Решение № 2-511/2024 2-511/2024~М-359/2024 М-359/2024 от 24 июля 2024 г. по делу № 2-511/2024

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Город Саянск 25 июля 2024 года

Гражданское дело 2-511/2024

Саянский городской суд Иркутской области в составе председательствующего судьи Гущиной Е.Н, при секретаре Соколовой А.Р., с участием ответчика ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании, с использованием ВКС-связи и аудиопротоколирования судебного заседания, гражданское дело по иску АОСП ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» к ФИО1 о возмещении средств, затраченных на лечение застрахованного лица в рамках обязательного медицинского страхования,

установил:

АОСП ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» обратилось с иском к ФИО1 о взыскании в порядке регресса суммы расходов, оплаченных за оказание медицинской помощи застрахованному Б.П.И. в размере 56278,50 рублей, а также судебных расходов по уплате госпошлины в размере 1888,36 рублей, указав в обоснование иска, что истец осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области в соответствии с Федеральным законом №326-Ф3 от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В силу ст. 39 вышеуказанного Федерального закона страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованному, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на основании счетов, выставленных медицинской организацией за оказанную помощь.

В соответствии со ст.31 Федерального закона №326-Ф3 от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией (далее - СМО) на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве), подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Из поступившего в адрес АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» - филиал в г. Иркутск приговора Саянского городского суда от 30.08.2023 по уголовному делу №1-96/2023 СМО стало известно, что в результате противоправных действий ФИО1, родившегося ДД.ММ.ГГГГ, зарегистрированного по адресу: <адрес изъят>, проживающего: <адрес изъят>, был причинен вред здоровью Б.П.И., ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

В связи с причинением вреда здоровью, Б.П.И. потребовалась медицинская помощь, которая была ему оказана в условиях ОГБУЗ «Саянская городская больница» в период с 02.12.2022 по 12.12.2022 в условиях скорой медицинской помощи и стационара хирургического отделения.

В соответствии с заключенным ОГБУЗ «Саянская городская больница» и ООО «СК «Ингосстрах- М» договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 №94 медицинская организация оказывает застрахованному лицу необходимую помощь, а страховая медицинская организация оплачивает ее с учетом результатов контроля, на основании предъявленных счетов и реестра счетов к нему. При этом оплата медицинской помощи осуществляется страховой компанией путем направления общих платежей в режиме: аванс - окончательный расчет.

На момент обращения в ОГБУЗ «Саянская городская больница» Б.П.И. являлся застрахованным ООО «СК «Ингосстрах-М» лицом, имел действующий полис обязательного медицинского страхования <номер изъят>, в связи с чем, страховая медицинская организация оплачивала медицинской организации оказанные ему медицинские услуги.

Стоимость оказания медицинской помощи Б.П.И. ОГБУЗ «Саянская городская больница» включило к оплате в счет от 31.12.2022 №288 на сумму 11157217,89 рублей и счет от 31.12.2022 №294 на сумму 1001533,50 рублей. Указанные счета оплачены СИО с учетом результата контроля. Факт оплаты подтверждается прилагаемыми копиями платежных поручений от 07.12.2022 № 114526 (аванс) на сумму 8000000,00 руб. и от 25.01.2023 № 6666 (ок. расчет) на сумму 4915780,92 руб.

Общая стоимость предъявленных ОГБУЗ «Саянская городская больница», оказанных Б.П.И. за период с 02.12.2022 по 12.12.2022, согласно выписке из реестра счетов, составила 62258,25 рубля, из которых за услуги, оказанные медицинской организацией в условиях скорой медицинской помощи (02.12.2022) - предъявлено к оплате 2460,77 рублей; в условиях стационара хирургического отделения (период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ) - предъявлено к оплате 59797,48 рублей.

С учетом результатов проведенного контроля (в том числе в виде экспертизы качества медицинской помощи) оказанная Б.П.И. медицинская помощь была оплачена СМО в размере 55275,29 рублей.

Неоплата в размере 5979,75 рублей применена к медицинской организации на основании акта экспертизы качества медицинской помощи от 14.08.2023 №1538 (прилагается), в связи с выявлением нарушения с кодом 3.2.1 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица). В соответствии с действовавшим в 2021 году на территории Иркутской области тарифным соглашением, в случае выявления нарушения с кодом 3.2.1 размер неоплаты, предъявленной к оплате медицинской помощи составляет 10 %.

Имущественный вред выражается в оплате медицинской помощи, оказанной Б.П.И. который подлежит взысканию в пользу лица, непосредственно возместившего ущерб. Сумма имущественного вреда, подлежащего взысканию с ФИО1, составляет 56278,50 рублей.

Представитель истца в судебное заседание не явился, просил рассмотреть дело в его отсутствие.

Ответчик ФИО1 в судебном заседании исковые требования признал в полном объеме, пояснив, что последствия признания иска, предусмотренные ст.173 ГПК РФ, ему известны и понятны, от дачи пояснений по существу заявленных требований отказался.

Выслушав ответчика, исследовав представленные доказательства в их совокупности, суд находит исковые требования ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» к ФИО1 о взыскании в порядке регресса суммы расходов, осуществленных на оплату медицинской помощи застрахованному, обоснованными и подлежащими удовлетворению.

В соответствии со ст. 39 Федерального закона №326-Ф3 от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованному, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на основании счетов, выставленных медицинской организацией за оказанную помощь.В соответствии со ст.31 указанного Федерального закона расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией (далее - СМО) на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве), подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Согласно п.1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии с п.1 статьи 1081 ГК РФ лицо, возместившее причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Согласно приговору Саянского городского суда Иркутской области от 30.08.2023, ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «3» ч. 2 ст. 111 УК РФ.

