Решение № 2-3074/2019 2-4/2020 2-4/2020(2-3074/2019;)~М-3112/2019 М-3112/2019 от 3 февраля 2020 г. по делу № 2-3074/2019

Дело №

№

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

04 февраля 2020 года

Советский районный суд адрес в составе председательствующего судьи Лисовец И.В. при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Дергуновой И.А. с участием ст.помощника прокурора САО адрес ФИО1 рассмотрел в открытом судебном заседании с участием представителя истца ФИО2, представителей ответчика, действующих на основании доверенностей ФИО3, ФИО4, представителя третьего лица БУЗОО «ГК БСМП №», действующей на основании доверенности ФИО5 гражданское дело по иску ФИО6 к Бюджетному учреждению здравоохранения адрес «Городская больница №» о взыскании компенсации морального вреда, судебных расходов,

УСТАНОВИЛ:

ФИО6 обратилась в суд с названным иском, в обоснование заявленных требований указала, что .... получила бытовую травму 2 пальцев левой ноги. .... обратилась за медицинской помощью в БУЗОО «ГБ №» где ей был поставлен диагноз <данные изъяты>. От гипсовой иммобилизации она отказалась, поскольку ушибленные пальцы были подвижны и не болезненны. В последствии, по настоянию родственников, она обратилась повторно в БУЗОО «ГБ №» где был наложен гипс. Через непродолжительное время нога в гипсе, в районе сустава, стала опухать и твердеть. В связи с чем, .... в БУЗОО «ГБ №» ей сняли гипс. В это же время сделали рентгенографическое исследование, установив отсутствие костно-травматической патологии, то есть перелома не было. Истец просила провести УЗИ мягких тканей и дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, на что врач ответил отказом. Не осмотрев при этом больной сустав, ей была назначена мазь «Долобене». .... ФИО6 обратилась в БУЗОО адрес «Городская поликлиника №» где ей провели дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, после чего, в виду поставленного диагноза <данные изъяты>, в срочном порядке ее госпитализировали в БУЗОО «ГК БСМП №», где лечение проводилось до ..... В результате поставленного диагноза ей было рекомендовано: амбулаторное лечение у хирурга, уролога. Кроме того, ей ограничили физические нагрузки, поскольку необходимо постоянное возвышенное положение левой конечности во время отдыха. Помимо прочего ей была рекомендована эластическая компрессия нижних конечностей, стадия компрессии 2, лекарственные препараты, которые при этом использовались: «Детралекс», «Гель Лиотон», «Прадакса», проводились консультации сосудистого хирурга. В связи с данными обстоятельствами истец .... обратилась с жалобой на имя главного врача БУЗОО «ГБ №». По итогам рассмотрения ее жалобы ей дан письменный ответ, согласно которому были принесены извинения за доставленные неудобства и обещано в оказании содействий при дальнейшем обследовании и лечении в данном учреждении. Однако, на фоне возникшего <данные изъяты> вследствие принятия лекарственных препаратов у ФИО6 открылось кишечное кровотечение, вследствие чего .... она опять была срочно госпитализирована в БУЗОО «Областная клиническая больница» где по результатам проведенных исследований был выставлен основной диагноз <данные изъяты>. После выписки из БУЗОО «Областная клиническая больница» истец со всеми выписками обратилась в БУЗОО «ГБ №» для дальнейшего прохождения лечения в связи с наступившими обстоятельствами. Однако лечение ей оказано не было. Кроме того, в связи с возникшими заболеваниями она настаивала на компенсации расходов связанных с лечением, но в данном требовании также было отказано. В настоящее время у нее увеличился лимфоузел в малом тазу и паховой области, нога продолжает болеть, цвет кожи ноги синеватый, проблемы в кишечнике, лечение при этом не проводится. Полагает, что ей БУЗОО «ГБ №» была некачественно оказана медицинская услуга, связанная с ошибочным диагностированием <данные изъяты>, которого не было, и последующим неправильно наложенным гипсом, который был не нужен. Последующее осложнение состояния здоровья ФИО6, в виде <данные изъяты> было вызвано некачественным оказанием вышеназванной медицинской услуги БУЗОО «ГБ №». До обращения в БУЗОО «ГБ №» истец была абсолютно здоровым человеком, ранее, по поводу вышеперечисленных заболеваний, ни в одном медицинском учреждении лечение не проходила и на учете не состояла. Просила взыскать с ответчика сумму компенсации морального вреда в размере 300000 рублей, судебные расходы в размере 300 рублей.

