Апелляционное постановление № 1-55/2019 22-200/2020 от 10 февраля 2020 г. по делу № 1-55/2019

Председательствующий – судья Гузанов Д.Е. (дело № 1-55/2019)


АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 22-200/2020
11 февраля 2020 г.
г. Брянск
Брянский областной суд в составе:

председательствующего Сидоренко А.Н.,

при секретаре Фирабиной К.С.,

с участием прокурора отдела прокуратуры Брянской области Фесуновой Ю.В., оправданного ФИО1, защитника–адвоката – Анисовой О.В.,

рассмотрел в открытом судебном заседании материалы уголовного дела по апелляционному представлению государственного обвинителя Борисова К.А. на приговор Погарского районного суда Брянской области от 18 декабря 2019 г., которым

ФИО1, <данные изъяты>, несудимый:

оправдан по предъявленному ему обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ по основанию, предусмотренному п.3 ч.2 ст.302 УПК РФ - в связи с отсутствием в его действиях состава преступления.

Приговором за ФИО1 признано право на реабилитацию, разрешены вопросы о мере пресечения и вещественных доказательствах по уголовному делу.

Заслушав доклад председательствующего, прокурора, поддержавшего доводы апелляционного представления об отмене приговора, оправданного, защитника, просивших оставить приговор без изменения, суд апелляционной инстанции

установил:

Органом предварительного расследования ФИО1 обвинялся в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах.

Являясь <данные изъяты> при первичном осмотре ДД.ММ.ГГГГ доставленного бригадой скорой помощи Ш.А.В., получившего при падении с высоты собственного роста <данные изъяты>, в нарушение п. 1.3 стандарта специализированной медицинской помощи <данные изъяты>, п. 1 стандарта специализированной медицинской помощи при <данные изъяты>, без полного осмотра и проведения исследований: магнито-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, компьютерной томографии (КТ) головного мозга, а при их отсутствии рентгенографии черепа, люмбальной пункции; сбора амнестических сведений, вынес необоснованный диагноз: <данные изъяты> и при неустановленном его типе <данные изъяты> без проведения необходимых исследований, назначил Ш.А.В. необоснованное и неверное лечение, а также сделал необоснованный вывод о невозможности перевода пациента в учреждение здравоохранения <адрес> для прохождения МРТ и КТ головного мозга.

При последующем лечении Ш.А.В. в условиях стационара <данные изъяты> Подгорным не проводилось и не давалось обоснование клинического диагноза, оценка результатов лабораторных исследований, офтальмологического осмотра, не были назначены и проведены МРТ и КТ, рентгенография черепа, люмбальная пункция для установления диагноза заболевания.

Необоснованное выставление Подгорным диагноза <данные изъяты>, то есть не диагностирование <данные изъяты>, повлекло за собой отсутствие необходимой тактики ее лечения, а именно должная медицинская помощь Ш.А.В. оказана не была. В результате чего имевшаяся у него <данные изъяты> в посттравматическом периоде осложнилась развитием <данные изъяты>, который и явился непосредственной причиной его смерти, наступившей ДД.ММ.ГГГГ

