Решение № 2-645/2020 от 8 ноября 2020 г. по делу № 2-645/2020

№ 2-645/2020

УИД 26RS0029-01-2019-007894-80


РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Зеленокумск 9 ноября 2020 года

Советский районный суд Ставропольского края в составе:

председательствующего судьи Соловьянова А.Н.,

при секретаре судебного заседания Монастырской Т.А.,

с участием представителя истицы ФИО1 – ФИО2,

представителя ответчика СПАО «Ингосстрах» ФИО3,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении Советского районного суда гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к страховому публичному акционерному обществу «Ингосстрах» о взыскании страхового возмещения,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратилась в суд с иском к СПАО «Ингосстрах» (с учетом уточнённых требований) о взыскании страхового возмещения в размере 901825,15 рублей, процентов за пользования чужими денежными средствами в размере 68321,64 рубля, штрафа в размере 50% от суммы, присужденной судом, морального вреда в размере 500000 рублей, судебных расходов в размере 50000 рублей.

Свои доводы мотивирует тем, что 13 мая 2019 года между ней и СПАО «Ингосстрах» был заключен договор международного медицинского страхования №МП01/19 (далее – договор страхования), по условиям которого ответчик обязался при наступлении страхового случая организовать и оплатить оказание медицинской помощи в медицинском учреждении либо возместить затраты на получение медицинской помощи в объеме, определенном в программе международного медицинского страхования. В период действия договора страхования произошел страховой случай, а именно в июле 2019 года она перенесла операцию в связи с диагнозом: сочетанный апикально-паравагинальный пролапс, цисторектоцеле 2-3 степени, несостоятельность мышц тазового дна, стрессовое недержание мочи. Она обратилась к ответчику за выплатой страхового возмещения, в чем ей было отказано с направлением дополнительного соглашения к договору страхования об исключении заболевания, в связи с которым было проведено оперативное вмешательство.

В судебном заседании представитель истицы ФИО1 – ФИО2 исковые требования поддержала в полном объеме, суду пояснила, что ФИО1 в полном объеме были исполнены обязательства по договору страхования. После медицинского обследования 5 июня 2020 года в АО «Европейский медицинский центр» (далее – АО «ЕМЦ» она обратилась к ответчику посредством телефонной (электронной) связи для согласования перечня услуг и медицинской организации, которая произведен требуемое операбельное вмешательство. Однако в процессе переписки между нею и страховой компанией, а также с медицинской организацией, она какого-либо согласования от ответчика так и не получила. В дальнейшем она также посредством телефонной связи сообщила о запланированном на 11 июля 2019 года оперативном вмешательстве в указанной медицинской организации, на что ответа также не поступило. Лишь 22 июля 2019 года поступил ответ СПАО «Ингосстрах» о том, что в связи с наличием на момент заключения договора страхования заболевания, по поводу которого было произведено оперативном вмешательство, таковое было внесено в индивидуальные исключения застрахованного по договору страхования. Вместе с тем ответчиком доказательств того, что ФИО1 при заключении договора страхования предъявлялась медицинская анкета, в которой были отражены заболевания женского здоровья, в том числе эндометриоз, а также с графой иные заболевания (симптомы), не представлено. Представленная в судебном заседании медицинская анкета на 3-х листах отличается по форме от той, которая была приложена ФИО1 к исковому заявлению, а также первоначально представлена ответчиком. Истец ФИО1 при заключении договора страхования действовала добросовестно, сообщила страхователю все имеющиеся заболевания из перечня приведенного страховщиком, которые были внесены в индивидуальные исключения. Кроме этого ФИО1 при заключении договора страхования не знала и не могла знать, что ее обращение в медицинскую организацию 21 марта 2019 года и неправильная постановка диагноза приведут к операбельному вмешательству.

