИО10 своевременной и в полном объеме медицинской помощи.

По мнению судебно-медицинской экспертной комиссии, ненадлежащее оказание медицинской помощи ФИО10 в КГБУЗ «Городская клиническая больница №11. <адрес>», в виде совокупности вышеперечисленных недостатков оказания медицинской помощи (нарушение техники выполнения интубации трахеи с повреждениями слизистой оболочки левого грушевидного синуса, не проведение диагностических мероприятий, направленных на установление этих повреждений и развившихся осложнений, и не проведение соответствующего лечения а полном объеме в стационарных условиях) привело к ухудшению состояния здоровья женщины и наступлению её смерти. При этом исключение ненадлежащего оказания медицинской помощи позволило бы предотвратить развитие угрожающего жизни состояния и, следовательно, наступление смерти ФИО10

Таким образом, между ненадлежащим оказанием ФИО10 медицинской помощи (совокупностью допущенных недостатков) в КГБУЗ «Городская клиническая больница №11, <адрес>» и неблагоприятным исходом (наступлением смерти) экспертная комиссия устанавливает прямую причинно-следственную связь, и ненадлежаще оказанную медицинскую помощь расценивает как дефект оказания медицинской помощи, приведший к ухудшению состояния здоровья ФИО10 и развитию у неё неблагоприятных последствий, что в соответствии с порядком проведения судебно-медицинской экспертизы по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи и п.п. 25, 6.2.7. медицинских критериев определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека, расценивается как причинение тяжкого вреда здоровью ФИО10

В судебном заседании специалист ФИО26 пояснила, что в период с января 2018 по февраль 2020 года она работала экспертом отдела криминалистики СУ СК России по <адрес> и ЕАО. В 2019 году она была дважды была допрошена по поводу содержащихся в заключениях медицинских экспертиз выводах. Считает, что обнаруженные у ФИО10 два повреждения грушевидного синуса являлись глубокими, они не были поверхностными повреждениями, поскольку даже на 7-е сутки после их образования, они не зажили. Указанные повреждения стали воротами для инфекции, которая спускалась вниз по раневым каналам, что стало причиной развития медиастенита. Полагает, что обнаруженные у ФИО10 повреждения могли образоваться только во время проведения интубации трахеи путем воздействия металлической струны, вставленной внутрь воздуховодной трубки, и выходившей за ее пределы, в результате чего врачом анестезиологом были нанесены ФИО10 два повреждения грушевидного синуса размерами не менее 0,3х,03 см с неровными краями и глубиной до 0,2 см с разрыхленным дном. Указанные повреждения были причинены изнутри, вероятность их образования при приеме пищи минимальна, поскольку при прохождении пищевого комка надгортанник плотно закрывает трахею. Также считает, что полученные пациенткой повреждения являются опасными для жизни, ее состояние при выписке не было оценено лечащим врачом, который не организовал полного обследования пациентки перед выпиской со стационарного лечения.

В судебном заседании специалист ФИО27 пояснил, что в период в 2019 году он был допрошен по поводу содержащихся в заключениях медицинских экспертиз выводах. Полагает, что определить развитие меадиастенита достаточно сложно, если нет ярко выраженной травмы. Свидетельствовать о наличии повреждений могут жалобы от пациента на дискомфорт в области гортани и ротоглотки. Даже при выполнении бронхоскопии обнаружить медиастенит сложно, поскольку, как правило, детальный осмотр грушевидного синуса не проводится, а проводится осмотр верхних дыхательных путей. По результатам общего анализа крови можно судить только о наличии воспаления, но не о его причине. Выявленные у пациентки повреждения могли возникнуть при искусственной вентиляции легких, при интубации трахеи.

Согласно приказу главного врача больницы по муниципальному клиническому медицинскому предприятию № <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ № (т. 2 л.д. 242) ФИО2 с ДД.ММ.ГГГГ переведен врачом-хирургом центра лапароскопической хирургии по 12 разряду Е.Т.С.