В судебном заседании ФИО1 вину в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, не признал и показал, что в приемное отделение больницы пациент Ш.А.В. поступил с предварительным диагнозом <данные изъяты>. Он осмотрел Ш.А.В. и собрал анамнез больного, кожные покровы у него были чистые. При осмотре головы пациента гематом, кровоизлияний и ссадин он не обнаружил. Зрачки у больного были одинаковы, фотореакция живая. Также им была проверена ригидность затылочных мышц больного. У него отсутствовали движения, был снижен тонус в правой руке и ноге, то есть присутствовали все признаки <данные изъяты>. Осматривавшие пациента другие врачи, <данные изъяты> также не определили. В этой связи он поставил Ш.А.В. диагноз <данные изъяты>. По согласованию с врачом-реаниматологом больной был направлен в реанимационное отделение, ему были назначены препараты улучшающие мозговое кровообращение, которые также назначаются при лечении <данные изъяты>. Лечение Ш.А.В. было назначено в соответствии с медицинскими стандартами лечения при <данные изъяты>. ДД.ММ.ГГГГ у Ш.А.В. появились признаки <данные изъяты> и заведующим хирургическим отделением ему было назначено консервативное лечение. ДД.ММ.ГГГГ был собран консилиум врачей, у которого диагноз <данные изъяты> у Ш.А.В. сомнений не вызвал. В связи с крайне тяжелым состоянием ДД.ММ.ГГГГ Ш.А.В. было выполнено <данные изъяты>. После операции Подгорный осматривал пациента. Поскольку больному переливалось большое количество крови и ее препаратов, в связи с массивной кровопотерей, у него развилась <данные изъяты>, что привело к <данные изъяты> и смерти Ш.А.В.. Поскольку указания на травму отсутствовали, он не проводил рентгенобследование больного. Люмбальную пункцию он также не стал брать в связи с крайне тяжелым состоянием пациента и большим риском летального исхода.

Суд при рассмотрении дела, установив, что между наступлением смерти Ш.А.В. и вышеприведенными дефектами диагностики и лечения, допущенными врачом Подгорным, прямая причинно- следственная связь отсутствует, приговором оправдал ФИО1 по основанию, предусмотренному п.3 ч.2 ст.302 УПК РФ - в связи с отсутствием в его действиях состава преступления.

При этом суд указал, что полное и своевременное исключение/устранение каждого из дефектов в отдельности и/или в их совокупности, не гарантировало пациенту с тяжелейшей <данные изъяты> наступление благоприятного исхода от правильно назначенного лечения даже при своевременно выполненной операции на головном мозге. Поэтому неправильно установленный диагноз и, как следствие, невыполнение Ш.А.В. декомпрессионной трепанации черепа, явились неблагоприятным условием, оказавшим негативное влияние на течение и исход <данные изъяты>. Таким образом, между наступлением смерти Ш.А.В. и выявленными дефектами диагностики и лечения, имеется причинно-следственная связь, которая носит непрямой (косвенный/опосредованный) характер.

В апелляционном представлении государственный обвинитель Борисов К.А. считает приговор в отношении ФИО1 незаконным в связи с несоответствием выводов суда фактическим обстоятельствам дела и существенным нарушением уголовно-процессуального закона.

Утверждает о необъективности суда, полагает, что выводы суда, изложенные в приговоре противоречивы, не основаны на законе и исследованных доказательствах.

Полагает, что в приговоре не отражено отношение подсудимого к предъявленному обвинению и не дана оценка доводам, приведенным им в свою защиту; не приведены основания оправдания подсудимого и доказательства, их подтверждающие; в описательно-мотивировочной части приговора не приведены мотивы, по которым суд отверг доказательства, представленные стороной обвинения.

Считает вывод суда о том, что оказание сотрудниками медицинского персонала <данные изъяты> надлежащей и своевременной помощи Ш.А.В. не гарантировало благоприятного исхода и исключения наступления его смерти, не соответствующим предъявленному Подгорному обвинению.

Полагает, что суд не указал, каким образом показания свидетелей Ш.С.С., З.В.Н., К.Н.Д., Т.В.А., З.А.Е., К.И.В., Р.Н.А. и А.Н.Н. подтверждают невиновность Подгорного, не дал оценки их показаниям о том, что им был выставлен неправильный диагноз.

Считает необоснованным назначение судом повторной комплексной комиссионной судебно-медицинская экспертизы, так как имеющиеся противоречия по делу возможно было устранить в судебном заседании путем допроса судебно - медицинских экспертов и сотрудников <данные изъяты>.

Обращает внимание, что повторная комплексная комиссионная судебная медицинская экспертиза от ДД.ММ.ГГГГ в п.8 содержит такие же выводы о причине смерти Ш.А.В. - <данные изъяты>.