Представитель ответчика СПАО «Ингосстрах» ФИО3 в судебном заседании исковые требования не признала, суду пояснила, что истцом ФИО1 при заключении договора страхования представила недостоверные сведения о наличии имеющихся у нее заболеваний, а именно не указала наличие заболевания, послужившего оперативному вмешательству. В частности при заполнении медицинской анкеты на основании данных которой сформированы индивидуальные исключения, отсутствовала информация о наличии у нее заболеваний, перечисленные в п. 4.1 - женское здоровье, а также не заполнены п. 5 и 7, отражающие информацию о наличии других симптомов и заболеваний, что изначально исключало наступление страхового случая при произведенном 11 июля 2019 года оперативном вмешательстве. Соответственно страхования компания после обращения 5 июня 2019 года ФИО1 по телефону с вопросом о согласовании предоставления ей медицинских услуг и установления в процессе переписки с медицинской организацией наличия у нее на момент заключения договора заболевания по женской линии, внесла таковые в индивидуальные исключения, о чем направило ей письмо от 22 июля 2019 года. В этой связи оснований для согласования предоставленных ей услуг по договору страхования не имелось, соответственно у страховщика не возникло обязательств по выплате страхового возмещения. Кроме этого медицинская анкета заполнена ФИО1 собственноручно как в письменном виде, так и в электронном виде, изготовленной сотрудником страховой компании при заключении договора страхования.

Истица ФИО1 в судебное заседание не явилась, будучи надлежащим образом извещена о времени и месте судебного разбирательства, причина неявки суду неизвестна.

В соответствии с ч. 3 ст. 167 ГПК РФ, суд считает возможным рассмотреть данное дело в отсутствие истицы ФИО1

Исследовав материалы дела, выслушав истца, оценив доказательства по правилам ст. 67 ГПК РФ суд приходит к следующему.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений.

Как следует из материалов дела и судом установлено, 13 мая 2019 года между СПАО «Ингосстрах» и ФИО1 заключен договор международного медицинского страхования № IМ1101/19, по условиям которого страховщик обязался при наступлении страхового случая организовывать и оплачивать оказание последней медицинской помощи в медицинском учреждении либо возместить затраты на получение медицинской помощи в объеме, определенном в программе международного медицинского страхования (далее – Программа), являющейся неотъемлемой частью договора страхования.

Согласно п. 1.2 договора страхования, страховым случаем является обращение застрахованного в течение срока действия договора в медицинское учреждение из числа согласованных со страховщиком для получения различных видов платной медицинской помощи, включенных в Программу, по поводу ухудшения состояния здоровья, а также обстоятельств требующих оказания медицинской помощи и повлекших возникновение расходов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному, а также обязанность страховщика произвести страховую выплату.

Не является страховым случаем по договору страхования обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу тех случаев, которые в соответствии с Программой и индивидуальными исключениями, являющимися приложением к медицинской анкете застрахованного (далее – Исключения), не оплачиваются страховщиком (п. 1.3).

8 мая 2019 года истцом ФИО1 на предмет прохождения стационарного лечения, наличия заболеваний, симптомов, диагнозов заполнена медицинская анкета, в которой ею указано наличие заболевания мигрень (том № л.д. 36-37, том № л.д. 77-79).

На основании данных указанных ФИО1 в медицинской анкете при заключении договора страхования сформированы индивидуальные исключения от 13 мая 2019 года, согласно которым для ФИО1 не является страховым случаем заболевание мигрень (том № л.д. 49).

5 июня 2020 года ФИО1 осмотрена врачом гинекологом АО «Европейский Медицинский Центр», по результатам которого ей выставлен диагноз: сочетанный апикально-паравагинальный пролакс, цисторектоцеле 2-3 степени, несостоятельность мышц тазового дна, стрессовое недержание мочи. Показана операция – лапароскопия, которая была проведена 8 июля 2019 года (том № л.д. № ).

В этот же день 5 июня 2019 года истца ФИО1 в соответствии с п. 2.1 Программы обратилась в СПАО «Ингосстрах» для согласования получения услуг и медицинской организации.

На основании данного заявления СПАО «Ингосстрах» в АО «ЕМЦ» направило 7 июня 2019 года запрос на предоставление сведений об обращениях ФИО1 к врачу гинекологу до 5 июня 2019 года (том № №). В ответ АО «ЕМЦ» представила ответчику медицинский отчет о посещении ФИО1 гинеколога 21 марта 2019 года (том № л.д. 77 оборотная сторона).

Из медицинского отчета врача гинеколога АО «ЕМЦ» следует, что 21 марта 2019 года по результатам обследования ФИО1 выставлен диагноз: эндометриоз матки, обильные и частые менструации при регулярном цикле. При этом в объективных данных осмотра указано на опущение передней и задней стенок влагалища 1 степени.

Согласно п. 3.3.5 Исключений, страховщик вправе внести изменения в Исключения, в случае если станет известно о наличии у застрахованного заболеваний, состояний, симптомов, диагностированных до момента заключения договора страхования, и которые застрахованный не указал в медицинской анкете.

