Апелляционное постановление № 22-6/2025 22-838/2024 от 13 января 2025 г. по делу № 1-242/2024

Председательствующий-Имансакипова О.С. № 22-6/2025


А П Е Л Л Я Ц И О Н Н О Е П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. Горно-Алтайск 14 января 2025 года

Верховный Суд Республики Алтай в составе:

председательствующего судьи Шинжиной С.А.,

с участием государственного обвинителя, прокурора отдела прокуратуры Республики Алтай Симакова Ю.П.,

оправданной ФИО1,

защитника Киракосяна Р.С., представившего удостоверение № и ордер № от <дата>,

потерпевшего ФИО7,

при секретаре Щигреевой В.А.,

рассмотрел в судебном заседании уголовное дело по апелляционному представлению государственного обвинителя Кулигина В.О., апелляционной жалобе потерпевшего ФИО7 на приговор Горно-Алтайского городского суда Республики Алтай от <дата>.

Заслушав доклад судьи Шинжиной С.А., выступление прокурора Симакова Ю.П., потерпевшего ФИО7, поддержавших доводы апелляционного представления и апелляционной жалобы, оправданной ФИО1, защитника Киракосяна Р.С., полагавших приговор суда законным и обоснованным, суд апелляционной инстанции

у с т а н о в и л:

Приговором Горно-Алтайского городского суда Республики Алтай от <дата>

ФИО1, <дата> года рождения, уроженка <адрес>, гражданка РФ, с высшим профессиональным образованием, не состоящая в браке, невоеннообязанная, работающая <данные изъяты> проживающая по адресу: <адрес>, несудимая,

оправдана по предъявленному ей обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, за отсутствием в ее действиях состава преступления, на основании п.2 ч.1 ст.24 УПК РФ.

Признано за ФИО1 право на реабилитацию в порядке главы 18 УПК РФ.

Мера пресечения ФИО1 в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении отменена.

Гражданский иск ФИО7 о взыскании с ФИО1 компенсации морального вреда в размере 5000 000 рублей оставлен без рассмотрения.

Приговором разрешена судьба вещественных доказательств.

В апелляционном представлении государственный обвинитель Кулигин В.О. находит приговор суда незаконным и подлежащим отмене, поскольку не отвечает требованиям уголовно-процессуального закона, и выводы суда, содержащиеся в приговоре, сделаны без надлежащей оценки доказательств в их совокупности, а имеющиеся противоречия не устранены. ФИО1 (<дата>, <дата>, <дата>) было достоверно известно об ухудшении состояния ФИО9, однако надлежащего лечения организовано ею не было, в том числе повторного направления больного в реанимационное отделение, перевод в хирургическое отделение, незамедлительная организация проведения оперативного вмешательства-трахеостомии. Кроме ежедневных докладов руководству больницы о состоянии здоровья ФИО9, ФИО1 надлежащего лечения в указанный период не организовала, а только решала вопрос о переводе пациента в профильное подразделение. Однако в БУЗ РА «Республиканская больница» имелись специалисты, которые могли провести трахеостомию, но ФИО1 с данным вопросом к руководству больницы не обращалась. Указывает, что судом необоснованно сделан вывод о том, что доказательства стороны обвинения не свидетельствуют о виновности ФИО1 в совершении преступления. Вывод суда о признании недостоверными показаний свидетелей ФИО5 и ФИО6 является необоснованным, поскольку указанные свидетели, как на стадии предварительного расследования, так и в ходе судебного заседания давали правдивые, последовательные показания. ФИО1, как лечащий врач и заведующая отделением пульмонологии, обязана была организовать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия, вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния здоровья и определение необходимости дополнительных методов обследования. ФИО1, как врач, должна была понимать, что у пациента возникают трудности при дыхании, при котором необходимо было проведение санации трахеобронхиального дерева с целью удаления секрета трахеобронхиального дерева (мокроты), однако в указанный период лечение потерпевшего продолжилось по листу назначения, которое не менялось и она не могла не знать, что накопление мокроты может привести к ухудшению дыхания. Она, как лечащий врач, должна была организовать проведение санации трахеобронхиального дерева путем направления больного к профильным специалистам (хирургу, отоларингологу, эндоскописту), а также собрать консилиум врачей для дальнейшей тактики лечения с учетом состояния больного, поставить перед руководством лечебного учреждения вопрос о проведении оперативного вмешательства (трахеостомии) больному. Обращает внимание, что комиссией экспертов прямо указано, что при условии выполнения трахеостомии на более раннем этапе благоприятный исход для жизни и здоровья ФИО9 был возможен. Кроме того, судом не дана оценка показаниям ФИО1, данные ею в ходе предварительного следствия в качестве подозреваемой, где она подробно рассказала про обстоятельства лечения, что она не предприняла меры, направленные на проведение санации с целью удаления мокроты, слизи. Доводы суда о том, что профильные специалисты до <дата> не назначили проведение оперативного вмешательства больному, являются необоснованными, поскольку лечащим врачом ФИО9 являлась ФИО1, которая должна была оценивать состояние больного, проводить и корректировать лечение, направить больного к профильному специалисту для консультации и дальнейшего оперативного вмешательства. Ненадлежащее исполнение ФИО1 своих обязанностей при проведении лечения ФИО9 привело к его смерти. Таким образом, при вынесении оправдательного приговора суд не сопоставил доказательства между собой, не устранил в них противоречия, не учел обстоятельства, которые могли существенно повлиять на его выводы, тем самым нарушив закрепленные в ст.ст.87, 88 УПК РФ правила проверки и оценки доказательств. В связи с изложенным, просит приговор отменить, уголовное дело направить на новое рассмотрение.

