Решение № 2-34/2024 2-6/2025 2-6/2025(2-34/2024;2-918/2023;)~М-1012/2023 2-918/2023 М-1012/2023 от 12 августа 2025 г. по делу № 9-189/2023~М-577/2023

Дело № 2-6/2025

89RS0007-01-2023-000738-57


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

11 августа 2025 года г. Тарко-Сале

Пуровский районный суд Ямало-Ненецкого автономного округа в составе председательствующего судьи Пасенко Л.Д.,

при секретаре судебного заседания Смирновой А.З.,

с участием старшего помощника прокурора Пуровского района Ямало-Ненецкого автономного округа Богомолова Г.О.,

истца ФИО1 к, представителей ответчика ФИО2, ФИО3,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-6/2025 по исковому заявлению прокурора Пуровского района в интересах ФИО1 к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа «Тарко-Салинская центральная районная больница» о взыскании компенсации морального вреда, причиненного некачественным оказанием медицинских услуг,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, Департамент здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа, ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО11, ФИО12, ФИО13,

УСТАНОВИЛ:

Прокурор Пуровского района в интересах ФИО1 к. обратился в суд с названным иском к ответчику государственному бюджетному учреждению здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа «Тарко-Салинская центральная районная больница» (далее - ГБУЗ ЯНАО «ТЦРБ»), указав с учетом уточнения исковых требований, что медицинская помощь матери истца ФИО в период нахождения ее на стационарном лечении в ГБУЗ ЯНАО «ТЦРБ» с 30.06.2021 по 10.07.2021 оказана с нарушениями, выразившимися в несвоевременности и неполноте применения мер медицинской помощи: неполное обследование больной, дефект диагностики (при поступлении не осмотрена хирургом, не выполнено ФГДС, лечение необходимо было проводить в отделении хирургии, противоязвенная терапия назначена на 6-ой день госпитализации, имеет место расхождение диагноза). Просит взыскать с ответчика в пользу ФИО1 к. компенсацию морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи ФИО в размере 500 000 руб. (т. 1 л.д. 14-20, 178).

В возражении на иск ответчик ГБУЗ ЯНАО «ТЦРБ» исковые требования не признал, указав, что пациентка ФИО поступила в инфекционное отделение 30.06.2021 в 16:00, на 01.07.2021 ей назначено проведение ФГДС, но пациентка с утра самостоятельно нарушила рекомендации по подготовке к указанному обследованию (прием пищи). 02.07.2021 в реанимации было проведено ФГДС. Выявленные нарушения при оказании медицинской помощи не повлияли на исход заболевания ФИО (т. 1 л.д. 83-84).

В судебное заседание третьи лица не явились, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, о причинах неявки не сообщили.

Дело рассматривается в отсутствие третьих лиц на основании ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ).

В судебном заседании истец ФИО1 к. и прокурор исковые требования поддержали, истец пояснила, что ее мама ФИО 30.06.2021 поступила в ТЦРБ на скорой помощи, в связи с плохим самочувствием, которое длилось 5-7 дней. Мама несколько дней не ела, испытывала слабость, боли в животе, желудке, у нее была диарея, она не вставала, лежала. Сразу не вызвали скорую медицинскую помощь, так как мама отказывалась. 30.06.2021 вызвали фельдшера, а потом скорую медицинскую помощь. Она маму в больницу не сопровождала. Каждый день, пока мама была в больнице, они с ней созванивались, за день до смерти также разговаривали по телефону, голос у мамы был бодрый. На следующий день утром ей позвонили и сообщили о смерти матери. В этот же день ей позвонила ФИО, которая лежала с мамой в одной палате, рассказала, что у мамы изо рта шло сильное кровотечение, ФИО14 пошла искать врачей, но не нашла их, мама истекала кровью. Она поехала в больницу, где ей врачи сообщили, что лечение маме назначили верное, нарушений со стороны сотрудников больницы нет. При жизни ее мама страдала сахарным диабетом около 20 лет, получала лечение, назначаемые лекарственные препараты принимала, вела обычный образ жизни, соблюдала диету. Она проживала с мамой, с которой у нее были теплые, доверительные отношения, она до сих пор переживает ее утрату. Также она испытывала сильные переживания из-за того, что маме неправильно был поставлен диагноз и лечение назначено неполно, что привело к сильному кровотечению, от которого мама умерла. Просит иск удовлетворить.

Представители ответчиков исковые требования не признали.

Представитель ответчика ФИО15 пояснила, что ФИО в 16:18 30.06.2021 бригадой скорой медицинской помощи (далее - СМП) доставлена в ГБУЗ ЯНАО «ТЦРБ», поступила в инфекционное отделение, выставлен предварительный диагноз: острый гастроэнтероковид. Бригадой скорой медицинской помощи при осмотре ФИО установлено, что последняя больна с 26.06.2021, 30.06.2021 самочувствие ухудшилось, в связи с чем обратилась за медицинской помощью к фельдшеру, которым вызвана бригада СМП. При поступлении пациентка находилась в памперсе, признаков кровотечения не имелось. Все необходимые исследования были назначены и проведены 30.06.2021: анализы биологических сред, ЭКГ, УЗИ брюшной полости. ФГДС назначено 01.07.2021, но пациентка самостоятельно нарушила назначение. С 01.07.2021 по 02.07.2021 ФИО находилась в реанимации. После стабилизации состояния для дальнейшего лечения была переведена в терапевтическое отделение. Основной диагноз выставлен: анемия тяжёлой степени; сопутствующий - язвенная болезнь. 10.07.2021 в 03:05, со слов медсестры, у ФИО началась рвота кровью, она вызвала дежурного врача, которая, в свою очередь, бригаду реаниматологов (т. 1 л.д. 174-185).