В соответствии с данным условием договора и полученными сведениями из АО «ЕМЦ», СПАО «Ингосстрах» внесло в индивидуальные исключения ФИО1 по договору страхования заболевания, симптомы, состояния: обильные и частые менструации при регулярном цикле, эндометриоз матки, наличие (внутриматочного) противозачаточного средства, опущение стенок влагалища (том № л.д. 93).

Письмом от 22 июля 2019 года, ответчик сообщил ФИО1 о внесении изменений в индивидуальные исключения (том № л.д. 44).

Согласно заключению эксперта №-В/2020, имеющееся у ФИО1 состояние на 21 марта 2019 года, требовало оперативного лечения.

Пунктом 1 статьи 934 ГК РФ предусмотрено, что по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

В силу пп. 2 п. 1 ст. 942 ГК РФ существенным условием договора страхования является соглашение, в том числе, о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страхового случая).

При заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику. Существенными признаются, во всяком случае, обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе (п. 1 ст. 944 ГК РФ).

Согласно п. 2 ст. 9 Закона "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Учитывая приведенные нормы права, регулирующие правоотношения в сфере страхования жизни и здоровья, оценив доказательства в соответствии со ст. 56, 67 ГПК РФ, суд приходит к выводу, что совокупность представленных доказательств и установленных обстоятельств, свидетельствует о том, что на момент заключения договора страхования у истицы ФИО1 имелись заболевания, которые повлекли необходимость оперативного вмешательства, о которых она страховщику при заполнении медицинской анкеты, на основании которой формировались индивидуальные исключения, не сообщила, указав об отсутствии таковых в п. 4.1 анкеты - женское здоровье, а также о наличии симптомов и диагнозов в п. 5 и 7, то есть сообщила страховщику заведомо ложные сведения о состоянии своего здоровья, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая, нарушив положения ст. 944 ГК РФ, тем самым лишив страховщика на момент заключения договора возможности оценить страховой риск и определить вероятность наступления страхового случая.

При таких обстоятельствах исковые требования о взыскании страхового возмещения, иные требования как производные от основного требования, подлежат оставлению без удовлетворения.

Доводы истца о том, что страховщик при заключении договора страхования не воспользовался своим правом и не проверил указанные страхователем сведения, несостоятельны, поскольку применительно к положениям п. 2 ст. 945 ГК РФ, проведение обследования страхуемого лица является правом, а не обязанностью страховщика. Тогда как на застрахованном лице в силу прямого указания закона лежала обязанность сообщить все известные ему сведения о состоянии его здоровья, оговоренные в стандартном бланке медицинской анкеты. При этом в соответствии со ст. 10 ГК РФ страховщик при заключении договора вправе рассчитывать на достоверность сведений, представленных страхователем, и исходит из его добросовестности при заключении договора. Не проведение страховщиком обследования состояния здоровья лица при заключении договора страхования не освобождает лицо, обратившееся с заявлением на страхование, от предоставления страховщику достоверной информации.

Указание истцом заболеваний, имеющихся на момент заключения договора страхования, привело бы к заключению такового на иных условиях.

Доводы истца о не предоставлении ей для заполнения медицинской анкеты в той части, где указано о наличии заболеваний по женскому здоровью, иных симптомов и состояний, суд находит неубедительными, поскольку стороной ответчика представлена медицинская анкета, заполненная собственноручно ФИО1, подлинность которой сомнений не вызывает, иного стороной истца не представлено.

Руководствуясь ст.ст. 194-198, ГПК РФ,

РЕШИЛ:

в удовлетворении исковых требований ФИО1 к страховому публичному акционерному обществу «Ингосстрах» о взыскании страхового возмещения в размере 901 825 (девятьсот одна тысяча восемьсот двадцать пять) рублей 15 копеек, процентов за пользования чужими денежными средствами в размере 68 321 (шестьдесят восемь тысяч триста двадцать один) рубля 64 копеек, штрафа в размере 50% от суммы, от присужденной суммы, компенсации морального вреда в размере 500 000 (пятьсот тысяч) рублей, судебных расходов отказать.

Решение может быть обжаловано в Ставропольский краевой суд в течение календарного месяца со дня принятия его судом в окончательной форме, путем принесения апелляционной жалобы через Советский районный суд.

Мотивированное решение суда в соответствии со ст. 199 ГПК РФ изготовлено в окончательной форме 16 ноября 2020 года.

Судья Соловьянов А.Н.