В апелляционной жалобе потерпевший ФИО7 просит приговор отменить, указывая, что поскольку ФИО1 не могла сама провести санацию, то, как лечащий врач, должна была привлечь иных специалистов, поставить перед руководством больницы вопрос о необходимости проведения санации трахеобронхиального дерева, назначить операцию (трахеостомию), которую возможно было провести в условиях БУЗ РА «Республиканская больница». Считает, что ФИО1, как лечащий врач, виновата в смерти сына, которому по ее вине не были своевременно проведены мероприятия по очищению бронхов.

В возражениях на апелляционное представление защитник Киракосян Р.С. полагает оправдательный приговор в отношении его подзащитной оставить без изменения, а доводы апелляционного представления без удовлетворения.

Проверив материалы уголовного дела, обсудив доводы апелляционного представления и апелляционной жалобы, выслушав мнение участников процесса, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

В силу ч.4 ст.302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постанавливается лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств. Оправдательный приговор постановляется в случаях, если не установлено событие преступления, подсудимый не причастен к совершению преступления, в деянии подсудимого отсутствует состав преступления.

Согласно ч.1 ст.5 УК РФ лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные действия (бездействия) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина.

По настоящему уголовному делу указанные требования закона судом соблюдены.

Органами предварительного следствия ФИО1 обвиняется в причинении смерти по неосторожности ФИО9 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей в период с <дата> по <дата>.

На основании совокупности исследованных доказательств, в том числе заключения повторной комиссионной судебной медицинской экспертизы № № от <дата> судом установлено, что непосредственной причиной смерти ФИО9 является острая дыхательная недостаточность, развившаяся вследствие обтурационной асфиксии нижних дыхательных путей секретом трахеобронхиального дерева (мокротой) на фоне рубцового стеноза трахеи после проведенной трахеостомии, во время оперативного вмешательства (трахеотомия от <дата>).