Истец ФИО6 в судебном заседании участия не принимала, о месте и времени судебного заседания извещена надлежащим образом, просила суд рассмотреть дело в ее отсутствие.

Представителя истца ФИО2, действующий на основании доверенности, исковые требования поддержал по основаниям изложенным в иске, просил требования удовлетворить в полном объеме.

Представители ответчика БУЗ адрес «Городская больница №», действующие на основании доверенностей ФИО3, ФИО4 исковые требования не признали, просили в удовлетворении иска отказать. Дополнительно суду пояснили, что с учетом проведенной экспертизы по делу, полагали, что истцом в материалы дела не представлено доказательств, подтверждающих вину ответчика в причинении вреда, наличия нравственных и физических страданий, повлекших причинение морального вреда, обоснованности размера компенсации морального вреда, поскольку в выводах экспертизы указано, что .... диагноз <данные изъяты> пациентке был выставлен обоснованно, в соответствии с диагнозом было предложено верное лечение, от которого сама пациентка отказалась, фактически взяв на себя личную ответственность за возможные последствия. Вместе с тем, экспертная комиссия приходит к выводу, что диагноз <данные изъяты>, который был выставлен ФИО6 .... верно в соответствии с клинической картиной. Также на основании приведенных выводов ясно, что .... пациентка уже зная о наличии патологического процесса в кишечнике, на приеме у врача-хирурга БУЗОО «ГБ №» не предоставила достоверные сведения о состоянии своего здоровья, вводя в заблуждение лечащего врача, что явилось причиной того, что данная патология не была заподозрена и диагностирована на момент осмотра, и не даны своевременные рекомендации по диагностике и лечению <данные изъяты>. В лечении выявленной патологии пациентке соблюдалась преемственность, оказывалась полное медицинское содействие в обследовании и лечении. Эксперты подчеркнули, что каких-либо дефектов оказания медицинской помощи ФИО6, которые обладали бы квалифицирующими признаками вреда здоровью, в ходе производства настоящей экспертизы не установлено. Из заключений комиссии экспертов видно, что избранный план лечения в виде гипсовой иммобилизации у пациентки не находится в прямой причинной связи с развитием острого флеботромбоза левой голени. Вероятность повторной травматизации и развития тромболических осложнений выросла ввиду отказа пациентки от гипсовой иммобилизации, не обеспечения покоя поврежденной конечности. Также выводы экспертов содержат указания, что травма левой стопы и проведенное по факту лечение не находится в причинной связи с развитием осложнений в виде кишечных кровотечений. Как применение антикоагулянтов, которые абсолютно показаны при лечении острого флеботромбоза, так и наличие у пациентки ранее не диагностированного ввиду бессимптомного течения заболевания кишечника, могли быть причиной развития осложнений в виде кишечных кровотечений, которые ни коим образом не были вызваны дефектами оказания медицинской помощи сотрудниками БУЗОО «ГБ №».

Представитель третьего лица БУЗОО «ГК БСМП №» в судебном заседании доводы сторон оставила на усмотрение суда.

Выслушав лиц, участвующих в деле, прокурора, полагавшего возможным частично удовлетворить заявленные требования, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В силу ч. 1 ст. 12 ГПК РФ правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается, как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

На основании ч. 1 ст. 57 ГПК РФ, доказательства представляются сторонами и другими лицами, участвующими в деле.

В соответствии с ч. 1 ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Согласно ст. 3 Всеобщей декларации прав человека и ст. 11 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, определившими, что к числу наиболее значимых человеческих ценностей относятся жизнь и здоровье, их защита должна быть приоритетной.