Но в п.7.1 уже содержит вывод о том, что между наступлением смерти Ш.А.В. и дефектами диагностики и лечения, допущенными медицинским персоналом <данные изъяты> прямая причинно-следственная связь отсутствует.

Несмотря на наличие противоречий в выводах экспертов, в приговоре суд лишь сопоставив их заключения, пришел к выводу, что заключение от ДД.ММ.ГГГГ не опровергает выводов повторной комплексной комиссионной судебной медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ, не мотивировав свой вывод, и необоснованно отказал стороне обвинения в назначении повторной комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Таким образом, суд в нарушение указания суда кассационной инстанции фактически постановил приговор только лишь на основании выводов экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ, формально сославшись на другие доказательства по делу.

Просит приговор отменить, уголовное дело направить на новое судебное разбирательство в суд первой инстанции.

В возражениях на апелляционное представление государственного обвинителя защитник Анисова О.В., указывая, что судом первой инстанции каких-либо нарушений норм материального и процессуального права при вынесении оправдательного приговора в отношении ФИО1 допущено не было, и находя приговор законным, обоснованным и справедливым, просит приговор оставить без изменения, апелляционное представление – без удовлетворения.

Проверив материалы дела, доводы, содержащиеся в апелляционном представлении, письменных возражениях на него, а также изложенные в выступлениях сторон в судебном заседании, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что обжалуемый приговор отвечает требованиям ст. 297 УПК РФ - является законным, обоснованным и справедливым.

Судом достаточно полно, всесторонне и объективно исследованы представленные сторонами обвинения и защиты доказательства по делу; исследованным доказательствам дана надлежащая оценка; выводы, содержащиеся в приговоре, соответствуют фактическим обстоятельствам дела, правильно установленным судом; сделан обоснованный вывод об отсутствии в деянии ФИО1 состава преступления, поскольку в его действиях имеется <данные изъяты> ошибка, которая не находится в прямой причинной связи с летальным исходом больного Ш.А.В.

Объективная сторона преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ, в совершении которого обвинялся Подгорный, включает в себя наступление смерти, дефекты оказания медицинской помощи- несоответствие действий <данные изъяты> существующим в современной медицине правилам, стандартам применительно к конкретному случаю, и наличие прямой причинной связи между этими дефектами и наступившими для пациента последствиями.

Согласно обвинительному заключению, Подгорному было предъявлено обвинение в совершении преступления в форме преступной небрежности. Под преступной небрежностью понимают те обстоятельства, когда <данные изъяты> не предвидел возможности наступления вредных последствий своих действий для пациента, хотя при необходимой внимательности, предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия.

Судом тщательно исследовался вопрос, были ли выполнены <данные изъяты> Подгорным требования стандарта специализированной медицинской помощи при субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияниях, стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме, были ли им надлежащим образом исполнены профессиональные обязанности.

Судом были изучены и проанализированы в приговоре указанные стандарты и должностная инструкция врача, на которые имеются ссылки в апелляционном представлении, и все другие документы, регламентирующие деятельность врача-невролога, приведенные в обвинительном заключении в обоснование виновности Подгорного в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ; суд проанализировал также показания подсудимого, потерпевшей, свидетелей З.В.Н., Р.Н.П. К.И.В., К.Н.Д., Р.Н.А. и пришел к обоснованному выводу, что Подгорным был поставлен больному Ш.А.В. диагноз «<данные изъяты>», который предполагает иное назначение лечения, а не диагноз «<данные изъяты>».