Представитель ответчика ФИО2 пояснил, что ФИО при поступлении в ГБУЗ ЯНАО «ТЦРБ» была осмотрена врачом-инфекционистом совместно с заместителем главного врача по медицинской части. В период с 01.07.2021 по 02.07.2021 консультирована врачами хирургом, эндокринологом, терапевтом, анестезиологом-реаниматологом первично, акушером-гинекологом, онкологом; обследована в следующем объёме: OAK, ОАМ, кровь на РМП, кровь на группу и резус-фактор, рентгенография ОГК, биохимический анализ крови, малая коагулограмма, УЗИ ОБП и ОМТ, ЭКГ, ПЦР на SARS-CoV-2, кровь на ВИЧ, ЭГДС, ФКС. Внутреннего кровотечения не выявлено. Проведено исследование ФГДС и колоноскопия, в результате чего также не было выявлено признаков кровотечения. 02.07.2021 по результатам ФГДС выставлен уточнённый диагноз: язвенная болезнь желудка и ДПК, множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Состоявшееся кровотечение Forrest 3. С учетом данных жалоб, анамнеза, клинической картины, лабораторно-инструментального исследования при поступлении установлен диагноз основной: острый инфекционный гастроэнтероколит средней степени тяжести. Сопутствующий диагноз: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 8%. Диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей. Ожирение 3 ст. АГ 3 ст., 3 ст., риск 4. Хроническая сердечная недостаточность - 1 ФК- 2. Церебральное венозное заболевание. Последствия острое нарушение мозгового кровообращения от 20.05.2012г. ДЭП 1 ст. смешанного генеза. Хронический обструктивный бронхит лёгких, ремиссия. Эрозивный гастрит, ремиссия. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Хроническая анемия тяжелой степени. Данные диагнозы выставлены на вторые сутки. В связи со снижением гемоглобина до 66 г/л пациентка переведена в реанимацию, для переливания крови. 02.07.2021 ФИО переведена из отделения анестезиологии и реанимации в отделение терапии. При переводе состояние средней тяжести, жалобы на головокружение, слабость и дискомфорт в животе. В ходе лечения состояние пациентки стабильное. 09.07.2021 в связи со снижением гемоглобина до 66 г/л проведена трансфузия одногруппной эритроцитарной массы. 10.07.2021 около 03:05 у пациентки эпизод рвоты алой кровью, также выделение алой крови из носовых ходов, кровянистые выделения из половых путей, заднего прохода со свертками крови, прогрессирующее снижение показателей гемодинамики. Осмотрена дежурным врачом, проведена коррекция лечения, вызван дежурный врач анестезиолог-реаниматолог. 10.07.2021 в 03:30 зафиксирована клиническая смерть, начаты реанимационные мероприятия. Реанимационные мероприятия в течение 30 минут без эффекта. 10.07.2021 в 04:00 констатирована биологическая смерть. Посмертный диагноз основной: хроническая анемия тяжелой степени неуточненная. Осложнения: хронический ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Массивное профузное кровотечение из слизистых носа, полости рта, ЖКТ, половых органов. Сопутствующий: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести. Язвенная болезнь желудка и ДПК: множественные острые язвы желудка и ДПК. Анемия хронических состояний тяжелой степени. ХОБЛ. ДН 0-1 ст., ремиссия. Ожирение 3 степени ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. На протяжении всего периода госпитализации ретроспективные и синхронные признаки кровотечения из ЖКТ отсутствовали. Хронические заболевания ФИО привели в ДВС-синдром (т. 1 л.д. 174-185).

В судебном заседании 11.08.2025 дополнил, что оснований для перевода ФИО в хирургическое отделение не имелось, так как все имеющиеся у нее заболевания подлежали лечению в терапевтическом отделении. Лекарственный препарат «Омепрозол» не был назначен ФИО внутривенно из-за того, что у нее имелось рвота, что является противопоказанием для данного лекарства.

Представитель ответчика ФИО3 пояснил, что выявленные недостатки медицинской помощи не состоят в причинно-следственной связи со смертью ФИО, поэтому просит в иске отказать.

Третье лицо ФИО16, работающий заведующим отделением анестезиологии, пояснил, что ФИО 01.07.2021 в 18:05 из инфекционного отделения с диагнозом: острый гастроэнтерит, поступила в отделение анестезиологии. Ее состояние здоровья оценено как тяжёлое, которое было обусловлено основной и сопутствующей патологией: декомпенсация сердечной недостаточности, сахарный диабет 2 типа, анемия тяжёлой степени, ожирения 3 степени. На медицинской языке такой пациент называется «коморбидный» - это совокупность заболеваний, которые утяжеляют состояние здоровья. Интенсивная терапия увенчалась положительной динамикой. С шести утра следующего дня состояние ФИО стало стабильным, восстановилась функция почек, выполнения коррекция анемии в экстренном порядке. С целью определения дальнейшей тактики лечения, а также для установления причины анемии тяжёлой степени, исключения острой хронической патологии и иных заболеваний ФИО проведено ФГДС. 10.07.2021 в 03:30 он был вызван в отделение терапии медицинским персоналом. ФИО потеряла сознание, перестала дышать. Были показания для реанимационных мероприятий, которые были проведены в полном объёме. В 04:00 им констатирована смерть. В 03:30 у ФИО были признаки клинической смерти, была кровь в носу, ротовой полости, на промежности. Наличие крови является признаком ДВС-синдрома. У ФИО на протяжении многих лет зафиксирован хронический эрозийный гастрит, с которым она неоднократно обращалась к врачу. Мер к лечению не предпринято пациентом (т. 2 л.д. 28-38).

Третье лицо ФИО5, работающий заведующим хирургическим отделением ГБУЗ ЯНАО «ТЦРБ», пояснил, что ФИО 30.06.2021 была госпитализирована в инфекционное отделение, где он 01.07.2021 осматривал ее на предмет кровотечения из ЖКТ. Признаков кровотечение обнаружено не было. Состояние ФИО было средней тяжести, она была в сознании, жаловалась на жидкий стул. До поступления в стационар состояние сопровождалось диареей в течение 6 дней с большой потерей жидкости. Учитывая низкий гемоглобин ФИО им даны рекомендации по проведению ФГДС, которое было проведено 02.07.2021. 08.07.2021 проведена колоноскопия. В обоих исследованиях данных кровотечения на момент осмотра не было. Хронические эрозии желудка и 12-ти перстной кишки сопровождались основным заболеванием ФИО - ожирением, которое приводило к нарушению целостности слизистой, пищевода. Дальнейшее лечение пациентка проходила в терапевтическом отделении. 10.07.2021 он был вызван дежурным терапевтом ФИО8 к пациентке ФИО, которая была переведена в реанимационное отделение с признаками массивного кровотечения из видимых полостей: носа, ротовой полости, на памперсе прожилки крови, кровянистые выделения из половых путей. Визуально осмотрел и, учитывая, что были начаты реанимационные мероприятия терминального состояния пациентки, провести инструментальные методы исследования для выяснения источника кровотечения не было возможности, так как фактически пациентка умерла. Он присутствовал на патологоанатомическом вскрытии. В просвете желудка, тонкого и толстого кишечника были сгустки крови, множественные высыпания на слизистых половых губ, ротовой полости. Язвенного дефекта глазами не видел, были хронические эрозии. Ротовая, носовая полости в реанимации санируются отсосом, все удаляется, поэтому на вскрытии не видно крови.

Третье лицо ФИО10, работающая врачом-анестезиологом в ГБУЗ ЯНАО «ТЦРБ», пояснила, что 01.07.2021 на момент поступления в реанимационное отделение пациентки ФИО она была дежурным реаниматологом. Пациентка переведена в отделение 01.07.2021 в 18:05 после осмотра врача-хирурга, диагноз кровотечение был исключён. Основной причиной поступления в отделение реанимации послужили нестабильный уровень гемоглобина, низкое давление, что с учётом хронической патологии - низкое артериальное давление, отсутствие мочи в инфекционном отделении, основной диагноз: острая гастроэнтерия, многократная рвота, диарея, привели к обезвоживанию пациентки. Назначен препарат, который повышает артериальное давление, водная нагрузка. На фоне лечения в реанимационном отделении наблюдалась положительная динамика. К 06:00 утра стабилизировалась гемодинамика. После 8 утра она передала пациентку заведующему отделением и дежурному реаниматологу. За её наблюдение у пациентки наблюдалась положительная динамика, признаки кровотечения у нее не было (т. 2 л.д. 28-38).