Согласно должностной инструкции врача-хирурга хирургического отделения №, утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом КГБУЗ «Городская клинической больница №» Министерства здравоохранения <адрес> (т. 2 л.д. 236-238) в профессиональные обязанности ФИО1 входит обязанность выполнять перечень работ и услуг, в том числе: в соответствии с п. 3 раздела 1 оказать застрахованному лицу в стационарных условиях медицинскую услугу надлежащего качества, включающую в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию; в соответствии с разделом 2 - диагностику заболевания, оценку состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, лечение заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; в соответствии с пунктом 1 раздела 4 указанной должностной инструкции ФИО2 как врач-хирург несет ответственность за несвоевременное и некачественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей.

Стороной защиты предоставлены следующие доказательства.

Заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ № (т. 6 л.д. 5-62), согласно которой анализ представленной меддокументации позволяет отметить, что медпомощь ФИО10, оказанная ей в условиях КГБУЗ «ГКБ № 11» МЗ ХК по основному заболеванию «желчнокаменная болезнь: острый катаральный калькулезный холецистит» была надлежащей, то есть оперативное лечение в виде лапараскопической холецистэктомии (ЛХЭ) было выполнено по показаниям, своевременно, технически верно, без осложнений со стороны операции, каких-либо дефектов оперативного лечения, которые могли обусловить наступление смерти ФИО10, не выявлено.

Согласно дневниковым записям медкарты № стационарного больного на имя ФИО10 (КГБУЗ «ГКБ № 11» МЗ ХК) в послеоперационном периоде ФИО10 предъявляла жалобы на умеренные боли в области послеоперационных проколов, жалоба на «першение» в горле впервые указана ДД.ММ.ГГГГ, то есть на 3-и сутки после операции, а ДД.ММ.ГГГГ (4-е сутки после операции) указано на «боли в горле при глотании». При этом ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 была осмотрена ЛОР врачом КГБУЗ «ГБ № 2» МЗ ХК, и ей были даны рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению. ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 была осмотрена врачом-неврологом, который обозначил в диагнозе «Ятрогенную дисфагию». Следует отметить, что диагноз гнойного воспаления мягких тканей шеи в области грушевидного синуса, фибринозно-гнойного медиастинита, двустороннего фибринозно-гнойного плеврита и фибринозного перикардита был установлен посмертно (смерть ФИО10 наступила ДД.ММ.ГГГГ, то есть на 2-й день после выписки из стационара), по результатам судебно-медицинского исследования трупа ФИО10, и наличие двух эрозивных повреждений в области грушевидного синуса позволяет считать, что данные повреждения могли являться входными воротами для инфекционного поражения мягких тканей гортани и средостения, и могли возникнуть в результате проведения интубации трахеи ДД.ММ.ГГГГ.

Ретроспективный анализ клинической ситуации у ФИО10 позволяет отметить следующее:

1) Несмотря на то, что больная находилась под наблюдением врачей хирургического отделения, анестезиолога, была консультирована ЛОРом, неврологом, диагноз гнойного воспаления мягких тканей шеи в области грушевидного синуса, фибринозно-гнойного медиастинита, двустороннего фибринозно-гнойного плеврита и фибринозного перикардита в условиях стационара установлен не был;

2) Рекомендации, данные ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 ЛОР врачом КГБУЗ «ГБ № 2» МЗ ХК и продублированные ДД.ММ.ГГГГ врачом-анестезиологом в полном объеме выполнены не были. Экспертная комиссия считает, что выполнение данных рекомендаций в полном объеме в условиях КГБУЗ «ГКБ № 11» МЗ ХК, с учетом жалоб больной, данных ОАК от ДД.ММ.ГГГГ (число лейкоцитов 11,7 * 109/л, СОЭ 33 ММ/ч) позволило бы выявить эрозивные повреждения гортани и заполнить развитие гнойного медиастинита.

