Решение № 2-169/2023 2-169/2023~М-167/2023 М-167/2023 от 20 ноября 2023 г. по делу № 2-169/2023

Копия верна Дело № *** г.

УИД № ***


Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

дд.мм.гг. ***

Дновский районный суд *** в составе:

председательствующего судьи Михайловой Н.А.,

при секретаре З.М.Ю.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» к Б.М.В. о взыскании в порядке регресса денежных средств, затраченных на оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования,

У С Т А Н О В И Л

Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – АО «МАКС-М») обратилось в суд с иском к Б.М.В. о взыскании в порядке регресса денежных средств, затраченных на оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

В обоснование иска указано, что приговором Дновского районного суда *** от дд.мм.гг., вступившим в законную силу дд.мм.гг., Б.М.В. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ, а именно: в умышленном причинении тяжкого вреда здоровью П.С.А., вызвавшего значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, с применением предмета, используемого в качестве оружия. Противоправными действиями Б.М.В. потерпевшему П.С.А. были причинены физическая боль и телесные повреждения в виде *** которыми причинен тяжкий вред здоровью, вызвавший значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть. В связи с полученными повреждениями П.С.А. в рамках ОМС оказывалась медицинская помощь: дд.мм.гг. – 2 вызова скорой медицинской помощи из ГБУЗ ПО «Псковская станция скорой медицинской помощи»; дд.мм.гг. – оказание неотложной медицинской помощи в ГБУЗ ПО «Порховская межрайонная больница»; с дд.мм.гг. по дд.мм.гг. – стационарное лечение в ГБУЗ ПО «Псковская областная клиническая больница»; с дд.мм.гг. по дд.мм.гг. и с дд.мм.гг. по дд.мм.гг. – амбулаторное лечение в ГБУЗ «Порховская межрайонная больница». Расходы на лечение потерпевшего П.С.А. оплачены АО «МАКС-М» за счет федеральных государственных средств, полученных из бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования ***. Общая стоимость лечения, подтвержденного результатами проведения экспертиз качества медицинской помощи, составила 84 751 рубль 91 копейка. Просит суд взыскать с Б.М.В. указанную сумму, затраченную на оказание медицинской помощи П.С.А. в ГБУЗ ПО «Псковская станция скорой медицинской помощи», ГБУЗ ПО «Порховская межрайонная больница» и ГБУЗ ПО «Псковская областная клиническая больница».

Представитель истца АО «МАКС-М» и ответчик Б.М.В. в судебное заседание не явились, будучи извещены о времени и месте его проведения, просили о рассмотрении дела в свое отсутствие.

При таких обстоятельствах дело на основании статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ) рассмотрено в отсутствие участвующих в деле лиц.

Исследовав материалы дела, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований по следующим основаниям.

Порядок возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью регулируется Федеральным законом от дд.мм.гг. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 31 Федерального закона № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с данным федеральным законом страховой медицинской организацией, федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (часть 1).

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (часть 2).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (часть 3).

Страховая медицинская организация, Федеральный фонд в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 данной статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек (часть 4).

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (часть 5).

Юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке (часть 6).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Как указано в определении Конституционного Суда Российской Федерации от дд.мм.гг. № ***-О, положения части 1 статьи 31 Федерального закона № 326-ФЗ о возмещении лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица, расходов, понесенных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи потерпевшему, учитывая особое публичное предназначение средств обязательного медицинского страхования, направлены на обеспечение баланса публичных и частных интересов и с учетом ответственности владельца источника повышенной опасности за вред, причиненный его использованием, не могут расцениваться как нарушающие конституционные права причинителя вреда.

В силу пункта 11 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу. Согласно пункту 8 части 1 статьи 11 Федерального закона от дд.мм.гг. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее – Федеральный закон № 165-ФЗ) страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

В соответствии со статьей 12 ГПК РФ правосудие в Российской Федерации по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон, при этом в соответствии со ст. 56 ГПК РФ сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений.

