Приговор № 1-30/2024 от 3 июня 2024 г. по делу № 1-30/2024

УИД: 76RS0014-02-2024-000096-60 Дело № 1-30/2024


П Р И Г О В О Р

Именем Российской Федерации

г. Ярославль 04 июня 2024 года

Кировский районный суд г. Ярославля в составе:

председательствующего судьи Сергеевой Е.А.,

при секретаре Фризен И.М., с участием:

государственных обвинителей – старшего помощника прокурора Кировского района г. Ярославля Павловой Г.Э., помощника прокурора Кировского района г. Ярославля Голубева А.Е.,

потерпевшего ФИО1,

подсудимой ФИО13,

защитника – адвоката Новикова А.В., представившего удостоверение № 1016 и ордер № 5134,

рассмотрев в закрытом судебном заседании в помещении Кировского районного суда г. Ярославля уголовное дело в отношении

ФИО13, <данные изъяты>

- по настоящему делу в порядке ст.ст. 91, 92 УПК РФ не задерживавшейся, под стражей не содержавшейся,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ,

У С Т А Н О В И Л:

ФИО13 виновна в оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности здоровья потребителей, повлекшем по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека, совершенном при следующих обстоятельствах.

ФИО13, являясь врачом-хирургом Общества с ограниченной ответственностью «Клиника «Томоград» (далее по тексту – ООО «Томоград», клиника «Томоград»), совершила оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности здоровья ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, при следующих обстоятельствах.

Приказом генерального директора ООО «Томоград» от 18.05.2021 № 6 ФИО13 принята на работу в ООО «Томоград» на должность врача-хирурга.

18.05.2021 между ООО «Томоград» в лице генерального директора ФИО8, именуемым «Работодатель», и ФИО13, именуемой «Работник», заключен бессрочный трудовой договор № б/н, согласно которому ФИО13 с 18.05.2021 принята на работу в ООО «Томоград» на должность врача-хирурга.

Согласно п. 4.2.1. трудового договора ФИО13 обязана лично выполнять определенную трудовым договором трудовую функцию и установленные нормы труда.

Согласно п. 4.2.12. трудового договора ФИО13 обязана строго соблюдать требования должностной инструкции, указания и распоряжения генерального директора. Должностная инструкция является неотъемлемой частью трудового договора.

В соответствии с п. 1.3 должностной инструкции врача-хирурга ООО «Томоград», являющейся приложением № 1 к трудовому договору от 18.05.2021, с которой ФИО13 ознакомлена 18.05.2021 под личную подпись (далее по тексту – должностная инструкция), на должность врача-хирурга принимается лицо, имеющее высшее профессиональное образование по одной из специальностей «Лечебное дело», «Педиатрия» и послевузовское профессиональное образование (интернатура и (или) ординатура) по специальности «Хирургия» без предъявления требований к стажу работы.

В соответствии с п. 1.4 должностной инструкции врач-хирург должен знать: законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации, действующие в сфере здравоохранения; общие вопросы организации хирургической помощи в Российской Федерации; организацию работы скорой и неотложной помощи взрослому населению и детям; топографическую анатомию основных областей тела (головы, шеи, грудной клетки, передней брюшной стенки и брюшной полости, нижних конечностей); основные вопросы нормальной и патологической физиологии при хирургической патологии; взаимосвязь функциональных систем организма и уровни их регуляции; причины возникновения патологических процессов в организме, механизмы их развития и клинические проявления; патофизиологию травмы и кровопотери, профилактику и терапию шока и кровопотери, патофизиологию раневого процесса; общие, функциональные, инструментальные и другие специальные методы обследования хирургического больного; вопросы асептики и антисептики в хирургии; принципы, приемы и методы обезболивания в хирургии, вопросы интенсивной терапии и реанимации у взрослых и детей; основы фармакотерапии при хирургических заболеваниях, включая общее и местное применение антибиотиков, гормонотерапию; основы иммунологии, микробиологии; основы рентгенологии и радиологии; клиническую симптоматику основных хирургических заболеваний у взрослых и детей, их профилактику, диагностику и лечение; клиническую симптоматику «пограничных» заболеваний в хирургической клинике (урология, акушерство и гинекология, педиатрия, инфекционные болезни); принципы подготовки больных (взрослых и детей) к операции и ведение послеоперационного периода; правила охраны труда при работе с аппаратурой и хирургическим инструментарием; хирургический инструментарий, применяемый при различных хирургических операциях.

В соответствии с п. 2.1 должностной инструкции на врача-хирурга возлагается обязанность по выполнению перечня работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи.

В соответствии с п. 2.2 должностной инструкции на врача-хирурга возлагается обязанность по выполнению перечня работ и услуг для лечения заболевания, состояния клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи.

В соответствии с п. 4.1 должностной инструкции врач-хирург несет ответственность за неисполнение, ненадлежащее исполнение обязанностей, предусмотренных должностной инструкцией, в пределах, определенных трудовым законодательством Российской Федерации.

В соответствии с п. 4.2 должностной инструкции врач-хирург несет ответственность за совершенные в процессе осуществления своей деятельности правонарушения в пределах, определенных действующим административным, уголовным и гражданским законодательством Российской Федерации.

В соответствии с п. 1 ст. 7 Закона РФ «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 № 2300-I потребитель имеет право на то, чтобы товар (работа, услуга) при обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации был безопасен для жизни, здоровья потребителя, окружающей среды, а также не причинял вред имуществу потребителя. Требования, которые должны обеспечивать безопасность товара (работы, услуги) для жизни и здоровья потребителя, окружающей среды, а также предотвращение причинения вреда имуществу потребителя, являются обязательными и устанавливаются законом или в установленном им порядке.

В соответствии со ст. 18 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на охрану здоровья. Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

Будучи обязанной соблюдать требования вышеуказанных нормативно-правовых и локальных актов, ФИО13 оказала медицинские услуги, не отвечающие требованиям безопасности здоровья потребителя, при следующих обстоятельствах.

10.05.2023 ФИО1 по телефону в клинике ООО «Томоград» заказал оказание услуги – лапароцентез для своей матери ФИО2

13.05.2023 в дневное время, но не позднее 14 часов 30 минут в связи с поступившей заявкой состоявшая в должности врача-хирурга ООО «Томоград» ФИО13 прибыла по адресу: <адрес> где проживала ФИО2 для оказания услуги – лапароцентеза.

13.05.2023 в период с 14 часов 00 минут до 15 часов 00 минут ФИО13, находясь по адресу: <адрес> в ходе проведения ФИО2 процедуры лапароцентез, в нарушение п. 2.1 должностной инструкции, в соответствии с которым на врача-хирурга возлагается обязанность по выполнению перечня работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, п. 2.2 должностной инструкции, в соответствии с которым на врача-хирурга возлагается обязанность по выполнению перечня работ и услуг для лечения заболевания, состояния клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, в нарушение Клинических рекомендаций «Синдром гиперстимуляции яичников 2021-2022-2023 (02.09.2021)», утвержденных Министерством здравоохранения РФ в 2021 году, в соответствии с которыми лапароцентез должен проводиться в условиях специализированных стационаров под контролем УЗИ для избежания осложнений, в том числе и повреждения внутренних органов, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий в виде причинения вреда здоровью ФИО2, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть наступление таких последствий, то есть, действуя с преступной небрежностью, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей неверно избрала тактику проведения лапароцентеза, проводя его без контроля УЗИ, во время манипуляции троакаром причинила повреждения (ранения) поперечной ободочной кишки, проникающие в ее просвет, и повреждение (ранение) печени, которые сопровождались опасными для жизни явлениями и у живых лиц, в соответствии с п. 6.1.15 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 № 194н, относятся к категории повреждений, причинивших тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека.

Между действиями ФИО13 и наступившими последствиями в виде причинения тяжкого вреда здоровью ФИО2 имеется прямая причинно-следственная связь.

Допрошенная в судебном заседании в качестве подсудимой ФИО13 вину в совершении инкриминируемого ей преступления не признала, по обстоятельствам предъявленного обвинения показала, что в 2007 году она окончила Ярославский государственный медицинский университет, с 2007 по 2009 гг. проходила ординатуру по специальности «хирургия», после чего каждые пять лет проходила обучение, последний сертификат по специальности получила в 2019 году. С 1993 года до октября 2023 года она работала в ГБУЗ ЯО «Клиническая больница имени Н.А. Семашко», сначала в должности санитарки, затем – медицинской сестры хирургического отделения, с 2009 года – в должности дежурного хирурга, а с 2014 года – в должности ответственного хирурга, совмещая при этом работу в указанном учреждении с работой в должности хирурга в нескольких поликлиниках и частных медицинских центрах, в том числе с сентября 2021 года в ООО «Клиника «Томоград» – в должности хирурга кабинета оказания экстренной медицинской помощи. В ее обязанности, наряду с оказанием пациентам экстренной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе и по травматологии входило проведение манипуляции лапароцентез, как в самой клинике «Томоград», так и на дому. Сама работа по проведению в клинике лапароцентеза строилась следующим образом. Пациенты либо родственники последних звонили в клинику и сообщали о необходимости проведения указанной манипуляции, после чего либо, если пациент был транспортабельный, записывались на прием к ней, либо вызывали врача на дом. При этом она была единственным оперирующим хирургом в клинике, который проводил указанную манипуляцию; количество проведенных ей, таким образом, манипуляций составляло более пятидесяти. Обратила внимание на то, что по ведению асцита, который является исключительно осложнением основного заболевания, которых множество, в том числе и онкологические, ни методических рекомендаций, ни стандартов оказания медицинской помощи не существует. Поскольку лапароцентез проводится для оказания паллиативной помощи, то есть оказания помощи больным, излечение которых невозможно, в целях улучшения качества их жизни и лечением не является, самыми близкими стандартами оказания помощи для хирургов в данной ситуации являются Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению фиброза и цирроза печени и их осложнений, в главе 1.5 которых приведена классификация асцита, который бывает первой, второй и третьей стадии. Первая и вторая стадии асцита в хирургии не лечатся, а третья стадия, являющаяся напряженным асцитом, то есть тогда, когда объем жидкости превышает 5 литров, как раз и является показанием к проведению лапароцентеза, о чем указано в главе 3.1.1 указанных рекомендаций. В главе 2.2. указанных рекомендаций указаны способы диагностики асцита, одним из которых является перкуссия – простукивание по передней брюшной стенке, достоверность которого составляет 57,1%, что является прямым, достоверным и абсолютным показанием к данному заболеванию. Сама методика лечения асцита описывается в Методических рекомендациях «Лечение осложнений цирроза и фиброза печени», которые также используются, как наиболее близкие к хирургии. В указанных методических рекомендациях подробно описываются методика, показания и противопоказания к проведению лапароцентеза. При этом никакой речи о проведении лапароцентеза под контролем УЗИ в данных методических рекомендациях не идет, то есть контроля УЗИ для проведения лапароцентеза не требуется. В этой связи обратила внимание также на то, что и в условиях стационара проведение лапароцентеза всегда осуществляется без контроля УЗИ. По обстоятельствам выполнения ФИО2 лапароцентеза пояснила, что 13.05.2023 с 08 часов до 17 часов она должна была осуществлять прием пациентов в клинике «Томоград». Прибыв в этот день на рабочее место, она узнала о заявке для проведения в 17 часов 00 минут лапароцентеза на дому. Поскольку пациентов в этот день было немного, в 13 часов 30 минут она, позвонив по номеру телефона, оставленному в заявке, абонентом которого оказался ФИО1, представившийся сыном пациентки, попросила у последнего перенести время проведения данной манипуляции на более ранее. При этом для связи с ФИО1, который пояснил о необходимости предоставления ему для решения данного вопроса определенного времени, она перезвонила ФИО1 с номера своего мобильного телефона, после чего они согласовали с ФИО1 время ее прибытия к пациентке в 14 часов 30 минут. Прибыв около указанного времени по указанному в заявке адресу: <адрес>, зайдя в квартиру, надев бахилы и проследовав в комнату, она увидела там сидевшую на диване в состоянии кахексии (ракового истощения) пациентку, у которой даже в сидячем положении наблюдалась одышка. При этом у пациентки на фоне такого истощения наблюдался внушительного размера живот (применительно к беременности ориентировочно около 36-40 недель). Со слов сына пациентки, последняя практически не ложилась, поскольку задыхалась. Они действительно попробовали положить пациентку на диван, однако частота ее (пациентки) дыханий в минуту сразу же превысила допустимые для жизни показатели. При этом пациентка кричала и настоятельно требовала проведения ей (пациентке) лапароцентеза незамедлительно. После этого она попросила ФИО1 предоставить ей медицинские документы пациентки. В связи с чем ей была предоставлена выписка из Ярославской областной онкологической больницы, приложением к которой являлось УЗИ от 09.02.2023, которыми она и руководствовалась при проведении манипуляции. Далее она объяснила родственникам пациентки значение термина «канцероматоз», в том числе и применительно к тому, что может иметь место слепление кишки (конгломерат) в брюшной полости. Необходимость такого разъяснения как раз и была обусловлена теми возможными исходами (осложнениями), которые могли наступить в результате поведения лапароцентеза. При этом, как врач она понимала, что канцероматоз начинается с отложения метастазов на брюшной стенке и в брюшной полости, что уже было видно по результатам проведенного ФИО2 УЗИ, после чего метастазы могут откладываться и на кишечник, срастаться между собой, образуя конгломерат (слепление кишки), провоцируя тем самым кишечную непроходимость. Поскольку, исходя из клинической картинки, такой стации метастазирования, как кишечная непроходимость у пациентки не было, она не могла предположить наличие конгломерата (слепления кишки) именно в брюшной полости ФИО2 Несмотря на это, она все-таки посчитала необходимым разъяснить пациентке и родственникам последней все возможные последствия, связанные с указанным обстоятельством. Кроме того, она видела, что и сама пациентка, и родственники последней, которые с подачи пациентки были согласны на все лишь бы облегчить страдания последней, очень устали. В связи с чем, несмотря на то, что она действительно осознавала всю опасность проведения данной манипуляции, она согласилась на ее выполнение, поскольку в данный момент у нее сработал инстинкт врача – необходимость оказания помощи человеку. В этой связи обратила внимание на то, что в действительности она понимала, что в данном случае риск перфорации (ранения) кишки был выше, чем в каком-либо другом случае, поскольку пациентка страдала онкологическим заболеванием, которое прогрессировало образованием метастазов на брюшной стенке, которые могли в свою очередь распространиться и на кишечник, в результате чего в брюшной полости мог образоваться конгломерат. При этом, если бы она знала о наличии у пациентки в брюшной полости конгломерата, который, как оказалось впоследствии, в действительности и имел место, она не стала бы выполнять ФИО2 лапароцентез. В данном случае, оказалось, что такой стадии канцероматоза, в результате которой образовывалась кишечная непроходимость, у пациентки еще не было, а конгломерат уже был вследствие ранее проведенной ФИО2 манипуляции лапароцентез. После этого они с ФИО1, поскольку тот являлся плательщиком услуги, подписали договор на оказание медицинской помощи. В связи с тем, что пациентка являлась лицом дееспособным, все остальные документы она могла подписать только у нее (пациентки). Перед тем, как выполнить саму манипуляцию, все стерильные и нестерильные принадлежности для ее проведения, содержащиеся в наборе для лапароцентеза (клеенки, пеленки, скальпель, троакар, шприцы, салфетки, иглодержатель, нитки для ушивания, система для применения капельниц, хлоргексидин, ампула кардиамина, четыре ампулы новокаина) были разложены ей на столе. После этого она сделала пациентке в левое плечо укол кардиамина, объяснив при этом находившемуся в этот момент в комнате ФИО1, а также самой пациентке, что это инъекция для поддержания сердечной мышцы, после чего обработала пациентке живот спиртом. В этот момент из комнаты, где проводилась манипуляция, ФИО1 вышел; еще ранее комнату покинули находившиеся в квартире женщины. Далее она подписала у пациентки медицинскую карту – согласие на обработку персональных данных и согласие на проведение самой манипуляции, а также отдельный документ – согласие на проведение лапароцентеза, при этом еще раз спросив у пациентки на то ее (пациентки) согласие. Пациентка, которая находилась при этом в здравом уме, на проведении ей (пациентке) лапароцентеза, по-прежнему, настаивала. Далее она вскрыла все стерильные инструменты, надела стерильные перчатки, после чего, сделав пациентке инъекцию новокаина, немного отступив от области старого рубца, сделала скальпелем разрез, проткнув троакаром переднюю брюшную стенку. При этом содержимого в виде асцитической жидкости она не получила, в связи с чем, решив, что попала в межмышечное пространство (между брюшной полостью и спиной), она, отступив влево (ближе к пупку) на 2 см от первого прокола, сделала пациентке еще один прокол. В этот момент из первого прокола появилось кишечное отделяемое, что указывало на перфорацию, то есть ранение кишки, которое является одним из самых распространенных осложнений при проведении лапароцентеза. После этого, подозвав ФИО1, он попросила того вызвать бригаду скорой медицинской помощи, после чего оказала пациентке единственно возможную в данной ситуации помощь в виде тампонирования раны. При этом, в ходе тампонирования раны по телефону, который поднес к ней ФИО1, она объяснила диспетчеру станции скорой медицинской помощи, что именно произошло. После этого, понимая, что она оказала всю возможную при данных обстоятельствах помощь, а также то, что бригада скорой медицинской помощи прибудет по вызову в течение 10-15 минут, наблюдая при этом, что сестра ФИО1 находится в состоянии, близком к истерике, как и она сама, поскольку ранее таких ситуаций в ее жизни не случалось, она, попросив ФИО1 написать об отсутствии к ней каких-либо претензий, а также написав на втором экземпляре договора о проведенных ей манипуляциях, с разрешения ФИО1 покинула квартиру. До этого она попросила у ФИО1 мусорный пакет, в который все собрала. Однако куда в дальнейшем делся данный пакет, а также согласие пациентки на проведение процедуры, она не знает. Уже на улице она сообщила о случившемся руководству клиники, после чего, дождавшись приезда бригады скорой медицинской помощи, уехала. Отметила, что те Клинические рекомендации «Синдром гиперстимуляции яичников – 2021-2022-2023», на которые имеется ссылка в заключении эксперта, в хирургии не применяются, поскольку изложенная в них методика проведения лапароцентеза распространяется только на тех пациентов, которые проходят лечение в стационарных условиях и не у хирургов, и только исключительно для диагностирования самого заболевания, а не в целях оказания пациентам паллиативной помощи, которую она как раз и оказывала ФИО2 При этом, исходя из указанных рекомендаций, необходимость проведения лапароцентеза под контролем УЗИ обусловлена именно тем, что при его проведении одним из возможных осложнений является ранение органов малого таза, что невозможно при проведении лапароцентеза при оказании паллиативной помощи, поскольку лапароцентез в данном случае проводится не в области расположения органов малого таза, а в брюшной полости, где прилегающих внутренних органов нет. Иными словами, указанные методические рекомендации не применимы в условиях оказания паллиативной помощи, которая, исходя из Методических рекомендаций «Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях», на которые также имеется ссылка в заключении эксперта, может оказываться, в том числе и на дому. В связи с изложенным, с заключением эксперта № 25/09/23 от 10.10.2023 не согласилась. Кроме того, отметила, что представленные ей ФИО1 сведения о ранее проведенном ФИО2 УЗИ были необходимы ей не для проведения ФИО2 лапароцентеза, а для получения информации о процессах, происходящих в брюшной полости ФИО2 При этом, сведения представленного УЗИ ФИО2 свидетельствовали о том, что опухоль дислоцировалась именно в малом тазу пациентки и в брюшную полость не проходила, а метастазы дислоцировались в печени и брюшине, что давало ей все основания для проведения ФИО2 лапароцентеза. Только в настоящее время она понимает, что в месте первоначального прокола при проведении ФИО2 лапароцентеза, видимо, образовался метастаз, который и прикрепил кишку. Однако, на тот момент никаких противопоказаний к проведению лапароцентеза у ФИО2, по ее мнению, не было. При этот отметила, что в области прокола троакаром при проведении лапароцентеза какие-либо прилегающие внутренние органы у человека отсутствуют, там находятся лишь петли тонкой кишки, которые при наличии большого количества жидкости свободно плавают, в связи с чем их повреждение невозможно при условии отсутствия у больного такой патологии, которая оказалась у ФИО2, а именно 4 стадия рака яичника с метастазами в брюшину и как оказалось в тот момент уже и в кишечник, чего на УЗИ, как и спаечного процесса увидеть все равно не представилось бы возможным. В этой связи показания свидетеля ФИО4 поставила под сомнение, поскольку последняя высказывала исключительно свое мнение во избежание дискредитации клиники «Томоград». Повторно обратила внимание на то, что она имела намерение лишь облегчить неизлечимо больной пациентке качество жизни. При этом решение о проведении либо непроведении ФИО2 лапароцентеза принимала, в том числе на основании представленного ей родственниками пациентки УЗИ от 09.02.2023.