Третье лицо ФИО12, работающая врачом-эндоскопистом в ГБУЗ ЯНАО «ТЦРБ», пояснила, что пациентка ФИО осмотрена ею 02.07.2021 на ФГДС. Выявлены острые язвы желудка и 12-ти перстной кишки без признаков кровотечения. Под фибрином и гематином имелся налёт, который связан с микроскопическим выпадом гемоглобина. Получается соляный кислый гематин. Язвы покрыты налётом. Это говорит о том, что есть дефект слизистой. В просвете желудка и 12-ти перстной кишки было прозрачное содержимое с незначительной примесью желчи. Кровотечений на момент осмотра не было. Это было охарактеризовано как крайне низкий риск кровотечения Форрест-3. Активного кровотечения не было, признаков кровотечения также не имелось. Учитывая, что у пациента была не одна язва, в просвете не было ни капли крови, ею сделан вывод, как Форрест-3. По типу кровотечения Форрест-2 и 3 – это состоявшееся кровотечение, Форрест-3 – под фибрином. В обоих случаях оперативное лечение не показано. Лечение в обоих случаях медикаментозное, консервативное. Форрест-2 и С- оба являются нетяжёлыми с низким риском рецидива и подлежат консервативному лечению. Колоноскопию проводила 08.07.2021. В кишечнике кровотечения не было (т. 2 л.д. 28-38).

Свидетель ФИО17, работающая врачом – судебно-медицинским экспертом в государственном казенном учреждении здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ямало-Ненецкого автономного округа» Пуровское отделение, суду показала, что 12.07.2021 ею проведено патологоанатомическое вскрытие ФИО При вскрытии установлен диагноз: язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, хроническая анемия тяжёлой степени. Осложнения: хронический ДВС-синдром, массивное профузное кровотечение слизистых носа, ротовой полости, ЖКТ, половых органов. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия 3 степени, хроническая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, хроническая болезнь почек, ожирение 3 степени, желчнокаменная болезнь. При исследовании присутствовали врачи ФИО18, ФИО4, ФИО8 Причиной смерти в первую очередь является основное заболевание, которое привело к ДВС-синдрому (т. 2 л.д. 28-38).

Свидетель ФИО19, работающая фельдшером в ГБУЗ ЯНАО «ТЦРБ», суду показала, что по вызову ФИО или её мужа она пришла к ФИО Знает, что ФИО аллергик, курит, страдает ожирением, эмоциональная, врачей не считала за людей. ФИО. пояснила, что у нее была рвота, диарея, жаловалась на отсутствие аппетита, головокружение, отсутствие мочеиспускания. Три дня была в памперсе в связи с жидким стулом. Давление 80/50. Она вызвала бригаду скорой медицинской помощи. ФИО в больницу приходила только для получения медицинских препаратов, за здоровьем своим не следила (т. 3 л.д. 28-38).

Заслушав лиц, участвующих в деле, оценив доводы иска, возражений, допросив свидетелей, исследовав письменные доказательства, суд приходит к следующим выводам.

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации).

Здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Согласно п. 1 ст. 2 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (п. 2 ст. 2 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

В силу ст. 4 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (п. 3 ст. 2 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ч. 1, 2 ст. 19 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

В пункте 21 статьи 2 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ),

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно ч. 2 ст. 64 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно частям 2, 5 ст. 70 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 названного федерального закона (донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка). Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч. 2, 3 ст. 98 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

ФИО1 к является дочерью ФИО, которая скончалась 10.07.2021 в ГБУЗ ЯНАО «ТЦРБ» (т. 1 л.д. 96, 97, 98-99).

19.05.2023 ФИО1 к обратилась к прокурору Пуровского района с просьбой обратиться в ее защиту с исковым заявлением о взыскании компенсации морального вреда, причиненного некачественным оказанием медицинских услуг ее матери ФИО20, которой в период ее нахождения на стационарном лечении в ГБУЗ ЯНАО «ТЦРБ» была не в полном объеме оказана медицинская помощь, в связи с чем она умерла (т. 1 л.д. 21).

Согласно медицинскому свидетельству о смерти ФИО, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, умерла в стационарном отделении ГБУЗ ЯНАО «ТЦРБ» 10.07.2021 от заболевания. Причина смерти: диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром дефибранации), язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением (т. 1л.д. 98-99).

Приказом Департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от 29.11.2021 № 1155-О по обращению ФИО1 с целью осуществления ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в рамках рассмотрения конкретного случая организации и оказания (неоказания) медицинской помощи в ГБУЗ ЯНАО «ТЦРБ» ФИО назначена проверка в отношении ГБУЗ ЯНАО «ТЦРБ» (т. 1 л.д. 24-26).

Согласно карте рецензента главного внештатного специалиста-патологоанатома патологоанатомического отделения ГБУЗ СОКБ ФИО21 от 30.11.2021, на основании патологоанатомического вскрытия, данных истории болезни, документации гистологического исследования специалист пришел к выводу, что смерть ФИО наступила от основного комбинированного заболевания в виде: язвенной болезни 12-ти перстной кишки. Хроническая анемия тяжелой степени неуточненная. Данное заключение не доказано. Согласно описанию макро- и микроморфологии речь может идти об: эрозивном гастрите с кровотечением К 29.0, осложненным ДВС-синдромом, и анемией с развитием полиорганной недостаточности (ПОН) – как НПС (т. 1 л.д. 28-29).

Главным внештатным специалистом-эндокринологом Департамента здравоохранения ЯНАО, оказания качества медицинской помощи ФИО22 дана рецензия о том, на стационарном этапе в отделении анестезиологии и реанимации пациентка велась согласно алгоритмам и стандартам специализированной помощи больных сахарным диабетом. У пациентки были симптомы гастроэнтероколита, тошнота, многократная рвота, учащенный стул, целесообразен был временный перевод на инсулинотерапию. Рекомендации врача эндокринолога не выполнены, нет обследований гормонального фона для коррекции уровня левотироксина натрия, уровня НбА1 для уточнения компенсации углеводного обмена, нет показателей гликемического профиля в отделении терапии. Таким образом, на стационарном этапе пациентка велась с нарушением стандартов и алгоритмов медицинской помощи пациентов эндокринологического профиля. На аутопсии с учетом результатов исследования поставлен диагноз: основной: язвенная болезнь ДПК. Хроническая анемия тяжелой степени. Сопутствующий: Хронический ДВС синдром. Массивное профузное кровотечение из слизистых носа, ротовой полости, ЖКТ, половых органов. Нарушение ведение пациентки ведения со стороны эндокринологического профиля не связано непосредственно с причиной смерти (т. 1 л.д. 30-33).