Согласно выводам экспертов, приведенным в заключении повторной комиссионной судебной медицинской экспертизы № № от <дата>, на момент поступления ФИО9 в стационар <дата> не проведена диагностика стеноза трахеи, хотя имелись признаки его наличия (наличие дыхательной недостаточности, в анамнезе отмечен факт ранее проведенной операции (длительная ИВЛ, наложение трахеостомы), объективно отмечено зарастание трахеотомического отверстия)). Без хирургического вмешательства рубцовый стеноз трахеи постепенно прогрессирует, что может привести к внезапной смерти от асфиксии. «Золотым стандартом» хирургии рубцовых стенозов трахеи на сегодняшний день признана циркулярная резекция трахеи (ЦРТ) с анастомозом «конец в конец». Однако в БУЗ РА «Республиканская больница» условий и возможности для выполнения данного оперативного вмешательства не было, однако была возможность предупредить развитие острой дыхательной недостаточности посредством повторного наложения трахеостомы на более раннем этапе лечения. На этапе установления диагноза <дата> в БУЗ РА «Республиканская больница» имелись условия и возможность бронхоскопическим методом выявить наличие стеноза трахеи и выполнить повторную трахеостому в плановом порядке с целью предотвращения развития дыхательной недостаточности, как следствие дальнейшего прогрессирования стеноза трахеи, а также для обеспечения постоянного доступа для проведения санации (мокроты). <дата>, <дата> согласно клиническим данным имелись основания для экстренного проведения трахеостомии (<дата> врачом-пульмонологом было установлено ухудшение состояния-накопление мокроты ниже стеноза, заложенность в передних отделах грудной клетки, что свидетельствовало о прогрессировании стенотического процесса; <дата> пациенту в течение суток стало хуже, появилась одышка, мокрота перестала отходить, сухой кашель, потливость, утром подушка была мокрая «насквозь»), однако своевременно оперативное вмешательство проведено не было. Отсутствие своевременного наложения трахеостомы и отсутствие регулярной санации трахеобронхиального дерева в дальнейшем периоде привело к избыточному заполнению трахеи мокротой (ниже уровня трахеостомической раны, просвет нижней трети трахеи и крупных бронхов практически полностью заполнен слизистыми, полупрозрачными тягучими массами с красноватым оттенком, с мелкопузырчатыми пенистыми массами). Ввиду перекрытия просвета трахеи мокротой при проведении оперативного вмешательства от <дата> даже от небольшого количества крови попавшей в просвет трахеи возникла острая асфиксия и как следствие наступила смерть пациента от дыхательной недостаточности. Данный дефект оказания медицинской помощи способствовал ухудшению состояния здоровья пациента (имело место прогрессирование дыхательной недостаточности, обусловленное стенозом трахеи и постепенное заполнение трахеи ниже уровня стеноза просвета мокротой) и стоит в причинно-следственной связи с наступлением смерти гр. ФИО9 При проведении оперативного вмешательства (трахеотомия от <дата>) ФИО9 ввиду наличия обильного количества мокроты был полностью перекрыт просвет дыхательного отверстия трахеи кровью, что привело к асфиксии и гибели пациента тем самым согласно п.6.2.6 и п.25 приложения к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», был причинен тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни человека приведший к его смерти. При условии выполнения трахеостомы на более раннем этапе благоприятный исход для жизни и здоровья ФИО9 был возможен. Экстренное проведение оперативного вмешательства «Трахеостомия» ФИО7 было необходимо перед транспортировкой, так как был риск возникновения острой дыхательной недостаточности (отсутствие поступления воздуха в дыхательные пути), которая привела бы к летальному исходу. На период оказания оперативного вмешательства от <дата> выполнение трахеостомии не входило в компетенцию врача-оториноларинголога, данное оперативное вмешательство выполняется врачами анестезиологами-реаниматологами либо врачами хирургами.

Из медицинской карты стационарного больного ФИО9 следует, что <дата> в 13 часов 25 минут ФИО9 по экстренным показаниям поступил в приемный покой БУЗ РА «Республиканская больница», в 13 часов 35 минут госпитализирован в отделение анестезиологии-реанимации с дыхательной недостаточностью, с диагнозом: «Внебольничная двусторонняя, полисегментарная пневмония, возможно аспирационная, тяжелой степени тяжести. Восстановительный период тяжелой ЧМТ. Осложнение основного диагноза: Острая респираторная недостаточность», сопутствующим диагнозом: «Открытая черепно-мозговая травма. Острый период от <дата>. Ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием очагов контузии левой затылочной, височной доли. Субарахноидальное кровоизлияние. Субдуральная гидрома слева. Оскольчатые вдавленные переломы (три) левой теменной (проникающий), височной (проникающий) и затылочной (непроникающий) области с переходом на основание черепа и ЗЧЯ».

В период нахождения в ОАР пациент интубирован, получает лечение по карте ОАР, ежедневно осматривается врачами анестезиологами-реаниматологами, пульмонологом, назначены консультации врачей хирурга, лора по поводу стеноза трахеи. <дата> осмотрен врачом пульмонологом, выставлен диагноз: Стеноз рубцовый верхней трети трахеи. Острый ларинготрахеит. <дата> осмотр лор-врача ФИО10, установлен диагноз острый стеноз трахеи, острый ларинготрахеит после трахеостомии от октября 2022 года. Рекомендовано: ингаляции, медикаментозное лечение, трахеобронхоскопия в плановом порядке.