В судебном заседании по ходатайству подсудимой к материалам дела были приобщены Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению фиброза и цирроза печени и их осложнений, а также Методические рекомендации для врачей «Лечение осложнений цирроза и фиброза печени» (т. 2 л.д. 171-179, 180-226), которыми, как показала ФИО13, она руководствовалась при проведении ФИО2 лапароцентеза.

Несмотря на непризнание ФИО13 своей вины в совершении инкриминируемого преступления, виновность последней в объеме, указанном в приговоре, подтверждается следующими исследованными в судебном заседании доказательствами.

Допрошенный в судебном заседании в качестве потерпевшего ФИО1 показал, что ФИО2 приходится ему матерью. ФИО2 страдала онкологическим заболеванием, в связи с чем при ухудшении самочувствия в результате скапливания в брюшной полости жидкости (асците) последней был показан лапароцентез, который выполнялся ФИО2 ориентировочно раз в три месяца при скапливании в брюшной полости жидкости свыше 4-5 литров. Поскольку ранее проведение ФИО2 указанной манипуляции всегда осуществлялось в условиях стационара, на 15.05.2023 ФИО2 был вызван врач паллиативной помощи, по итогам консультации с которым ФИО2 была бы госпитализирована в медицинское учреждение. Вместе с тем, ввиду резкого ухудшения 09.05.2023 самочувствия ФИО2 им было принято решение о вызове ФИО2 для проведения лапароцентеза врача на дом. Для этого, позвонив 10.05.2023 по указанному на сайте клиники «Томоград» телефону, он заказал для ФИО2 оказание услуги – лапароцентез на дому. Проведение указанной манипуляции было назначено на доступное и удобное для них <данные изъяты> время, а именно на 13.05.2023 на 17 часов 00 минут. Бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации ФИО2 в лечебное учреждение они <данные изъяты> вызывать не стали. В соответствии с размещенной на сайте клиники «Томоград» информацией клиника оказывала указанную услугу именно на дому. При этом на сайте клиники был размещен прайс-лист с указанием стоимости оказания данной услуги, которая составляла 3500 рублей. Кроме того, дополнительной оплате подлежал также вызов врача на дом. 13.05.2023 около 12 часов ему поступил звонок из клиники «Томоград» с просьбой о переносе времени проведения лапароцентеза на более раннее, в результате чего проведение ФИО2 лапароцентеза было назначено на 13.05.2023 на 14 часов 30 минут. В указанное время врач ФИО13 прибыла по адресу: <адрес>, где находились его мать ФИО2, сестра ФИО3 и супруга ФИО5 Осмотрев ФИО2, ФИО13 сообщила о готовности проведения ФИО2 лапароцентеза на дому. При этом ФИО13 были предоставлены сведения о состоянии здоровья ФИО2, а именно выписки из истории болезни со сведениями о выставленном ФИО2 диагнозе и результаты ультразвукового исследования (УЗИ), проведенного ФИО2 два месяца назад (последнего). Также с ФИО13 обсуждался вопрос о возможности проведения ФИО2 указанной манипуляции при наличии данного УЗИ (двухмесячной давности), на что ФИО13 ответила утвердительно. О необходимости проведения ФИО2 перед проведением лапароцентеза каких-либо дополнительных методов исследования, в том числе и УЗИ, ФИО13 не сообщала. Вместе с тем, обратил внимание на то, что и в условиях стационара проведение данной манипуляции в большинстве случаев осуществляется без контроля УЗИ, которое в этом случае проводится за неделю-две до проведения лапароцентеза. Под контролем УЗИ лапароцентез проводится лишь тогда, когда у хирурга возникают какие-либо сомнения. Перед началом проведения ФИО2 лапароцентеза ФИО13 сообщила им <данные изъяты>, а также самой ФИО2, что проведение указанной манипуляции, как и любой другой медицинской процедуры, связано с рисками для жизни и здоровья. Подготовив для проведения лапароцентеза все необходимое и усадив ФИО2 на стул, они <данные изъяты> вышли из комнаты, где планировалось проведение лапароцентеза. При этом, он видел, как перед проведением манипуляции ФИО13 ввела ФИО2 какую-то инъекцию (сделала укол), возможно предназначенную для поддержания сердечного ритма. В перчатках либо без перчаток ФИО13 выполняла лапароцентез, он точно сказать не может, однако предполагает, что в перчатках. После начала выполнения ФИО13 ФИО2 лапароцентеза, они <данные изъяты> услышали вскрикивание, после которого ФИО13 попросила его подойти. Когда он пришел в комнату, где находились ФИО13 и ФИО2, ФИО13 сообщила ему, что в момент проведения манипуляции она (Павлова) проткнула троакаром ФИО2 кишечник, в результате чего стало выходить его (кишечника) содержимое, в связи с чем для оказания медицинской помощи и доставления ФИО2 в больницу необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи. После этого им была вызвана бригада скорой медицинской помощи. При этом, когда он вызывал бригаду скорой медицинской помощи, посредством громкой связи ФИО13 давала сотруднику, принимавшему вызов, необходимые комментарии, сообщив о том, что при проведении лапароцентеза проткнула пациентке брюшную полость. Перед уходом из квартиры ФИО13 также попросила его подписать документ об отсутствии к ней (Павловой), а также к клинике «Томоград» каких-либо претензий относительно проведения данной манипуляции. Необходимость оформления указанного документа ФИО13 обосновала тем, что в противном случае ее (Павлову) лишат лицензии, в связи с чем она не сможет в дальнейшем работать. Поскольку экземпляров договора было два, на одном из них он написал об отсутствии к ФИО13 претензий, а на другом – ФИО13 написала о проведенных ей (Павловой) манипуляциях. После вызова бригады скорой медицинской помощи и оформления всех документов ФИО13 ушла, не дождавшись приезда бригады скорой медицинской помощи, которая прибыла через 20 минут после вызова. ФИО13 при этом пояснила, что ее компетенция на этом заканчивается и более ничем помочь ФИО2 она не может. Кроме того, после случившегося ФИО13 была эмоционально потрясена, в связи с чем, оценив адекватно свое состояние, приняла правильное решение покинуть квартиру. Денежных средств за проведение лапароцентеза ФИО13 не взяла. После приезда бригады скорой медицинской помощи и осмотра ФИО2, последняя была госпитализирована в больницу им. Семашко, где ФИО2 была выполнена операция. 14.05.2023 ФИО2 скончалась в больнице им. Семашко. Причиной смерти ФИО2, согласно справке о смерти, явилось онкологическое заболевание, осложненное тромбоэмболией. В настоящее время каких-либо претензий ни к клинике «Томоград», ни к ФИО13 он не имеет. Он действительно осознавал все возможные риски, которые могу иметь место при проведении данной манипуляции. Кроме того, обратил внимание на то, что, будучи в абсолютно адекватном состоянии и полностью осознавая происходящее, ФИО2 сама настаивала на проведении ей ФИО2 лапароцентеза, что с учетом характера ФИО2 не предполагало с их <данные изъяты> стороны каких-либо возражений. Само по себе неудовлетворительное физическое состояние ФИО2 никоим образом не свидетельствовало о наличии у нее ФИО2 проблем психического характера. Также обратил внимание на то, что ранее лапароцентез проводился ФИО2 два либо три раза, последний раз около 2,5-3 месяцев назад. При этом каждый раз за два-три дня, а возможно и за неделю до проведения лапароцентеза ФИО2 выполнялось УЗИ. При проведении УЗИ в последнем случае ФИО2 была выполнена разметка для безопасного выполнения прокола брюшной стенки. Проведение указанной манипуляции всегда облегчало состояние ФИО2, в связи с чем последняя активно настаивала на ее выполнении. Именно поэтому, он, наблюдая у ФИО2 признаки (показания) к проведению лапароцентеза (скопление жидкости в брюшной полости, в результате чего живот ФИО2 был увеличен до размеров, сравнимых со сроками беременности в 6-7 месяцев, что вызывало давление на легкие и затрудняло дыхание), а также учитывая состояние самой ФИО2 и нежелание последней следовать в стационар, принял решение о вызове для проведения ФИО2 указанной манипуляции врача на дом. При этом, обратил внимание на то, что устное согласие ФИО2 на проведение лапароцентеза 13.05.2023 было получено в форме ее ФИО2 требования, которая настаивала на проведении ей лапароцентеза незамедлительно. Относительно письменного согласия ФИО2 на проведение лапароцентеза пояснить что-либо не может, однако не исключает, что такое согласие могло было быть получено у ФИО2 самой ФИО13 после того, как они <данные изъяты> вышли из комнаты, где проводилась сама манипуляция. При этом перед проведением лапароцентеза ФИО13 действительно не предлагала им выполнить ФИО2 УЗИ. Однако, принимая во внимание, что ФИО2 настаивала на проведении данной манипуляции незамедлительно, они <данные изъяты> не стали относительно этого возражать, положившись при этом на квалификацию ФИО13 и клиники «Томоград», как лечебного учреждения, предоставляющего указанную услугу без проведения УЗИ. Вместе с тем, если бы ФИО13 сообщила им о необходимости выполнения лапароцентеза только под контролем УЗИ, они <данные изъяты> оплатили бы вызов врача на дом и стали бы ожидать прибытия к ФИО2 15.05.2023 врача паллиативной помощи. Однако, если бы ФИО13 сообщила им о необходимости проведения лапароцентеза под контролем УЗИ, вместе с тем сама согласилась бы выполнить указанную манипуляцию без контроля УЗИ, они <данные изъяты> на проведение данной манипуляции также согласилась бы. Полагает, что состояние ФИО2 было таково, что скорее требовало, чем не требовало проведения лапароцентеза незамедлительно. Однако однозначного ответа на данный вопрос он дать не может. После неудачного проведения ФИО13 ФИО2 лапароцентеза состояние ФИО2 не ухудшилось. Считает, что в данном случае имеет место определенное стечение обстоятельств, а не совершение ФИО13 преступления.

Из оглашенных в судебном заседании по ходатайству государственного обвинителя в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ показаний потерпевшего ФИО1, данных им в ходе предварительного следствия, следует, что 10.05.2023 в 14 часов 34 минуты он со своего телефона позвонил по абонентскому номеру +№ в клинику КДЦ «Томоград» с целью заказа для своей матери ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, услуги на дому – проведение лапароцентеза (откачивание жидкости из брюшной полости), стоимость которой по прайс-листу клиники составляла 3500 рублей за услугу и 2600 рублей за вызов врача на дом. Необходимость проведения ФИО2 данной манипуляции была обусловлена тем, что ФИО2 страдала онкологическим заболеванием (рак яичника) и ранее перенесла операции, после которых у нее ФИО2 стали образовываться выделения, скапливающиеся в организме и требующие по необходимости их удаления. Кроме того, в кишечнике у ФИО2 стали образовываться метастазы. Ранее данную процедуру ФИО2 всегда проводили в условиях больницы, в последний раз примерно два месяца назад, однако, где именно он не помнит. Возникновение 10.05.2023 необходимости в проведении ФИО2 данной процедуры на дому было обусловлено состоянием ФИО2, которое являлось тяжелым. ФИО2, при этом, была не транспортабельна, скорая помощь по данным заявкам не выезжала, а самостоятельно передвигать ФИО2 он не мог в связи с высоким риском. В связи с этим им и было принято решение о вызове врача на дом. Для этого посредством сети Интернет он отыскал сайт клиники «Томоград» – https://tomograd76.rf, откуда и вызвал врача на дом. При этом, на сайте данной клиники была указана информация о том, что указанная процедура проводится врачом, имеющим специальную подготовку. Позвонив в указанную клинику, он договорился о вызове к ФИО2 врача на дом по адресу: <адрес>. После этого 13.05.2023 в 13 часов 30 минут с абонентского номера № ему позвонила ФИО13, которая, сообщив о том, что является работником клиники «Томоград» и освободилась пораньше, высказала готовность прибыть к ФИО2 для проведения манипуляции ранее назначенного времени. При этом на вопрос ФИО13 о том, может ли она (Павлова) подъехать к 14 часам он ответил, что в настоящее время находится по адресу своей регистрации, в связи с чем ему необходимо нескольку минут, чтобы подумать. После того, как он положил трубку, с абонентского номера № ему сразу же позвонила ФИО13, которая сообщила, что это ее (ФИО13) личный номер, на который он может перезвонить ей (ФИО13) после уточнения ситуации с готовностью принять ее (Павлову) дома у ФИО2 Перезвонив спустя несколько минут ФИО13, он сообщил той, что готов принять ФИО13 по месту жительства ФИО2 в 14 часов 30 минут, на что ФИО13 ответила согласием. После этого он отправился домой к матери, чтобы помочь сестре ФИО3 подготовить ФИО2 к приезду врача. Также с ним была его супруга ФИО5 Около 14 часов 30 минут в квартиру матери позвонила ФИО13, которая, зайдя в квартиру, сняла туфли и прошла в комнату к ФИО2 Перед тем, как начать что-либо делать, ФИО13 попросила предоставить ей (ФИО13) результаты ранее выполненных процедур, УЗИ, а также выписку из больницы. Ознакомившись с указанными результатами, он и ФИО13 обсудили вопрос, сможет ли ФИО13 выполнить данную операцию без проведения дополнительных процедур и без проведения УЗИ. Данные вопросы обсуждались с ФИО13, поскольку они понимали, что данная манипуляции сопряжена с рисками. После этого они вместе с ФИО13 провели осмотр ФИО2, после чего ФИО13 сообщила о возможности проведения лапароцентеза без предварительных дополнительных исследований. Согласившись на продолжение проведения процедуры, ФИО13 сообщила о необходимости введения ФИО2 препарата для поддержания сердечной деятельности, который ввела ФИО2 в район предплечья левой руки. После введения указанного препарата состояние ФИО2 никак не изменилось. После того, как ФИО13 сделала ФИО2 укол, они все <данные изъяты> вышли из комнаты, оставив ФИО2 наедине с ФИО13 Все, что он успел увидеть перед началом проведения манипуляции, как ФИО13 начинала выполнять ее без перчаток, предварительно обработав спиртовым раствором место, где будет прокалывать брюшную полость, и куда будет вводить катетер для откачивания жидкости. На момент проведения процедуры они с сестрой и супругой находились на кухне. В какой-то момент он услышал слова ФИО13, что та дважды сделала прокол, но у нее (ФИО13) не получилось. После этого ФИО13 позвала его в комнату, сообщив о том, что при проведении манипуляции она (ФИО13) проткнула кишечник, в связи с чем через образовавшееся отверстие стали выходить каловые массы, посоветовав ему при этом срочно вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Увидев все своими глазами, он сразу же в 14 часов 43 минуты позвонил на станцию скорой медицинской помощи, сообщив дежурному о том, что при проведении лапароцентеза на дому ФИО2 повредили кишечник. Кроме того, он передавал трубку ФИО13, чтобы та также поговорила с дежурным сотрудником, однако, о чем они разговаривали, он не слышал. До прибытия в квартиру матери бригады скорой медицинской помощи ФИО13 написала ему объяснительную записку, в которой указала: «Осмотр. ФИО13 Диагноз: асцит на фоне канцероматоза брюшной полости, при попытке выполнить лапароцентез справа от белой линии живота получено кишечное содержание, рекомендовано: вызов СМП, госпитализация в х/о», поставив подпись. После написания данного объяснения ФИО13 попросила на ее (Павловой) экземпляре договора оказания услуг указать, что он каких-либо претензий к ФИО13 не имеет. ФИО13 при этом объяснила, что, если он этого не напишет, ее (Павлову) лишат лицензии. После того, как он написал указанную фразу на договоре, ФИО13 начала собирать свои вещи и, пояснив о том, что поскольку бригада скорой медицинской помощи уже едет, а она (Павлова) более что-либо сделать не может, она (Павлова) уходит. Собрав все вещи в пакет и сумку, ФИО13, не дождавшись прибытия бригады скорой помощи, ушла. После прибытия через 20 минут после вызова бригадой скорой медицинской помощи ФИО2 была госпитализирована в больницу им. Семашко г. Ярославля, где при проведении операции было установлено, что брюшная полость ФИО2 была проколота трижды, и что при прокалывании были задеты кишечник и печень, в результате чего возник риск для жизни. После проведенной операции ФИО2 была переведена в реанимационное отделение, где 14.05.2023 скончалась. Согласно справке о смерти причиной смерти ФИО2 являлся тромбоз легочных артерий, тромбоз глубоких сосудов нижней конечности, рак яичника. Он осознавал, что при проведении данной операции существует риск. За оказанную услугу ФИО13 денежные средства не взяла, ушла без оплаты. Каких-либо претензий ни к ФИО13, ни к клинике «Томоград» он не имеет. Претензий к ФИО13 по факту оказания услуги он также не имеет, так как лапароцентез в г. Ярославле и Ярославской области выполняется только в больницах, где существует большая очередь, а частных клиник, которые согласились бы выполнить данную операцию, не так много (т. 1 л.д. 89-95).

