Решение № 2-257/2024 2-257/2024~М-200/2024 М-200/2024 от 22 июля 2024 г. по делу № 2-257/2024

Дело 2-257/2024

55RS0029-01-2024-000343-69

ЗАОЧНОЕ
РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

рп. Полтавка 23 июля 2024 г.

Полтавский районный суд Омской области

в составе председательствующего судьи Носачевой Ю.В.,

при секретаре Корнейчук Т.Ф.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО1 о возмещении ущерба, причиненного противоправными действиями,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед») обратилось с иском к ФИО1 о возмещении материального ущерба, причиненного противоправными действиями.

В обоснование требований указано, что приговором Октябрьского районного суда г. Омска от 13 мая 2024 г. по уголовному делу № 1-140/2024 ФИО1 признана виновной в причинении вреда здоровью ФИО2, застрахованному по ОМС в Омском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». 04 ноября 2023 г. застрахованному лицу ФИО2 фельдшером скорой медицинской помощи оказана экстренная скорая медицинская помощь, пострадавший передан специализированной бригаде СМП. В этот же день пострадавшему врачом скорой медицинской помощи оказана экстренная скорая медицинская помощь, после чего ФИО2 был доставлен в БУЗОО «ОКБ», где в период с 04 ноября 2023 г. по 14 ноября 2023 г. находился на лечении. Далее 22 ноября 2023 г., 24 ноября 2023 г., 01 декабря 2023 г., и 04 декабря 2023 г. медицинской организацией БУЗОО «КМСЧ № 9» ФИО2 оказана плановая, первичная специализированная медико-санитарная помощь. Общая стоимость лечения составила 69 749,59 руб. В связи с оплатой АО «СК «СОГАЗ-Мед» медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования застрахованному ФИО2, учитывая, что его лечение было следствием противоправных действий ответчика ФИО1, последняя обязана возместить истцу расходы на лечение.

Просит взыскать с ФИО1 в пользу Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» денежные средства, затраченные на лечение застрахованного ФИО2, в размере 69 749,59 руб.

Представитель истца АО «СК «СОГАЗ-Мед» в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, просил о рассмотрении дела в свое отсутствие, не возражал относительно рассмотрения дела в порядке заочного производства.

Ответчик ФИО1 в судебное заседание не явилась, о времени и месте судебного заседания извещена надлежащим образом, о причинах неявки суду не сообщила.

В соответствии с ч. 3 ст. 167 ГПК РФ суд вправе рассмотреть дело в случае неявки кого-либо из лиц, участвующих в деле и извещенных о времени и месте судебного заседания, если ими не представлены сведения о причинах неявки или суд признает причины их неявки неуважительными.

В соответствии со ст.ст. 167, 233 ГПК РФ суд счел возможным рассмотрение дела в отсутствие ответчика по представленным в дело доказательствам в порядке заочного производства.

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

Согласно п. 1 ст. 1064 ГК РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии со ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб).

Статьей 1064 ГК РФ предусмотрено, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

По правилам ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В силу п. 3 ст. 1083 ГК РФ суд может уменьшить размер возмещения вреда, причиненного гражданином, с учетом его имущественного положения, за исключением случаев, когда вред причинен действиями, совершенными умышленно.

Необходимость получения медицинской помощи является видом социальных страховых рисков (п. 1 ст. 7 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования").

Согласно подп. 8 п. 1 ст. 11, ст. 17 Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования», страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов. Одним из источников поступления денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

Пунктом 1 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу ст. 1 Указа Президиума Верховного Совета СССР от 25.06.1973 № 4409-VIII «О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий», средства, затраченные на стационарное лечение граждан в случаях причинения вреда их здоровью в результате умышленных преступных действий (за исключением причинения вреда при превышении пределов необходимой обороны или в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения, вызванного неправомерными действиями потерпевшего), подлежат взысканию в доход государства с лиц, осужденных за эти преступления.

Страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств ( ст. 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

На основании ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 3 названной статьи Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Как установлено судом, приговором Октябрьского районного суда г. Омска от 13 мая 2024 г., вступившим в законную силу 29 мая 2024 г., по делу № 1-140/2024 ФИО1 признана виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч.2 ст. 111 УК РФ – умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, совершенное с применением предмета, используемого в качестве оружия.