Следует отметить, что в медпрактике повреждения слизистой гортани при проведении интубации трахеи случаются и в большинстве случаев заживают без каких-либо неблагоприятных последствий. В данном случае развитие гнойного воспаления гортани и средостения на фоне повреждения трахеи носит случайный характер, обусловленный присоединением инфекции (имевшейся у пациентки) и реактивными особенностями организма больной, кроме того, в соответствии с п. 15 Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГГГ № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»: «Возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может быть случайной», кроме случайного характера, само повреждение гортани при интубации трахеи непосредственно не являлось вредом, опасным для жизни человека, что позволяет не рассматривать данное повреждение гортани при проведении интубации трахеи как причинение вреда здоровью.

Относительно ведения ФИО10 в послеоперационном периоде экспертная комиссия считает, что невыполнение в условиях КГБУЗ «ГКБ № 11» МЗ ХК рекомендаций ЛОР врача КГБУЗ «ГБ № 2» МЗ ХК, данных ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 и продублированных ДД.ММ.ГГГГ врачом-анестезиологом в полном объеме, следует считать дефектами оказания медпомощи. Однако, экспертная комиссия считает, что основным в наступлении смерти ФИО10 явилась тяжесть и характер течения гнойного медиастинита – вследствие экспертная комиссия считает, что между допущенными сотрудниками КГБУЗ «ГКБ №» МЗ ХК дефектами оказания медпомощи ФИО10 и наступившим неблагоприятным исходом прямой причинно-следственной связи нет. Таким образом, с учетом вышеизложенного и в соответствии с п. 15 указанного Приказа Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГГГ №н, у экспертной комиссии, в данном случае, не имеется оснований для установления степени тяжести вреда, причиненного здоровью ФИО10

Показания специалиста ФИО28, который в судебном заседании пояснил, что он работает торакальным хирургом в КГБУЗ №. В момент выписки со стационарного лечения у ФИО10 гнойный медиастинит не выявлен. Результаты проведенного общего анализа крови и рентгеновского исследования органов грудной клетки свидетельствуют о нормальном течении послеоперационного периода, оснований для назначения дополнительных обследований в виде бронхоскопии, ФГДС не имелось. Считает выписку ФИО10 на амбулаторное лечение обоснованной. Также полагает возможным стремительное развитие медиастинита после выписки пациентки на амбулаторное лечение. Жалобы пациента о першении в горле, о невозможности глотать пищу врач не может проверить, поскольку данные жалобы субъективны.

Показания специалиста ФИО29, который в судебном заседании пояснил, что он является заведующим кафедрой хирургических болезней ДВГМУ. При проведении экспертизы комиссия экспертов пришла к выводу, что между допущенными сотрудниками ГКБ №11 дефекта оказания медицинской помощи и наступление неблагоприятного исхода прямой причинной следственной связи нет. Если рассматривать только историю болезни, не зная причину смерти, вероятность не диагностирования медиастинита высока, поскольку результаты рентгеновского обследования органов грудной клетки никаких признаков медиастинита у пациентки не выявило. У нее был диагностирован фарингит, что бывает после сложных интубации, так как клинок может вызвать небольшие повреждения гортани, особенно при повторном интубировании. Жалобы на першение в горле после данных манипуляции укладываются в нормальную картину. Выписка была обоснована на основе истории болезни. Наличие изменений в лейкоцитарной формуле пациентки в размере 11000 единиц, СОЭ 33 укладывается в клиническую картину заболевания, с которым она поступила в стационар, а именно острого холецистита. О развитии каких-либо осложнений свидетельствует наличие лейкоцитов в районе 20 000 единиц. Во время проведения экспертизы были проанализированы все предоставленные медицинские документы, о том, что рекомендации ЛОР врача и анестезиолога не были внесены в историю болезни лечащему врачу в момент проведения экспертизы комиссии экспертов не было известно. Полагает, что выписка ФИО10 на амбулаторное лечение обоснована.