Приведенные показания потерпевший ФИО1 подтвердил.

Допрошенная в судебном заседании в качестве свидетеля ФИО4 показала, что около 8 месяцев руководит ООО «Клиника «Томоград», имеет специальность по ревматологии, терапии и организации здравоохранения, после окончания института получила специальность «Лечебное дело», имеет степень кандидата медицинских наук, длительный стаж работы в должности заместителя главного врача Ярославской областной клинической больницы. Относительно проведения 13.05.2023 ФИО13 лапароцентеза пояснила, что в call-центр клиники «Томоград» поступил звонок от родственников пациентки, которой требовалось оказание помощи хирурга на дому, то есть был осуществлен вызов врача-хирурга на дом. На данный вызов была направлена хирург ФИО13, которой после осмотра пациентки было принято решение о проведении последней лапароцентеза. Обратила внимание на то, что в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава России, разработанными для проведения данной манипуляции, выполнение лапароцентеза во всех случаях осуществляется под контролем УЗИ. Кроме того, для проведения данной манипуляции, наряду с показаниями, существуют и противопоказания. При этом именно врач должен оценить необходимость выполнения лапароцентеза при наличии показаний и противопоказаний, а также получить на это согласие пациента. Действительно проведение данной манипуляции возможно и в амбулаторных условиях, однако при условии обеспечения при ее проведении УЗИ-контроля, что в данном случае ФИО13 соблюдено не было. Поскольку у пациентки имелся асцит, который необходимо было эвакуировать методом выполнения лапароцентеза, показания к выполнению данной манипуляции у пациентки действительно имелись. В то же время пациентка страдала онкологическим заболеванием, у последней наблюдался канцероматоз брюшины и брюшной полости, а также спаечный процесс, что являлось абсолютным противопоказанием для проведения данной манипуляции, в связи с чем только лечащий врач после осмотра больной могла оценить все риски выполнения данной манипуляции и принять решение о ее (манипуляции) выполнении или невыполнении и в каких условиях. При этом выполнение лапароцентеза такой пациентке либо вообще было противопоказано, либо его выполнение должно было осуществляться в условиях стационара и в любом случае только под контролем УЗИ. При этом никакой речи о нетранспортабельности пациентки не шло, поскольку транспортировке подлежат любые, в том числе и тяжелые больные. Поскольку в данном случае врач приехала к пациентке без аппарата УЗИ, она (врач) не должна была и начинать проведение данной манипуляции. Руководствоваться при этом при проведении лапароцентеза УЗИ двухмесячной давности было недопустимо, о чем ФИО13, как врач, соответствующий всем квалификационным требования, должна была знать. В этой связи обратила внимание на то, что проведение лапароцентеза с УЗИ, выполненным даже днем ранее проведения самой манипуляции, не допускается, поскольку в условиях асцита органы в брюшной полости могут смещаться. В крайнем случае выполнение данной манипуляции допускается, если УЗИ выполнено непосредственно перед проведением лапароцентеза и врач УЗИ произвел разметку для безопасного выполнения прокола брюшной стенки. Сама ФИО13 пояснила, что выполнила данную манипуляцию по настоятельной просьбе родственников, поскольку у пациентки имелась выраженная одышка, обусловленная внешним воздействием асцита. Однако в данной ситуации пациентка являлась лицом дееспособным, в связи с чем сама должна была принимать решение. В этой связи обратила внимание на то, что при выезде к пациенту врач всегда берет с собой весь пакет документов, в том числе и договор на оказание платных услуг в двух экземплярах, один из которых остается у пациента, а второй – возвращается в клинику, добровольное информированное согласие на первичный осмотр, согласие на обработку персональных данных и в случае, если какие-либо манипуляции проводятся вне списка, еще одно согласие – в данном случае на проведение лапароцентеза. Насколько ей известно, согласие на проведение лапароцентеза было получено у пациентки в единственном экземпляре; каких-либо иных документов пациентка не оформляла. Также пояснила, что первичный анамнез собирает всегда лечащий врач. Работникам call-центра при вызове медицинского работника на дом сообщаются лишь причины вызова и предоставляется минимальный объем информации; при этом работники call-центра не вправе интересоваться наличием либо отсутствием противопоказаний к проведению тех или иных процедур. В данном случае, выехав по вызову к пациентке, и установив наличие противопоказаний к проведению лапароцентеза, ФИО13 оказала бы пациентке услугу в виде выезда врача на дом, для оказания которой она (Павлова) и была направлена с целью первичной консультации больного с возможным последующим выполнением лапароцентеза. При этом проведение лапароцентеза, которое являлось бы дополнительной услугой, ФИО13 не оказала бы. Отметила, что ФИО13 действительно не была обеспечена аппаратом УЗИ, поскольку выезжала к пациентке с целью проведения первичного осмотра, после которого ФИО13 должна была либо вернуться в клинику за аппаратом для проведения УЗИ, либо, поскольку предполагалось проведение лапароцентеза, взять с собой переносной аппарат для проведения УЗИ, которые, как и весь набор для проведения лапароцентеза в клинике имеются. При этом стоимость использования аппарата УЗИ входила в стоимость проведения лапароцентеза. В этой связи обратила внимание на то, что кроме сертификата по хирургии для проведения УЗИ врач-хирург должен иметь и сертификат по ультразвуковой диагностике, которого у ФИО13 не было, в связи с чем лапароцентез ФИО13 выполнять не могла. При этом ФИО13 могла лишь осмотреть больную и дать последней все необходимые рекомендации. В настоящее время услуга – проведение лапароцентеза клиникой не оказывается, так как никто из работающих в клинике хирургов данную услугу на дому не оказывает.

Из оглашенных в судебном заседании в порядке ч. 1 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля ФИО3, данных ей в ходе предварительного следствия, следует, что ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, проживающая по адресу: г. <адрес>, приходится ей матерью. ФИО2 страдала онкологическим заболеванием (рак яичника), в связи с чем ранее проходила операции, после которых у нее ФИО2 стали образовываться скапливающиеся в организме и требующие по необходимости удаления выделения. Также в кишечнике ФИО2 стали образовываться метастазы. Ранее такую операцию ФИО2 всегда проводили в условиях больницы, однако в какой именно больнице, она не помнит, в последний – примерно два месяца назад. 13.05.2023 около 12 часов 00 минут ей позвонила ФИО2 и, сообщив, что плохо себя чувствует, попросила прийти. Примерно в 13 часов 00 минут она пришла к ФИО2 по месту жительства последней. До этого они с братом ФИО1 договаривались о вызове ФИО2 врача на дом для проведения лапароцентеза. Врач для проведения указанной манипуляции должен был прибыть из клиники «Томоград» в 17 часов 00 минут, однако ФИО1 сообщил ей о прибытии врача ранее назначенного времени. Примерно в 14 часов 20 минут по месту жительства матери приехал ФИО1, который сообщил, что договорился с врачом о прибытии последней в 14 часов 30 минут. Около 14 часов 30 минут в квартиру матери позвонила ФИО13 Зайдя в квартиру и сняв туфли, ФИО13 прошла в комнату к матери. Перед тем, как начать что-то делать, ФИО13 попросила их предоставить результаты ранее выполненных процедур, УЗИ и листок выписки из больницы, после ознакомления с которыми они <данные изъяты> обсудили с ФИО13 вопрос о том, сможет ли та выполнить данную операцию без проведения дополнительных процедур и без проведения УЗИ. Данные вопросы они задавали ФИО13, поскольку понимали, что проведение данной манипуляции сопряжено с рисками. Далее вместе с ФИО13 они провели осмотр матери, после чего ФИО13 сообщила, что сможет провести данную манипуляцию без дополнительных предварительных анализов. Согласившись на проведение лапароцентеза, ФИО13 сообщила о необходимости ввести ФИО2 препарат для поддержания сердечной деятельности. Данный препарат ФИО13 ввела ФИО2 в районе предплечья левой руки. После введения указанного препарата состояние ФИО2 никак не изменилось. После того, как ФИО13 сделала ФИО2 укол, они <данные изъяты> из комнаты вышли, оставив ФИО2 наедине с ФИО13, так как проведение данной операции требовало стерильности. Все, что она успела увидеть перед началом проведения лапароцентеза, что ФИО13 начинала выполнять данную манипуляцию без перчаток, предварительно обработав спиртовым раствором то место, где будет прокалывать брюшную полость, и куда будет вводить катетер для откачивания жидкости. До начала проведения манипуляции она принесла пеленку и таз для жидкости, которые передала ФИО13 После этого ФИО2 попросила ее выйти на кухню, чтобы она при проведении лапароцентеза не присутствовала. На момент проведения манипуляции она, ФИО1 и ФИО5 находились на кухне. В какой-то момент она услышала разговор врача, что та дважды сделала прокол, но у нее (Павловой) не получилось. После этого ФИО13 позвала их в комнату, сообщив о том, что при проведении манипуляции она (Павлова) проткнула ФИО2 кишечник, вследствие чего через образовавшееся отверстие стали выходить каловые массы, посоветовав им срочно вызвать бригаду скорой медицинской помощь. ФИО1 сразу же в 14 часов 43 минуты позвонил на станцию скорой медицинской помощи, сообщив дежурному, что при проведении лапароцентеза на дому проткнули кишечник. Пока бригада скорой медицинской помощи ехала к матери, ФИО13 написала объяснительную записку, в которой указала «Осмотр. ФИО13 Диагноз: Асцит на фоне канцероматоза брюшной полости, при попытке выполнить лапароцентез справа от белой линии живота получено кишечное содержимое, рекомендовано: вызов СМП, госпитализация в х/о», поставив при этом подпись. После написания указанного объяснения ФИО13 попросила на ее (Павловой) экземпляре договора оказания услуг написать, что никаких претензий к ней (Павловой) они не имеют, пояснив при этом, что, если они так не сделают, ее (Павлову) лишат лицензии. После того, как ФИО1 написал на договоре указанную фразу, ФИО13, собрав свои вещи в пакет и сумку и пояснив, что бригада скорой медицинской помощи уже едет, а она (ФИО13) более что-либо сделать не может, ушла, не дождавшись прибытия бригады скорой медицинской помощи. Через 20 минут после вызова в квартиру матери прибыла бригада скорой медицинской помощи, которой ФИО2 была госпитализирована в больницу им. Семашко, где при проведении операции врачом было установлено, что у матери трижды была проколота брюшная полость, при этом были задеты кишечник и печень, в результате чего возник риск для жизни. После проведенной в больнице операции ФИО2 перевели в реанимационное отделение, где 14.05.2023 ФИО2 скончалась (т.1 л.д. 149-153).

Из оглашенных в судебном заседании в порядке ч. 1 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля ФИО5, данных ей в ходе предварительного следствия, следует, что ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, проживающая по адресу: <адрес>, приходится ей свекровью. ФИО2 страдала онкологическим заболеванием (рак яичника), в связи с чем ранее ей ФИО2 проводились операции, после которых у ФИО2 стали образовываться скапливающиеся в организме и требующие удаления по необходимости выделения. 13.05.2023 около 14 часов 20 минут они с супругом ФИО1 проследовали по месту жительства ФИО2 В этот момент ФИО1 позвонил своей сестре ФИО3, сообщив о договоренности с врачом о прибытии последней в 14 часов 30 минут, на что ФИО3 ответила, что уже находится по месту жительства ФИО2 Около 14 часов 30 минут в квартиру ФИО2 пришла ФИО13, которая, зайдя в квартиру и сняв туфли, сразу же проследовала в комнату к ФИО2 Перед тем, как начать что-то делать, ФИО13 попросила предоставить ей (Павловой) результаты ранее выполненных ФИО2 процедур, УЗИ и лист выписки из больницы, после ознакомления с которыми они <данные изъяты> обсудили с ФИО13 вопрос о том, сможет ли та выполнить данную операцию без проведения дополнительных процедур и без проведения УЗИ. Данные вопросы они задавали ФИО13, поскольку понимали, что проведение лапароцентеза сопряжено с рисками. Вместе с ФИО13 они <данные изъяты> провели осмотр ФИО2 после чего ФИО13 сообщила им, что сможет выполнить лапароцентез без дополнительных предварительных анализов. Согласившись на проведение лапароцентеза, ФИО13 сообщила им <данные изъяты> о необходимости введения ФИО2 препарата для поддержания сердечной деятельности. Данный препарат ФИО13 ввела ФИО2 в левую руку в районе предплечья. После введения указанного препарата состояние ФИО2 никак не изменилось. После того, как ФИО13 сделала ФИО2 укол, они <данные изъяты> из комнаты вышли, оставив ФИО2 наедине с ФИО13, так как проведение данной операции требовало стерильных условий. Все, что она успела увидеть перед началом проведения манипуляции – это то, что ФИО13 начинала ее выполнение без перчаток, предварительно обработав спиртовым раствором место, где будет делать прокол брюшной полости, и куда будет вводить катетер для откачивания жидкости. До начала процедуры ФИО3 передала ФИО13 пеленку и таз для жидкости. После чего ФИО2 попросила их <данные изъяты> пройти на кухню, чтобы они при проведении манипуляции не присутствовали. На момент выполнения лапароцентеза она, ФИО1 и ФИО3 находились на кухне. В какой-то момент она услышала разговор ФИО13, что та дважды сделала прокол, однако у нее (ФИО13) не получилось, после чего ФИО13 позвала их <данные изъяты> в комнату, сообщив о том, что при проведении процедуры она (Павлова) проткнула кишечник, в связи с чем через образовавшееся отверстие стали выходить каловые массы, посоветовав при этом срочно вызвать бригаду скорой помощи. ФИО1 сразу же в 14 часов 43 минуты позвонил на станцию скорой медицинской помощи, сообщив дежурному, что при проведении лапароцентеза на дому его матери проткнули кишечник. До прибытия бригады скорой медицинской помощи ФИО13 написала объяснительную записку, в которой указала «Осмотр. ФИО13 Диагноз: Асцит на фоне канцероматоза брюшной полости, при попытке выполнить лапароцентез справа от белой линии живота получено кишечное содержание, рекомендовано: вызов СМП, госпитализация в х/о», поставив подпись. После написания данного объяснения ФИО13 попросила на ее (Павловой) экземпляре договора оказания услуг написать, что они никаких претензий к ней (Павловой) не имеют. При этом ФИО13 пояснила, что, если они так не сделают, ее (Павлову) лишат лицензии. После того, как ФИО1 указанную фразу написал на договоре, ФИО13, собрав свои вещи в пакет и сумку и, пояснив, что бригада скорой медицинской помощи уже едет, а она (Павлова) ничего уже сделать не может, ушла, не дождавшись прибытия бригады скорой медицинской помощи. Через 20 минут после вызова в квартиру ФИО2 прибыла бригада скорой медицинской помощи, которой ФИО2 была доставлена в больницу им. Семашко. После проведенной в больнице операции ФИО2 была переведена в реанимационное отделение, где 14.05.2023 скончалась (т. 1 л.д. 165-169).

Из оглашенных в судебном заседании в порядке ч. 1 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля ФИО8, данных им в ходе предварительного следствия, следует, что он работает в должности генерального директора ООО «Клиника «Томоград», которое с апреля 2010 года осуществляет деятельность по оказанию медицинских услуг, в том числе в клинике можно получить консультацию хирурга и вызвать специалистов на дом. ООО «Клиника «Томоград» имеет несколько клиник, расположенных, в том числе в г. Ярославле. Ему известно, что 13.05.2023 врачом-хирургом ФИО13 осуществлялся выезд на дом по адресу: <адрес> для проведения лапароцентеза пациентке ФИО2 при выполнении которого ФИО13 проткнула ФИО2 кишечник, после чего бригадой скорой медицинской помощи ФИО2 была доставлена в больницу. Данным инцидентом занималась главный врач клиники «Томоград» ФИО4 Подписывался ли в данном случае договор на оказание услуг ему неизвестно. Однако при выезде на дом врачи клиники всегда берут с собой договор на оказание платных медицинских услуг, который заполняется на месте перед началом оказания услуг, а оплачивается уже после оказания услуг (т. 1 л.д. 121-124).