Из содержания вышеуказанного приговора следует, что 04 ноября 2023 г. в период времени с 11 ч. 30 мин по 12 ч. 16 мин. ФИО1 на почве возникших личных неприязненных отношений, действуя умышленно с целью причинения тяжкого вреда здоровью, нанесла ФИО2 кухонным ножом, используемым в качестве оружия, один удар в область груди слева, чем причинила последнему физическую боль и телесное повреждение в виде колото-резанной раны груди слева, проникающей в левую плевральную полость с повреждением левого легкого и развитием травматического левостороннего гемопневмоторакса.

Таким образом, потерпевшему ФИО2 был причинен тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека.

В силу ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу судебный акт по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесено судебное постановление, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Судом также установлено, что в связи с полученной травмой в результате совершения противоправных действий ФИО1 потерпевший ФИО2 проходил лечение.

04 ноября 2023 г. медицинской организацией БУЗОО «ССМП» застрахованному лицу ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, была оказана экстренная скорая медицинская помощь фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием). Поставлен диагноз: открытая рана неутонченного отдела грудной клетки, потерпевший передан специализированной бригаде СМП. Стоимость лечения составила 3 614, 70 руб. (л.д.31)

Далее ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, был осмотрен врачом-специалистом скорой медицинской помощи, ему оказана экстренная медицинская помощь, после чего он был доставлен в БУЗОО «ОКБ». Стоимость лечения составила 3 614, 70 руб. (л.д.32).

В период с 04 ноября 2023 г. по 14 ноября 2023 г. медицинской организацией БУЗОО «ОКБ» застрахованному ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, была оказана специализированная медицинская помощь: ежедневный осмотр врачом-торакальным хирургом с наблюдением и уходом среднего и младшего персонала в отделении стационара, оказана врачебная лечебно-диагностическая услуга (торакальная хирургия), оперативное лечение. Стоимость лечения составила 61 220,62 руб. (л.д.33).

22 ноября 2023 г., 24 ноября 2023 г., 01 декабря 2023 г., 04 декабря 2023 г. ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, был осмотрен врачом –хирургом в поликлинике БУЗОО «КМСЧ № 9», поставлен диагноз: открытая рана передней стенки грудной клетки. Стоимость лечения составила 1 299,57 руб. (л.д.34).

Общая стоимость лечения ФИО2 составила 69 749,59 руб.

Истцом из средств обязательного медицинского страхования было оплачено лечение застрахованного ФИО2, имеющего полис обязательного медицинского страхования №, здоровью которого был причинен вред в результате противоправных действий ответчика – ФИО1 в полном размере, а именно 69 749,59 руб., что подтверждается справками о медико-экономическом контроле страхового случая из реестра пролеченных больных, поданных на оплату в Омский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед», от 30 января 2024 г.

Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Омской области на 2023 год 29 декабря 2022 г. (далее- Тарифное соглашение) установлены тарифы оплату медицинской помощи на территории Омской области, коэффициенты дифференциации тарифов, их размеров и структуры, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию на 2023 год.

Согласно Тарифному соглашению от 29 декабря 2022 г. перечень медицинских организаций оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, установлен Таблицей №. 2.1 Приложения № 2 к Тарифному соглашению, перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, установлен Таблицей № 2.2 к Тарифному соглашению, перечень медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, установлен Таблицей № 2.4 Приложения № 2 к Тарифному соглашению.

Из раздела 3 Тарифного соглашения следует, что тариф на оплату медицинской помощи за вызов скорой медицинской помощи, в том числе лицам, застрахованным за пределами Омской области, установлен в размере 3 614,70 руб. (стр. 37-38 Тарифного соглашения).

Оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), осуществляется в пределах стоимости согласованных объемов медицинской помощи, определенных планом-заданием:

- за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ заболеваний, группу высокотехнологичной медицинской помощи), в том числе в сочетании с оплатой ха услуги диализа;

- за прерванный случай госпитализации в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, приведенных в Приложении № к Тарифному соглашению (раздел 2 подраздел 2.2. Тарифного соглашения).