Медицинская карта стационарного больного на имя ФИО10 № от ДД.ММ.ГГГГ.

Проанализировав представленные сторонами доказательства и материалы дела, оценив их в совокупности, суд приходит к следующему.

В соответствии со ст. 73 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, доказыванию подлежат виновность лица, форма вины, мотивы, а, в соответствии со ст. 14 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, бремя доказывания обвинения и опровержения выводов, приводимых в защиту обвиняемого – лежит на стороне обвинения.

Руководствуясь принципом состязательности сторон, в соответствии со ст. 15 Уголовно-процессуального кодекса России, суд при осуществлении судопроизводства создал все необходимые условия для исполнения сторонами их процессуальных обязанностей и осуществления предоставленных им прав. Сторонами использованы все возможности для собирания и предоставления суду доказательств, заявлений и ходатайств о предоставлении дополнительных доказательств не поступило.

Суду не представлены доказательства того, что ФИО1 потерпевшей ФИО10 была оказана не квалифицированная медицинская помощь, повлекшая по неосторожности смерть потерпевшей.

Данный выводу суд основан на следующем.

Квалификация действий медицинского работника по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ возможна только в том случае, когда смерть пациента по неосторожности наступила в результате действий виновного лица, осознававшего небезопасный характер оказываемых им медицинских услуг.

Исходя из положений ст. 238 УК РФ и разъяснений Верховного Суда РФ, изложенных в п. 1, 11 Постановления Пленума от ДД.ММ.ГГГГ № «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных ст. 238 Уголовного кодекса РФ», указанной нормой уголовного закона предусмотрена ответственность за производство, хранение или перевозку в целях сбыта либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, которые по своему составу, конструкции, свойствам или качеству не отвечают требованиям, установленным в Законе РФ «О защите прав потребителей», в Федеральных законах «О качестве и безопасности пищевых продуктов», «О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции», в других федеральных законах и международно-правовых актах, а также в принятых в соответствии с ними иных нормативных правовых актах Российской Федерации, если эти товары, продукция, работы или услуги являются опасными для жизни или здоровья человека.

Согласно предъявленного ФИО2 обвинения, он, по мнению органа следствия и государственного обвинения, игнорировал неоднократные жалобы больной (ФИО10) на боли в горле при глотании после интубации трахеи и не организовал своевременного квалифицированного обследования, направленного на установление повреждений и развившихся послеоперационных осложнений, а также не провел соответствующее лечение в полном объеме в стационарных условиях, чем поставил под угрозу жизнь и здоровья больной.

Кроме этого, исходя из содержания предъявленного ФИО2 обвинения подсудимый, по мнению органа следствия и государственного обвинения, ФИО2, в дальнейшем, не оценивая тяжесть состояния больной с учетом анализа крови от ДД.ММ.ГГГГ, показатели которого свидетельствовали о явном наличии воспалительного процесса, после консультации ДД.ММ.ГГГГ врача-отоларинголога и ДД.ММ.ГГГГ врача невролога, верно установившей ятрогенную дисфагию, для исключения повреждения гортаноглотки не назначил рекомендованного проведения осмотра надгортанника и гортани пациентки гибким эндоскопом, после консультации ДД.ММ.ГГГГ врача анестезиолога не выполнил данные последним рекомендации и не провел ФИО10 фибробронхоскопию и спиральную компьютерную томографию грудной клетки, а безразлично относясь к состоянию больной, требовавшему незамедлительного оказания в полном объеме медицинской помощи, ДД.ММ.ГГГГ осуществил ее выписку из стационара указанной больницы, что создало реальную опасность ухудшения состояния и смерти ФИО10

Между тем, как следует из показаний свидетеля Свидетель №1, который в тот период занимал должность врача-анастезиолога КГБУЗ «Городская клинической больница №», и проводившего общую анастезию потерпевшей при в ходе операции ДД.ММ.ГГГГ, запись о необходимости проведения ФИО3 фибробронхоскопии и спиральной компьютерной томографии грудной клетки им была внесена в карту стационарного больного уже после выписки ФИО3 из стационара.