Из оглашенных в судебном заседании в порядке ч. 1 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля ФИО12, данных ей в ходе предварительного следствия, следует, что с апреля 2019 года она работает в должности администратора call-центра ООО «Клиника «Томоград». В ее должностные обязанности входит прием звонков, запись пациентов на прием через программу «Медпомощник». 10.05.2023 в клинику поступил звонок от ФИО1 относительно необходимости вызова врача на дому для проведения лапароцентеза для матери ФИО1 ФИО2 Поскольку администратор может осуществить запись пациентов только на консультацию, а не на проведение медицинских манипуляций, данный пациент был записан на консультацию к врачу-хирургу ООО «Клиника «Томоград» ФИО13 Сама запись осуществляется следующим образом. При поступлении звонка от пациента администратор выясняет у пациента, предоставление какой именно медицинской услуги необходимо. В данном случае ФИО1 пояснил, что необходим врач-хирург для проведения лапароцентеза для ФИО2 по адресу: <адрес>. Поскольку не все оперирующие хирурги осуществляют выезд на дом, данный пациент через программу «Медпомощник» был записан на консультацию к врачу-хирургу ФИО13 В дальнейшем после принятия заявки врач самостоятельно контактирует с пациентом. Поскольку некоторое время назад в программе «Медпомощник» произошел сбой, данные о приеме и передаче данного вызова не сохранились (т. 1 л.д. 141-144).

Из оглашенных в судебном заседании в порядке ч. 1 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля ФИО11, данных им в ходе предварительного следствия, следует, что с 2008 года он работает в должности врача-хирурга ГБУЗ ЯО «Клиническая больница им Н.А. Семашко», в его должностные обязанности входит оказание неотложной хирургической помощи. 13.05.2023 он находился на дежурстве по месту работы. Около 15 часов 35 минут бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение больницы была доставлена ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, с диагнозом: множественные колото-резаные ранения брюшной полости. После осмотра ФИО2 была переведена в операционное отделение, где последней была выполнена операция лапаротомия, ушивание ран печени, толстого кишечника, дренирование и тампонирование брюшной полости. В ходе проведения операции было установлено, что у ФИО2 имеются три колото-резаных ранения в правой подвздошной области, два из которых имеют проникающий характер. Данные ранения могли образоваться вследствие применения колюще-режущего предмета, а также от медицинских манипуляций в ходе проведения лапароцентеза, который выполняется для эвакуации жидкости из брюшной полости. При входе в брюшную полость ФИО2 также был выявлен запущенный онкологический процесс, канцероматоз брюшины, конгломератная форма (когда внутренние органы спаяны между собой и брюшной стенкой как единое целое); проникающие раны были глубиной 3-4 см. Указанными ранениями были повреждены правая доля печени и поперечная ободочная кишка, вследствие чего в брюшную полость ФИО2 поступали кровь и кишечное содержимое, а наружу (то есть из ран) – кровь и газ. Согласно представленной родственниками документации при попытке выполнить лапароцентез справа от белой линии живота было получено кишечное содержимое. Согласно заключению от 30.03.2023 врачом-онкологом ФИО2 рекомендовано при нарастании асцита проведение лапароцентеза в стационаре по месту жительства или в отделении паллиативной помощи. Для установления асцита при проведении указанной манипуляции необходимо проведение УЗИ. 14.05.2023 у ФИО2 констатирована биологическая смерть (т. 1 л.д. 145-148).

Из оглашенных в судебном заседании в порядке ч. 1 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля ФИО9, данных им в ходе предварительного следствия, следует, что он работает в должности врача выездной бригады ГБУЗ ЯО «Станция скорой медицинской помощи и центр медицины катастроф». 13.05.2023 он находился на рабочем месте по адресу: <...>, когда от дежурного диспетчера поступил вызов по адресу: <адрес> (суть вызова – у женщины проткнут живот, боль в животе). Прибыв с фельдшером ФИО10 по указанному адресу, от родственников пациента им стало известно, что ФИО2 врачом ООО «Клиника «Томоград» ФИО13 на дому проводилась медицинская манипуляция лапароцентез. По прибытии по адресу вызова на месте находились только родственники и сама ФИО2, врача ФИО13 на месте не было. Какие именно повреждения имелись у ФИО2, он в настоящее время не помнит, однако помнит, что были повреждения на животе – проколы от манипуляции лапароцентез. Сама пациентка находилась в шоковом состоянии. После осмотра на область раны на животе ФИО2 была наложена повязка, после чего ФИО2 была госпитализирована в приемное отделение клинической больницы им. Н.А. Семашко г. Ярославля. На момент осмотра состояние ФИО2 было тяжелым, со слов родственников ФИО2 страдала онкологическим заболеванием (т. 1 л.д. 154-159).

Из оглашенных в судебном заседании в порядке ч. 1 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля ФИО10, данных ей в ходе предварительного следствия, следует, что она работает в должности фельдшера ГБУЗ ЯО «Станция скорой медицинской помощи и центр медицины катастроф». 13.05.2023 она находилась на рабочем месте по адресу: <...>, когда от дежурного диспетчера поступил вызов по адресу: <адрес> (суть вызова – у женщины проткнут живот, боль в животе). По прибытии с врачом ФИО9 по указанному адресу ими было установлено, что пациентке ФИО2 врачом ООО «Клиника «Томоград» ФИО13 на дому проведена манипуляция лапароцентез. При этом на момент их прибытия на вызов на месте находись только родственники пациентки, врача на месте не было. По итогам осмотра пациентки врачом ФИО9 было принято решение о госпитализации ФИО2, у которой имелись проколы на животе от выполнения манипуляции лапароцентез, в приемное отделение больницы им. Н.А. Семашко, куда ФИО2 в последующем и была госпитализирована (т. 1 л.д. 160-164).

13.05.2023 в ОМВД России по Кировскому городскому району зарегистрирован рапорт о поступлении из ГБУЗ ЯО «Клиническая больница им. А.Н. Семашко» сообщения о доставлении в указанное медицинское учреждение ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, с диагнозом: множественные проникающие колото-резаные ранения брюшной полости, ранения печени и ободочной кишки; ФИО2 госпитализирована в реанимационное отделение; травму получила 13.05.2023 в ходе выполнения манипуляции лапароцентез на дому по адресу: <адрес> (т. 1 л.д. 65).

13.05.2023 в СО по Кировскому району г. Ярославля СУ СК России по Ярославской области зарегистрирован рапорт, согласно которому 13.05.2023 в 18 часов 30 минут из ОМВД России по Кировскому городскому району поступило сообщение о доставлении в ГБУЗ ЯО «Клиническая больница им. А.Н. Семашко» ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, с колото-резаными ранениями, полученными в ходе оказания медицинских услуг врачом ООО «Клиника Томоград» (т. 1 л.д. 26).

13.05.2023 в ходе осмотра места происшествия – <адрес> на столе в комнате № 1 обнаружены и изъяты: договор на оказание платных медицинских услуг от 13.05.2023; анкета данных о пациенте ФИО2; выписка из амбулаторной карты № 1001946 пациента ФИО2; заключение от 30.03.2023 на пациента ФИО2; ультразвуковое исследование мягких тканей; талон – направление от 30.03.2023 пациента ФИО2; шприц с иглой; пеленка с веществом бурого цвета (т. 1 л.д. 27-44).

16.09.2023 следователем осмотрены, признаны и приобщены к материалам дела в качестве вещественных доказательств предметы и документы, изъятые в ходе осмотра места происшествия – <адрес>, в том числе:

- выписка из истории болезни № 100194622 (амбулаторная карта пациента ФИО2 1001946), сроки лечения: 21.02.2022 – 05.03.2022, диагноз (основной): Cr. яичников Т3бN0M0 IIIб ст.кл.гр. II, лечение: 24.02.2022 операция: диагностическая лапароскопия: экстирпация матки с придатками с резекций б/сальника, видеоэндоскопическая;

- рентгенологическое исследование – магнитно-резонансная томография малого таза пациентки ФИО2 от 26.10.2022, согласно которому состояние после ЭМП, солидный конгломерат в области культи влагалища, картина канцероматоза брюшины, асцит, не исключается ЛАП (при описании исследования также указано, что в области ложа удаленной матки и культи влагалища определяется солидный конгломерат, размером 9,9х6,9х4,8 см, который вовлекает в процесс ряд органов и клетчатку, отмечается плотное прилегание конгломерата к стенке прямой кишки на 1-3 часа у.ц. с возможным вовлечением в процесс, аналогичный контакт определяется со стенкой сигмовидной и тонкой кишки, отмечается прилегание к задней стенке мочевого пузыря на узком участке без явных признаков контактного прорастания, кроме того, в межпетельном пространстве, клетчатке малого таза, а также по ходу листков брюшины определяются множественные, неподдающиеся счету узловые образования различного калибра с тенденцией к слиянию в конгломераты, размером до 3,5 см);

- ультразвуковое исследование ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница» мягких тканей ФИО2 от 15.12.2022, согласно которому в брюшной полости около 6 литров анэхогенной жидкости, на фоне которой в различных отделах брюшной полости лоцируются участки утолщенной брюшины до 6 мм; заключение: состояние после лапароцентеза от 14.06.2022, от 30.10.2022, отрицательная динамика от 14.06.2022: увеличение забрюшинных верхне-абдоминальных лимфоузлов (mts), асцит; на момент осмотра – увеличение объема асцита до 6 литров (за счет канцероматоза), произведена разметка для лапароцентеза в гипогастрии слева: слой мягких тканей 1 см, слой жидкости 7 см (по средней линии слой мягких тканей 1,5 см, слой жидкости 5 см);

- заключение ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница» от 30.03.2023 в отношении пациента ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ года рождения, согласно которому у ФИО2 диагностирован: рак яичников Т3бН0М0, 3Б стадия, хирургическое лечение (ЭМ с прид. с РБС) от 24.02.2022, летрозол с 03.22-06.22, прогрессирование, канцероматоз, капецитабин 06.22-10.22, прогрессирование: рост образования, забрюшинная ЛАП, метрономная терапия с 11.22 до 02.23, прогрессирование 03.23: нарастание асцита, л/у, рост маркера, 4 кл.гр ОСЛ хронический болевой синдром 2 степени кахексия; в числе рекомендаций при нарастании асцита – лапароцентез в стационаре по м/ж или в отделении паллиативной помощи КБ им. Семашко;

- талон-направление № Х50001086028 от 30.03.2023 в ГБУЗ ЯО «Клиническая больница имени Н.А. Семашко» для госпитализации пациента ФИО2 с диагнозом: злокачественное образование яичника для оказания паллиативной помощи и сестринского ухода, срочность – плановая;

- договор на оказание платных медицинских услуг от 13.05.2023 между ООО «Диагностический центр Томоград-Ярославль», в лице директора ФИО8, и ФИО2, в котором в п. 2.7 в графе «наименование услуги» отсутствует запись, в п. 3.1 в графе «стоимость услуг» отсутствует запись, договор потребителем не подписан; в соответствии с п. 4.2 договора исполнитель обязан своевременно и качестве оказать медицинские услуги в соответствии с условиями договора; на оборотной стороне договора выполнен рукописный текст следующего содержания: «Осмотр ФИО13 Дз: Асцит на фоне канцероматоза бр. полости. При попытке выполнить лапароцентез справа от белой линии живота получено кишечное содержимое. рек-но: вызов СМП госпитализация в х/о», стоит подпись (т. 1 л.д. 211-228, 234-235).

Согласно сведениям представленного в судебном заседании потерпевшим ФИО1 ультразвукового исследования органов малого таза (транвагинально) и органов брюшной полости и почек, проведенного ФИО2 09.02.2023 (копия), 24.02.2022 хирургическое лечение: экстирпация матки с придатками с резекцией большого сальника, видеондоскопическая. Прогрессирование от 14.06.2022: малых размеров mts в брыжейке кишечника и на брюшине малого таза и передней брюшной стенке в левой подвздошной области, минимальный асцит. На момент осмотра: объединение ранее описанных mts в единый инфильтрат малого таза, тесно прилежит к средней трети прямой кишки на протяжении 4,5 см. На момент осмотра: отрицательная динамика от 14.06.2022 и декабря 2022 года: увеличение забрюшинных верхнее-абдоминальных, + брыжеечных лимфоузлов (mts), асцит (около 4 литров), произведена разметка, канцероматоз брюшины, брыжейки кишечника, mts в мягкие ткани передней брюшной стенки в левой подвздошной области (т. 2 л.д. 242-243).

Допрошенный в судебном заседании в качестве свидетеля ФИО6 (врач-онколог отделения абдоминальной онкологии ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница») после предъявления ему для обозрения проведенного 09.02.2023 ФИО2 ультразвукового исследования органов малого таза (трансвагинально) и органов брюшной полости и почек (т. 2 л.д. 242-243) показал, что выявленный у пациентки в результате указанного УЗИ канцероматоз брюшины применительно к данной ситуации представляет собой прогрессирование заболевания, которое выражается во вторичном поражении опухолевыми узлами брюшины по внутренней выстилке брюшной полости. Отметил, что поскольку пациентке были выставлены показания к проведению лапароцентеза, что свидетельствует об ухудшении клинической картины заболевания, с момента проведения указанного УЗИ и до мая 2023 года, вероятнее всего заболевание только прогрессировало. При этом в связи с наличием у пациентки канцероматоза брюшины с образованием конгломерата, представляющего собой скопление тканей и опухолевых узлов в месте проведения операции (в малом тазу), что прямо следует из сведений указанного УЗИ («объединение ранее описанных mts в единый инфильтрат малого таза»), на его (канцероматоза) фоне, а также принимая во внимание, что ранее пациентке выполнялись оперативные вмешательства, органы и ткани брюшной полости пациентки могли срастаться между собой с образованием конгломерата не только в малом тазу, но и в иных областях брюшной полости. Данную патологию можно было бы увидеть при проведении пациентке дополнительного УЗИ. Кроме того, из сведений указанного УЗИ следует наличие опухолевых узлов не только в области малого таза, но и по брюшине («на ее (свободной жидкости в брюшной полости) фоне в различных отделах брюшной полости лоцируются участки утолщенной брюшины до 6 мм»). При таких обстоятельствах сведения УЗИ от 09.02.2023, в котором также указано и на выполнение пациентке для безопасного выполнения прокола разметки, не могли являться актуальной информацией для проведения лапароцентеза, поскольку не позволяли сориентироваться, где, с учетом того, что заболевание прогрессировало, через три месяца будет безопаснее выполнить данную манипуляцию. При этом, поскольку заболевание пациентки действительно прогрессировало (опухоль давала отсевы по брюшине), вероятнее всего, количество опухолевых узлов, сливающихся между собой в большие и плотные образования (конгломерат), только увеличивалось, вовлекая в этот процесс все больше органов и тканей. Кроме того, показал, что в каких-то вынужденных ситуациях технических выполнение лапароцентеза возможно и в домашних условиях, однако целесообразнее лапароцентез выполнять в условиях стационара. При этом именно врач должен оценить клиническую картину и определить наличие показаний к проведению лапароцентеза, после чего установить наличие технической возможности для его проведения на дому.

14.05.2023 в ходе осмотра места происшествия – палаты № 2 реанимационного отделения ГБУЗ ЯО «Клинической больницы им. Н.А. Семашко» на койке обнаружен труп ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, который направлен для проведения исследования в ГБУЗ ЯО «ЯОБСМЭ» (т. 1 л.д. 73-84).

18.10.2023 в ходе выемки у свидетеля ФИО4 изъят, следователем осмотрен, признан и приобщен к материалам дела в качестве вещественного доказательства троакар, используемый для проведения медицинской манипуляции лапароцентез, который состоит из рукояти, стилета с заостренной частью и тубуса, длина троакара 14 см, рукояти – 11,5 см, стилета – 12,5 см, тубуса – 11,5 см (т. 1 л.д. 198-204, 205-209, 234-235).

Согласно заключению эксперта № 70/862 от 14.07.2023 (судебно-медицинская экспертиза трупа) у ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ года рождения, обнаружены:

1. Морфологические признаки злокачественного новообразования яичников – низкодифференцированная аденокарцинома яичников Т3N0М1 3б степени с метастазами в тонкий и толстый кишечник, брыжейку и брюшную стенку на что указывают: операция от 24.02.2022: диагностическая лапароскопия; экстирпация матки с придатками с резекцией большого сальника, наличие множественных опухолевидных образований (метастазов) в кишечнике, брыжейке и брюшной стенке, выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Это заболевание осложнилось: фибринозно-гнойным перитонитом, тромбозом глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболией легочных артерий, которая и явилась непосредственной причиной смерти. Наступление смерти ФИО2 состоит в прямой причинной связи с данным заболеванием.

2. Морфологические признаки заболеваний: атеросклероз аорты 2 стадии 4 степени, атеросклеротическая болезнь сердца: диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, не резко стенозирующий коронаросклероз; хронический нефрит. Наступление смерти с данными заболеваниями не связано.

3. По данным медицинской документации ФИО2 были выполнены медицинские манипуляции: операция – лапароцентез с повреждениями печени и кишечника от 13.05.2023; операция – лапаротомия: интенстинолиз, ушивание раны печени, дренирование брюшной полости от 13.05.2023; катетеризация правой подключичной и левой локтевой вен; множественные инъекционные раны в правой локтевой ямке и на правом предплечье;

4. При судебно-медицинском исследовании трупа ФИО2 каких-либо повреждений не обнаружено. Выставленный в представленной медицинской документации диагноз: множественные колото-резаные ранения передней брюшной стенки, проникающие в брюшную полость с повреждением полого органа, не подтвержден объективными данными, так как эти раны образовались при оказании медицинской помощи, в ходе проведения оперативного вмешательства (лапароцентез). Вопрос, была ли эта медицинская манипуляция проведена правильно и был ли причинен вред здоровью, может быть решен в ходе проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

5. По данным медицинской документации смерть ФИО2 наступила 14.05.2023 в 18 часов 30 минут.

6. При судебно-химическом исследовании крови из трупа ФИО2 этиловый спирт не обнаружен (т. 1 л.д. 243-253).

