Постановление № 5-53/2020 от 13 октября 2020 г. по делу № 5-53/2020

Дело №

УИД 65 RS0№-66


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

<адрес> 14 октября 2020 года

Судья Северо-Курильского районного суда <адрес> Гайдамашенко А.П., с участием законного представителя юридического лица ГБУЗ «Северо-Курильская ЦРБ» Б., потерпевшей С. и ее представителя С1., рассмотрев дело об административном правонарушении, предусмотренном частью 3 статьи 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях в отношении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения <адрес> «Северо-Курильская центральная районная больница» ,

У С Т А Н О В И Л:

В период с 19 июня по ДД.ММ.ГГГГ на основании приказа руководителя Территориального органа Росздравнадзора по <адрес> была проведена документарная проверка в отношении ГБУЗ «Северо-Курильская ЦРБ» по факту обращения С. о ненадлежащем оказании ей медицинской помощи.

По результатам проведенной проверки составлен акт от ДД.ММ.ГГГГ №, выдано предписание № от ДД.ММ.ГГГГ, из которых следует, что установлены следующие нарушения:

-несоблюдение порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (приложение № N 72 «Воспалительные болезни шейки матки» к порядку оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденных приказом Минздрава Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н, выразившиеся в том, что при постановке диагноза «Кольпит» не были выполнены обязательные лабораторные исследования: Общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический, анализ мочи общий, цитологическое исследование тканей матки (цервикса);

- отсутствие письменного добровольного информированного отказа от медицинского вмешательства в медицинской документации, предусмотренного п.8 ст.20 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - от третьего скрининг исследования 3-го триместра беременности.

ДД.ММ.ГГГГ главным специалистом-экспертом отдела контроля и надзора за медицинской деятельностью Территориального органа Росздравнадзора по <адрес> Л. в отношении ГБУЗ «Северо-Курильская ЦРБ» составлен протокол об административном правонарушении по части 3 статьи 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в котором помимо нарушений, указанных в акте проверки и предписании, указано на нарушение юридическим лицом п.4 части 1 Приказа Минздрава Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н, а именно: при физиологически протекающей беременности осмотр осуществляется врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов, в случае возникновения осложнения течения беременности должны быть обеспечена консультация врача акушера-гинеколога и врача специалиста по профилю заболевания, в то время как с ДД.ММ.ГГГГ наблюдение за С. вела акушерка.

ДД.ММ.ГГГГ протокол об административном правонарушении в отношении ГБУЗ «Северо-Курильская ЦРБ» поступил для рассмотрения в Северо-Курильский районный суд.

В судебном заседании, законный представитель юридического лица – главный врач ГБУЗ «Северо-Курильская ЦРБ» Б., не согласившись с протоколом суду показала, что:

- отсутствует причинно-следственная связь между действиями юридического лица и наступившими последствиями в виде смерти плода С., а ответственность должны нести, при установлении виновности, непосредственно те врачи, которые не в полной мере выполнили свои обязанности. Пояснила, что в штатном расписании больницы есть ставка врача акушера-гинеколога, однако с мая 2019 года и до ноября 2019 года постоянного врача в больнице не было (по причине увольнения), а лечение проводили врачи различных областных медицинских учреждений, командированных в ГБУЗ «Северо-Курильская ЦРБ» по распоряжению министерства здравоохранения <адрес>, при этом подчинялись они своим лечебным учреждениям. В то же время отметила, что в командировку приезжали врачи из областного роддома, перинатального центра, т.е. имели высокую квалификацию. С ДД.ММ.ГГГГ командирование врачей прекратилось, в связи с чем, временно наблюдала за больными женщинами и беременными, акушерка, имеющая средне-специальное медицинское образование, диплом и сертификат специалиста по акушерскому делу, со стажем работы около 40 лет. С апреля 2020 года в штат больницы зачислен врач акушер-гинеколог на постоянной основе.