Показания свидетеля Свидетель №1 взаимно дополняются и согласуются с показаниями свидетеля ФИО19, который пояснил, что при проверке медицинской карты стационарного больного (ФИО3) он не видел рекомендаций врача-анастезиолога Свидетель №1 о проведении ФИО3 фибробронхоскопии и спиральной компьютерной томографии грудной клетки.

Таким образом, подсудимый, являясь в период послеоперационного стационарного лечения ФИО10 (с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ) лечащим врачом потерпевшей, не знал о данных врачом-анастезиологом Свидетель №1 рекомендациях по проведению ФИО3 фибробронхоскопии и спиральной компьютерной томографии грудной клетки.

Согласно изученной медицинской карте стационарного больного на имя ФИО10, в ней не имеется сведений об осмотре ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 врачом-отоларингологом КГБУЗ «ГБ № 2» МЗ ХК имени ФИО23 и выдачи последним рекомендации о необходимости обследования пациентки с помощью гибкого эндоскопа.

Ни одно из приведенных стороной обвинения доказательств не позволяет с достаточной уверенностью сказать, что подсудимый ФИО2, в период стационарного лечения потерпевшей, был ознакомлен с рекомендациями врача-отоларинголога КГБУЗ «ГБ № 2» МЗ ХК имени ФИО23, данными последним после консультации ФИО10 ДД.ММ.ГГГГ. Напротив, из показаний свидетеля ФИО16 следует, что лист осмотра с консультациями врача-отоларинголога КГБУЗ «ГБ № 2» МЗ ХК имени ФИО23 от ДД.ММ.ГГГГ свидетель нашла в квартиру у потерпевшей уже после похорон.

Таким образом, суд приходит к выводу, что не нашел своего объективного подтверждения и факт того, что ФИО2 знал о рекомендациях врача-отоларинголога КГБУЗ «ГБ № 2» МЗ ХК имени ФИО23 от ДД.ММ.ГГГГ как в период стационарного лечения потерпевшей, так и при принятии им решения о выписке ее из стационара КГБУЗ «Городская клинической больница № 11» ДД.ММ.ГГГГ.

Из показаний специалиста ФИО29 следует, что наличие изменений в лейкоцитарной формуле пациентки – ФИО10 - в размере 11000 единиц, СОЭ 33 укладывается в клиническую картину заболевания, с которым она поступила в стационар, а именно острого холецистита.

Из показаний эксперта ФИО24 следует, что анализ крови ФИО10, имевшийся в ее медицинской карте в КГБУЗ «Городская клинической больница № 11» на момент ее выписки, не препятствовал ее выписке из медицинского учреждения, поскольку укладывался в обычную картину послеоперационного периода.

Таким образом, суд приходит к выводу, что самостоятельно показатели анализа крови ФИО10 от ДД.ММ.ГГГГ не могли свидетельствовать о наличии у потерпевшей послеоперационного осложнения (медиастенит), и поэтому вменение в вину подсудимому ненадлежащего оказания услуги, повлекшей по неосторожности смерть потерпевшей, ввиду не учета при выписке потерпевшей данного анализа крови суд находит не доказанным, как и считает недоказанным сам факт ненадлежащего оказания медицинской услуги, выразившейся в не оценке тяжесть состояния больной с учетом анализа крови от ДД.ММ.ГГГГ, показатели которого свидетельствовали о явном наличии воспалительного процесса, после консультации ДД.ММ.ГГГГ врача-отоларинголога и ДД.ММ.ГГГГ врача невролога, для исключения повреждения гортаноглотки, не назначении рекомендованного проведения осмотра надгортанника и гортани пациентки гибким эндоскопом, после консультации ДД.ММ.ГГГГ врача анестезиолога не выполнил данные последним рекомендации и не провел ФИО10 фибробронхоскопии и спиральной компьютерной томографии грудной клетки. Доказательств обратного стороной обвинения не предоставлено.