Согласно заключению эксперта (комиссионная экспертиза трупа по материалам медицинских документов) № 25/09/23 от 10.10.2023 в соответствии с Методическими рекомендациями «Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях», рекомендованными письмом Минздрава России от 26.02.2015 № 17-7/10/1-797, предусмотрено проведение бригадами медицинских работников хосписов на дому по показаниям паллиативных хирургических амбулаторных вмешательств (лапароцентеза, торакоцентеза, эпицистомий и др.). В соответствии с Клиническими рекомендациями «Клинические рекомендации – Синдром гиперстимуляции яичников – 2021-2022-2023 (02.09.2021)» – Утверждены Минздравом РФ, лапароцентез должен проводиться под контролем УЗИ для избежания осложнений, в том числе и повреждения внутренних органов. При проведении лапароцентеза врачом-хирургом ФИО13 были допущены следующие дефекты оказания медицинской помощи:

1. В нарушение ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства», отсутствует подпись пациента в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство;

2. Выполнение лапароцентеза без контроля УЗИ;

3. Повреждения (ранения) поперечной ободочной кишки, проникающие в ее просвет, повреждение (ранение) печени в ходе манипуляции лапароцентеза.

Учитывая причинение повреждений кишки и печени, обусловленных дефектом оказания медицинской помощи в ходе выполнения лапароцентеза, то в соответствии с пунктом 25 Медицинских критериев (далее КРИТЕРИИ) определения степени тяжести вреда здоровью, причиненного здоровью человека, приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 № 194н, причинение данных повреждений кишки и печени рассматривается как причинение вреда здоровью.

Вышеуказанные повреждения (ранения) поперечной ободочной кишки, проникающие в ее просвет, и повреждение (ранение) печени сопровождались опасными для жизни явлениями и у живых лиц, в соответствии с пунктом 6.1.15 КРИТЕРИЕВ, относятся к категории повреждений, причинивших ТЯЖКИЙ вред здоровью, опасный для жизни.

Таким образом, дефект оказания медицинской помощи, перечисленный в пункте 1 (отсутствует подпись пациента в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство), не находится в причинно-следственной связи с причинением тяжкого вреда здоровью ФИО2

Дефекты оказания медицинской помощи, перечисленные в пунктах 2 и 3, находятся в прямой причинно-следственной связи с причинением тяжкого вреда здоровью ФИО2

Следует учесть, что в результате имеющегося онкологического заболевания, сопровождающегося образованием конгломератов в брюшной полости ФИО2, проведение лапароцентеза было значительно затруднено и способствовало повреждению внутренних органов.

Причиной смерти ФИО2 явилось тяжелое онкологическое заболевание – злокачественное новообразование яичников – низкодифференцированная аденокарцинома яичников T3N0M1 3б степени с метастазами в тонкий и толстый кишечник, брыжейку и брюшную стенку, осложнившееся фибринозно-гнойным перитонитом, тромбозом глубоких вен нижних конечностей, с возникновением тромбоэмболии легочной артерии, что в совокупности и явилось непосредственной причиной смерти.

Вышеуказанные ранения внутренних органов и дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи (врачом-хирургом ФИО13), в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти не состоят (т. 2 л.д. 10-18).

Допрошенный в судебном заседании в качестве эксперта ФИО7 выводы, изложенные в заключении эксперта (комиссионная экспертиза трупа по материалам медицинских документов) № 25/09/23 от 10.10.2023, подтвердил, показал, что лапароцентез является малоинвазивным медицинским вмешательствам, выполняемым амбулаторно либо в условиях дневного стационара. При этом необходимость применения при выполнении ФИО13 лапароцентеза именно тех Клинических рекомендаций «Синдром гиперстимуляции яичников – 2021-2022-2023», на которые имеется ссылка в заключении эксперта, обусловлена тем, что именно данные клинические рекомендации наиболее приближены к состоянию пациентки и применимы в данных конкретных условиях. Так, именно в данных клинических рекомендациях, обязательных для использования и исполнения в работе всеми практикующими врачами-хирургами, описана та рациональная методика проведения лапароцентеза, которая применяется, в том числе и при оказании помощи пациентам с такой патологией, которая имела место у пациентки, страдающей тяжелым онкологическим заболеванием – раком яичника с метостазами. При этом, в данном случае внимание экспертов было акцентировано на том, что выполнение лапароцентеза должно было осуществляться под контролем УЗИ во избежание возможных осложнений, в том числе и повреждения внутренних органов. Именно данное условие при проведении лапароцентеза ФИО13 выполнено не было, что и привело к повреждениям внутренних органов пациентки с острой массивной кровопотерей, что могло в свою очередь также и усугубить состояние пациентки, которое и так являлось тяжелым. Отметил, что показанием к проведению пациентке лапароцентеза являлось наличие у последней асцита, эвакуация которого облегчила бы состояние больной. При этом иные клинические и методические рекомендации для проведения лапароцентеза в данном конкретном случае были не применимы. В данном случае пациентка не страдала заболеваниями печени, а страдала раком яичника, в связи с чем рассматриваемая методика проведения лапароцентеза являлась наиболее близкой к состоянию больной и соответственно подлежащей применению в данном конкретном случае. Кроме того, полагал, что проведение пациентке лапароцентеза было возможно только в условиях лечебного учреждения, в том числе и хосписа. При этом наличие в брюшной полости пациентки конгломерата значительно осложняло проведение лапароцентеза и способствовало повреждению внутренних органов. В связи с чем использование ФИО13 УЗИ двухмесячной давности при проведении лапароцентеза исключалось, а наличие в указанном УЗИ сведений о наличии у пациентки канцероматоза брюшины должно было послужить поводом для настоятельного требования проведения нового УЗИ. При этом, убежден, что состояние пациентки не исключало транспортировку последней в лечебное учреждение для проведения лапароцентеза. Также считает, что применение в данном случае для проведения лапароцентеза именно вышеуказанных клинических рекомендаций, которые предусматривают проведение лапароцентеза в условиях операционной, не вступает в противоречие с приведенными в заключении эксперта Методическими рекомендациями «Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях», согласно которым предусмотрено проведение бригадами медицинских работников хосписов на дому по показаниям паллиативных хирургических амбулаторных вмешательств, в том числе и лапароцентеза.

В судебном заседании к материалам дела были приобщены Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Синдром гиперстимуляции яичников – 2021-2022-2023», согласно которым асцит представляет собой скопление жидкости в брюшной полости, с которым ассоциируется развитие полиорганной недостаточности (дисфункции); лапароцентез – это лечебно-диагностическая хирургическая манипуляция, целью которой является выявление повреждения внутренних органов, удаление асцитической жидкости, введение лекарственных препаратов в брюшную полость. В указанных клинических рекомендациях, в том числе приведена техника выполнения лапароцентеза, назначением которого является эвакуация асцитической жидкости, а также показания к его применению, такие как прогрессирующий напряженный асцит, одышка и дыхательная недостаточность на фоне асцита, а также повышенное ВБД, олигурия, несмотря на адекватное возмещение потерь жидкости. В соответствии с приведенной в указанных рекомендациях методикой лапароцентеза пациентка укладывается на операционный стол с поднятым головным концом. Производится УЗИ брюшной полости с помощью трансабдоминального ультразвукового датчика для оценки количества асцитической жидкости, ее распределения в брюшной полости и выбора наиболее безопасной точки прокола передней брюшной стенки. При этом положение пациентки на столе можно изменять так, чтобы обеспечить наиболее безопасную точку прокола. В асептических условиях после обработки операционного поля антисептиками и дезинфицирующими средствами производится местная инфильтрационная послойная анестезия, разрез кожи скальпелем, прокол передней брюшной стенки троакаром малого диаметра, через гильзу которого проводится катетер. Последний фиксируется к коже передней брюшной стенки П-образным швом вокруг катетера, после чего на операционное поле накладывается асептическая повязка. Во время операции одномоментно должно эвакуироваться не более 3 литров асцитической жидкости, которая затем направляется на микробиологическое и биохимическое исследование (т. 3 л.д. 2-25).

Согласно справке о смерти № С-03308 от 16.05.2023 ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, скончалась 14.05.2023 (т. 1 л.д. 96).

В соответствии с ответом на запрос ГБУЗ ЯО «Станция скорой медицинской помощи и центр медицины катастроф» (ГБУЗ ЯО «ССМП и ЦМК») от 13.07.2023 № 1020 следователю предоставлены: копия карты вызова скорой медицинской помощи № 20231072834 от 13.05.2023 пациентке ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, по адресу: <адрес>, а также запись телефонного разговора на оптическом диске (т. 2 л.д. 25, 26, 27-28).

16.09.2023 следователем осмотрен, признан и приобщен к материалам дела оптический диск, представленный ГБУЗ ЯО «ССМП и ЦМК», с аудиозаписью разговора ФИО1 и диспетчера ГБУЗ ЯО «ССМП и ЦМК», из содержания которого следует, что ФИО1 просит прибыть бригаду скорой медицинской помощи, поскольку в ходе проведения его матери ФИО2 на дому по адресу: <адрес> лапароцентеза был травмирован тонкий кишечник (т. 1 л.д. 229-233, 234-235).

Согласно заявлению и приказу о приеме работника на работу от 18.05.2021 (копия) с указанной даты ФИО14 принята на работу в ООО «Клиника «Томоград» на должность врача-хирурга (внешнее совместительство) (т. 2 л.д. 35).

В соответствии с трудовым договором (копия), заключенным между ООО «Клиника «Томоград», в лице генерального директора ФИО8., и ФИО14 18.05.2021, и дополнительным соглашением к нему последняя принята на работу в ООО «Клиника «Томоград» на должность врача-хирурга. Согласно п. 2.1 указанного трудового договора ФИО13 обязуется лично выполнять определенную настоящим договором трудовую функцию в соответствии с должностной инструкцией и Правилами внутреннего трудового распорядка, согласно п.п. 4.2.1, 4.2.12. указанного трудового договора ФИО13 обязана лично выполнять определенную трудовым договором трудовую функцию и установленные нормы труда; строго соблюдать требования должностной инструкции, указания и распоряжения генерального директора; должностная инструкция является неотъемлемой частью трудового договора (т. 2 л.д. 40-44).

В соответствии с п. 1.3 должностной инструкции врача-хирурга ООО «Клиника «Томоград», являющейся приложением № 1 к трудовому договору от 18.05.2021 (копия), с которой ФИО13 ознакомлена 18.05.2021, на должность врача-хирурга принимается лицо, имеющее высшее профессиональное образование по одной из специальностей «Лечебное дело», «Педиатрия» и послевузовское профессиональное образование (интернатура и (или) ординатура) по специальности «Хирургия» без предъявления требований к стажу работы. В соответствии с п. 1.4 указанной должностной инструкции врач-хирург должен знать: законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации, действующие в сфере здравоохранения; общие вопросы организации хирургической помощи в Российской Федерации; организацию работы скорой и неотложной помощи взрослому населению и детям; топографическую анатомию основных областей тела (головы, шеи, грудной клетки, передней брюшной стенки и брюшной полости, нижних конечностей); основные вопросы нормальной и патологической физиологии при хирургической патологии; взаимосвязь функциональных систем организма и уровни их регуляции; причины возникновения патологических процессов в организме, механизмы их развития и клинические проявления; патофизиологию травмы и кровопотери, профилактику и терапию шока и кровопотери, патофизиологию раневого процесса; общие, функциональные, инструментальные и другие специальные методы обследования хирургического больного; вопросы асептики и антисептики в хирургии; принципы, приемы и методы обезболивания в хирургии, вопросы интенсивной терапии и реанимации у взрослых и детей; основы фармакотерапии при хирургических заболеваниях, включая общее и местное применение антибиотиков, гормонотерапию; основы иммунологии, микробиологии; основы рентгенологии и радиологии; клиническую симптоматику основных хирургических заболеваний у взрослых и детей, их профилактику, диагностику и лечение; клиническую симптоматику «пограничных» заболеваний в хирургической клинике (урология, акушерство и гинекология, педиатрия, инфекционные болезни); принципы подготовки больных (взрослых и детей) к операции и ведение послеоперационного периода; правила охраны труда при работе с аппаратурой и хирургическим инструментарием; хирургический инструментарий, применяемый при различных хирургических операциях. В соответствии с п.п. 2.1, 2.2 указанной должностной инструкции на врача-хирурга возлагается обязанность по выполнению перечня работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; по выполнению перечня работ и услуг для лечения заболевания, состояния клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. В соответствии с п.п. 4.1, 4.2 указанной должностной инструкции врач-хирург несет ответственность за неисполнение, ненадлежащее исполнение обязанностей, предусмотренных должностной инструкцией, в пределах, определенных трудовым законодательством Российской Федерации; за совершенные в процессе осуществления своей деятельности правонарушения в пределах, определенных действующим административным, уголовным и гражданским законодательством Российской Федерации (т. 2 л.д.45-47).

В соответствии со свидетельством о перемене имени от 04.05.2021 ФИО15 переменила фамилию на ФИО13 (т. 2 л.д. 53).

16.06.2023 в ходе выемки у ФИО13 изъяты, следователем осмотрены, признаны и приобщены к материалам дела в качестве вещественных доказательств: диплом ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» серии ВСГ № 0549469 от 16.06.2007 о получении Павловой (ранее ФИО16) Н.В. высшего медицинского образования с присуждением квалификации врача по специальности «Педиатрия»; удостоверение к диплому о базовом высшем медицинском образовании серии ВСГ № 0549469 о прохождении ФИО13 подготовки с 01.09.2007 по 01.04.2009 в клинической ординатуре при Ярославской государственной медицинской академии и окончании полного курса по специальности «Хирургия»; удостоверение о повышении квалификации № 762408909223 от 27.04.2019, согласно которому ФИО13 прошла повышение квалификации в ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ» по дополнительной профессиональной программе «Хирургия»; сертификат специалиста № 0176241913904 от 13.05.2019, в соответствии с которым ФИО13 допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности (направлению подготовки) «Хирургия» (действителен в течение 5 лет); удостоверение № 138 от 31.05.2017 о присвоении ФИО13 первой квалификационной категории по специальности «Хирургия» (т. 1 л.д. 177-184, л.д. 185-191, 192-193).

Согласно уставу Общества с ограниченной ответственностью «Клинико диагностический центр «Томоград» (ООО «КДЦ «Томоград»), утвержденному протоколом общего собрания учредителей № 01 от 22.10.2021, основным видом деятельности указанного общества является деятельность больничных организаций (т. 1 л.д. 125-140).

Оценив исследованные в судебном заседании вышеприведенные доказательства с точки зрения их относимости, допустимости и достоверности, а все собранные доказательства в совокупности, с точки зрения их достаточности для разрешения дела, суд приходит к выводу о том, что ими вина ФИО13 в объеме, указанном в приговоре, установлена.

Все исследованные в судебном заседании протоколы следственных действий суд признает допустимыми и достоверными доказательствами, нарушений требований УПК РФ при производстве следственных действий и их протоколировании не установлено. Иные доказательства добыты органом следствия в рамках и в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона, они соотносятся и взаимно дополняют друг друга, воссоздают полную картину произошедшего. Оснований ставить их под сомнение суд не усматривает.

Показания потерпевшего и свидетелей обвинения не содержат в себе таких противоречий, которые ставили бы под сомнение их достоверность в целом, и которые касались бы обстоятельств, влияющих на доказанность вины подсудимой и юридическую квалификацию содеянного.

Каких-либо оснований для оговора подсудимой никто из допрошенных по делу лиц не имеет, в том числе и свидетель ФИО4 по тем основаниям, о которых сообщила в судебном заседании подсудимая, а именно якобы во избежание дискредитации клиники «Томоград». В этой связи суд отмечает, что деятельность указанной клиники была дискредитирована уже самим фактом привлечения ФИО13 к уголовной ответственности за совершение преступления, связанного с осуществлением ФИО13 в указанной клинике своих профессиональных обязанностей по должности врача-хирурга.

Применительно к потерпевшему, показания которого судом исследовались в судебном заседании в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ, за основу приговора суд принимает его показания, данные как в ходе предварительного следствия, так и в ходе судебного заседания, в части, не противоречащей друг другу, поскольку именно такая оценка показаний потерпевшего, принимая во внимание соотносимость этих показаний с другими, представленными стороной обвинения, доказательствами, позволяет суду прийти к выводу об их достоверности и объективности.

Заключения экспертов выполнены незаинтересованными в исходе дела лицами, обладающими специальными познаниями, их выводы мотивированы, научно обоснованы и не противоречат иным собранным по делу доказательствам, а потому также признаются судом допустимыми и достоверными доказательствами.

При этом показаниям самой подсудимой в ходе судебного следствия суд доверяет лишь в части, не противоречащей объективно установленным на основании всесторонне исследованной совокупности собранных по делу доказательств обстоятельствам, расценивая такие показания, как избранный подсудимой способ защиты, направленный на уклонение от уголовной ответственности за содеянное.

Таким образом обстоятельства совершения преступления, изложенные в описательной части приговора, установлены судом, как на основании показаний самой подсудимой в части, не противоречащей установленным по делу обстоятельствам, так и на основании показаний потерпевшего и свидетелей, а также иных исследованных в судебном заседании и приведенных в приговоре доказательств, объективно подтверждающих соответствующие обстоятельства.

С учетом изложенного, за основу приговора суд принимает совокупность исследованных в судебном заседании доказательств, на основании которых установлено, что, являясь врачом-хирургом ООО «Клиника «Томоград», 13.05.2023 ФИО13 оказала пациентке ФИО2 услугу, не отвечающую требованиям безопасности здоровья потребителя.