В связи с отсутствием соответствующего допуска и сертификата у врача ультразвуковой диагностики, в рассматриваемый период – 3-4 квартал 2019 года, а также слабой технической оснащенности больницы (больница 1 уровня), отсутствие возможности брать анализы на бакпосев, проводить узкоспециализированное обследование и лечение, по межрегиональному договору между правительствами <адрес> и <адрес>, все беременные женщины <адрес> направляются на обследования, скрининг исследования, роды, в Петропавловск-Камчатскую городскую больницу или <адрес>вой родильный дом;

- С. было предложено пройти 3 скрининг исследование в начале декабря 2019 года, выписано направление, однако она по личным причинам отказалась, пояснив, что поедет позже, при этом с жалобами на здоровье и на протекающую беременность, вплоть до ДД.ММ.ГГГГ, она не обращалась;

- объем лечебных мероприятий, предусмотренных приложением № N 72 «Воспалительные болезни шейки матки» к порядку оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденных приказом Минздрава Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н, нельзя применять к беременным, поскольку он предназначен только при лечении гинекологических заболеваний, так как ряд лекарств запрещен к приему беременным женщинам, поэтому она не согласна с вменением нарушения данного пункта Приказа.

Потерпевшая С. и ее представитель С1. суду показали, что действительно С. отказалась от предложенного ей направления на 3 скрининг исследование, поскольку у нее имелись трудности личного характера и она устно договорилась с акушеркой, что поедет примерно за месяц до родов в лечебное учреждение <адрес> и там пройдет данное исследование.

ДД.ММ.ГГГГ она отказалась от госпитализации в ГБУЗ «Петропавловск-Камчатскую городскую больницу №» поскольку ей стало легче и ей необходимо было улетать в <адрес>.

Заявила, что согласно медицинским нормам и правилам, она имеет право проходить 3 скрининг исследование по месту жительства, поскольку передвижение на авиа и водном транспорте беременным не рекомендуется.

Для разъяснения медицинских терминов, порядка и процедуры обследования и наблюдения за беременными, пунктов приказов Минздрава, судом в качестве специалиста был приглашен врач акушер-гинеколог Северо-Курильской ЦРБ, со стажем работы по данной специальности более 33 лет.

Из показаний специалиста Р. следует, что:

- скрининг исследования не обязательны, а только рекомендованы и проводятся только с согласия беременной женщины;

- для проведения 3-го скрининг исследования необходим высокопрофессиональный врач УЗИ, имеющий соответственный сертификат, поскольку на этой стадии выявляются различные патологии, которые на ранних сроках беременности обнаружить нельзя;

- исходя из данных медицинской карты С., результатов анализов и ее пояснений по поводу симптомов, считает, что диагноз «Кольпит» не подтвердился. Указание о том, что у С. был повышенный уровень лейкоцитов, считает некорректным, поскольку у беременных уровень лейкоцитов до 16 тысяч единиц считается нормой. Сделать такой вывод могли только в лаборатории (« …так как перед ними только пробирки и результаты, без учета состояния субъекта анализов»), поскольку для обычных людей это действительно повышенный уровень, а врач акушер-гинеколог делает соответствующие допуски;

- поскольку Северо-Курильская ЦРБ относится к 1 уровню (самому низкому) медицинских учреждений, при отсутствии врача акушера-гинеколога, допускается наблюдение за беременными, акушеркой. Работающая в Северо-Курильской ЦРБ акушерка имеет рабочий стаж по профессии около 40 лет и обладает соответствующими навыками;

- использование воздушного и водного транспорта, а также иных видов транспорта для поездки на дальние расстояния не рекомендуется на последнем сроке беременности – после 36 недели, поскольку есть большой риск оказаться без медицинской помощи.

Выслушав стороны, изучив материалы дела об административном правонарушении, прихожу к следующему.

В силу пункта 4 части 1 Приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N 572н (ред. от ДД.ММ.ГГГГ) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", действовавший на момент рассматриваемых событий, порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа:

- амбулаторный, осуществляемый врачами-акушерами-гинекологами, а в случае их отсутствия при физиологически протекающей беременности - врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов (при этом в случае возникновения осложнения течения беременности должна быть обеспечена консультация врача-акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания);

- стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности (при акушерских осложнениях) или специализированных отделениях (при соматических заболеваниях) медицинских организаций.

Приложением N 20 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 572н, регламентирована этапность оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями.

В разделе «Воспалительные заболевания женских половых органов. N72 Воспалительные болезни шейки матки» показано: диагностические мероприятия, консультации смежных врачей-специалистов - по показаниям в процессе обследования и лечения повторно: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический, анализ мочи общий, цитологическое исследование тканей матки (цервикса);

- лечебные мероприятия - антибактериальные препараты системного и местного применения с учетом возбудителя и чувствительности к антибиотикам, прочие противомикробные препараты, противогрибковые препараты системного и местного применения, нестероидные противовоспалительные препараты.