Согласно пункту 1 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

В соответствии с частью 2 статьи 61 ГПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица.

В силу части 4 статьи 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Согласно статье 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Приговором Дновского районного суда *** от дд.мм.гг., с учетом апелляционного определения Псковского областного суда от дд.мм.гг., вступившим в законную силу дд.мм.гг., Б.М.В. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ, с назначением наказания в виде 5 лет лишения свободы условно с испытательным сроком 4 года, с установлением определенных обязанностей. С Б.М.В. в пользу потерпевшего П.С.А. взыскано 190 000 рублей в счет компенсации морального вреда, причиненного преступлением (л.д. 10-19, 20-25).

Согласно выписке из реестра медицинских услуг на оплату пролеченного застрахованного лица за апрель-август 2022 года под № *** от дд.мм.гг., предоставленной истцом, П.С.А. является застрахованным лицом по Программе обязательного медицинского страхования (полис обязательного медицинского страхования № ***), которому была оказана медицинская помощь: 2 вызова скорой медицинской помощи ГБУЗ ПО «Псковская станция скорой медицинской помощи» дд.мм.гг. стоимостью 5 769 рублей 40 копеек, оказание неотложной медицинской помощи в ГБУЗ «Порховская межрайонная больница» дд.мм.гг. стоимостью 654 рубля 00 копеек, стационарное лечение в отделении травматологии и ортопедии ГБУЗ «Псковская областная клиническая больница» в период с дд.мм.гг. по дд.мм.гг. стоимостью 76 404 рубля 51 копейка, амбулаторное лечение в ГБУЗ «Порховская межрайонная больница» в период с дд.мм.гг. по дд.мм.гг. и с дд.мм.гг. по дд.мм.гг. стоимостью 962 рубля 00 копеек за каждое, общая сумма лечения составила 84 751 рубль 91 копейка (л.д. 26).

Из реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи от дд.мм.гг. № К-1222-066-005-Ц (п), заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи и экспертных заключений (протоколов) к указанному заключению, следует, что П.С.А.. дд.мм.гг. была оказана скорая медицинская помощь 2 раза в ГБУЗ ПО «Псковская станция скорой медицинской помощи» стоимостью 2 884 рубля 70 копеек – за каждую, общей суммой 5 769 рублей 40 копеек. Дефектов оказания медицинской помощи на этапе скорой медицинской помощи не выявлено, медицинская помощь оказана надлежащего качества (л.д. 28, 29-31, 32-33, 34-35).

Из реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи от дд.мм.гг. № К-0423-001-001-Ц (п), заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи и экспертного заключения (протокола) к указанному заключению, следует, что П.С.А. была оказана медицинская помощь в ГБУЗ ПО «Псковская областная клиническая больница» в период с дд.мм.гг. по дд.мм.гг. стоимостью 76 404 рубля 51 копейка. Обследование и лечение назначено своевременно, проведено в полном объеме, нарушений сроков, качества и условий оказания медицинской помощи не выявлено. Пациенту П.С.А. оказана медицинская помощь надлежащего качества (л.д. 36, 37-39, 40-41).

Из реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи от дд.мм.гг. № К-1222-047-002-Ц (п), заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи и экспертного заключения (протокола) к указанному заключению, следует, что в период с дд.мм.гг. по дд.мм.гг. П.С.А. была оказана медицинская помощь в ГБУЗ ПО «Порховская межрайонная больница» стоимостью 2 578 рублей 00 копеек. Нарушения объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи не выявлено. Пациенту П.С.А. оказана медицинская помощь надлежащего качества (л.д. 42, 43-45, 46-47, 48-49).