13.05.2023 в период с 14 часов 00 минут до 15 часов 00 минут в связи с поступившей 10.05.2023 в ООО «Томоград» от ФИО1 заявкой на оказание его матери ФИО2 услуги «лапароцентез» (лечебно-диагностической манипуляции, целью которой является, в том числе удаление асцитической жидкости) врач-хирург ФИО13, прибыв по месту жительства ФИО2 по адресу: <адрес>, действуя умышленно, в нарушение требований п.п. 2.1, 2.2. должностной инструкции, а также Клинических рекомендаций «Синдром гиперстимуляции яичников 2021-2022-2023 (02.09.2021)», утвержденных Минздравом России в 2021 году, в соответствии с которыми для избежания осложнений, в том числе и повреждения внутренних органов лапароцентез проводится под контролем УЗИ, в ходе проведения ФИО2 указанной манипуляции неверно избрала тактику проведения лапароцентеза, выполнив лапароцентез без контроля УЗИ, в результате чего во время манипуляции троакаром причинила ФИО2 повреждения (ранения) поперечной ободочной кишки, проникающие в ее просвет, и повреждение (ранение) печени. Вышеуказанные повреждения сопровождались опасными для жизни явлениями и у живых лиц, в соответствии с п. 6.1.15 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 №194н, относятся к категории повреждений, причинивших тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека.

Выполняя ФИО2 лапароцентез в нарушение требований вышеуказанных клинических рекомендаций без контроля УЗИ, ФИО13 действовала умышленно. ФИО13 осознавала, что проведение лапароцентеза без контроля УЗИ не будет отвечать требованиям безопасности здоровья ФИО2, поскольку не позволит избежать (либо минимизировать) возможности наступления осложнений, в том числе и повреждения внутренних органов, вместе с тем, несмотря на данное обстоятельство, она такую услугу ФИО2 оказала.

Отношение ФИО13 к последствиям своих действий в виде причинения тяжкого вреда здоровью ФИО2 выразилось в неосторожной форме вины. Оказывая ФИО2 неотвечающую требованиям безопасности здоровья последней медицинскую услугу, ФИО13 не предвидела возможности наступления в результате своих действий повреждений внутренних органов ФИО2 – поперечной ободочной кишки, проникающих в ее просвет, и печени, в результате чего здоровью ФИО2 был причинен тяжкий вред, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности могла и должна была предвидеть наступление таких последствий. При этом между действиями ФИО13 и наступившими последствиями в виде причинения тяжкого вреда здоровью ФИО2 имеется прямая причинно-следственная связь.

Обстоятельства, связанные с трудоустройством ФИО13 и замещением последней должности врача-хирурга в клинике «Томоград», а также функционалом (правами и обязанностями) последней подтверждаются соответствующим документами, показаниями свидетелей и сторонами в судебном заседании не оспаривались.

Сама ФИО13 и защитник последней адвокат Новиков А.В. обстоятельства предъявленного обвинения, связанные с фактическим выполнением ФИО13, как врачом-хирургом клиники «Томоград» пациентке ФИО2 лапароцентеза без применения УЗИ в месте и время, указанные в описательной части приговора, не оспаривали. Вместе с тем, сослались на невиновный характер действий ФИО13, поскольку оказанная ФИО13 ФИО2 медицинская услуга – проведение лапароцентеза без контроля УЗИ в полной мере соответствовала всем установленным требованиям безопасности здоровья пациентки и оказывалась ФИО13 в соответствии с установленной методикой проведения лапароцентеза.

В этой связи ФИО13 и защитник последней указали, что при проведении ФИО2 лапароцентеза ФИО13 руководствовалась единственно применимыми в данной конкретной ситуации, как наиболее близкими к хирургии Клиническими рекомендациями Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению фиброза и цирроза печени и Методическими рекомендациями «Лечение осложнений цирроза и фиброза печени» (далее применительно к данным (обоим) рекомендациям – Рекомендации по диагностике и лечению фиброза и цирроза печени), требования которых не предусматривают необходимости проведения лапароцентеза под контролем УЗИ. При этом, необходимость руководствоваться в данном случае при проведении ФИО2 лапароцентеза требованиями Клинических рекомендаций «Синдром гиперстимуляции яичников 2021-2022-2023» поставили под сомнение, мотивировав свои доводы тем, что указанные клинические рекомендации в хирургии не применимы, а изложенная в них методика проведения лапароцентеза распространяется только на тех пациентов, которые проходят лечение в условиях стационара и не у врачей-хирургов, и применяется только в целях диагностирования заболевания, а не в целях оказания пациентам паллиативной помощи, которая может осуществляться также и на дому.

При оценке указанной позиции стороны защиты, суд отмечает следующее.

Из материалов дела следует, что на момент проведения ФИО2 13.05.2023 ФИО13 лапароцентеза ФИО2 страдала тяжелым онкологическим заболеванием – злокачественным новообразованием яичников – низкодифференцированная аденокарцинома яичников Т3N0М1 3б степени с метастазами в тонкий и толстый кишечник, брыжейку и брюшную стенку, которое осложнилось фибринозно-гнойным перитонитом, тромбозом глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболией легочных артерий, что в совокупности и явилось непосредственной причиной смерти ФИО2

Данное обстоятельство объективно и достоверно подтверждается заключениями эксперта № 70/862 от 14.07.2023 и № 25/09/03 от 10.10.2023 и сторонами в судебном заседании не оспаривалось.

Поскольку установление выявленных и инкриминируемых ФИО13 при оказании ФИО2 медицинской помощи нарушений (дефектов) требовало специальных познаний по делу была проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза трупа ФИО2 по материалам медицинских документов (заключение эксперта № 25/09/03 от 10.10.2023, выполненное ООО Межрегиональный центр экспертизы и оценки «Выбор» (далее – заключение эксперта № 25/09/03).

Согласно указанному заключению эксперта, в соответствии с Клиническими рекомендациями «Клинические рекомендации – Синдром гиперстимуляции яичников – 2021-2022-2023 (02.09.2021)» – Утверждены Минздравом РФ, лапароцентез должен проводиться под контролем УЗИ для избежания осложнений, в том числе и повреждения внутренних органов. При проведении лапароцентеза врачом-хирургом ФИО13 были допущены следующие дефекты оказания медицинской помощи, в том числе выполнение лапароцентеза без контроля УЗИ и повреждения (ранения) поперечной ободочной кишки, проникающие в ее просвет, повреждение (ранение) печени в ходе манипуляции лапароцентеза. Вышеуказанные повреждения (ранения) поперечной ободочной кишки, проникающие в ее просвет, и печени сопровождались опасными для жизни явлениями и у живых лиц, в соответствии с пунктом 6.1.15 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 № 194н, относятся к категории повреждений, причинивших тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека. Вышеуказанные дефекты оказания медицинской помощи находятся в прямой причинно-следственной связи с причинением тяжкого вреда здоровью ФИО2 При этом, в указанном заключении эксперта также обращено внимание на то, что в результате имеющегося онкологического заболевания, сопровождающегося образованием конгломератов в брюшной полости ФИО2, проведение лапароцентеза было значительно затруднено и способствовало повреждению внутренних органов.

Исходя из вышеприведенной позиции стороны защиты о соблюдении ФИО13 при проведении ФИО2 лапароцентеза требований, установленных Рекомендациями по диагностике и лечению фиброза и цирроза печени, ФИО13 и защитник последней выводы данного заключения эксперта оспаривали.

Оценивая доводы стороны защиты относительно порочности заключения эксперта № 25/09/03, суд отмечает следующее.

Нарушений процессуальных прав участников уголовного судопроизводства при назначении и производстве указанной судебной экспертизы, которые повлияли или могли повлиять на содержание выводов экспертов, органом предварительного следствия допущено не было.

Заключение эксперта № 25/09/03 выполнено лицами (комиссией экспертов), обладающими специальными познаниями и имеющими длительный стаж работы по специальности, высшую квалификационную категорию, то есть обладающими достаточным опытом работы и высоким уровнем профессионализма; их выводы аргументированы, отвечают на поставленные перед комиссией экспертов вопросы, не вызывают у суда никаких сомнений, равно как не вызывают у суда таких сомнений компетентность и профессионализм экспертов.

При этом, суд отмечает, что при проведении экспертного исследования экспертами в полном объеме исследовались, как материалы дела, так и медицинские документы, в числе которых медицинская документация на ФИО2 (медицинские карты амбулаторного и стационарного больного), а также заключение эксперта № 70/862 от 14.07.2023 (судебно-медицинская экспертиза трупа ФИО2). Соответственно вся та информация, которая содержалась в данных документах, была известна и принималась экспертами во внимание при проведении экспертизы, что определенно следует и из исследовательской части заключения.

Изложенные в указанном заключении эксперта выводы подтвердил в судебном заседании и допрошенный в качестве эксперта ФИО7, никаких оснований не доверять показаниям которого у суда не имеется.

Так, эксперт ФИО7 показал, что выводы экспертов о допущенном ФИО17 дефекте оказания медицинской помощи – выполнении лапароцентеза без контроля УЗИ, обусловившем повреждения в ходе проведения ФИО2 манипуляции лапароцентез поперечной ободочной кишки, проникающие в ее просвет, и печени, обоснованы необходимостью применения при проведении лапароцентеза Клинических рекомендаций «Синдром гиперстимуляции яичников – 2021-2022-2023», поскольку именно данные клинические рекомендации предусматривают рациональную методику проведения лапароцентеза пациентам с такой патологией, которая имела место у ФИО2 страдающей тяжелым онкологическим заболеванием. При этом, в заключении эксперта особо отмечено, что необходимость проведения лапароцентеза именно под контролем УЗИ обусловлена, прежде всего, необходимостью избежания осложнений, в том числе и повреждения внутренних органов, а наличие в брюшной полости пациентки конгломерата значительно осложняло проведение лапароцентеза и способствовало повреждению внутренних органов.

Все изложенное в своей совокупности приводит суд к убеждению, что никаких оснований не доверять выводам заключения эксперта № № 25/09/03, нет. В связи с чем именно данное заключение эксперта в силу его объективности, всесторонности и полноты принимается судом, как достоверное и допустимое доказательство, и наряду с совокупностью иных доказательств закладывается в основу постановленного в отношении ФИО13 обвинительного приговора.

В этой связи суд отмечает, что обоснованность и достоверность выводов заключения эксперта № 25/09/03 объективно подтверждаются также и следующими обстоятельствами.

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

В соответствии с п. 1.4 должностной инструкции, являющейся неотъемлемой частью заключенного с ФИО13 трудового договора, врач-хирург должен знать, в том числе законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации, действующие в сфере здравоохранения; общие вопросы организации хирургической помощи в Российской Федерации; топографическую анатомию основных областей тела; основные вопросы нормальной и патологической физиологии при хирургической патологии; взаимосвязь функциональных систем организма и уровни их регуляции; причины возникновения патологических процессов в организме, механизмы их развития и клинические проявления.

В соответствии с п.п. 2.1, 2.2 должностной инструкции на врача-хирурга возлагается обязанность по выполнению перечня работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, по выполнению перечня работ и услуг для лечения заболевания, состояния клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи.

Согласно Клиническим рекомендациям «Синдром гиперстимуляции яичников – 2021-2022-2023» целью проведения лапароцентеза является, в том числе удаление асцитической жидкости; назначением лапароцентеза – эвакуация асцитической жидкости, показанием к его проведению – в том числе прогрессирующий напряженный асцит, одышка и дыхательная недостаточность на фоне асцита.

Как показала ФИО13 в судебном заседании, именно эти показания к проведению лапароцентеза имелись у ФИО2 в момент ее (ФИО13) прибытия 13.05.2023 к ФИО2 на вызов. В связи с чем данное обстоятельство уже само по себе опровергает утверждение ФИО13 о неприменении указанных клинических рекомендаций при оказании ФИО2 паллиативной помощи.

В этой связи суд отмечает, что сама по себе цель проведения лапароцентеза – для диагностирования того или иного заболевания, что к ФИО2 не относилось, и на что ссылалась в судебном заседании ФИО13, ставя под сомнение выводы заключения эксперта в части описанной экспертами методики проведения лапароцентеза, либо для оказания паллиативной помощи, что имело место применительно к ФИО2, в данном конкретном случае самого по себе порядка проведения лапароцентеза не меняет и о неприменении при его выполнении Клинических рекомендаций «Синдром гиперстимуляции яичников – 2021-2022-2023» не свидетельствует.

Согласно приведенной в данных клинических рекомендациях методике проведения лапароцентеза, данная манипуляция проводится в условиях медицинского учреждения под контролем УЗИ. При этом, как прямо следует из той же методики, УЗИ брюшной полости при лапароцентезе производится, в том числе и в целях выбора наиболее безопасной точки прокола передней брюшной стенки, то есть, очевидно, во избежание повреждения внутренних органов пациента. При этом, в числе мер профилактики осложнений указано на введение троакара в брюшную полость именно под УЗИ контролем.

При описании в указанных клинических рекомендациях хирургических методов лечения указано на удаление асцитической жидкости, в том числе трансабдоминальным доступом при использовании при этом ультразвуковой навигации.

Эксперт ФИО7, обосновывая в судебном заседании необходимость применения при проведении ФИО2 лапароцентеза именно Клинических рекомендаций «Синдром гиперстимуляции яичников – 2021-2022-2023» указал на то, что именно данные клинические рекомендации содержат рациональную методику проведения лапароцентеза пациентам с такой патологией, которая имелась у ФИО2, отметив при этом, что необходимость проведения лапароцентеза именно под контролем УЗИ обусловлена, прежде всего, необходимостью избежания осложнений, в том числе и повреждения внутренних органов, чему в свою очередь способствовало наличие в брюшной полости пациентки конгломерата, который значительно осложнял проведение лапароцентеза.

Таким образом, очевидно, что необходимость проведения ФИО2 лапароцентеза именно под контролем УЗИ и именно в соответствии с вышеуказанными клиническими рекомендациями была обусловлена, в том числе и состоянием самой ФИО2, страдающей тяжелым онкологическим заболеванием, клиническую картину которого, будучи врачом-хирургом, прибывшим по вызову к пациентке, должна была оценить именно ФИО13

Сама ФИО13 в судебном заседании пояснила, что поскольку по итогам собранного ей анамнеза у ФИО2 отсутствовала такая стадия канцероматоза, которая приводит к кишечной непроходимости, она не могла предполагать наличие в брюшной полости ФИО2 конгломерата, образование которого имело место лишь в малом тазу последней.

Подвергая данные утверждения ФИО13 критической оценке, суд обращает внимание на следующие обстоятельства.

При судебно-медицинском исследовании трупа ФИО2 (заключение эксперта № 70/862 от 14.07.2023) у ФИО2 установлено наличие множественных опухолевидных образований (метастазов) в кишечнике, брыжейке и брюшной стенке, выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

Из показаний свидетеля ФИО11 (врача-хирурга ГБУЗ ЯО «Клиническая больница им Н.А. Семашко») следует, что после доставления ФИО2 13.05.2023 в приемное отделение больницы, последней были выполнены операция лапаротомия, ушивание ран печени, толстого кишечника, дренирование и тампонирование брюшной полости. При этом при входе в брюшную полость был выявлен запущенный онкологический процесс, канцероматоз брюшины конгломератная форма (когда внутренние органы спаяны между собой и брюшной стенкой как единое целое).

13.05.2023 в ходе осмотра места происшествия – <адрес> был изъят ряд документов о состоянии здоровья ФИО2, которые были представлены потерпевшим ФИО1 ФИО13 для сбора анамнеза перед выполнением ФИО2 лапароцентеза.

Из указанных документов следует, что уже на 26.10.2022 (сведения магнитно-резонансной томографии малого таза) у ФИО2 имелся солидный конгломерат в области культи влагалища, картина канцероматоза брюшины, асцит. При этом данный конгломерат уже на тот момент вовлекал в процесс ряд органов и клетчатку, кроме того плотно прилегал к стенке прямой кишки, контактировал со стенкой сигмовидной и тонкой кишки, прилегал к задней стенке мочевого пузыря на узком участке без явных признаков контактного прорастания; в межпетельном пространстве, клетчатке малого таза, а также по ходу листков брюшины определялись множественные, неподдающиеся счету узловые образования различного калибра с тенденцией к слиянию в конгломераты.

15.12.2022, исходя из сведений ультразвукового исследования мягких тканей ФИО2 у последней установлено наличие в брюшной полости около 6 литров анэхогенной жидкости, на фоне которой в различных отделах брюшной полости лоцируются участки утолщенной брюшины до 6 мм; констатируется состояние после лапароцентеза от 14.06.2022, от 30.10.2022, с отрицательной динамикой от 14.06.2022: увеличение забрюшинных верхне-абдоминальных лимфоузлов (mts), асцит; отмечено наличие на момент осмотра увеличения объема асцита до 6 литров (за счет канцероматоза).

Из указанного ультразвукового исследования также следует, что в ходе его проведения ФИО2 произведена разметка для выполнения лапароцентеза в гипогастрии слева, что прямо указывает на то, что в указанное время (декабрь 2022 года) лапароцентез ФИО2 проводился под контролем УЗИ.

Из приведенных, таким образом, документов о состоянии здоровья ФИО2 прямо следует, что уже в октябре 2022 года, то есть более, чем за полгода до проведения ФИО13 ФИО2 лапароцентеза, у ФИО2 наличествовала картина канцероматоза брюшины с образованием конгломерата в области малого таза; при этом указанный конгломерат уже тогда вовлекал в процесс различные органы и ткани.

В этой связи, принимая во внимание динамку развития заболевания (сведения о прогрессировании заболевания от 14.06.2022), очевидно, что имеющееся у ФИО2 заболевание не только прогрессировало, но и прогрессировало интенсивно.

Данное обстоятельство прямо следует и из заключения ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница» от 30.03.2023, которое в числе других документов также было представлено ФИО1 ФИО13 13.05.2023 перед выполнением ФИО2 лапароцентеза.

Согласно данному заключению диагностированный ФИО2 рак яичников Т3бН0М0, 3Б стадия, после хирургического лечения (ЭМ с прид. с РБС) от 24.02.2022 прогрессировал после применения летрозола с марта 2022 года по июнь 2022 года (наличествует канцероматоз), после применения капецитабина с июня 2022 года по октябрь 2022 года (отмечается рост образования, забрюшинная ЛАП), после метрономной терапии с ноября 2022 года по февраль 2023 года – в марте 2023 года (отмечается нарастание асцита, л/у, рост маркера, 4 кл.гр ОСЛ хронический болевой синдром 2 степени кахексия).