Из показаний свидетеля Ш.С.С. (<данные изъяты>) также следует, что ДД.ММ.ГГГГ он проводил осмотр Ш.А.В. в связи с открывшимся у него кровотечением. По результатам осмотра больного он поставил диагноз - <данные изъяты> и перевел его в реанимацию. В реанимации у пациента взяли анализы, провели исследования и назначили консервативное лечение, направленное на стабилизацию его состояния. Ш.А.В. до момента смерти оставался в реанимации, однако его лечащим врачом также являлся и Подгорный. Вместе с Подгорным они обсудили заболевания и пришли к выводу о наличии у пациента двух сложных заболеваний, одно из которых связано с заболеванием мозга, по которому он продолжал лечение в неврологическом отделении, и заболевание, связанное с <данные изъяты>.

В конце марта 2017 г., в связи с <данные изъяты>, Ш.А.В. была проведена операция <данные изъяты>. Через три дня после операции пациент умер. По результатам вскрытия у него была обнаружена <данные изъяты>, которая не была диагностирована при его нахождении в <данные изъяты>.

Судом также был исследован вопрос о необходимости транспортировки больного в <данные изъяты> для проведения КТ, о невозможности которой в своих показаниях настаивал Подгорный.

Свидетель Т.В.А. (<данные изъяты>) показала, что по вопросу транспортировки Ш.А.В. в сосудистый центр <адрес> Подгорный к ней не обращался.

Свидетель З.А.Е. (<данные изъяты>) показал, что он не делал заявлений о том, что состояние Ш.А.В. не позволяло его транспортировать в иные лечебные учреждения.

Свидетель К.В.Г. (<данные изъяты>) показал, что в ДД.ММ.ГГГГ никто из сотрудников <данные изъяты> для решения вопроса о транспортировке больного Ш.А.В., в том числе, для проведения исследований, не обращался.

Судом также исследованы имеющиеся по делу заключения экспертов. Согласно заключению повторной комплексной комиссионной судебной медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ причиной смерти Ш.А.В. явилась <данные изъяты>. При этом, при поступлении и за период пребывания Ш.А.В. на лечении в <данные изъяты> пациенту не был установлен правильный диагноз <данные изъяты>. Таким образом, действующие порядки и стандарты оказания медицинской помощи, а также клинические рекомендации при диагностике и лечении Ш.А.В. не были выполнены «в полной мере». К дефектам диагностики (недостаткам оказания медицинской помощи) Ш.А.В. в условиях <данные изъяты>, относятся: отказ медицинского персонала клиники от проведения пациенту КТ- / МРТ- исследований головного мозга в другом стационаре (<данные изъяты>) в виду невозможности транспортировки больного из-за тяжести состояния; не выполнение больному обзорной рентгенографии черепа и шейного отдела позвоночника; отказ от проведения люмбальной пункции; отсутствие осмотра пациента офтальмологом в день поступления; отсутствие врачебной настороженности и проведения дифференциальной диагностики предварительно установленного диагноза (<данные изъяты>) с другими заболеваниями и патологическими состояниями; не диагностированная <данные изъяты>. Лечение, проводимое исходя из выставленного диагноза «<данные изъяты>», проводилось правильно, однако, в связи с ошибочной диагностикой основного заболевания, лечение <данные изъяты> было неправильным, т.к. у больного имелись абсолютные показания к проведению ему срочного оперативного вмешательства, направленного на декомпрессию головного мозга и удаление эпидуральной и субдуральной гематом. Лечение <данные изъяты> было правильным. Допущенные при лечении Ш.А.В. <данные изъяты> дефекты диагностики и лечения безусловно способствовали ухудшению его состояния и здоровья. Однако, несмотря на это, смерть Ш.А.В. находится в причинной (прямой причинно - следственной) связи с полученной им <данные изъяты> и обусловленных ею осложнений. Между наступлением смерти Ш.А.В. и вышеприведенными дефектами диагностики и лечения, допущенными медицинским персоналом <данные изъяты>, прямая причинно- следственная связь отсутствует, т.к. полное и своевременное их исключение (устранение каждого из дефектов в отдельности и/или в их совокупности) не гарантировало пациенту с тяжелейшей <данные изъяты> наступление благоприятного исхода от правильно назначенного лечения даже при своевременно выполненной операции на головном мозге. Поэтому неправильно установленный диагноз и, как следствие, невыполнение Ш.А.В. декомпрессионной трепанации черепа, явились неблагоприятным условием, оказавшим негативное влияние на течение и исход <данные изъяты>. Таким образом, между наступлением смерти Ш.А.В. и выявленными дефектами диагностики и лечения, имеется причинно-следственная связь, которая носит непрямой (косвенный/опосредованный) характер.