МСКТ от <дата> диагностирован стеноз трахеи в месте бывшей трахеостомы (просвет 6/6 мм, протяженность 12 мм).

<дата> в 09 часов 15 минут ФИО9 переведен из ОАР в пульмонологическое отделение БУЗ РА «Республиканская больница» с диагнозом: «Острый стеноз трахеи, компенсация. Острый ларинготрахеит после трахеостомии от <дата>». Осмотрен лечащим врачом пульмонологом, лор врачом, назначено трахебронхоскопия.

<дата> назначена консультация лор врача, трахебронхоскопия на <дата>. Имеются данные, что решается вопрос о переводе в профильное отделение, назначены консультации торакальный хирург, лор врач.

<дата> осмотр хирурга, патологий не выявлено.

<дата> осмотр лор врача ФИО11 Область трахеи не осмотрена. Рекомендована консультация эндоскописта, дальнейшее наблюдение торакального хирурга.

<дата> проведена фибробронхоскопия до уровня сегментарных бронхов, просвет трахеи 7мм.

<дата> имеются данные о консультации по телефону с торакальным хирургом.

<дата> пульмонолог отмечает ухудшение состояния, накопление мокроты ниже уровня стеноза, заложенность в передних отделах грудной клетки. Сатурация 95 %, с кислородной поддержкой 98%. Назначена повторная ФБС- санационная на <дата>.

<дата> вечерний осмотр дежурного врача состояние без изменений.

<дата> составлен этапный эпикриз о переводе в ОАР. Имеются сведения, что лечебные учреждения г. Барнаула лечением стеноза не занимаются в связи с отсутствием стентов, решается вопрос с торакальным хирургом в Новосибирской областной больнице (НОБ).

<дата> трижды осмотрен врачами анестезиологами-реаниматологами, назначено лечение по карте ОАР. В условиях отсутствия мест в ОАР, стабилизации состояния в 20 часов 40 минут пациент переведен в пульмонологическое отделение.

<дата> в 9 часов осмотрен лечащим врачом ФИО1, сатурация 96%, жалобы на тяжесть дыхания, кашель со скудной мокротой, имеются данные о консультации с заведующим торакального отделения НОБ, рекомендовано согласование с минздравом вопроса перевода.

<дата>, <дата>, <дата> (выходные дни) осмотрен дежурными врачами, состояние без изменений, сатурация 98 % без О2.

<дата> осмотр лечащим врачом ФИО1, жалобы на тяжесть дыхания, скудный кашель с мокротой, с кислородной поддержкой сатурация 97%. Назначена ТМК от <дата> с торакальным хирургом НОБ, лор врачом, эндоскопистом, заведующими отделениями хирургического профиля для определения дальнейшей тактики лечения.

<дата> в 19 часов осмотр дежурным врачом, состояние без изменений.

МСКТ от <дата> диагностирован стеноз трахеи в месте бывшей трахеостомы (просвет 4.7*9.6*14,2 мм).

<дата> 11 часов 50 минут осмотр лечащим врачом ФИО1, жалобы на кашель с мокротой, тяжесть дыхания. Положение активное в пределах койки.

<дата> в 15 часов 40 минут осмотр лечащим врачом ФИО1 по результатам ТМК, где рекомендовано под местной анестезией наложение повторной трахеостомы. Сатурация 97%, состояние без изменений, пациент передвигается в пределах койки.

<дата> в 16 часов 45 минут операция трахеостомия.

Исследовав представленные сторонами доказательства, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что стороной обвинения не представлено доказательств нарушения порядка и стандартов оказания медицинской помощи ФИО9 лечащим врачом-пульмонологом ФИО1, которые бы состояли в прямой причинно-следственной связи с наступлением его смерти.

Вопреки доводам апелляционного представления выводы суда о том, что предъявленное ФИО1 обвинение не подтверждается представленными доказательствами, сделаны после тщательного исследования в судебном заседании всех обстоятельств дела.

