Решение № 2-368/2019 2-368/2019(2-4656/2018;)~М-4684/2018 2-4656/2018 М-4684/2018 от 22 января 2019 г. по делу № 2-368/2019

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г.Самара 23 января 2019 года

Ленинский районный суд г. Самары в составе председательствующего судьи Фоминой И.А. при секретаре Чудесовой Н.О., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № по иску ФИО1 к СК АО «МАКС-М» об обязании совершить действия,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратилась в суд с иском к СК АО «МАКС-М» об обязании совершить действия, ссылаясь на то, что ДД.ММ.ГГГГ она обратилась с устным заявлением к ответчику, с которым у нее заключен договор ОМС, полис № и просила предоставить информацию об оказанных ей медицинских услугах. После полученных ДД.ММ.ГГГГ в ДТП травм, по настоящее время проходит лечение в различных медицинских учреждениях региона и за его пределами. С 2012 года является инвали<адрес> группы с ограничением функции передвижения и пользуется техническим средством.ДД.ММ.ГГГГ структурным подразделением филиала АО «МАКС-М», ей была выдана запрашиваемая информация, однако после ознакомления с выданным документом оказалось, что информация в нем содержится в части, кроме того оформлена ненадлежащим образом, в связи с чем ею был сделан повторный запрос о выдаче документа с перечнем оказанных услуг за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Запрошенный документ направлен ей повторно, и несмотря на устранение некоторых замечаний, был также не в полном объеме. Виды оказанных медицинских услуг по установленным диагнозам не отражены. В досудебном порядке информация запрашивалась и выдавалась трижды, но каждый раз была выдана не в полном объеме и не содержала сути запрошенного. Вилы услуг указывались как реестр счетов, а не наименований медицинских услуг. Просит обязать ответчика выдать ей Перечень видов медицинских услуг, оказанных ей медицинскими учреждениями <адрес> за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с указанием стоимости каждой медицинской услуги, наименования учреждении и конкретных диагнозов, по которым оказывалась услуга.

В судебном заседании истец исковые требования поддержала в полном объеме по основаниям, изложенным в иске.

Представитель ответчика ФИО2 в судебном заседании исковые требования не признал по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление.

Суд, исследовав материалы дела, приходит к выводу, что заявленные исковые требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Действующим законодательством об ОМС не предусмотрено заключение прямых договоров между страховыми медицинскими организациями и застрахованными лицами.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

При этом, в силу ст.ст.38-39 Закона об ОМС, договор о финансовом обеспечении ОМС заключается между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, а договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС - между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статья 39 Закона об ОМС).

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными Правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, медицинские организации, которые оказывали истице медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, выставляли ответчику счета на оплату данной помощи, а ответчик в соответствии с законодательством об ОМС производил контроль объема, качества и условий оказания медицинской помощи и с учетом результатов такого контроля производил оплату услуг в адрес медицинской организации.

В 2016 году ФИО1 впервые обратилась в страховую медицинскую организацию с жалобами на некачественное оказание ей медицинской помощи в различных медицинских организациях. Проведенная экспертиза качества медицинской помощи не выявила нарушений. ФИО1 с данным заключением не согласилась, последовали новые обращения, впоследствии в 2018 году стали поступать обращения с просьбой дать перечень и стоимость оплаченных страховой компанией медицинских услуг. На все обращения давались своевременные ответы по существу поставленных вопросов.

После подачи иска в суд, 10.12.2018 ФИО1 обратилась в АО «МАКС-М» с письменным обращением о выдаче перечня оказанных ей медицинских услуг, при этом требования к оформлению указанного перечня были аналогичны изложенным в исковом заявлении.

Письмом за исх.3649 от 28.12.2018 в адрес ФИО1 в очередной раз был направлен перечень услуг за период 2012-2018 г.г., при этом для удобства заявительницы данные были сгруппированы отдельно по медицинским организациям.

В указанном ответе и приложенном к нему перечне оказанных истице медицинских услуг фактически исполнены все требования, изложенные в исковом заявлении, за исключением поименования перечня в соответствии с пожеланиями истицы. Все остальные - указание стоимости каждой услуги, наименование медицинских организаций, оказывавших услуги и конкретные диагнозы в каждом случае оказания медицинской помощи, в перечень включены.

Кроме того, истица неоднократно обращалась к ответчику, начиная с июня 2016 года. По обращениям истицы ответчик как страховая медицинская организация проводила экспертизу качества оказанной ФИО1 медицинской помощи, результаты которой неоднократно письменно доводились до сведения истицы. В дальнейшем, в связи с неоднократным поступлением обращений ФИО1, содержащих аналогичные доводы, ранее уже проверенные страховой медицинской организацией, в соответствии с ч.5 ст.11 Закона «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ», ответчиком было принято решение о прекращении переписки с заявительницей. Об указанном решении сообщалось в ответах на обращения ФИО1 за исх. № 1227 от 12.05.2017 и № 1583 от 14.06.2017.

Однако в 2018 году истица вновь несколько раз обратилась в АО «МАКС-М» с просьбой предоставить перечень оказанных ей медицинских услуг, оформленное в соответствии с требованиями, аналогичными по содержанию исковым требованиям.

Судом установлено, что за время рассмотрения обращений ФИО1 ответчик принял исчерпывающие меры по защите прав истицы как застрахованного лица, каждый раз своевременно сообщая ей о принятых мерах.

Исходя из взаимосвязанных положений ст.12 ГК РФ и ст.3 ГПК РФ следует, что лицо вправе в порядке, установленном законодательством о гражданском судопроизводстве, обратиться в суд за защитой нарушенных либо оспариваемых прав, свобод или законных интересов. При этом подразумевается, что удовлетворение иска приведет к восстановлению нарушенного права истца.

Однако в исковом заявлении истица не указала, какое конкретно её право и каким образом нарушено тем обстоятельством, что предоставляемые ей перечни озаглавлены не так, как того требует истица и каким образом это право может быть восстановлено путем удовлетворения исковых требований. Вся информация, о предоставлении которой просила истица и о чем указала в иске, ею ранее была неоднократно получена.

Довод истца о том, что сведения должны быть предоставлены в ином виде, не в том, в каком они ей предоставлены страховой компанией, на законе не основаны. При этом в судебном заседании истец не смогла пояснить, на какой норме материального права основаны ее требования.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Отказать в удовлетворении исковых требований ФИО1 к СК АО «МАКС-М» об обязании совершить действия.

Решение суда может быть обжаловано сторонами в апелляционном порядке в течение месяца в Самарский областной суд через Ленинский районный суд г.Самары.

Мотивированное решение изготовлено 23 января 2019 года.

Судья И.А.Фомина