При этом обращает на себя особое внимание и тот факт, что, согласно указанной выписке, в числе рекомендаций при нарастании у ФИО2 асцита указано на необходимость проведения лапароцентеза в стационаре по месту жительства или в отделении паллиативной помощи КБ им. Семашко, для чего ФИО2 выдан талон-направление № Х50001086028 от 30.03.2023 в ГБУЗ ЯО «Клиническая больница имени Н.А. Семашко» для госпитализации в целях оказания паллиативной помощи и сестринского ухода, срочность госпитализации – плановая.

Принимая во внимание вышеприведенные сведения о выполнении ранее ФИО2 в ходе проведения УЗИ для проведения лапароцентеза соответствующей разметки, выданное ФИО2 направление для проведения лапароцентеза именно в медицинское учреждение также указывает на то, что выполнение лапароцентеза в данном конкретном случае было возможно только под контролем УЗИ.

Допрошенный в судебном заседании потерпевший ФИО1 (сын ФИО2) подтвердил, что по прибытии ФИО13 по месту жительства ФИО2 ФИО13 действительно были предоставлены все сведения о состоянии здоровья ФИО2, в том числе и выписки из истории болезни, и результаты последнего проведенного ФИО2 УЗИ двухмесячной давности. При этом с ФИО13 обсуждался вопрос о возможности проведения ФИО2 лапароцентеза при наличии данного УЗИ, на что ФИО13 ответила утвердительно. О необходимости проведения ФИО2 перед проведением лапароцентеза каких-либо дополнительных методов исследования, в том числе и УЗИ, ФИО13 не сообщала. Также показал, что ранее перед проведением ФИО2 лапароцентеза в условиях стационара, за несколько дней до его проведения ФИО2 всегда выполнялось УЗИ, а при проведении последнего УЗИ – также была выполнена и разметка для безопасного выполнения прокола брюшной стенки.

Как ранее уже отмечалось судом, все вышеперечисленные сведения о состоянии здоровья ФИО2 были переданы ФИО13 и находились в распоряжении последней по прибытии 13.05.2023 по месту жительства ФИО2 В связи с чем, безусловно, подлежали учету ФИО13 при сборе анамнеза и оценке клинической картины заболевания, которым страдала ФИО2 применительно к принятию решения о возможности выполнения ФИО2 лапароцентеза и в каких условиях.

Из представленного потерпевшим ФИО1 в судебном заседании ультразвукового исследования органов малого таза (транвагинально) и органов брюшной полости и почек, проведенного ФИО2 09.02.2023 (копия), относительно которого ФИО13 в судебном заседании пояснила, что именно указанным документом, а также выпиской из истории болезни ФИО2, которая в материалах дела отсутствует, она и руководствовалась при принятии решения о поведении ФИО2 лапароцентеза, следует, что 24.02.2022 ФИО2 было проведено хирургическое лечение: экстирпация матки с придатками с резекцией большого сальника, видеондоскопическая; указано на прогрессирование заболевания от 14.06.2022 (малые размеры mts в брыжейке кишечника и на брюшине малого таза и передней брюшной стенке в левой подвздошной области, минимальный асцит). При этом в исследовании отмечено, что уже на момент осмотра наблюдается объединение ранее описанных mts в единый инфильтрат малого таза, который тесно прилежит к средней трети прямой кишки на протяжении 4,5 см; отрицательная динамика, как от 14.06.2022, так и от декабря 2022 года: увеличение забрюшинных верхнее-абдоминальных + брыжеечных лимфоузлов (mts), асцит (около 4 литров), вновь произведена разметка, канцероматоз брюшины, брыжейки кишечника, mts в мягкие ткани передней брюшной стенки в левой подвздошной области.

Анализ всех приведенных, таким образом, сведений о состоянии здоровья ФИО2 которыми ФИО13 в полной мере располагала перед выполнением ФИО2 лапароцентеза, с очевидностью свидетельствует о том, что тот конгломерат, который образовался в результате имеющегося у ФИО2 онкологического заболевания в области малого таза, вовлекая при этом в процесс слияния все больше органов и тканей, с учетом длительности и интенсивности прогрессирования заболевания (картина канцероматоза с июня 2022 года), а также ранее проведенных ФИО2 манипуляций лапароцентеза (что также могло способствовать образованию в брюшной полости спаечного процесса), мог распространиться и на брюшную полость ФИО2

При этом именно данное обстоятельство в действительности и имело место, однако при принятии решения о проведении ФИО2 лапароцентеза было оставлено ФИО13 без внимания, при этом, несмотря на то, что именно образование в брюшной полости ФИО2 конгломерата существенно затрудняло выполнение лапароцентеза и могло способствовать повреждению внутренних органов, что, очевидно, уже само по себе делало проведение лапароцентеза без контроля УЗИ небезопасным для здоровья ФИО2

В этой связи заслуживают внимания показания свидетеля ФИО6 – врача-онколога отделения абдоминальной онкологии ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница», который показал, что установленный у ФИО2 в результате УЗИ от 09.02.2023 канцероматоз брюшины представляет собой процесс прогрессирования заболевания, проявляющийся, в том числе образованием конгломарата (скопления тканей и опухолевых узлов) в малом тазу, в связи с чем на фоне канцероматоза, с учетом ранее перенесенных пациенткой оперативных вмешательств, органы и ткани брюшной полости последней могли срастаться между собой, а конгломерат – образовываться не только в малом тазу, но и в иных областях брюшной полости пациентки. Данную патологию можно было бы увидеть при проведении пациентке УЗИ. Кроме того, исходя из сведений УЗИ от 09.02.2023, у пациентки установлено наличие опухолевых узлов не только в области малого таза, но и по брюшине, в связи с чем сведения УЗИ от 09.02.2023 не могли являться актуальными для выполнения лапароцентеза в мае 2023 года, поскольку не позволяли сориентироваться, где, с учетом прогрессирования заболевания, через три месяца после этого будет безопаснее выполнить прокол брюшной стенки.

Принимая во внимание все изложенное, утверждение ФИО13 о том, что она не могла предполагать образование в результате имеющегося у ФИО2 онкологического заболевания конгломерата именно в брюшной полости ФИО3, поскольку у той отсутствовала такая стадия канцероматоза, как кишечная непроходимость, не могут быть приняты во внимание и заслуживают критической оценки. Очевидно, что именно ФИО13, являясь врачом-хирургом, прибывшим на вызов к пациентке, должна была собрать полный для сложившихся обстоятельств анамнез заболевания и с учетом всей его клинической картины и состояния самой ФИО2 принять решение относительно возможности выполнения ФИО2 лапароцентеза и при каких условиях.

При этом, утверждение ФИО13 о том, что проведение дополнительного УЗИ в данном случае являлось бы нецелесообразным, поскольку не отражало бы полную картину состояния брюшной полости ФИО2, прямо опровергается, как самой методикой проведения лапароцентеза (его выполнением под контролем УЗИ), так и показаниями эксперта ФИО7 и свидетеля ФИО6, а также сведениями самой медицинской документации ФИО2 о выполнении последней при проведении УЗИ разметки, назначением которой как раз и являлось безопасное выполнение при проведении лапароцентеза прокола брюшной стенки.

Кроме того, суд отмечает, что рассуждения ФИО13 относительно целесообразности либо нецелесообразности выполнения ФИО2 УЗИ с целью безопасного выполнения лапароцентеза сами по себе не заслуживают никакого внимания, поскольку ФИО13 не должна была выполнять ФИО2 лапароцентез без контроля УЗИ.

Таким образом, сама клиническая картина заболевания, которым страдала ФИО2 в том числе и возможность образования в брюшной полости ФИО2 конгломерата, что, очевидно, при условии надлежащего сбора анамнеза и оценки всей клинической картины, не могло быть оставлено ФИО13 без внимания, поскольку осложняло и затрудняло проведение лапароцентеза, – все изложенное в своей совокупности и взаимосвязи также подтверждает возможность выполнения ФИО2 лапароцентеза исключительно под контролем УЗИ, а соответственно и обоснованность применения при его проведении методики, регламентированной Клиническими рекомендациями «Синдром гиперстимуляции яичников – 2021-2022-2023», следование которой применительно к необходимости выполнения лапароцентеза под контролем УЗИ являлось для ФИО13 в любом случае обязательным.

В этой связи заслуживают внимания показания эксперта ФИО7 о том, что иные клинические и методические рекомендации для выполнения лапароцентеза в данном конкретном случае не применимы, поскольку пациентка страдала тяжелым онкологическим заболеванием – раком яичника с метостазами, в связи с чем рассматриваемая методика проведения лапароцентеза являлась наиболее близкой, в том числе и к состоянию больной. Кроме того, эксперт отметил, что использование ФИО13 УЗИ двухмесячной давности исключало выполнение лапароцентеза на основании данного УЗИ, а при условии наличия в указанном УЗИ сведений о наличии у пациентки картины канцероматоза брюшины должно было послужить поводом для настоятельного требования проведения нового УЗИ.

Как показала в судебном заседании свидетель ФИО4 только лечащий врач после осмотра пациентки может оценить все риски выполнения лапароцентеза и принять решение о его выполнении либо невыполнении и в каких условиях. Руководствоваться при этом при выполнении лапароцентеза УЗИ двухмесячной давности недопустимо, о чем врач, соответствующий всем квалификационным требования, должна была знать. В этой связи также отметила, что не допускается проведение лапароцентеза с УЗИ, выполненным даже днем ранее проведения самой манипуляции, поскольку в условиях асцита органы в брюшной полости больного могут смещаться. Допускается выполнение УЗИ непосредственно перед проведением лапароцентеза, когда врач УЗИ производит соответствующую разметку в месте безопасного выполнения прокола брюшной стенки.

Все приведенные, таким образом, обстоятельства прямо и непосредственно указывают на то, что при выполнении ФИО2 лапароцентеза ФИО13 нарушила установленную методику его проведения. Осуществив выполнение ФИО2 лапароцентеза без контроля УЗИ, ФИО13 тем самым оказала ФИО3 медицинскую услугу, не отвечающую требованиям безопасности здоровья ФИО3 При этом, как ранее уже отмечалось судом, выполнение ФИО13 ФИО2 лапароцентеза в нарушение установленной методики его проведения, то есть без контроля УЗИ, и привело вследствие преступной небрежности ФИО13 к тем самым к последствиям в виде ранения внутренних органов ФИО2 и причинения тем самым здоровью ФИО2 тяжкого вреда.

Таким образом, поскольку именно действия ФИО13 по оказанию ФИО2 медицинской услуги, не отвечающей требованиям безопасности здоровья ФИО2, повлекли по неосторожности причинение здоровью ФИО2 тяжкого вреда, соответствующий квалифицирующий признак совершения ФИО18 преступления также нашел свое подтверждение.

Очевидно, что избранная самой ФИО13 тактика проведения лапароцентеза (без контроля УЗИ) не учитывала состояние здоровья ФИО3 и клиническую картину заболевания, которым страдала ФИО3, которое развивалось и прогрессировало, в том числе и образованием в области брюшной полости ФИО2 конгломерата.

В этой связи обращает на себя внимание и тот факт, что такие заболевания, как цирроз и фиброз печени онкологическими заболеваниями не являются и в отличие от онкологического заболевания, которым страдала ФИО2 (рака яичника), не осложняются канцероматозом с образованием конгломерата в области брюшной полости больного, что, безусловно, снижает риск повреждения при проведении лапароцентеза внутренних органов и тканей, о чем ФИО13 в силу своей квалификации, стажа и опыта работы не могла не знать. Данное обстоятельство уже само по себе ставит под сомнение возможность применения ФИО13 при выполнении лапароцентеза ФИО2 имеющей подобную патологию, Рекомендаций по диагностике и лечению фиброза и цирроза печени.

В этой связи представляются заслуживающими внимания также и показания сама ФИО13, которая в судебном заседании не отрицала, что наличие у пациента онкологического заболевания повышало риск выполнения лапароцентеза.

В этой связи обращает на себя внимание и сама по себе противоречивая позиция ФИО13 в судебном заседании.

Так, ФИО13 пояснила, что не предполагала наличие в брюшной полости ФИО2 конгломерата, поскольку у той отсутствовала кишечная непроходимость. Вместе с тем, со слов ФИО13, она осознавала, что в данном случае риск ранения при выполнении лапароцентеза внутренних органов и тканей выше, поскольку, исходя из факта прогрессирования заболевания, которым страдала ФИО2, процесс метастазирования, который уже имел место, мог распространиться и на кишечник, в результате чего в брюшной полости ФИО2 мог образоваться конгломерат. Именно данное утверждение ФИО13 как раз и свидетельствует о намеренном характере действий последней по выполнению ФИО2 лапароцентеза в нарушение установленной методики его проведения, то есть без контроля УЗИ. При этом, как ранее уже отмечалось судом, проведение лапароцентеза именно под контролем УЗИ позволяло обеспечить возможность безопасного предоставления ФИО2 медицинской услуги.

Кроме того, сама же ФИО13, утверждая в судебном заседании о том, что представленные ей ФИО1 сведения о ранее проведенном ФИО2 УЗИ были необходимы ей не для проведения лапароцентеза, в тоже время показала, что необходимость получения таких сведений была обусловлена необходимостью получения ФИО13 информации о тех процессах, которые происходили в брюшной полости ФИО2 Очевидно, что тем самым ФИО13 фактически подтвердила свою осведомленность о необходимости проведения ФИО2 лапароцентеза, в соответствии с установленной методикой, то есть только под контролем УЗИ и как следствие намеренном игнорировании ей данного обстоятельства.

В то же время, безусловно принимая во внимание все вышеизложенное, суд считает необходимым отметить, что само по себе наличие либо отсутствие у ФИО13 возможности полагать образование в брюшной полости ФИО2 конгломерата какого-либо определяющего, то есть абсолютно решающего значения при решении вопроса о наличии либо об отсутствии в действиях ФИО13 состава преступления не свидетельствует, поскольку, прибыв к ФИО2 для оказания медицинской помощи, ФИО13 должна была собрать полный анамнез, оценить состояние ФИО2 и при наличии показаний и отсутствии противопоказаний выполнить ФИО2 лапароцентез исключительно и только под контролем УЗИ (либо обеспечить возможность его выполнения под контролем УЗИ). В противном случае, если к тому имелись противопоказания либо отсутствовала возможность проведения лапароцентеза под контролем УЗИ, ФИО13 должна была отказаться от проведения ФИО2 указанной манипуляции. Однако ФИО13 этого не сделала; в нарушение установленной методики проведения лапароцентеза, выполнила ФИО2 лапароцентез без контроля УЗИ. Данное обстоятельство, вопреки доводам стороны защиты, как раз и свидетельствует об оказании ФИО13 ФИО2 медицинской услуги, не отвечающей требованиям безопасности потребителя.

Кроме того, аргументируя свою позицию относительно необходимости применения при выполнении ФИО2 лапароцентеза именно Рекомендаций по диагностике и лечению фиброза и цирроза печени, ФИО13 сослалась на то, что Клиническими рекомендациями «Синдром гиперстимуляции яичников – 2021-2022-2023» предусмотрено направление асцитической жидкости на микробиологическое и биохимическое исследование, что при оказании паллиативной помощи не осуществляется. Вместе с тем, исходя из Рекомендаций по диагностике и лечению фиброза и цирроза печени, которые, по мнению ФИО13, подлежали применению, последние также предусматривают последующее исследование асцитической жидкости. Вместе с тем, данное обстоятельство применительно к указанным рекомендациями не рассматривалось ФИО13, как исключающее возможность применения таких рекомендаций, в отличие от Клинических рекомендаций «Синдром гиперстимуляции яичников – 2021-2022-2023».

Кроме того, ФИО13 в судебном заседании пояснила, что необходимость проведения лапароцентеза под контролем УЗИ, в соответствии с Клиническими рекомендациями «Синдром гиперстимуляции яичников – 2021-2022-2023», обусловлена тем, что при его проведении одним из возможных осложнений является ранение органов малого таза, что исключается при проведении лапароцентеза при оказании паллиативной помощи, поскольку лапароцентез в данном случае проводится не в области расположения органов малого таза, а в брюшной полости, где прилегающих внутренних органов нет.

Такое утверждение ФИО13 не только не состоятельно, но и опровергается самой сутью выполнения лапароцентеза, который, как пояснил эксперт ФИО7, относится к малоинвазивным медицинским вмешательствам, в связи с чем при его проведении в любом случае существует риск повреждения внутренних органов, во избежание которого и требуется контроль УЗИ при его проведении.

В этой связи следует отметить, что проведение ФИО13 лапароцентеза ФИО2 без контроля УЗИ и привело к тем самым последствиям в виде повреждения внутренних органов ФИО2

На основании изложенного, установлено, что ФИО13 в нарушение требований своей должностной инструкции в части обязанности врача-хирурга по осуществлению перечня работ и услуг для диагностики и лечения заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, и в нарушение Клинических рекомендаций «Синдром гиперстимуляции яичников 2021-2022-2023», выполнила ФИО2 манипуляцию лапароцентез без контроля УЗИ, совершив тем самым умышленные действия, направленные на оказание ФИО2 медицинской услуги, не отвечающей требованиям безопасности ее здоровья.

Именно в результате умышленных действий ФИО13 по оказанию ФИО2 медицинской услуги, не отвечающей требованиям безопасности ее здоровья, ФИО2 по неосторожности были причинены повреждения (ранения) поперечной ободочной кишки, проникающие в ее просвет, и печени, которые сопровождались опасными для жизни явлениями и причинили тяжкий вред здоровью ФИО2

В этой связи обращает на себя внимание и тот факт, что, не получив после первого прокола троакаром брюшной стенки ФИО2 асцитической жидкости, ФИО13, решив, что попала в межмышечное пространство, выполнила ФИО2 еще один прокол. Тогда, как, очевидно, что при сложившихся обстоятельствах, должна была проведение лапароцентеза прекратить.

Ссылка в ходе допроса свидетеля ФИО6 на отсутствие нормативных документов, регламентирующих давность УЗИ для проведения лапароцентеза, никакого значения не имеет и об отсутствии в действиях ФИО13 состава преступления не свидетельствует, поскольку выполнение лапароцентеза в данной конкретной ситуации должно было осуществляться только под контролем УЗИ.