Согласно экспертной оценке качества оказания медицинской помощи ФИО. в период с 30.06.2021 по 10.07.2021, данной заведующим отделением хирургии СОКБ – главным внештатным хирургом Департамента здравоохранения ЯНАО ФИО23 от 11.11.2021, установлено, что больная поступила в инфекционное отделение ГБУЗ ЯНАО «ТЦРБ» с клиникой тяжелой постгеморрагической анемии в результате состоявшегося кровотечения из язв желудка и ДПК (жалобы на частый стул, многократную рвоту, выраженную слабость, головокружение. Длительность заболевания 5 дней). Госпитализирована в инфекционное отделение с диагнозом: основной острый: гастроэнтероколит; сопутствующий: сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести, диабетическая полинейропатия, ожирение III стадии, ОНМК в 2021 году, ХОБЛ ремиссия, эрозивный гастрит ремиссия, ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, анемия. Учитывая клинику тяжелой анемии, дегидротации, 1 июля переведена в отделение реанимации, где переведена интенсивная терапия, и 2 июля переведена в отделение терапии, принято решение о проведение ФГДС. Поставлен основной диагноз: хроническая анемия тяжелой степени неуточненного генеза. В этот же день осмотрена онкологом, онкопоталогии не выявлено. Диагноз: острые множественные язвы желудка и ДКП. Состоявшееся кровотечение, Форрест III, рекомендовано дообследование – ФКС, контроль ФГДС с биопсией. Продолжена терапия, гемотрансфузии, коррекция сахарного диабета. 10 июля в 03:00 развился эпизод профузного желудочного кровотечения с развитием геморрагического шока, острой сердечно-сосудистой недостаточности, приведших к смерти. Оценив исследованное, специалист пришел к выводу о наличии следующих дефектов: неполное обследование больного, дефект диагностики (при поступлении не осмотрена хирургом, не выполнено ФГДС, лечение необходимо было проводить в отделении хирургии, противоязвенная терапия назначена на 6-ой день госпитализации, имеет место расхождение диагноза (т. 1 л.д. 34-35).

02.12.2021 главным внештатным анестезиологом-реаниматологом Департамента здравоохранения ЯНАО ФИО24 проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ответчиком ФИО за период ее нахождения в стационаре ГБУЗ ЯНАО «ТЦРБ». По результатам исследования медицинской документации эксперт пришел к выводу о том, что при поступлении в приемное отделение больной констатировалось тяжелое состояние с симптомо-комплексом, схожим с тяжелой гиповолемией, гипоперфузией, критической анемией. Подробно указано на тяжелую коморбидную патологию, которая во многом определила неблагоприятный исход. Экстренно больной не выполнен тотальный инструментальный скрининг с целью раннего выявления вероятного кровотечения. Данные ФГДС, выполненные спустя 2-х суток от момента поступления, интепретированы неверно – наличие «черного дна», гематина вряд ли можно отнести к стабильному гемостазу Форрест 3, более очевидна стадия Форрест 2с, что подразумевает обеспечение активного, адекватного, постоянного мониторинга состояния пациента в условиях отделения хирургии или реанимации. Кроме того, подобный предполагаемый источник кровотечения диктует необходимость выполнения более агрессивной консервативной гемостатической терапии, перманентную инфузию ингибиторов протонной помпы. В отделении реанимации выполнена экстренная коррекция водно-электролитного баланса, коррекция гемического компонента гипоксии, стабилизация гемодинамики, гипергликемии. При ретроспективной оценки клинического случая эти действия были эффективны, но носили косметический характер, то есть не были патофизиологически обоснованы. Причина смерти больной – острая гиповолемия вследствие рецидива профузного язвенного кровотечения. Выраженная фоновая патология, предшествующие эпизоды язвенного кровотечения, явления мультифокальной органной недостаточности ограничили временные рамки и возможности экстренного гемостаза. Таким образом, в процессе рецензии ФИО24 выявлены дефекты, повлиявшие на течение патологического процесса. Случай заслуживает проведения клинико патологоанатомической конференции (т. 1 л.д. 36-37).

Из акта проверки Департамента здравоохранения ЯНАО от 10.12.2021 № 88 следует, что причиной смерти ФИО является острая сердечная и дыхательная недостаточность. Патологоанатомический диагноз: основное заболевание: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Хроническая анемия тяжелой степени. Осложнения основного заболевания: Хронический ДВС-синдром. Массивное профузное кровотечение из слизистых носа, ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, половых органов. Сопутствующие: сахарный диабет 2 типа. ИБС. Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. ХСН 1. ФК 2. ОНМК. ХБП, смешанного генеза (гипертоническая, атеросклеротическая, диабетическая). Ожирение 3 степени. ЖКБ. На стационарном этапе в отделении АиР медицинская помощь пациентке оказывалась согласно алгоритмам и стандартам специализированной медицинской помощи больных сахарным диабетом. В отделении терапии проведена консультация врачом-эндокринологом, не назначены консультация врача-офтальмолога, основные лабораторные виды исследования мочи на микроальбуминурию. Пациентке оставлена пероральная сахароснижающая терапия, учитывая стабильный уровень гликемии: 8,0-7,3-7,1 ммоль/л от 30.06.2021. Согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больных сахарным диабетом» № 10, при оперативных вмешательствах, острых интеркуррентных заболеваниях, обострении хронических заболеваний, возможен временный перевод на инсулинотерапию. В данном случае у пациентки были симптомы гастроэнтероколита (тошнота, многократная рвота, учащенный стул) целесообразен был временный перевод на инсулинотерапию. Рекомендации врача-эндокринолога не выполнены, нет обследований гормонального фона для коррекции уровня левотироксина, натрия, уровня Н6А1 для уточнения компенсации углеводного обмена, не проведены исследования показателей гликемического профиля в отделении терапии ГБУЗ ЯНАО «ТЦРБ». Таким образом, медицинская помощь пациентке на стационарном этапе оказывалась с нарушением стандартов и алгоритмов медицинской помощи пациентам эндокринологического профиля. На аутопсии с учетом результатов исследования установлен диагноз: язвенная болезнь ДПК. Хроническая анемия тяжелой степени. Хронический ДВС-синдром. Массивное профузное кровотечение из слизистых носа, ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, половых органов. Нарушение ведения пациентки со стороны эндокринологического профиля не связано непосредственно с причиной смерти. Пациентка поступила в ГБУЗ ЯНАО «ТЦРБ» с клиникой тяжелой постгеморрагической анемии в результате состоявшегося кровотечения язв желудка и ДПК. Проводимое лечение в отделениях терапии, инфекционном отделении и реанимации было направлено на коррекцию анемии и метаболических нарушений. Проведенное обследование исключило наличие опухолевого процесса, подтвердило наличие язвенной болезни желудка и ДПК. Резвившейся 10.07.2021 эпизод профузного желудочного кровотечения сопровождался геморрагическим шоком, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, приведших к смерти. При поступлении в приемное отделение констатируется тяжелое состояние с симптомо-комплексом, схожим с тяжелой гиповолемией, гипоперфузией, критической анемией. Подробно указано на тяжелую коморбидную патологию, которая во многом определила неблагоприятный исход. Экстренно не выполнен тотальный инструментальный скрининг с целью раннего выявления вероятного источника кровотечения. Данные ФГДС, выполненной спустя 2 суток с момента поступления, интерпретированы не верно - наличие «черного дна», гематина вряд ли можно отнести к стабильному гемостазу Форрест 3, более очевидна стадия Форрест 2с, что подразумевает обеспечение активного, адекватного, постоянного мониторинга состояния пациента в условиях отделения хирургии или реанимации. В отделении реанимации выполнена экстренная коррекция водно-электролитного баланса, коррекция гемического компонента гипоксии (гемотрансфузия), стабилизация гемодинамики, гепергликемии. При ретроспективной оценке клинического случая эти действия были эффективны, но не были патофизиологически обоснованы. Причина смерти - острая гиповолемия, вследствие рецидива профузного язвенного кровотечения. Выраженная фоновая патология, предшествующие эпизоды язвенного кровотечения, явления мультифокальной органной недостаточности ограничили временные рамки и возможности экстренного гемостаза (эндоскопического или хирургического). На основании патологоанатомического вскрытия, данных истории болезни, документации гистологического исследования, врач-патологоанатом приходит к выводу, что смерть наступила от основного комбинированного заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Хроническая анемия тяжёлой степени неуточнённая. Данное заключение не доказано. Согласно описанию макро- и микроморфологии, речь может идти об эрозивном гастрите с кровотечением, осложненным ДВС-синдромом и анемией с развитием полиорганной недостаточности (т. 1 л.д. 41-48).