В развитие международных положений ч. 1 ст. 41 Конституции РФ относит к числу конституционно защищаемых ценностей право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Непосредственно производным от права на жизнь и охрану здоровья, прямо закрепленных в Конституции РФ, является право гражданина на возмещение вреда (морального, имущественного), причиненного жизни или здоровью при оказании медицинских услуг. Медицинская помощь сопряжена с использованием медицинских методик и технологий для достижения необходимого клинического эффекта для пациента и основана на базисной цели медицины — снижение причиняемого или вероятного вреда здоровью.

Целью получения медицинской услуги на основании медицинских показаний является восстановление здоровья, соответственно, фактический результат оказания медицинской помощи не должен приводить к возникновению у пациента неблагоприятных болезненных состояний, находящихся в прямой причинно-следственной связи с медицинским вмешательством.

Базисное правовое регулирование медицинской деятельности составляет Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

В рамках правоотношений по оказанию медицинских услуг, как по добровольному, так и обязательному медицинскому страхованию пациент одновременно является потребителем таких услуг, соответственно, права истца подлежат оценке с учетом положений Закона РФ от 07 февраля 1992 N 2300-1 «О защите прав потребителей».

Закон РФ «О защите прав потребителей» устанавливает право потребителя на безопасность услуги (ст. 7), на полную и достоверную информацию об исполнителе и предоставляемой услуге (ст.ст. 8, 9, 10), на судебную защиту нарушенных прав (ст. 17), на возмещение убытков, причиненных вследствие недостатков оказанной услуги (ст. 29).

В соответствии с п.3 ст.2 Федерального закона от 21.11.2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь- комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

В соответствии со ст. 10 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» доступность и качество медицинской помощи обеспечивается применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Пациент имеет право на: профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Из материалов дела, а так же представленной медицинской документации следует, что истец, .... обратилась за медицинской помощью в БУЗОО «ГБ №» где ей был поставлен диагноз <данные изъяты>. Из анамнеза указанного в медицинской карте БУЗОО «ГБ №» амбулаторного больного усматривается, что травма была получена в результате падения с лестницы в подъезде ..... Рекомендована гипсовая иммобилизация, от которой ФИО6 отказалась. Также рекомендована явка на прием .....

Согласно вкладышу в карте .... ФИО6 обратилась в БУЗОО «ГБ №» с жалобами на боль в левой стопе и просьбой наложить гипсовую повязку. Поставлен диагноз: <данные изъяты>. Выполнена: гипсовая иммобилизация задней гипсовой лонгетой от кончиков пальцев. Рекомендовано: явка .... на рентген контроль, покой, возвышенное положение конечностей.

.... ФИО6 на приеме с жаловалась на боли в левой стопе и отечность. Из заключения рентгенолога от .... следует, что костно-травматологической патологии не выявлено, рентгенологом рекомендовано провести рентгенконтроль через 7-10 дней. Гипс снят. Поставлен диагноз: <данные изъяты>. Рекомендовано: теплые ванночки 2 раза в день по 10-15 минут, ЛФК, гель «Долобене» 3-4 раза в день, компрессы с раствором Димексида. Выдан листок нетрудоспособности № на период с .... по .....

.... ФИО6 обратилась в кабинет доврачебного приема БУЗОО «ГБ №» с жалобами на боль, отечность левой голени. Истцу поставлен диагноз: <данные изъяты> От госпитализации в дежурный стационар по СМП пациентка отказалась, о чем был составлен отказ. ФИО6 назначено лечение в виде приема медикаментов - ФИО7 1,0 по 1 табл. 1 раз в день 1 месяц, ацетилсалициловой кислоты 0,5 1/4 табл. 1 раз в день, гепариновой мази 2 раза в день 14 дней.

.... ФИО6 обратилась в БУЗОО адрес «Городская поликлиника №», ей был поставлен диагноз <данные изъяты> истца госпитализировали по неотложной помощи в БУЗОО «ГК БСМП №», где она проходила лечение до выписки в период с .... по .....

Согласно выписному эпикризу № БУЗОО «ГК БСМП №» ФИО6 было рекомендовано: амбулаторное лечение у хирурга, уролога, ограничение физических нагрузок, возвышенное положение левой конечности во время отдыха, эластическая компрессия нижних конечностей, стадия компрессии 2, лекарственные препараты, которые при этом использовались: «Детралекс», «Гель Лиотон», «Прадакса», проводились консультации сосудистого хирурга.

