Решение № 2-1721/2024 2-1721/2024~М-1525/2024 М-1525/2024 от 3 декабря 2024 г. по делу № 2-1721/2024

ЗАОЧНОЕ
РЕШЕНИЕ

ИФИО1

4 декабря 2024 г. <адрес>

Усть-Кутский городской суд <адрес> в составе: председательствующего Морозовой А.Р., при секретаре судебного заседания ФИО3, рассмотрел в открытом судебном заседании гражданское дело № по иску АО Страховая компания «Согаз-Мед» к ФИО2 о взыскании средств, осуществленных на оплату медицинской помощи застрахованному в регрессном порядке, судебных расходов,

УСТАНОВИЛ:

АО СК «СОГАЗ-Мед» обратилось в суд с иском к ФИО2, указав в основание иска, что АО СК «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории <адрес> в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" В силу ст. 39 названного закона страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованному, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на основании счетов, выставленных организацией за оказанную помощь. Согласно ст. 31 Закона N 326-ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Согласно приговору Усть-Кутского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ ответчик признан виновным по п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ. Потерпевший ФИО4 проходил лечение в ОГБУЗ "<адрес> больница", где ему оказали медицинскую помощь в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Медицинская организация предъявила в адрес Иркутского филиала АО "СК "Согаз-Мед" счет на оплату лечения застрахованного на основании заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № от ДД.ММ.ГГГГ.

АО "СК "СОГАЗ-Мед" заключила договор от ДД.ММ.ГГГГ №/ОМС "О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" с государственным учреждением Территориального фонда обязательного медицинского страхования граждан <адрес>. На основании указанного договора страховой медицинской организации вменяется обязанность по предъявлению регрессных исков для взыскания целевых средств.

В связи с чем истец просит суд взыскать с ответчика сумму расходов осуществленных на оплату медицинской помощи застрахованному в размере 76609,61 руб., расходов на оплату государственной пошлины в суме 4000 рублей.

Стороны в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения гражданского дела извещены надлежаще, соответствующая информация размещена на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Учитывая изложенное, в силу положений ч. 3 - 5 ст. 167 ГПК РФ суд полагает возможным рассмотреть дело по существу в отсутствие представителя истца, ответчика и третьих лиц.

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 2 ст. 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации.

В соответствии с ч. 1, 6, 7 ст. 14 указанного Закона страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке, осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

В силу ч. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно ч. 1 - 2.1 ст. 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется:

1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования;

2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Пунктом 6 ч. 2 ст. 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана производить оплату медицинским организациям, включенным в реестр медицинских организаций, медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу положений, содержащихся в ст. 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Статьей 31 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено, что расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Страховая медицинская организация, Федеральный фонд в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек.

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

Юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке.

Согласно п. 8 ч. 1 ст. 11 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

Как следует из представленного суду договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от ДД.ММ.ГГГГ №/ОМС, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования <адрес> и страховая медицинская организация АО "СК "СОГАЗ-Мед" заключили договор, в соответствии с которым в силу Закона N 326-ФЗ территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с п. 2.8 указанного договора страховая медицинская организация формирует целевые средства на оплату медицинской помощи, в том числе за счет средств, поступивших от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со ст. 31 Закона N 326-ФЗ.

Обязанностью страховой медицинской организации в соответствии с указанным договором является, в том числе обязанность по принятию мер по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (п. 2.18 договора).

Из договора от ДД.ММ.ГГГГ № на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию усматривается, что страховая медицинская организация АО "СК СОГАЗ-мед" и медицинская организация ОГБУЗ «<адрес> больница», включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Законом N 326-ФЗ заключили договор, в соответствии с которым медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь.

Как следует из приговора Усть-Кутского городского суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ по уголовному делу в отношении ФИО2, ответчик совершил в отношении ФИО4 преступление, предусмотренное п. «з» ч. 2 ст. 111 Уголовного кодекса Российской Федерации.

В силу ч. 4 ст. 61 ГПК РФ приговор Усть-Кутского городского суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ по уголовному делу в отношении ответчика, вступивший в законную силу имеет преюдициальное значение при разрешении настоящего спора о гражданско-правовых последствиях действий ответчика в причинении вреда потерпевшему и причинно-следственной связи между виновными действиями ответчика и причинением вреда здоровью потерпевшего.