С целью проверки качества оказанной ФИО медицинской помощи судом по ходатайству прокурора по делу назначена судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено казенному учреждению Ханты-Мансийского округа-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (т. 1 л.д. 126-131).

Экспертным заключением казенного учреждения Ханты-Мансийского округа-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» от 09.01.2024 при оказании стационарной медицинской помощи ФИО в ГБУЗ ЯНАО «ТЦРБ» за период с 30.06.2021 по 10.07.2021 выявлены следующие недостатки оказания:

- недостаток диагностики при выполнении ФГДС 02.07.2021 (эндоскопист, не выставив в заключение кровотечение, указал, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) соответствуют Форрест 3 (без кровотечения), в то время, как подобное описание эндоскопической картины состояния желудка и ДПК следует интерпретировать, как язвы желудка и ДПК с кровотечением - Форрест 2С, учитывая наличие гематина в области дна или края язвы);

- недостаток лечебно-диагностической тактики и организационной тактики: при получении результатов ФГДС, свидетельствующих о наличии язв желудка и ДПК, осложненных кровотечением, что является острой хирургической патологией органов брюшной полости, необходимо было перевести больную в профильное хирургическое отделение, чего не было сделано;

- недостатки наблюдения за тяжелой больной с неясным диагнозом, недооценка степени тяжести состояния и недостатки оформления медицинской документации: с 08:45 02.07.2021 по 08:20 05.07.2021, то есть в течение 3-х суток больная не осматривалась, поскольку отсутствуют дневниковые записи, в температурном листе ФИО отмечено наличие постоянной гипертермии, при этом 01.07.2021 и 09.07.2021 производились гемонтрансфузии. Неполноценное обследование больной: несвоевременно выполнено ФГДС у больной, не выполнена контрольная ФГДС больной, отсутствие динамики результатов общего анализа крови, что может свидетельствовать о продолжающемся кровотечении, и на что не обращено внимание. 08.07.2021, согласно дневниковой записи, гемоглобин у больной составляет 58 г/л, запанировано гемотрансфузия, но выяснилось, что у больной нет доступа к периферическим венам, запланирована катетеризация центральной вены на 09.07.2021, которая выполнена в 13:40. Тем не менее, гемотрансфузия 670 мл эритроцитарной массы была произведена, судя по протоколу 09.07.2021 в 10:00, 11:30 и в 13:00 – 14:00, то есть начата до установки катетера в центральную вену. Кроме того, комиссия экспертов считает, что указанные выше недостатки оказания медицинской помощи ФИО, а также недостатки качества оказания медицинских услуг, отраженных в акте проверки Департамента здравоохранения ЯНАО, утяжелили состояние больной, способствовали прогрессированию имеющегося у нее заболевания, но не состоят в причинно-следственной связи с наступлением летального исхода, так как последний был обусловлен поздним обращением больной (на 6-е сутки с начала заболеваний), тяжестью исходно имеющегося заболевания, которое, естественно протекая, прогрессировало на фоне тяжелой сопутствующей соматической патологии (сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца с нарушением ритма сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая болезнь почек, перенесенное конечностей и другие).

Лечение ФИО в инфекционном, терапевтическом отделениях, а также в отделении реанимации и анестезиологии было в основном направлено на коррекцию метаболитических нарушений, а также на коррекцию анемии. Данное лечение было необходимым и соответствовало поставленным диагнозам, однако оно дало только временный эффект, так как основной диагноз (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение) своевременно выставлен не был и полноценное лечение больной в соответствии с данным диагнозом не проводилось. В данном случае лечение больной должно было проводиться в соответствии с клиническими рекомендациями «Язвенная болезнь (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки)», год пересмотра 2022 и клиническими рекомендациями «Железодефицитная анемия», 2020 года. Лечение больной в стационаре в период с 30.06.2021 по 10.07.2021 не соответствовало вышеназванным клиническим рекомендациям.

Однако, даже при своевременном и правильном лечении больной в высокоспециализированном лечебном учреждении гарантии благоприятного исхода не было. В данном случае ухудшение состояния больной ФИО произошло, прежде всего, из-за тяжести основного заболевания – язвенной болезни, а также вследствие позднего обращения больной за медицинской помощью, тяжелых сопутствующих заболеваний.

Смерть ФИО произошла от патологии, которая ранее не диагностировалась и лечение по которой ей не проводилось, а именно причиной смерти явилась язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с пенетрацией язвы в парапанкреатическую клетчатку, что подтверждается данными ФГДС от 02.07.2021, по результатам которой выявлены острые язвы в желудке и ДКП под фибрином, выявлением язвы ДПК при патологоанатомическом исследовании трупа, данными судебно-медицинской экспертизы в виде выявления пенетрации язвы в парапанкреатическую жировую клетчатку. Язвенная болезнь желудка и ДПК осложнилась кровотечением, что подтверждается наличием крови в просвете желудка, в полости рта и толстого кишечника, массивной кровопотерей, тяжёлой анемией, острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, что непосредственно привело к смерти ФИО Комиссией не найдено актов, подтверждающих развитие у ФИО ДВС-синдрома, а именно в медицинской карте по состоянию на 09-10.07.2021 нет данных о проведении коагулограммы крови, по результатам патологоанатомического вскрытия не выявлено фактов кровотечения из слизистых носа, рта и т.п., также не подтверждается ДВС-синдром результатами судебно-гистологической экспертизы (т. 1 л.д. 136-148).

В судебном заседании прокурор в связи с возникшими сомнениями в правильности ранее проведенной судебной медицинской экспертизы заявил ходатайство о назначении по делу повторной судебной медицинской экспертизы.

Разрешая заявленное ходатайство, суд учел объяснения третьих лиц ФИО4 и ФИО5, пояснивших, что 10.07.2021 у ФИО при переводе в реанимационное отделение обнаруживалось массивное кровотечение из видимых полостей: носа, ротовой полости, половых путей, являвшегося признаком ДВС-синдрома. Наличие у ФИО ДВС-синдрома также отражено в протоколе патологоанатомического вскрытия умершей ФИО

Несмотря на эти обстоятельства комиссия экспертов КУ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» пришла к выводу об отсутствии у ФИО ДВС-синдрома.

После дачи разъяснений экспертами ФИО25, ФИО26, ФИО27 заключения экспертизы возникшие сомнения в правильности заключения устранены не были (т. 2 л.д. 176-184).