В соответствии с пунктом 8 статьи 20 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

На основании выявленных нарушений, административный орган считает, что юридическое лицо нарушило часть 1 статьи 37 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в соответствии с которой медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пунктам 4, 5, 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 291, и взаимосвязанным с ними положениям ч. 11 ст. 19 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" несоблюдение порядков оказания медицинской помощи, повлекшее возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, человеческие жертвы или причинение тяжкого вреда здоровью граждан, является грубым нарушением лицензионных требований.

Судом установлено, что пункт 4 части 1 Приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N 572н (ред. от ДД.ММ.ГГГГ) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", не исключает ведение беременных акушеркой, в случаях отсутствия врача гинеколога.

Как установлено судом, в силу кадровых трудностей, отдаленности населенного пункта (островная территория), должность врача акушера-гинеколога в Северо-Курильской ЦРБ с ДД.ММ.ГГГГ по апрель 2020 года, была вакантна. Командирование врачей по распоряжению <адрес> производилось в период с мая и до ноября 2019 года, в то же время на период отсутствия врача, обязанности по наблюдению за беременными была возложена на акушерку, имеющую специальное медицинское образование и стаж работы около 40 лет, а кроме того, в соответствии с указанным пунктом Приказа, Северо-Курильской ЦРБ обеспечена возможность получения беременными консультаций врача-акушера-гинеколога и врачей-специалистов по профилю заболевания и лечения в профильных медицинских учреждениях <адрес>, куда неоднократно С. направлялась, однако как следует из материалов дела ДД.ММ.ГГГГ отказалась от госпитализации, при постановке диагноза «Угрожающий аборт. Истмико-цервикальная недостаточность? Анемия легкой степени», что не дало специалистам провести полный курс обследования и назначить необходимое лечение. Отказалась С. и от своевременного направления ее на 3-е скрининг исследование, отложив по собственной инициативе данное исследование на более поздний срок.

Таким образом, суд считает, что Северо-Курильской ЦРБ не допущено нарушений требований п. 4 ч. 1 приказа №н, поскольку весь необходимый комплекс медицинских услуг, был ей предоставлен, однако она им не воспользовалась по собственной инициативе.

Как следует из пояснений специалиста Р. – врача акушера-гинеколога Северо-Курильской ЦРБ, со стажем работы по данной специальности более 33 лет, по поводу диагноза кольпит у потерпевшей, следует иметь в виду, что при постановке данного диагноза, наряду с данными анализов, необходимо учитывать клинические признаки, такие как зуд и жжение в области влагалища, боль внизу живота, появление специфических выделений, без наличия которых данный диагноз не может быть подтвержден.

Потерпевшая С., на вопросы специалиста пояснила, что данных клинических признаков у нее не наблюдалось.

Исходя из показаний законного представителя юридического лица – главного врача ГБУЗ «Северо-Курильская ЦРБ», и данных медицинской документации, в условиях Северо-Курильской ЦРБ, бакпосев сделать невозможно, поскольку нет необходимых технических условий, так как больница относится к 1 (самому низкому) уровню и обеспечивает население только первичной медико-санитарной помощью.

Таким образом, анализируя данные показания в совокупности с пояснениями специалиста о наличии в медицинской документации сведений о назначении анализов крови для подтверждения установленного диагноза и записей врача в медкарте от 10, 14, ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 128-130), свидетельствующих о том, что диагноз «Кольпит» не подтвердился, разъяснениями специалиста о том, что наличие лейкоцитов у беременных до 16 тысяч единиц считается нормой, а также выводов судебно-медицинских экспертов <адрес> центра СМЭ, согласно которым диагноз «Кольпит» не был подтвержден ни клиническими, ни лабораторными данными, принимая во внимание показания законного представителя юридического лица, подтвержденные показаниями специалиста, о том, что объем лечебных мероприятий, предусмотренных приложением № N 72 «Воспалительные болезни шейки матки» к порядку оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденных приказом Минздрава Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н, неприменим к беременным, а только при лечении гинекологических заболеваний, поскольку ряд лекарств запрещен к приему беременным женщинам, суд считает, что отсутствуют достаточные основания для принятия решения о нарушении ГБУЗ «Северо-Курильская ЦРБ» приложения № N 72 «Воспалительные болезни шейки матки» к порядку оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

Не находит суд оснований полагать и наличие в действиях юридического лица нарушение п.8 ст.20 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в виде отсутствия письменного отказа от 3-го скрининг исследования.