Вышеуказанные суммы полностью оплачены АО «МАКС-М» по договору ОМС, что подтверждено платежными поручениями: № *** от дд.мм.гг., № *** от дд.мм.гг. за апрель 2022 года в адрес ГБУЗ ПО «Псковская станция скорой медицинской помощи» (л.д. 50-51); № *** от дд.мм.гг. и № *** от дд.мм.гг. за апрель 2022 года в адрес ГБУЗ ПО «Псковская областная клиническая больница» (л.д. 52-33); № *** от дд.мм.гг., № *** от дд.мм.гг., № *** от дд.мм.гг., № *** от дд.мм.гг., № *** от дд.мм.гг., № *** от дд.мм.гг., № *** от дд.мм.гг., № *** от дд.мм.гг., № *** от дд.мм.гг. и № *** от дд.мм.гг. за апрель-август 2022 года в адрес ГБУЗ «Порховская межрайонная больница» (л.д. 54-63).

Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от дд.мм.гг., заключенному между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования *** (далее по тексту – ТФОМС ***) и АО «МАКС-М» подтверждено, что ТФОМС *** принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а последний обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам (л.д. 64-68).

Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № *** от дд.мм.гг., заключенному между ТФОМС ***, АО «МАКС-М» и ГБУЗ ПО «Псковская станция скорой медицинской помощи» подтверждено, что оказание медицинской помощи застрахованным лицам будет произведено и оплачено в объемах, установленных настоящим договором (л.д. 69-74).

Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № *** от дд.мм.гг., заключенному между ТФОМС ***, АО «МАКС-М» и ГБУЗ ПО «Псковская областная клиническая больница» подтверждено, что оказание медицинской помощи застрахованным лицам будет произведено и оплачено в объемах, установленных настоящим договором (л.д. 75-80).

Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № *** от дд.мм.гг., заключенному между ТФОМС ***, АО «МАКС-М» и ГБУЗ ПО «Порховская межрайонная больница» подтверждено, что оказание медицинской помощи застрахованным лицам будет произведено и оплачено в объемах, установленных настоящим договором (л.д. 81-86).

Суд также учитывает, что вина Б.М.В. в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ, установлена вступившим в законную силу приговором суда, в результате совершенного преступления Б.М.В. потерпевшему П.С.А. причинен тяжкий вред здоровью, вызвавшего значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть.

Поскольку факт получения П.С.А. медицинской помощи за счет ТФОМС *** установлен в ходе рассмотрения дела, расчет стоимости оказанной медицинской помощи обоснован и документально подтвержден, а в силу закона расходы, осуществленные страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица, суд приходит к выводу об удовлетворении заявленных АО «МАКС-М» требований в полном объеме.

Истец освобожден от уплаты государственной пошлины на основании пп. 4 п. 1 ст. 333.36 НК РФ.

В соответствии с частью 1 статьи 103 ГПК РФ, издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 91 ГПК РФ по искам о взыскании денежных средств цена иска определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.

При таких обстоятельствах с ответчика Б.М.В. подлежит взысканию государственная пошлина в размере 2 742 рубля 56 копеек.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 194-198 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» к Б.М.В. о взыскании в порядке регресса денежных средств, затраченных на оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, удовлетворить.

Взыскать с Б.М.В., родившегося дд.мм.гг. в д. ***, паспорт серия № *** № *** выдан дд.мм.гг. ТП УФМС России по *** в ***, код подразделения № ***, СНИЛС № ***, зарегистрированного по адресу: ***, ***, проживающего по адресу: ***, ***, ***, в пользу Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» денежные средства, затраченные на оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в размере 84 751 (Восемьдесят четыре тысячи семьсот пятьдесят один) рубль 91 копейка.

Взыскать с Б.М.В. государственную пошлину в доход муниципального образования «***» в размере 2 742 рубля 56 копеек.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Псковский областной суд через Дновский районный суд в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме.

Решение принято судом в окончательной форме дд.мм.гг..

Председательствующий: подпись

Н.А.Михайлова

Н.А.Михайлова

Н.А.Михайлова

Вступило в законную силу.