При таких обстоятельствах судом было удовлетворено ходатайство прокурора, по делу назначена повторная судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено ГКУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ямало-Ненецкого автономного округа» (т. 2 л.д. 186-197).

Согласно заключению ГКУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ямало-Ненецкого автономного округа» от 13.03.2025 № 31-2025-002, при госпитализации ФИО был поставлен диагноз: «Острый инфекционный гэстроэнетероколит, средней степени. Сопутствующий: Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести. Целевой уровень гликолизированного гемоглобина менее 8,0%. Диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей. Ожирение III ст., Артериальная гипертензия III степени, риск 4 ХСН (хроническая сердечная недостаточность) ФК (факультативный класс) II, DHMK (острое нарушением мозгового кровообращения) от 20.05.12. ДЭП дисциркуляторная энцефалопатия) I ст., смешанного генеза. ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких), ремиссия. ДН (дыхательная недостаточность) 1. Эрозивный гастрит, ремиссия. ЖКБ (желчекаменная болезнь). Хронический калькулезный холецистит. Анемия». Данный диагноз постановлен только на основании клинических признаков без установления возбудителя инфекции. Полный объём обследований по данному диагнозу, в том числе на выявление этиологического фактора не проведён. На момент госпитализации клинических данных за желудочно-кишечное кровотечение не выявлено, поэтому показаний для проведения эзофагогастродуаденоскопии (ЭГДС) в первые два часа не имелось. При этом 02.07.2021 в плановом порядке для установления причины анемии было проведено ЭДГС, где врачом-эндоскопистом при проведении выдано заключение: «Множественные острые язвы желудка и 12-тной кишки». Согласно описательной картине желудка указано на черное дно язвы, что говорит о состоявшемся ранее желудочно-кишечном кровотечении, при этом знаков острого кровотечения на момент проведения ЭГДС не обнаружено. При патолого-анатомическом исследовании данные язвы не взяты для гистологического исследования, и только по описанию язв, сделанных на ЭДГС невозможно достоверно установить давность их образования, в том числе установить, были ли они хроническими или острыми. В момент пребывания в стационаре, 10.07.2021 у ФИО. возникло кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта. Учитывая клинические данные, результаты макроскопического исследования тупа и гистологического исследования тканей, экспертная комиссии считает, что причиной смерти ФИО явилась язвенная болезнь желудка и 12-стной кишки, осложнившаяся массивной кровопотерей с развитием ДВС-синдрома (синдрома дессиминированного внутрисосудистого свёртывания крови). По данным гистологических исследовании установлено наличие у ФИО пенетрирующей язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки. Согласно представленным медицинским документам, у ФИО имелась хроническая железодефицитная анемия. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), антикоагулянты - являются препаратами, угнетающими ростковую зону костного мозга и не могли привести к железодефицитной анемии. В официальной инструкции препарата снижающего сахар в крови (Янувия) нет данных, о том, что они могут привести к анемии тяжелой степени. У ФИО после проведения физикальных обследований показаний для перевода её в хирургическое отделение выявлено не было. При этом учитывая наличие в анамнезе анемии и признаков ранее имевшихся кровотечений из язвенных дефектов у медицинских работников должна была быть настороженность на возникновение повторных кровотечений, в том числе на экстренный перевод пациентки в профильное отделение. При ретроспективном анализе представленной медицинской документации выявлены следующие недостатки в оказании медицинской помощи на стационарном этапе. Лекарственный препарат «Омепразол» следовало назначить с момента установления диагноза, то есть с 02.07.2021, а не с 06.07.2021, а учитывая коморбидное состояние (наличие 2-х и более заболеваний) и профилактику рецидива кровотечения необходимо было назначить данный препарат внутривенно. Отсутствие дневниковых записей с 08:45 ч. 02.07.2021 по 08:20 ч. 05.07.2021. Пациентке оставлена пероральная сахароснижающая терапия, учитывая лабильный уровень гликемии: 8,0-7,3-7,1 ммоль/л от 30.06.2021. Согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больных сахарным диабетом» № 10, при оперативных вмешательствах, острых интеркуррентных заболеваниях, обострении хронических заболеваний, возможен временный перевод на инсулинотерапию. В данном случае у пациентки были симптомы гастроэстроэнтероколита, целесообразен был временный перевод на инсулинотерапию. Рекомендации врача-эндокринолога не выполнены. Эксперты пришли к выводу о том, что даже своевременное начало проведения всех возможных диагностических, лечебных и реанимационных мероприятий не могло гарантировать благоприятного исхода. На исход повлияло большое количество факторов, включая тяжесть основного заболевания, коморбидное состояние пациентки (наличие сопутствующих патологий), остро возникшее осложнение в виде профузного кровотечения, предсказать которое не имелось возможности. Прямой причинно-следственной связи между действием (бездействием) медицинского персонала ГБУЗ ЯНАО «Тарко-Салинская ЦРБ» и наступлением смерти ФИО не усматривается (т. 2 л.д. 111-134).

28.04.2025 по ходатайству прокурора в связи с неполнотой экспертного заключения ГКУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ямало-Ненецкого автономного округа» - на 5-ть из поставленных 23-х вопросов не даны ответы, судом назначена повторная комиссионная судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено Санкт-Петербургскому государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (далее - СПБ ГБУЗ «БСМЭ»).

Согласно заключению СПБ ГБУЗ «БСМЭ» от 25.06.2025 № 21-П/вр/повт, диагностика и лечение пациентки ФИО не в полной мере соответствовала клиническим рекомендациям (далее - НКР): «Острые кишечные инфекции (ОКИ) у взрослых», приказу Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» раздел 3.1.5. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при кишечных инфекциях, НКР «Язвенная болезнь» (взрослые). В частности, не выполнено тестирование на инфекцию Н.Pylori, что не позволяет определить, были ли показания для эрадикационной терапии, парентеральный путь введения ингибиторов протонной помпы у данной пациентки предпочтительнее.