Указание в предъявленном обвинении на то, что ФИО2 игнорировал неоднократные жалобы больной на боли в горле при глотании после интубации трахеи и не организовал своевременного квалифицированного обследования, направленного на установление повреждений и развившихся послеоперационных осложнений, а также не провел соответствующее лечение в полном объеме в стационарных условиях, чем поставил под угрозу жизнь и здоровья больной, суд полагает недоказанным, поскольку органом следствия и государственным обвинением не конкретизирован перечень медицинских процедур, которые должен был выполнить ФИО30 для того, чтобы признать проведенное им обследование квалифицированным и своевременным для дальнейшего лечения потерпевшей.

Ссылки в этой связи государственного обвинения на заключение комиссии экспертов от ДД.ММ.ГГГГ № суд находит несостоятельными.

Суд отмечает, что при проведении экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ № комиссия экспертов не располагала сведениями о том, что запись от ДД.ММ.ГГГГ врача-анастезиолога ФИО4 в медицинскую карту потерпевшей была внесена не в данную дату, а позднее, и кроме этого, о рекомендациях, выданных врачом неврологом КГБУЗ «Городская клиническая больница №11, <адрес>» (ДД.ММ.ГГГГ) на момент выписки ФИО10 ФИО2 известно не было.

Суд принимает во внимание, что исходя из буквального толкования выводов, содержащихся в пунктах 3 и 4 заключения комиссии экспертов от ДД.ММ.ГГГГ №, следует, что обязанность по проведению осмотра надгортанника и гортани гибким эндоскопом возникла у ФИО1 в связи с предъявляемыми жалобами самой больной в совокупности с осмотром невролога ДД.ММ.ГГГГ и рекомендациями, данными ДД.ММ.ГГГГ врачом оттолорингологом КГБУЗ «ГБ № 2» МЗ ХК имени ФИО23.

Как установлено судом, о рекомендациях, выданных врачом оттолорингологом КГБУЗ «ГБ №» МЗ ХК имени ФИО23 на момент выписки ФИО10 ФИО2 известно не было.

По итогам же осмотра ФИО10 врачом-неврологом ДД.ММ.ГГГГ, что следует из медицинской карты ФИО10, каких либо рекомендаций к проведению дополнительных медицинских процедур или обследования дано не было, выставлен диагноз «ятрогенная дисфагия».

Стороной обвинения не указано, какое именно обследование в каком объеме должен был осуществить подсудимый в случае выставления потерпевшей врачом неврологом диагноза «ятрогенная дисфагия», без иных рекомендованных неврологом обследований.

Тот факт, что при осмотрах ФИО10 ДД.ММ.ГГГГ (в 18 часов 00 минут) и ДД.ММ.ГГГГ (в 8 часов 20 минут) в хирургическом отделении КГБУЗ «Городская клиническая больница №11, <адрес>», потерпевшая продолжала предъявлять жалобы на першение и боли в горле при глотании, не может служить достаточным доказательством ненадлежащего выполнения ФИО1 своих должностных обязанностей, повлекших оказание некачественной медицинской услуги ФИО10

Из показаний специалиста ФИО28 следует, что анализ медицинской карты стационарного лечения ФИО10 позволяет сделать вывод, что результаты проведенного общего анализа крови и рентгеновского исследования органов грудной клетки потерпевшей свидетельствовали о нормальном течении послеоперационного периода, оснований для назначения дополнительных обследований в виде бронхоскопии, ФГДС не имелось, поэтому выписка ФИО10 на амбулаторное лечение по его мнению, является обоснованной.