Из протокола судебного заседания усматривается, что суд, соблюдая принципы уголовного судопроизводства, в том числе принцип состязательности, закрепленный в ст.15 УПК РФ, обеспечил сторонам равные права в предоставлении и исследовании доказательств. Все ходатайства участников процесса рассмотрены судом в порядке, предусмотренном ст.271 УПК РФ, по ним приняты мотивированные решения.

Судом с соблюдением требований ст.ст.87, 88 УПК РФ достаточно полно, всесторонне и объективно исследованы представленные сторонами обвинения и защиты доказательства по делу, доказательствам дана надлежащая оценка, выводы, содержащиеся в приговоре, соответствуют фактическим обстоятельствам дела, правильно установленным судом.

Тот факт, что данная судом оценка доказательств не совпадает с позицией обвинения, не свидетельствует о нарушении судом требований уголовно-процессуального закона и не является основанием к отмене судебного решения.

Поскольку бесспорных доказательств виновности ФИО1 в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, стороной обвинения представлено не было, суд в соответствии с ч.3 ст.49 Конституции РФ и ст.14 УПК РФ все сомнения истолковал в пользу ФИО1

При этом суд правильно постановил по делу в отношении ФИО1 оправдательный приговор, вместе с тем, неверно определил основания оправдания, указав в приговоре об отсутствии в ее деянии состава преступления.

По смыслу уголовного закона отсутствие состава преступления является основанием к оправданию, когда событие имело место, факт совершения подсудимой вмененного ей деяния установлен, но он в конкретной ситуации не является преступными.

Непричастность к совершению преступления (п.1 ч.1 ст.27 УПК РФ) означает недостаточность собранных по уголовному делу доказательств для признания подсудимой виновной, что и было установлено по результатам рассмотрения дела в отношении ФИО1

В соответствии с ч.3 ст.306 УПК РФ в случае вынесения оправдательного приговора по основанию, предусмотренному п.1 ч.1 ст.27 УПК РФ (непричастность обвиняемого к совершению преступления), а также в иных случаях, когда лицо, подлежащее привлечению в качестве обвиняемого, не установлено, суд решает вопрос о направлении руководителю следственного органа или начальнику органа дознания уголовного дела для производства предварительного расследования и установления лица, подлежащего привлечению в качестве обвиняемого.

Кроме того, согласно ч.2 ст.306 УПК РФ при постановлении оправдательного приговора, по основанию, предусмотренным п.1 ч.1 ст.27 УПК РФ, суд отказывает в удовлетворении гражданского иска.

Таким образом, указанные основания прекращения уголовного дела и уголовного преследования имеют различные правовые последствия, в связи с чем, приговор подлежит изменению.

Внесение изменений в судебное решение не влечет ухудшения положения оправданной, поскольку как непричастность к совершению преступления, так и отсутствие в действиях лица состава преступления влечет возникновение права на реабилитацию.

Иных нарушений уголовного и уголовно-процессуального закона, влекущих изменение или отмену приговора, в том числе по доводам апелляционного представления и апелляционной жалобы не допущено.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.38913, 38920, 38928 УПК РФ, суд апелляционной инстанции

п о с т а н о в и л:

Приговор Горно-Алтайского городского суда Республики Алтай от <дата> в отношении ФИО1 изменить.

Считать ФИО1 оправданной на основании п.1 ч.1 ст.27 УПК РФ ввиду непричастности к совершению преступления.

Уголовное дело направить руководителю следственного отдела по городу Горно-Алтайску следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Республике Алтай для производства предварительного расследования и установления лица, подлежащего привлечению в качестве обвиняемого.

В удовлетворении гражданского иска ФИО7 о взыскании с ФИО1 компенсации морального вреда в размере 5000 000 рублей отказать.

В остальной части приговор оставить без изменения, апелляционное представление и апелляционную жалобу потерпевшего-без удовлетворения.

Апелляционное постановление и приговор вступают в законную силу со дня вынесения апелляционного постановления и могут быть обжалованы в кассационном порядке в Судебную коллегию по уголовным делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции через суд первой инстанции, постановивший приговор, в течение шести месяцев со дня вступления их в законную силу. В случае пропуска указанного срока или отказа в его восстановлении кассационная жалоба, представление подаются непосредственно в указанный суд кассационной инстанции.

Председательствующий С.А. Шинжина