При госпитализации в стационар ГБУЗ ЯНАО «Тарко-Салинская ЦРБ» 30.06.2021 ФИО был выставлен диагноз: острый инфекционный гастроэнтероколит, средней степени. Сопутствующий: сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести. Целеой уровень гликолизированного гемоглобина менее 80%. Диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей. Ожирение III ст. Артериальная гипертензия III степени, риск 4. ХСН (хроническая сердечная недостаточность) I. ФК (факультативный класс) II. ОНМК (острое нарушением мозгового кровообращения) от 20.05.2012. ДЭП (дисциркуляторная энцефалопатия) I ст., смешанного генеза. ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких), ремиссия. ДН (дыхательная недостаточность) 1. Эрозивный гастрит, ремиссия. ЖКБ (желчно-каменная болезнь). Хронический калькулезный холецистит. На 05.07.2021 диагноз ФИО20 был изменён: основным был выставлен: хроническая анемия, тяжёлой степени тяжести, неуточнённого генеза. Сопутствующий: Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести. Целевой уровень гликолизированного гемоглобина менее 7,5%. Диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей. Диабетическая микро, макро ангиопатия н/конечностей. Диабетическая стопа. Артериальная гипертензия III ст., риск 4 ХСН I. ФК II. ОНМК (20.05.12). Жировой гепатоз. Ожирение III ст. ДЭП I ст., смешанного генеза. ХОБЛ, ремиссия. ДН 1. Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. После наступления смерти ФИО20 в стационаре с учётом результатов проведённых исследований был выставлен окончательный диагноз: хроническая анемия тяжелой степени, неуточненная. Осложнения: хронический ДВС-синдром. Массивное профузное кровотечение слизистых носа, ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, половых органов. Сопутствующий: Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести. Целевой уровень гликолизированного гемоглобина менее 7,5%. Фактический уровень не исследован. Целевой уровень гликемии натощак менее 7,5 ммоль/л. Целевой уровень постпрандиальной глюкозы менее 10 дб ммоль/л. Диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей. АИТ (аутоимунный тиреоидит). Первичный гипотиреоз, компенсирован медикаментозно. ИБС (ишемическая болезнь сердца). НРС (нарушение ритма сердца). Постойная форма мерцательной аритмии, тахисистолический вариант. Артериальная гипертензий III ст., риск 4 ХСН I. ФК II. ОНМК (20.05.12). ХБП (хроническая болезнь почек), смешанного генеза (гипертоническая, атеросклеротическая, диабетическая) СЗ b (СКФ по формуле CKD-EPI 37мл/мин/1.73м2). Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Множественные острые язвы желудка и ДПК. Анемия хронических состояний тяжелой степени. Ожирение 3 степени, алиментарно-конституциональное, морбидное. Неалкогольная жировая болезнь печени, стеатогепатит. ДЭП I ст., смешанного генеза. ЖК Хронический калькулезный холецистит. ХОБЛ, ремиссия. ДН 1.

Диагноз гастроэнтероколита был установлен не обоснованно, так как не подтвержден результатами лабораторных исследований. По результатам ЭГДС были выявлены множественные сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). В диагностической значимости с учетом состояния тяжести и причины смерти на первом месте следует рассматривать «Множественные сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки», подтвержденные результатами ЭГДС, которые имеют хронологическую связь с длительным приемом двойной антиагрегантной терапии. Таким образом, у пациентки имелись множественные острые язвы желудка и ДПК, осложненные желудочно-кишечным кровотечением (Forrest-2C). Вероятнее всего эти язвы следует трактовать как эрозивно-язвенное поражение (ЭЯП) гастродуоденальной слизистой оболочки вследствие длительного применения антиагрегатной терапии (из записи осмотра деле, терапевта 10.07.2021 в 03.05 известно, что до поступления в стационар на амбулаторном этапе пациентка длительно принимала двойную антиагрегантную терапию - аспирин + клопидогрел.) Использование даже низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) ассоциируется с повышенным риском ЭЯП (эрозивно-язвенное поражение) в 2-4 раза, двойная антиагрегантная терапия (из записи осмотра дежурного терапевта 10.07.2021 в 02:05 в анамнезе применение двойной антиагрегантной терапии) и осложнившееся массивным желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК и острой постгеморагической анемией. В связи с этим не представляется возможным верифицировать язвенную болезнь и эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и ДПК, что существенно не влияло на имеющееся осложнение ЖКК. Отмечают, что хронические язвы желудка и 12-перстной кишки объективными данными, в том числе морфологическими не подтверждены. Остальные диагнозы соответствуют анамнезу и представленным медицинским документам.

Не смотря на неверно сформированный окончательный диагноз, лечение на разных этапах проводилось ФИО правильно, хотя не в полном объеме. После коррекции тяжелых водно-электролитных нарушений на первый план у ФИО выступила клиника анемии, а также декомпенсации ряда сопутствующих патологий. Учитывая у ФИО высокие риски кровотечения (наличие 5 баллов в соответствие шкала HAS-BLED), результаты эндоскопической картины слизистой оболочки (СО) желудка и ДПК - язвы желудка и ДПК с наличием гематина в области дна или края язвы, а также анамнеза с указанием приема комбинированной терапии ацетилсалициловой кислоты (АСК и клопедогреля), состояние пациентки ассоциировано со значительным увеличением риска геморрагических осложнений. В связи с данным обстоятельством состояние ФИО было недооценено и требовало иной лечебно-диагностической тактики. А именно: выполнение контроля ЭГДС, перевод пациентки в хирургическое отделение (ХО) и назначение агрессивной терапии ИПП (ингибиторы протонной помпы). При этом учитывая коморбидность пациентки целесообразней было использовать парентеральный путь введения ИПП (ингибиторы протонной помпы).

При поступлении ФИО 30.06.2021 в ГБУЗ ЯНАО «Тарко-Салинская ЦРБ» с диагнозом «острый гастроэнтероколит» данных за активное желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) не было, следовательно, и не было показаний к экстренному выполнению ФГДС. Врачом-эндоскопистом после проведения ФГДС 02.07.2021 дано заключение: «Множественные острые язвы желудка и 12-перстной кишки Forrest-З». Однако эндоскопическая картина более соответствовала иному заключению: «Множественные острые язвы желудка, осложненные кровотечением Forrest-2C» - с признаками недавнего кровотечения.

Указанные недостатки (дефекты) снижали эффективность проводимого лечения и шансы на выживаемость, не препятствовали ухудшению состояния пациентки и поэтому между ними может быть установлена непрямая причинно-следственная связь.

Иные, необходимые лечебные мероприятия после диагностики объема циркулирующей крови (ОЦК) и степени тяжести кровотечения пациентке были выполнены, хотя и в недостаточном (не в полном) объеме. А именно: Гемостатическая терапия: 1. Ингибиторы фибринолиза А) Транексамовая кислота, Б) Аминокапроновая кислота, В) ФИО28. 2. Антисекреторные препараты - Эзомепразол 80 мг внутривенно (в/в) болюсно с последующим в/в капельным введением в дозе 8 мг в час в течение 72 часов. 3. Восстановление ОЦК и ГО - эритроцитарная масса, эритровзвесь, плазмозамещающие растворы. Пациентке требовалось выполнение контроля ЭГДС, перевод в хирургическое отделение (ХО) и назначение агрессивной терапии ИПП (ингибиторы протонной помпы).

Летальный исход пожилой (согласно возрастной классификации ВОЗ), полиморбидной пациентки 68 лет, страдающей ожирением 3 степени, явился результатом развития острого массивного желудочно-кишечного кровотечения и острой постгеморрагической анемии тяжелой степени с ДВС синдромом, как осложнения течения язвенной гастродуоденопатии на фоне сопутствующих заболеваний: сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести. Целевой уровень глик - Нв менее 7,5%. Диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей. Диабетическая микро-, макро ангиопатия н/конечностей. Диабетическая стопа. Артериальная гипертензия III ст., риск 4 ХСН I. ФКII. ОНМК (20.05.12). Жировой гепатоз. Ожирение III ст. ДЭП I ст., смешанного генеза. ХОБЛ, ремиссия. ДН 1. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

Учитывая длительность заболевания ФИО, некомпенсированный сахарный диабет (СД), наличие тромбоцитопении, прогрессирующей анемии, независимо от установленного диагноза язвенной болезни или не установленной язвенной гастгодуоденопатии на фоне приема антиагрегантов, осложненной массивным кровотечением, выявленные дефекты диагностики и лечения нарушения не явились причиной наступления ее смерти, то есть прямой причинно-следственной связи между действием (в виде допущенных дефектов медицинской медицинским персоналом ГБУЗ ЯНАО «Тарко-Салинская ЦРБ» и наступлением смерти гр. ФИО не усматривается.