Из представленных АО "СК Согаз-мед" сведений усматривается, что потерпевший является застрахованным лицом в рамках обязательного медицинского страхования.

Согласно представленному суду заключения экспертизы качества медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ оказывалась медицинская помощь в период с 12 по ДД.ММ.ГГГГ в ОГБУЗ "<адрес> больница".

Согласно выписке из реестра медицинских услуг, оказанных ОГБУЗ "<адрес> больница» к счету № за ДД.ММ.ГГГГ потерпевшему было оказано лечение на сумму 60.076,96 рублей.

Из платежного поручения от ДД.ММ.ГГГГ № усматривается, что АО "СК СОГАЗ-мед" авансировало ОГБУЗ "<адрес> больница" средства в рамках обязательного медицинского страхования за июнь 2019 года на сумму 17185013-07 рублей.

При таких обстоятельствах, оценивая представленные доказательства в их совокупности, суд приходит к выводу, что АО СК "СОГАЗ-мед" понесены расходы в рамках обязательного медицинского страхования на лечение застрахованного лица - потерпевшего от преступных действий ответчика – истцу на общую сумму 76609,61 рублей.

Согласно п. 1 ст. 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (ГК РФ) лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

В силу п. 1 ст. 1064 вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом (п. 1).

В соответствии со ст. 1082 ГК РФ удовлетворяя требование о возмещении вреда, суд в соответствии с обстоятельствами дела обязывает лицо, ответственное за причинение вреда, возместить вред в натуре (предоставить вещь того же рода и качества, исправить поврежденную вещь и т.п.) или возместить причиненные убытки (пункт 2 статьи 15).

Учитывая приведенные выше положения закона в совокупности с установленными по делу обстоятельствами, суд полагает, что вред, в виде расходов на оплату лечения потерпевшего, пострадавшего от преступных действий ответчика, обязан возместить истцу, что предусмотрено как общими нормами ГК РФ, так и нормами Закона N 326-ФЗ, Закона N 165-ФЗ, положениями Договоров, заключенных между страховой медицинской организацией АО "СКСОГАЗ-мед" и ОГБУЗ "Усть-Кутская РБ».

Оплата медицинской помощи, оказанной потерпевшему в ОГБУЗ "Усть-Кутская РБ", произведена страховой компанией АО "СК "СОГАЗ-Мед", путем перечисления денежных средств на счет ОГБУЗ "Усть-Кутская РБ", исходя из фактических затрат медицинского учреждения. Указанная система финансового взаимодействия предусмотрена Законом N 326-ФЗ.

Иных доказательств стороны в соответствии ст. 56, 57, 59, 60 ГПК РФ суду не представили.

В связи с чем, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований АО "СК СОГАЗ-мед" в полном объеме в размере 76609,61 рублей.

В соответствии с п. 3 ст. 1083 ГК РФ суд может уменьшить размер возмещения вреда, причиненного гражданином, с учетом его имущественного положения, за исключением случаев, когда вред причинен действиями, совершенными умышленно.

Преступление, совершенное ответчиком является умышленным, в связи с чем, оснований для применения положений п. 3 ст. 1083 ГК РФ у суда не имеется.

Согласно п. 1 ст. 88 ГПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

Согласно ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса.

При обращении с настоящим иском в суд истце уплатил государственную пошлину в размере 4000 рублей, что подтверждается платежным поручением от ДД.ММ.ГГГГ №.

Учитывая положения ст. 98 ГПК РФ и то, что исковые требования удовлетворены в полном объеме, с ответчика в пользу АО "СК СОГАЗ-мед" подлежат взысканию расходы по уплате государственной пошлины в размере 4000 рублей.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199, 235-237 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ФИО2 (ДД.ММ.ГГГГ г.р., паспорт № пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» расходы на оплату медицинской помощи в сумме 76609,61 рублей, в счет возмещения расходов на оплату государственной пошлины 4000 рублей.

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Председательствующий: А.Р. Морозова

Решение изготовлено в окончательной форме ДД.ММ.ГГГГ