.... истец обратилась с жалобой на имя главного врача БУЗОО «ГБ №» в которой просила провести проверку качества проведенного лечения доктором ФИО9 по итогам рассмотрения жалобы БУЗОО «ГБ №» был направлен ответ в адрес истца.

.... ФИО6 госпитализирована в БУЗОО «Областная клиническая больница», где .... по результатам проведенных исследований поставлен заключительный клинический диагноз <данные изъяты>.

После выписки из БУЗОО «Областная клиническая больница» истец .... обратилась в БУЗОО «ГБ №» с жалобами на увеличение, болезненность пахового лимфатического узла слева. Из анамнеза следует, что боль беспокоит около недели. В этот же день истцу проведено УЗИ абдоминальное, выявлена паховая лимфоаденопатия слева 13*14 мм. Поставлен диагноз: <данные изъяты>. Рекомендовано: консультация терапевта.

Также ФИО6 была осмотрена терапевтом и ей рекомендовано: онкоосмотр, маммография, УЗИ молочных желез, УЗИ малого таза, мочевого пузыря флюорография ОГК, консультация гинеколога, OAK, OAM, биохимический Диализ крови (ФПП, трансаминазы), RW, ВИЧ, ФГДС, колоноскопия в плановом порядке.

.... ФИО6 вновь осмотрена врачом-терапевтом. При осмотре было выявлено, что пальпируется в левой паховой области лимфатический узел. Рекомендовано: дообследование, в частности: маммография, УЗИ молочных желез, флюорография ОГК, OAK, OAM, биохимический анализ крови (ФГШ, трансаминазы), RW, ВИЧ, ФГДС, колоноскопия в плановом порядке, продолжить прием лекарственных препаратов.

При проведении процедуры УЗИ мочевого пузыря .... объемных образований не выявлено. УЗИ малого таза - без патологии.

От проведения онкоосмотра истец отказалась, о чем оформлен отказ.

.... на заседании врачебной комиссии разработан план дообследования и лечения пациентки, а именно: <данные изъяты>

.... ФИО6 на приеме у гастроэнтеролога высказывала жалобы на периодически жидкий стул, однократно с прожилками крови. В связи с чем, был поставлен диагноз: <данные изъяты>.

Ультразвуковой диагностикой .... выявлены <данные изъяты>.

МСКТ, проведенное .... показало, что имеются КДЦ-диффузные изменения в поджелудочной железе, парапельвикальная киста левой почки. Дегенеративно-дистрофические изменения в поясничном отделе позвоночника. Признаков патологии органов малого таза не выявлено. КТ-признаки единичного визуализируемого параректального лимфоузла слева.

.... проведено УЗИ исследования мягких тканей в динамике, по результатам процедур <данные изъяты>.

.... ФИО6 на приеме у гастроэнтеролога высказывала жалобы на периодические ноющие, боли в нижней трети живота, стул кашицеобразный 1 раз в сутки без патологических примесей, периодически урчание в животе. Истцу поставлен диагноз: <данные изъяты>. Рекомендовано дообследование в виде: ФКС с биопсией через 2 месяца, ФГДС, консультация фтизиатра, продолжить прием лекарственных препаратов.

.... ФИО6 на приеме у врача-хирурга жаловалась на боль в области левого голеностопного сустава, ограничение движении, боль в области левой голени уменьшились. Врачом поставлен диагноз: <данные изъяты>

Кроме того, в этот же день было выполнено УЗИ голеностопных суставов, согласно которому имеются признаки <данные изъяты>.

.... истец на приеме у врача-гастроэнтеролога высказала жалобы на кровь в кале небольшом количестве алого цвета, боль в области крестца воющего характера на фоне приема месалазина. Рекомендовано ФКС в плановом порядке.

Согласно результату исследования ФГДС от .... усматривается эритематозный пангастрит, умеренная степень, поверхностный дуоденит. Поставлен диагноз: <данные изъяты>. Рекомендовано: ФКС+биопсия, продолжить прием лекарственных препаратов.

