Решение № 2-34/2024 2-627/2023 от 18 февраля 2024 г. по делу № 2-34/2024

Дело № 2-34/2024 (2-627/2023)

Поступило 29.11.2023 года

УИД 54RS0№-83


РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

19 февраля 2024 года с. Довольное

Доволенский районный суд Новосибирской области в составе

председательствующего судьи Лукиной Л.А.,

при секретаре Шмидт А.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» к ФИО1 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» (далее - ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД») обратилась в суд с иском к ФИО1 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу.

В обоснование заявленных исковых требований указано, что вступившим в законную силу ДД.ММ.ГГГГ приговором Ленинского районного суда г. Новосибирска от ДД.ММ.ГГГГ установлено, что ФИО1 причинил вред здоровью ФИО2, который является застрахованным в ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» (полис обязательного медицинского страхования №).

За оказание медицинской помощи ФИО2, истцом выплачено медицинским организациям 204016,20 рублей, указанная сумма подлежит возмещению ответчиком в порядке регресса.

Представитель истца в судебное заседание не явился, в письменном заявлении просил о рассмотрении дела в отсутствие представителя ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД».

В соответствии с ч. 5 ст. 167 ГПК РФ стороны вправе просить суд о рассмотрении дела в их отсутствие и направлении им копий решения суда.

Ответчик ФИО1 в судебном заседании исковые требования не признал, так как не причинял вред здоровью ФИО2

Третьи лица представитель ГБУЗ НСО «ГКБ №» и представитель ГБУЗ НСО «ССМП» в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом.

Изучив материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии с ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно пункту 1 статьи 7 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" необходимость получения медицинской помощи является видом социальных страховых рисков.

В силу подпункта 8 пункта 1 статьи 11, статьи 17 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов. Одним из источников поступления денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

Пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Страховая медицинская организация, Федеральный фонд в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек.

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

Юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке.

Согласно п. 8 ч. 1 ст. 11 Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования" страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

На основании ст. 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Как установлено судом и следует из материалов дела, приговором Ленинского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ, вступившим в законную силу ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 111 Уголовного кодекса Российской Федерации - умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, ему назначено наказание в виде лишения свободы на срок 2 года, условно с испытательным сроком один год шесть месяцев. Данным приговором установлено, что своими умышленными действиями ФИО1 причинил ФИО2 тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

В связи с полученными телесными повреждениями Стальной И.В., являясь застрахованным лицом по полису обязательного медицинского страхования № в ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» был госпитализирован ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ НСО «ГКБ №» и находился на стационарном лечении в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

ООО «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» имеет лицензию на осуществление страхования ОС №, выданную Центральным банком РФ.

Сумма расходов, затраченных на лечение ФИО2 определена на основании реестра счетов и счетов, предоставленных ГБУЗ НСО «ГКБ №» и ГБУЗ НСО «ССМП», составила 204016,20 рублей и была оплачена ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» из целевых средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии с выпиской из реестра медицинских услуг по лечению больных в учреждении ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» перечислило ГБУЗ НСО «ГКБ №» (находился на стационарном лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ) - 202632,03 рублей, ГБУЗ НСО «ССМП» (оказана помощь - вызов скорой медицинской помощи ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом сотрясение головного мозга) перечислено 1384,17 рублей за лечение ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

Всего ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» за оказание медицинской помощи ФИО2, оплачена сумма в общем размере 204016,20 руб. (1384,17 руб. + 202632,03 руб.).

Суд приходит к выводу о необходимости удовлетворения исковых требований, и исходит из того, что ФИО1 вступившим в законную силу приговором суда признан причинителем вреда здоровью ФИО2, оказанная медицинская помощь была оплачена за счет средств ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД», в связи с чем, имеются основания для взыскания средств, потраченных на оказание медицинских услуг в порядке регресса, в заявленном истцом размере.

В ходе судебного разбирательства судом достоверно установлена причинно-следственная связь между действиями ФИО1 и причинением вреда здоровью ФИО2

Согласно сведениям ГБУЗ НСО «ГКБ №», предоставленным на запрос суда, Стальной И. В., ДД.ММ.ГГГГ г.р., находился на стационарном лечении в ГБУЗ НСО "ГКБ №" с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Стоимость его лечения в системе обязательного медицинского страхования составила 225 146,70 рублей.

Оплата случаев лечения в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области осуществляется в соответствии с Тарифным соглашением.

Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС формируются в соответствии с Методикой расчетов тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, установленной Правилами, согласно постановлению Правительства Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №. Оплата за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, осуществляется на основе КСГ, объединяющих заболевания, а не на основе суммирования стоимости услуг, оказанных пациенту.

В соответствии с выпиской из реестра медицинских услуг по лечению больных в учреждении, предоставленной ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД», стоимость лечения ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., находившегося на стационарном лечении в ГБУЗ НСО "ГКБ №" с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ составила 225 146,70 рублей, удержано по ЭКМП - 22514,67 рублей, оплачено ГБУЗ НСО «ГКБ №» 202632,03 рублей.

Согласно сведениям ГБУЗ НСО «Станция скорой медицинской помощи», предоставленным на запрос суда, расходы средств ОМС на оказание медицинской помощи ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ определены в размере 1384,17 рублей в соответствии с тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому оплата скорой медицинской помощи в 2020 году, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) осуществлялась по подушевому нормативу финансирования, за исключением вызова скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме и остром ишемическом инсульте с проведением тромболитической терапии, стоимость вызова общепрофильной выездной бригады скорой медицинской помощи составляла 1384,17 рублей.

Оснований сомневаться и не доверять правильности и достоверности представленных медицинскими организациями сведениям и расчетам, не имеется.

Сведений о ненадлежащем оказании медицинских услуг, а также доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, не имеется. Собственного расчета расходов на лечение ответчик не представил.

Установив указанные обстоятельства дела, применив нормы права, регулирующие спорные правоотношения, суд приходит к выводу об удовлетворении иска, учитывая, что положения ст. 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" являются специальной нормой, устанавливающей основания и порядок возмещения средств страховой медицинской организации лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Поскольку истец при обращении в суд освобожден от уплаты государственной пошлины (пп. 19 п. 1 ст. 333.36, пп. 1.1 п. 1 ст. 333.37 НК РФ), государственную пошлину на основании ст.98 ГПК РФ, в размере 5240,16 рублей следует взыскать с ответчика в доход государства.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 194 – 199, 233-235 ГПК РФ, суд РЕШИЛ:

Исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» к ФИО1 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 в пользу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» денежные средства в счет возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу в размере 204016 (двести четыре тысячи шестнадцать) рублей 20 копеек.

Взыскать с ФИО1 в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 5240 (пять тысяч двести сорок) рублей 16 копеек.

Решение может быть обжаловано в Новосибирский областной суд через Доволенский районный суд Новосибирской области в течение месяца после принятия решения в окончательном виде.

Председательствующий: Лукина Л.А.

Мотивированное решение изготовлено 21 февраля 2024 года.