Тарифы на оплату медицинской помощи формируются по видам, профилям медицинской помощи, по возрастным категориям пациентов, врачебным специальностям и с учетом способов оплаты медицинской помощи в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных Законом Омской области от 28 декабря 2022 г. № 2550-ОЗ «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов», в части финансового обеспечения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно разделу 3 Тарифного соглашения базовая ставка финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара по КСГ, в том числе для оплаты медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Омской области, без учета коэффициента установлена в размере 27 403,49 руб., с учетом коэффициента дифференциации установлена в размере 30 280,86 руб.

Коэффициент дифференциации, рассчитан в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 05 мая 2012 г. № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования», который для Омской области составляет 1,105 (стр. 19 Taрифного соглашения).

Перечень групп заболеваний, в том числе КСГ с указанием коэффициентов относительно затратоемкости КСГ (КЗксг), коэффициентов специфики (КСксг), установлены согласно Приложению № 16 Тарифного соглашения.

Стоимость одного случая лечения в стационаре по КСГ определяется по формуле 27 403,49 (базовая ставка финансового обеспечения п.74 Тарифного соглашения) х 1,92000 (коэффициент затратоемкости - Приложение № 16 к Тарифному соглашению) х 0,81000 (управленческий коэффициент по КСГ - Приложение № 16 к Тарифному соглашению) х 1,30000 (коэффициент уровня/подуровня оказания медицинской помощи Дополнительное соглашение от 27 апреля 2023 г. к Тарифному соглашению) х 1,105 (коэффициент дифференциации - стр. 20 Тарифного соглашения) = 61 220,62 руб. (стоимость одного случая лечения).

Обращение как законченный случай лечения складывается из первичных и повторных посещений.

Оплата обращений по поводу заболевания осуществляется по тарифам в соответствии с Приложением № 14 к Тарифному соглашению. Так, базовый норматив финансовых затрат на оказание медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема по специальности хирургия установлен в размере 1 299,57 руб.

Медицинская организация в соответствии с условиями Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30 декабря 2022 г. представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией (л.д.36).

Из материалов дела следует, что счета, принятые истцом к оплате за пролеченных больных (в т.ч. за ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, полис ОМС №) в БУЗОО «ССМП», в БУЗОО «ОКБ», в БУЗОО «КМСЧ № 9» за ноябрь и декабрь 2023 г. оплачены полностью, что подтверждается соответствующими платежными поручениями (л.д. 75-84).

Таким образом, медицинская помощь, оказанная ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения в медицинских организациях, оплачена истцом в полном объеме и составляет 69 749,59 руб.

При таких обстоятельствах, на основании Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ст.ст. 1064, 1081 ГК РФ, суд приходит к выводу об обоснованности предъявленного иска к ФИО1, как к лицу, ответственному за причиненный вред, о взыскании расходов на оказание медицинской помощи потерпевшему, произведенных за счет средств ОМС, в пользу Омского филиала АО «СК«СОГАЗ-Мед» в пределах сумм, затраченных на оказание медицинской помощи, в размере 69 749,59 руб.

В соответствии с ч. 1 ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскивается с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, в федеральный бюджет пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

Поскольку истец в соответствии с положениями ст. 333.36 НК РФ при подаче иска освобожден от уплаты государственной пошлины, суд считает необходимым согласно правилам, установленным ст. 103 ГПК РФ, взыскать с ответчика государственную пошлину в доход местного бюджета в размере 2 292 руб.

Руководствуясь ст.ст. 194-199, 234-237 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 (СНИЛС №) в пользу Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>) денежные средства, затраченные на лечение застрахованного лица, в размере 69 749, 59 руб.

Взыскать с ФИО1 (СНИЛС №) государственную пошлину в доход местного бюджета в размере 2 292 руб.

Ответчик вправе подать в Полтавский районный суд Омской области заявление об отмене решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в Омский областной суд через Полтавский районный суд Омской области в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в Омский областной суд через Полтавский районный суд Омской области в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Судья Ю.В. Носачева

Мотивированный текст решения изготовлен 29.07.2024.