Из показаний эксперта ФИО24, входившей в состав экспертной комиссии при проведении экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ №, следует, что выставленный диагноз ФИО10 – «фарингит» - предполагает боли и першение в горле, и назначенное ФИО10 в этой связи лечение было адекватным.

Из содержания медицинской карты стационарного больного на имя ФИО10 следует, что на момент выписки (ДД.ММ.ГГГГ) ФИО10 жалоб не указывала. Подсудимый в своих показаниях также ссылался на то, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 не предъявляла жалобы, в том числе на першение и боли в горле при глотании, в связи с чем он и принял решение о ее выписке.

Таким образом, сам факт предъявления жалоб потерпевшей на першение и боли в горле в период с момента проведения операции и до момента выписки не свидетельствует о том, что подсудимым, как лечащим врачом, должны были быть осуществлены но не осуществлены медицинские обследования (гибким эндоскопом, фибробронхоскопия и спиральная компьютерная томография грудной клетки). Доказательств обратного стороной обвинения не приведено.

Исследованные в судебном заседании доказательства стороны обвинения не опровергают изложенные выше выводы суда. Свидетели ФИО17, Свидетель №3, ФИО18, ФИО16, ФИО21 слышали от потерпевшей жалобы на першение в боль в горле. Однако, данные доказательства не подтверждают факт некачественного оказания подсудимым медицинской услуги потерпевшей, повлекшее по неосторожности причинение смерти последней.

Предоставленное стороной обвинения заключение комиссии экспертов от ДД.ММ.ГГГГ №, как установлено выше, не подтверждает вывод о виновности подсудимого в инкриминируемом ему преступлении.

Показания свидетелей Свидетель №1 и ФИО19, как установлено выше, наоборот, подтверждают доводы подсудимого об отсутствии его вины и причинно-следственной связи между якобы его бездействием и наступившими последствиями в виде смерти потерпевшей.

Таким образом, не нашло своего подтверждения то обстоятельство, что в период нахождения ФИО10 на стационарном лечении в КГБУ 3 «Городская клиническая больница № 11» Министерства здравоохранения Хабаровского края ФИО1 были умышлено допущены дефекты оказания медицинской помощи ФИО10

В соответствие со ст.14 УПК РФ бремя доказывания обвинения и опровержения доводов защиты лежит на стороне обвинения.

Учитывая то, что в ходе судебного следствия не были опровергнуты доводы подсудимого об отсутствии его вины в смерти ФИО10, кроме того суду не представлено допустимых, достоверных и достаточных в своей совокупности доказательств виновности ФИО1 в оказании услуг, отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекшее по неосторожности смерть человека, суд приходит к убеждению, что ФИО2 необходимо оправдать на основании п.1 ч.1 ст.27 УПК РФ – в связи с непричастностью к совершению преступления.

Гражданский иск ФИО15 подлежит оставлению без рассмотрения, поскольку он заявлен в отношении КГБУЗ «Городская клиническая больница №11» Министерства здравоохранения Хабаровского края, которое не привлечено к участию в деле. Кроме этого, по делу постановлен оправдательный приговор, в связи с чем представитель потерпевшей не лишена права на предъявление данных требований в рамках гражданского судопроизводства.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 303-304, 305-306 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

ФИО1 оправдать по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании п. 1 ч.1 ст.27 УПК РФ за непричастностью обвиняемого к совершению преступления.

Признать за ФИО1 право на реабилитацию в связи с уголовным преследованием.

Меру пресечения ФИО2 в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении отменить.

В удовлетворении иска ФИО15 отказать.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Хабаровский краевой суд в течение 15 суток со дня постановления приговора, а осужденным, содержащимся под стражей, - в тот же срок со дня вручения ему копий приговора через Индустриальный районный суд г. Хабаровска.

Судья (подпись) Целищев М.С.

Копия верна:

Судья Индустриального районного суда г.Хабаровска М.С.Целищев