Причиной наступления смерти ФИО явилась острая лекарственно-индуцированная гастродуаденопатия, обусловленная пероральным приемом на амбулаторном этапе комбинированной терапии ацетилсалициловой кислоты (АСК) и клопедогреля, приведшая к развитию острых язв желудка и 12-перстной кишки (ДПК) с острым массивным кровотечением и ДВС-синдромом (явились непосредственной причиной смерти ФИО). Указанные осложнения развились на неблагоприятном фоне - у полиморбидной пациентки пожилого возраста, имеющей сахарный диабет, хроническую сердечно-сосудистую недостаточность, ХОБЛ, ОНМК в анамнезе, ожирение 3 степени (т. 4 л.д.2-45).

На основании ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.

Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Оценивая заключения судебных медицинских экспертиз ГКУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ямало-Ненецкого автономного округа» от 13.03.2025 № 31-2025-002, СПБ ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» от 25.06.2025 № 21-П/вр/вовт, суд приходит к выводу о том, что заключения полностью соответствует требованиям статьи 86 ГПК РФ, Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», содержат подробные описания проведенного исследования, анализ имеющихся данных, результаты исследования, являются последовательными, полными, объективными и научно обоснованными и не допускают неоднозначного толкования. Эксперты, составившие заключения, обладают необходимым уровнем специальных познаний и квалификацией, и выводы, содержащиеся в заключения, не вызывают у суда сомнений в их правильности и объективности.

Несмотря на то, что заключение ГКУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ямало-Ненецкого автономного округа» от 13.03.2023 № 31-2025-002 является неполным, его выводы согласуются с выводами заключением СПБ ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» от 25.06.2025 № 21-П/вр/вовт, которые дополняют его.

В то время как заключение судебной медицинской экспертизы Ханты-Мансийского округа-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы от 09.01.2024 № 376 вызывает у суда сомнения в его правильности, поскольку экспертами однозначно сделан вывод об отсутствии развития у ФИО ДВС-синдрома при том, что его наличие подтверждено как объяснениями третьих лиц ФИО4 и ФИО5, являющихся медицинскими работниками и непосредственно оказывавших ФИО реанимационную помощь и явившихся очевидцами наступления у ФИО ДВС-синдрома, так и медицинскими документами.

При таких обстоятельствах суд признает допустимыми доказательствами по делу экспертные заключения ГКУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ямало-Ненецкого автономного округа» от 13.03.2023 № 31-2025-002, СПБ ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» от 25.06.2025 № 21-П/вр/вовт, которые в совокупности с другими доказательствами делу подлежат оценке по правилам ст. 67 ГПК РФ.

Оценив совокупность представленных доказательства, суд находит установленным, что при оказании медицинской помощи ФИО в ГБУЗ ЯНАО «ТЦРБ» в период с 30.06.2021 по 10.07.2021 неверно был установлен как первоначальный диагноз: гастроэнтероколит, так и окончательный: хроническая анемия тяжелой степени. Основной диагноз: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение, своевременно выставлен не был, в связи с чем полноценное лечение ФИО в соответствии с данным диагнозом не проводилось, лечение не соответствовало клиническими рекомендациями «Язвенная болезнь (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки)», год пересмотра 2022 и клиническими рекомендациями «Железодефицитная анемия», 2020 года. Кроме того, неверно интерпретированы результаты ФГДС.

Совокупность данных обстоятельств привело к тому, что состояние ФИО было недооценено и требовало иной лечебно-диагностической тактики: выполнение контроля ЭГДС, перевод пациентки в хирургическое отделение и назначение агрессивной терапии ингибиторы протонной помпы.

Лечение на разных этапах проводилось ФИО правильно, но не в полном объеме и не своевременно.

Так, лекарственный препарат «Омепрозол» нужно было назначить 02.06.2021 и внутривенно, в то время как назначен он был только 06.07.2021 и с сохранением перорального приема.

Доводы представителя ответчика ФИО2 о том, что данный лекарственный препарат назначить внутривенно ФИО назначить было невозможно из-за наличия у нее рвоты, несостоятельны, так как они полностью опровергаются заключениями судебно-медицинских экспертиз.

Выявленные недостатки медицинской помощи ФИО снижали эффективность проводимого лечения и шансы на выживаемость, не препятствовали ухудшению состояния пациентки.

Причиной наступления смерти ФИО явилась язвенная болезнь желудка и 12-стной кишки, осложнившаяся массивной кровопотерей с развитием ДВС-синдрома (синдрома дессиминированного внутрисосудистого свёртывания крови).

Указанные осложнения развились на неблагоприятном фоне - у полиморбидной пациентки пожилого возраста, имеющей сахарный диабет, хроническую сердечно-сосудистую недостаточность, ХОБЛ, ОНМК в анамнезе, ожирение 3 степени.

Однако, с учетом длительности заболевания ФИО, наличием у нее сопутствующих хронических заболеваний, выявленные дефекты диагностики и лечения не явились причиной наступления ее смерти.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (ст. 151 ГК РФ).

На основании ст. 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Согласно разъяснениям, содержащимся в пункте 48 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи (п. 49 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда»).

Как установлено судом, недостатки (дефекты) оказанной медицинской помощи ФИО снижали эффективность проводимого ей лечения и шансы на ее выживаемость, не препятствовали ухудшению ее состояния.

Ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи причиняет страдания, то есть причиняет вред, как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

Истец ссылается на то, что она испытывала нравственные страдания вследствие оказания ее матери медицинских услуг ненадлежащего качества, выразившихся, в том числе в том, что ответчиком своевременно не был поставлен правильный диагноз, тяжесть состояния матери и ее заболевание были недооценены, что вызвало у истца нравственные переживания и причинило ей моральный вред.

Ответчиком доказательств наличия оснований для освобождения его от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, отсутствия вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, правомерности выбранных методов и объеме лечения ФИО20 не представлено.

При установленных обстоятельствах, руководствуясь своим внутренним убеждением и требованиями закона, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению.

Размер компенсации морального вреда с учетом требований разумности и справедливости суд определяет в сумме 70 000 руб.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Таким образом, с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в бюджет муниципального округа Пуровский район в размере 300 рублей, с учетом того, что требования о компенсации морального вреда относятся к требованиям неимущественного характера.

Руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования прокурора Пуровского района в интересах ФИО1 о взыскании компенсации морального вреда, причиненного некачественным оказанием медицинских услуг удовлетворить частично.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа «Тарко-Салинская центральная районная больница» (ИНН <***>) в пользу ФИО1 (паспорт серии №) компенсацию морального вреда в размере 70 000 руб.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа «Тарко-Салинская центральная районная больница» государственную пошлину в бюджет муниципального округа Пуровский район в размере 300 руб.

Решение может быть обжаловано в суд Ямало-Ненецкого автономного округа через Пуровский районный суд Ямало-Ненецкого автономного округа в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме – с 13 августа 2025 года.

Председательствующий Л.Д. Пасенко