При таких обстоятельствах суд пришел к правильному выводу о том, что в действиях Подгорного, вследствие несовершенства медицинских знаний <данные изъяты> имелась <данные изъяты> ошибка в установлении диагноза больному Ш.А.В., вследствие вышеприведенных дефектов диагностики и лечения больного и обоснованно учел, что <данные изъяты> ошибка Подгорного не находится в прямой причинной связи с летальным исходом больного Ш.А.В. и постановил оправдательный приговор за отсутствием в действиях Подгорного состава преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ.

Доводы апелляционного представления государственного обвинителя о том, что при в приговоре не отражено отношение подсудимого к предъявленному обвинению и не дана оценка доводам, приведенным им в свою защиту; не приведены основания оправдания подсудимого и доказательства, их подтверждающие; в описательно-мотивировочной части оправдательного приговора не приведены мотивы, по которым суд отверг доказательства, представленные стороной обвинения, суд апелляционной инстанции находит несостоятельными.

Приговор постановлен в соответствии с главой 39 УПК РФ и в полном объеме соответствует положениям ст. ст. 304-306 УПК РФ. При рассмотрении уголовного дела, суд вопреки утверждению прокурора, не вышел за рамки предъявленного Подгорному обвинения, судом также не допущено нарушений ч. 6 ст.401.16 УПК РФ.

Суд апелляционной инстанции не может согласиться и с доводами апелляционного представления, что суд фактически постановил приговор лишь на основании выводов повторной комплексной комиссионной судебной медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ, формально сославшись на другие доказательства по делу, в том числе показания свидетелей, как оцененные в совокупности.

Вопреки данным утверждениям, суд первой инстанции исследовал и принял во внимание показания свидетелей: Ш.С.С., З.В.Н., К.Н.Д., Т.В.А., З.А.Е., К.И.В., Р.Н.А., А.Н.Н. и обоснованно пришел к выводу, что их показания не свидетельствуют о виновности Подгорного.

В приговоре суд проанализировал имеющиеся по делу заключения комиссии судебно-медицинских экспертов, и в основу приговора положил заключение экспертов о том, что <данные изъяты> ошибка Подгорного не находится в прямой причинной связи с летальным исходом больного Ш.А.В., мотивировав свои выводы. Оснований для назначения по делу повторной экспертизы, вопреки утверждению прокурора, не имелось.

В приговоре подробно проанализированы и оценены все представленные суду и исследованные в судебном заседании доказательства, приведены мотивы принятия судом соответствующих решений.

Оснований для удовлетворения доводов апелляционного представления государственного обвинителя не имеется. Все имеющиеся сомнения в виновности Подгорного в соответствии с ч. 3 ст. 14 УПК РФ судом истолкованы в его пользу.

Иных оснований для отмены приговора не имеется.

Нарушений требований уголовно-процессуального закона, влекущих отмену приговора, судом первой инстанции не допущено.

При таких обстоятельствах, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционного представления по изложенным в нем доводам.

Руководствуясь ст.ст. 389.20, 389.28, 389.33 УПК РФ, суд апелляционной инстанции

постановил:

Приговор Погарского районного суда Брянской области от 18 декабря 2019 г. в отношении ФИО1 оставить без изменения, апелляционное представление - без удовлетворения.

Апелляционное постановление может быть обжаловано в кассационном порядке в соответствии с главой 47.1 УПК РФ в судебную коллегию по уголовным делам Первого кассационного суда общей юрисдикции.

Председательствующий Сидоренко А.Н.