Вместе с тем по итогам исследования доказательств, суд считает необходимым исключить из объема предъявленного ФИО13 обвинения, как на допущенное ФИО13 при оказании ФИО2 медицинской помощи нарушение, указание на проведение ФИО13 ФИО2 лапароцентеза вне специализированного стационара.

Так, о возможности проведения лапароцентеза, в том числе и на дому указывают Методические рекомендации «Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях», утвержденные письмом Минздрава России от 26.02.2015 № 17-7/10/1-797, которыми предусмотрена возможность оказания паллиативной помощи, в том числе и выполнения лапароцентеза на дому.

Кроме того, о наличии такой возможности показали в судебном заседании эксперт ФИО7, высказавший суждение лишь относительно целесообразности проведения лапароцентеза в условиях медицинской организации, а также свидетели ФИО6 и ФИО4 Более того выполнение лапароцентеза именно не в условиях специализированного стационара не установлено в качестве дефекта оказания ФИО13 медицинской помощи ФИО2 и заключением эксперта № 25/09/23.

При таких обстоятельствах никаких оснований для вменения ФИО13 в объеме предъявленного обвинения проведения ФИО2 лапароцентеза не в условиях специализированного стационара нет. В связи с чем, данное обстоятельство подлежит исключению из объема предъявленного ФИО13 обвинения.

Суд считает, что такое изменение объема обвинения ФИО13 не нарушает требований ст. 252 УПК РФ, не меняет фактические обстоятельства совершенного деяния, не выходит за пределы описания этого деяния и не нарушает право подсудимой на защиту.

Кроме того, вопреки утверждению стороны защиты, никакой экстренности (незамедлительности) в проведении ФИО2 лапароцентеза 13.05.2023 именно ФИО13 не было.

Как следует из показаний потерпевшего ФИО1, 10.05.2023 ввиду ухудшения состояния ФИО2 вызванного одышкой и дыхательной недостаточностью на фоне асцита, он с целью вызова ФИО2 врача на дом для проведения лапароцентеза позвонил в клинику «Томоград», договорившись при этом о вызове врача на дом лишь на 13.05.2023. При этом, на 15.05.2023 ФИО2 уже был вызван врач паллиативной помощи для решения вопроса о госпитализации ФИО2 в медицинское учреждение. Кроме того, как показал потерпевший ФИО1, в случае отказа прибывшей на вызов ФИО13 от проведения ФИО2 лапароцентеза, они бы стали ожидать дня прибытия врача, вызванного на 15.05.2023.

Приведенные, таким образом, показания потерпевшего ФИО1 уже сами по себе исключают какую-либо необходимость в экстренном и незамедлительном выполнении ФИО2 лапароцентеза именно в день и час, когда ФИО13 прибыла на вызов к ФИО2

Кроме того в судебном заседании установлено, что на момент прибытия 13.05.2023 в квартиру ФИО2 ФИО13 ФИО2 находилась в сознании, передвигалась при помощи родственников, была доступна контакту, занимала активную позицию относительно необходимости проведении ей лапароцентеза незамедлительно.

При этом, обращает на себя внимания и тот факт, что в случае действительно критического состояния ФИО2 последней в период с момента ухудшения состояния для оказания медицинской помощи могла и должна была быть вызвана бригада скорой медицинской помощи. Вместе с тем, ни сама ФИО2, ни родственники последней бригаду скорой медицинской помощи ФИО2 не вызывали, напротив готовы были отложить решение вопроса о проведении ФИО2 лапароцентеза до 15.05.2023, то есть до прибытия к ФИО2 врача паллиативной помощи.

В этой связи вызывает обоснованные сомнения в критичности состояния ФИО2 требующего оказания неотложной помощи, и тот факт, что, несмотря на ухудшение состояния ФИО2 еще 09.05.2023, о чем пояснял в судебном заседании ФИО1, <данные изъяты> не вызвали ФИО2 бригаду скорой медицинской помощи непосредственно сразу же, обратившись при этом за решением вопроса о проведении ФИО2 лапароцентеза в клинику «Томоград» только 10.05.2023, согласовав при этом вызов врача на дом только на 13.05.2023, то есть спустя три дня после ухудшения состояния ФИО2, вызванного асцитом и на его фоне одышкой и дыхательной недостаточностью.

В этой связи обращает на себя внимание и тот факт, что поскольку выполнение лапароцентеза действительно облегчало состояние ФИО2, настоятельные требования самой ФИО2 выполнить ей данную манипуляцию незамедлительно для самой ФИО2 являлись оправданными. Однако, сами по себе данные обстоятельства, как таковые, не свидетельствовали о необходимости оказания ФИО2 неотложной (экстренной) помощи именно ФИО13 и именно в виде выполнения лапароцентеза без контроля УЗИ.

Очевидно, что в сложившихся обстоятельствах, объективно оценив состояние ФИО2 ФИО13 не должна была выполнять ФИО2 лапароцентез без контроля УЗИ, подвергая тем самым ФИО2 неоправданному риску. В этой связи одно лишь желание ФИО13, как врача, оказать помощь и облегчить состояние неизлечимо больного человека, не могло превалировать в данном случае над теми осложнениями в виде повреждения внутренних органов, которые могли наступить (и в последующем наступили) при выполнении ФИО13 ФИО2 лапароцентеза в нарушение установленной методики его проведения, то есть без контроля УЗИ.

Действительно само по себе намерение ФИО13 оказать помощь неизлечимо больному человеку (облегчить страдания больного) соответствовало целям и принципам профессиональной деятельности врача.

Вместе с тем, при осуществлении такой деятельности ФИО13 должна была руководствоваться нормативными документами для врачебной практики и именно в рамках указанных документов, учитывая особенности заболевания и состояние больного, выбрать тот метод лечения, который будет наиболее эффективным. При этом ни при каких обстоятельствах ФИО13 не должна была подвергать ФИО2 неоправданному риску.

В судебном заседании не представлено каких-либо сведений о том, что ФИО2 находилась в таком состоянии, которое препятствовало бы ее транспортировке в медицинское учреждение бригадой скорой медицинской помощи.

При этом допрошенная в судебном заседании в качестве свидетеля ФИО4 показала, что никакой речи о нетранспортабельности ФИО2 идти не могло, поскольку транспортировке в лечебное учреждение подлежат любые, в том числе и тяжелые больные.

Эксперт ФИО7 в судебном заседании также подтвердил, что состояние ФИО2 не исключало ее транспортировку в лечебное учреждение.

Возможность транспортировки ФИО2 в лечебное учреждение подтверждается также и самим фактом ее последующей транспортировки в состоянии, которое после выполнения ей ФИО13 лапароцентеза усугубилось ранением внутренних органов.

Таким образом, при всех вышеизложенных обстоятельствах и фактах доводы стороны защиты об оказании ФИО13 ФИО2 экстренной (неотложной) медицинской помощи, а также об оказании помощи в условиях обоснованного риска не состоятельны.

В соответствии с ч.ч. 1, 2 ст. 41 УК РФ не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам.

Очевидно, что указанные условия для признания действий ФИО13 совершенными при обоснованном риске отсутствуют.

Для признания риска обоснованным необходимо установить, что полезная цель не могла быть достигнута средствами, не связанными с риском.

По результатам исследования всех доказательств в их совокупности и взаимосвязи установлено, что в данном случае полезная цель (облегчение состояния ФИО2, страдающей тяжелым онкологическим заболеванием, у которой на фоне асцита имелась одышка и дыхательная недостаточность) как раз и могла быть достигнута средствами, которые не были связаны с риском, а именно посредством выполнения ФИО2 лапароцентеза под контролем УЗИ (на дому либо в медицинском учреждении).

Как ранее неоднократно отмечалось судом, выполнение лапароцентеза под контролем УЗИ как раз и было направлено на избежание возможных осложнений при его проведении, в том числе и повреждения внутренних органов, в то время как проведение лапароцентеза без контроля УЗИ, напротив, увеличивало риск возможности наступления таких осложнений и делало проведение лапароцентеза небезопасным для пациента.

При этом, очевидно, что в сложившейся ситуации ФИО13 располагала всеми возможностями для достижения результата без совершения рискованных действий – она могла обеспечить проведение ФИО2 лапароцентеза под контролем УЗИ, а при невозможности такого обеспечения – отказаться от его проведения, предоставив ФИО2 и родственникам последней соответствующие рекомендации, в том числе и с учетом состояния ФИО2 о вызове бригады скорой медицинской помощи для решения вопроса о госпитализации ФИО2 в медицинское учреждение.

Тот факт, что ФИО13 сообщила ФИО2 и родственникам последней о возможных рисках наступления осложнений при проведении ФИО2 лапароцентеза не свидетельствует о том, что она предприняла достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам.

Все изложенное свидетельствует, таким образом, о безусловной доказанности вины ФИО13 в инкриминируемом ей деянии.

При установленной вине действия ФИО13 суд квалифицирует по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности здоровья потребителей, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека.

С учетом всех вышеизложенных обстоятельств и фактов никаких оснований для квалификации действий ФИО13 по соответствующей части статьи 118 УК РФ нет.

У суда нет оснований сомневаться в психическом здоровье подсудимой, в связи с чем суд признает ФИО13 вменяемой, подлежащей уголовной ответственности.

Оснований для освобождения подсудимой от наказания не имеется.

При назначении ФИО13 наказания суд учитывает степень общественной опасности и характер совершенных подсудимой действий, тяжесть преступления, наличие смягчающих наказание обстоятельств и отсутствие отягчающих наказание обстоятельств, данные о личности ФИО13, а также влияние назначенного наказания на ее исправление и условия жизни ее семьи.

В судебном заседании установлено, что ФИО13 в счет заглаживания причиненного в результате совершения преступления вреда в Благотворительный Фонд ФИО19 перечислено пожертвование в размере 30000 рублей.

Потерпевший ФИО1 в судебном заседании показал, что с ФИО13 он примирился, причиненный в результате совершения преступления вред заглажен ему ФИО13 в полном объеме путем перечисления в Благотворительный Фонд ФИО19 указанного пожертвования, а также принесения извинений. Каких-либо претензий, в том числе и материального характера, он к ФИО13 не имеет, такое возмещение ФИО13 вреда считает для себя полным и достаточным, в связи с чем просит уголовное дело в отношении ФИО13 прекратить в связи с примирением с потерпевшим. Заявление ФИО1, содержащее указанную просьбу, содержится в материалах дела (т. 3 л.д. 1).

Принимая во внимание приведенные обстоятельства и показания потерпевшего ФИО1 о полном заглаживании ФИО13 причиненного в результате совершения преступления вреда, данное обстоятельство, в соответствии с п. «к» ч. 1 ст. 61 УК РФ, суд признает в качестве такого смягчающего наказание ФИО13 обстоятельства, как добровольное возмещение причиненного в результате преступления вреда.

Кроме того, в качестве смягчающего наказание ФИО13 обстоятельства, в соответствии с вышеприведенной нормой уголовного закона, суд признает также и оказание ФИО13 ФИО2 после совершения преступления медицинской и иной помощи, что выразилось в тампонировании ФИО13 ран (проколов) брюшной полости ФИО2 и даче ФИО13 необходимых разъяснений диспетчеру бригады скорой медицинской помощи при ее вызове ФИО1 по рекомендации ФИО13

При этом тот факт, что ФИО13 до прибытия бригады скорой медицинской помощи покинула квартиру ФИО2 правовой оценке применительно к рассматриваемым обстоятельствам не подлежит и само по себе не исключает возможность признания факта оказания ФИО13 ФИО2 после совершения преступления медицинской и иной помощи в качестве смягчающего наказание ФИО13 обстоятельства.

Также к смягчающим наказание ФИО13 обстоятельствам в порядке ч. 2 ст. 61 УК РФ суд относит состояние здоровья подсудимой.

Отягчающих наказание ФИО13 обстоятельств судом не установлено.

Исследуя личность ФИО13, суд принимает во внимание, что к уголовной ответственности она привлекается впервые; привлекалась к административной ответственности за совершение административных правонарушений в области дорожного движения; на учетах в психоневрологическом и наркологическом диспансерах ФИО13 не состоит.

ФИО13 имеет постоянное место жительства и постоянный легальный источник дохода, она удовлетворительно характеризуется по прежнему месту работы в ООО «Клиника «Томоград», положительно – по месту работы в ООО «Медин». ФИО13 имеет длительный стаж работы по профессии, повышает уровень своей квалификации.

Не оставляет суд без внимания и осуществление ФИО13, наряду с другими лечебными учреждениями, своей трудовой деятельности в должности врача-хирурга бригады экстренной консультативной скорой медицинской помощи в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи и Центр медицины катастроф» и соответственно ее востребованность в профессии; наличие у ФИО13 кредитных обязательств, а также мнение потерпевшего ФИО1, с которым у ФИО13 достигнуто фактическое примирение; принесение ФИО13 в судебном заседании публичных извинений.

Вместе с тем, суд учитывает, что ФИО13 совершила тяжкое преступление против здоровья населения и общественной нравственности. Повышенная степень общественной опасности преступления выразилась в данном случае в конкретных обстоятельствах нарушения подсудимой уголовного закона.

Вопреки позиции стороны защиты, исходя из фактических обстоятельств содеянного и степени его общественной опасности, достаточных оснований для снижения категории преступления на менее тяжкую (ч. 6 ст. 15 УК РФ) нет. В связи с чем, отсутствуют и предусмотренные законом основания для рассмотрения и разрешения заявления потерпевшего ФИО1 об освобождении ФИО13 от отбывания наказания по основанию, предусмотренному ст. 76 УК РФ.

Санкция ч. 2 ст. 238 УК РФ предусматривает альтернативные виды наказаний.

Положительные аспекты личности ФИО13, наличие совокупности смягчающих и отсутствие отягчающих наказание обстоятельств, поведение ФИО13, как до, так после совершения преступления, – все указанные обстоятельства, каждое в отдельности и все в совокупности, с учетом характера и степени общественной опасности совершенного ФИО13 преступления и фактических обстоятельств содеянного, принципов справедливости и индивидуализации назначаемого наказания, приводят суд к убеждению, что цели уголовного наказания, установленные ч. 2 ст. 43 УК РФ, могут быть достигнуты в данном случае при назначении ФИО13 за совершенное преступление наказания в виде штрафа.

Оснований для применения ФИО13 при назначении наказания положений ст. 64 УК РФ нет.

Определяя конкретный вид наказания в пределах, установленных законом, и назначая ФИО13 именно такое наказание (в виде штрафа) суд принимает во внимание и несвойственность в целом ФИО13 антиобщественного, в том числе криминального поведения и образа жизни, в связи с чем приходит к выводу о том, что исправление ФИО13 и восстановление социальной справедливости не требуют назначения ФИО13 наиболее строгого вида наказания из альтернативно предусмотренных санкцией ч. 2 ст. 238 УК РФ.

С учетом всех установленных обстоятельств и фактов именно такое наказание, по мнению суда, будет являться той мерой государственного принуждения, которая будет являться эффективным, соразмерным и адекватным наказанием за содеянное. Такое наказание восстановит социальную справедливость, будет способствовать исправлению подсудимой, а также общей и специальной превенции, то есть пресечению новых актов преступного поведения как со стороны ФИО13, так и других лиц.

Размер штрафа суд определяет с учетом тяжести совершенного преступления, имущественного положения ФИО13 и ее семьи, возможности получения ФИО13 заработной платы или иного дохода.

Оснований для назначения ФИО13 в порядке ч. 3 ст. 47 УК РФ дополнительного наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью суд не усматривает.

Вопрос о вещественных доказательствах по делу подлежит разрешению в соответствии с ч. 3 ст. 81 УПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь принципами законности, справедливости и индивидуализации назначаемого наказания, ст.ст. 307, 308, 309 УПК РФ, суд

П Р И Г О В О Р И Л:

ФИО13 признать виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, и назначить ей наказание в виде штрафа в размере 150 000 (ста пятидесяти тысяч) рублей.

В соответствии с ч. 1 ст. 31 УИК РФ осужденный к штрафу без рассрочки выплаты обязан уплатить штраф в течение 60 дней со дня вступления приговора суда в законную силу.

Реквизиты для перечисления денежных средств: ИНН <***>, КПП 760401001, получатель: УФК по Ярославской области (Следственный комитет Российской Федерации л/сч <***>), счет получателя: 03100643000000017100, банк получателя: Отделение Ярославль, БИК банка: 017888102, ОКТМО: 78701000, КБК: 41711603125010000140, УИН: 41700000000009767201.

Меру пресечения ФИО13 до вступления приговора в законную силу не избирать.

После вступления приговора в законную силу вещественные доказательства по делу: оптический диск с аудиозаписью, договор на оказание медицинских услуг – хранить при материалах дела в течение всего срока хранения последнего; диплом о высшем медицинском образовании серии ВСГ № 0549469 от 16.06.2007, удостоверение к указанному диплому, удостоверение о повышении квалификации № 762408909223 от 27.04.2019, сертификат специалиста № 0176241913904, удостоверение № 138 от 31.05.2017, выданные на ответственное хранение ФИО13, – оставить у последней, как их законного владельца; пеленку белого цвета и шприц – уничтожить.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Ярославский областной суд через Кировский районный суд г. Ярославля в течение 15 суток со дня провозглашения.

Приговор может быть также обжалован в кассационном порядке во Второй кассационный суд общей юрисдикции в порядке, установленном главой 47.1 УПК РФ, путем подачи кассационной жалобы через Кировский районный суд г. Ярославля в течение 6 месяцев со дня вступления приговора в законную силу, при условии, что он был предметом рассмотрения суда апелляционной инстанции, а в случае пропуска указанного срока или отказа в его восстановлении – путем подачи кассационной жалобы непосредственно в суд кассационной инстанции.

В случае подачи апелляционной и кассационной жалоб осужденная вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной и кассационной инстанций, поручать осуществление своей защиты избранному ей защитнику либо ходатайствовать перед судом о назначении защитника.

Судья Е.А. Сергеева