Приговором установлено, что ФИО1 умышленно причинил Б.П.И. тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека, с применением предмета, используемого в качестве оружия, при следующих обстоятельствах:

в период с 21 часа 00 минут до 23 часов 15 минут 02 декабря 2022 года ФИО1 и Б.П.И. находились в квартире, расположенной в <адрес изъят>, где между ними произошла ссора на почве неприязненных отношений друг к другу, в ходе которой, Б.П.И. нанес ФИО1 множественные удары по лицу и телу. Испытывая личную неприязнь к Б.П.И., возникшую у ФИО1 в результате противоправных действий потерпевшего, ФИО1 умышленно, с целью причинения тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, совершенного с применением предмета, используемого в качестве оружия, осознавая, что в результате его преступных действий могут наступить опасные последствия в виде причинения тяжкого вреда здоровью Б.П.И., желая их наступления, вооружившись имеющимся у него ножом, применяя его как предмет, используемый в качестве оружия, умышленно нанес удар ножом Б.П.И. в область спины, причинив ему колото-резаное проникающее ранение левой плевральной полости с повреждением нижней доли левого легкого, осложнившееся гемотораксом (кровотечение в плевральную полость около 500 мл), причинившее тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

В связи с причинением вреда здоровью Б.П.И. потребовалась медицинская помощь, которая была ему оказана в условиях ОГБУЗ «Саянская городская больница» в период с 02.12.2022 по 12.12.2022 в условиях скорой медицинской помощи и стационара хирургического отделения.

В соответствии с заключенным ОГБУЗ «Саянская городская больница» и АОСП ООО «СК «Ингосстрах- М» договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 №94 медицинская организация оказывает застрахованному лицу необходимую помощь, а страховая медицинская организация оплачивает ее с учетом результатов контроля, на основании предъявленных счетов и реестра счетов к нему. При этом оплата медицинской помощи осуществляется страховой компанией путем направления общих платежей в режиме: аванс - окончательный расчет.

На момент обращения в ОГБУЗ «Саянская городская больница» Б.П.И. являлся застрахованным ООО «СК «Ингосстрах-М» лицом, имел действующий полис обязательного медицинского страхования <номер изъят>, в связи с чем, страховая медицинская организация оплачивала медицинской организации оказанные ему медицинские услуги.

Случай оказания медицинской помощи Б.П.И. ОГБУЗ «Саянская городская больница» включило в счет к оплате от 31.12.2022 № 288 на сумму 11157217,89 рублей и счет от 31.12.2022 №294 на сумму 1001533,50 рублей. Указанные счета оплачены СИО с учетом результата контроля. Факт оплаты подтверждается прилагаемыми копиями платежных поручений от 07.12.2022 № 114526 (аванс) на сумму 8000000,00 руб. и от 25.01.2023 № 6666 (ок. расчет) на сумму 4915780,92 руб.

Общая стоимость предъявленных ОГБУЗ «Саянская городская больница», оказанных Б.П.И. за период с 02.12.2022 по 12.12.2022, согласно выписке из реестра счетов, составила 62258,25 рубля, из которых за услуги, оказанные медицинской организацией: в условиях скорой медицинской помощи (02.12.2022) - предъявлено к оплате 2460,77 рублей; в условиях стационара хирургического отделения (период с 02.12.2022 по 12.12.2022) - предъявлено к оплате 59797,48 рублей.

С учетом результатов проведенного контроля (в том числе в виде экспертизы качества медицинской помощи) оказанная Б.П.И. медицинская помощь была оплачена СМО в размере 56278,50 рублей.

Неоплата в размере 5979,75 рублей применена к медицинской организации на основании акта экспертизы качества медицинской помощи от 14.08.2023 № 1538 (прилагается), в связи с выявлением нарушения с кодом 3.2.1 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица). В соответствии с действовавшим в 2021 году на территории Иркутской области тарифным соглашением в случае выявления нарушения с кодом 3.2.1 размер неоплаты, предъявленной к оплате медицинской помощи, составляет 10 %.

Имущественный вред выражается в оплате медицинской помощи, оказанной Б.П.И. который подлежит взысканию в пользу лица, непосредственно возместившего ущерб. Сумма имущественного вреда, подлежащего взысканию с ФИО1, составляет 56278,50 рублей.

В соответствии с ч.4 ст.198 ГПК РФ, в случае признания иска ответчиком в мотивировочной части решения суда может быть указано только на признание иска и принятие его судом.

В соответствии со ст.98 ГПК РФ, с ответчика ФИО1 в пользу истца ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» подлежат взысканию расходы по уплате госпошлины в размере 1888,36 рублей.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.173, 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

Исковые требования АОСП ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» к ФИО1 о взыскании в порядке регресса суммы расходов, осуществленных на оплату медицинской помощи застрахованному, удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 (паспорт: <данные изъяты>) в пользу АОСП ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН <***>) в порядке регресса сумму расходов, осуществленных на оплату медицинской помощи застрахованному, в размере 56278,50 рублей, судебные расходы по уплате госпошлины в размере 1888,36 рублей.

Решение в течение месяца со дня его принятия может быть обжаловано в апелляционном порядке в Иркутский областной суд через Саянский городской суд Иркутской области.

Судья Гущина Е.Н.