Как установлено судом, данная процедура рекомендована к проведению в период 30-36 недель беременности.

С. в начале декабря 2019 года (на сроке беременности 30-31 недели) было предложено пройти данное исследование на базе специализированного лечебного учреждения <адрес>, по причине отсутствия технической возможности проведения такого исследования в Северо-Курильской ЦРБ. Однако, вопреки доводам административного органа, из материалов дела следует, что С. не отказывалась от проведения данного исследования, а по личным мотивам, по согласованию с акушеркой, отложила его на более поздний срок, заявив, что исследование пройдет в момент госпитализации на родоразрешение примерно за месяц до родов.

Данное обстоятельство было также подтверждено в судебном заседании показаниями потерпевшей С. и законного представителя юридического лица.

С учетом установленного обстоятельства, принимая во внимание, что проведение данного исследования является правом, а не обязанностью и рекомендовано для проведения, суд считает факт нарушения недоказанным.

Таким образом, по мнению суда, административным органом не представлено достаточных доказательств нарушения юридическим лицом, вмененных ему нарушений, в то время как в силу статьи 2.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, юридическое лицо признается виновным в совершении административного правонарушения, если будет установлено, что у него имелась возможность для соблюдения правил и норм, за нарушение которых настоящим Кодексом или законами субъекта Российской Федерации предусмотрена административная ответственность, но данным лицом не были приняты все зависящие от него меры по их соблюдению.

Доводы представителя потерпевшего о том, что заключение специалиста (составление рецензии) № Ел/861/07/20 от ДД.ММ.ГГГГ, проведенное по их инициативе, полностью опровергает выводы экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, не основаны на фактических обстоятельствах дела.

Данное заключение не обладает признаком процессуального документа, права, обязанности специалиста, автору заключения не разъяснялись, об административной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, не предупреждался. Весь текст рецензии сводится к указанию формальных недостатков, допущенных, по мнению автора рецензии, при проведении экспертизы. В то же время, не проводя никаких исследований по существу, автор рецензии оценивает заключение эксперта с точки зрения достоверности, объективности, всесторонности и полноты и делает вывод о том, что заключение эксперта № «не может быть использовано как документ доказательственного значения», чем вышел за пределы своей компетенции, поскольку в силу статьи 26.11 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, только судья, члены коллегиального органа, должностное лицо, осуществляющие производство по делу об административном правонарушении, вправе оценивать доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном и объективном исследовании всех обстоятельств дела в их совокупности. При этом никакие доказательства не могут иметь заранее установленную силу.

Не проводя никаких исследований, не имея необходимой медицинской и иной документации (как следует из текста заключения, у специалиста имелась только фотокопия заключения эксперта №), автор рецензии в то же время делает вывод о том, что медицинская помощь, оказанная С., являлась ненадлежащей, выявлены дефекты при ее оказании и имеется прямая причинно-следственная связь между оказанной медицинской помощью и смертью плода С.

Таким образом, суд считает, что данное «заключение специалиста» не отвечает признакам объективности, полноты и всесторонности, а потому доказательственного значения не имеет и заключение экспертов СМЭ не порочит. Напротив, заключение № от ДД.ММ.ГГГГ, суд признает достоверным, поскольку проведены исследования высококвалифицированными специалистами, имеющими большой стаж работы по специальностям и высшие квалификационные категории. Выводы экспертов согласуются с иными материалами дела и показаниями сторон.

Исследованные и проанализированные доказательства в совокупности дают основания для вывода об отсутствии состава административного правонарушения, предусмотренного частью 3 статьи 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в связи с чем производство по делу подлежит прекращению по основаниям пункта 2 части 1 статьи 24.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях

Руководствуясь ст. ст. 29.9 - 29.11 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях,

П О С Т А Н О В И Л:

Производство по делу об административном правонарушении, возбужденное в отношении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения <адрес> «Северо-Курильская центральная районная больница» по части 3 статьи 19.20. Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, прекратить в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 24.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Постановление может быть обжаловано в Сахалинский областной суд через Северо-Курильский районный суд в течение 10 суток со дня вручения или получения копии постановления.

Судья Северо-Курильского районного суда А.П.Гайдамашенко