.... ФИО6 на консультации у гастроэнтеролога высказывала жалобы на вздутие в животе периодически на фоне употребления в пищу овощей и фруктов.

Фиброколоноскопия от .... с биопсией показала: <данные изъяты>

По результатам гистологического исследования от .... выявлены <данные изъяты>. Рекомендовано: прием лекарственных препаратов, плановая полипэктомия.

С целью проверки доводов сторон, судом в порядке ст. 79 ГПК РФ назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза.

Экспертная комиссия, исследовав данные представленной медицинской документации и материалы дела, пришла к следующим выводам.

При обращении в БУЗОО «ГБ №» истец осмотрена врачом травматологом, предъявляла жалобы на «боль, отек левой стопы, левого голеностопного сустава», из анамнеза: «.... упала на лестнице в подъезде своего дома, подвернула ногу». Пациентке проведен объективный общий осмотр и локальный осмотр, при этом выявлено: «умеренная отечность в области левой стопы, резкая болезненность при пальпации, болезненность при осевой нагрузке на 5-й палец левой стопы»; выставлен предварительный диагноз <данные изъяты> и для подтверждения или исключения диагноза пациентке проведено рентгенологическое исследование.

При анализе полученных рентгенологических данных (от ....), какой-либо костно-травматологической патологии в области левого голеностопного сустава и левой стопы объективно не было выявлено, что подтверждено и в ходе дополнительного изучения представленных рентгенологических данных при производстве настоящей экспертизы.

Однако, несмотря на отсутствие явных рентгенологических признаков повреждений костей стопы у ФИО6, травматологом обоснованно не снят диагноз <данные изъяты> первоначально выставленный под вопросом, поскольку имевшаяся на момент осмотра клиническая картина (отек и болезненность, в том числе при осевой нагрузке на 5-й палец левой стопы), механизм полученной травмы (подворачивание ноги при падении), соответствовали выставленному диагнозу.

Кроме того, известно, что нередко, при рентгенографическом исследовании, проведенном в ранний период травмы, перелом плюсневых костей увидеть невозможно, однако спустя 2 недели, а иногда, 3-4 недели, при повторном рентгенологическом исследовании, линия перелома становится хорошо видимой вследствие резорбции (рассасывание поврежденных участков кости) краев отломков кости («Травматология и ортопедия» руководство для врачей под редакцией ФИО14, адрес, .....).

Для консервативного лечения переломов плюсневых костей без смещения отломков осуществляют гипсовую иммобилизацию стопы и голеностопного сустава («Травматология. Национальное руководство», под редакцией ФИО15, ФИО11, .....), что и было предложено ФИО6., от которой последняя категорически отказалась. Составлен отказ от иммобилизации, который оформлен должным образом.

Таким образом, учитывая клиническую картину, анамнез, экспертная комиссия считает, что первоначальный диагноз ФИО6 - .... был выставлен обоснованно, в соответствии с диагнозом было предложено верное лечение, от которого сама пациентка отказалась. Пациентке ФИО6 была рекомендована повторная явка на прием (....), с проведением рентген-контроля, что полностью соответствует клиническим рекомендациям, однако, согласно представленной медицинской документации, пострадавшая обратилась повторно уже .... Поводом для обращения послужил сохраняющийся болевой синдром в области левой стопы, что явилось причиной для согласия ФИО6 на гипсовую иммобилизацию поврежденной конечности. Локально, при осмотре обращали на себя внимание «умеренный отек, резкая боль, при пальпации области основания 5 плюсневой кости, осевой нагрузке на 5 палец». Учитывая имевшуюся клиническую картину, ведение пациентки продолжилось в соответствии с выставленным ранее диагнозом <данные изъяты>, была наложена гипсовая лонгета на левую стопу и голень, пациентке рекомендованы физический покой и возвышенное положение конечностей. Таким образом, действия врача-травматолога в определении тактики лечения .... были обоснованы с учетом ранее установленного диагноза.

Согласно протоколу осмотра от ...., лечащим врачом при осмотре ФИО6 было оценено состояние кровообращения в левой нижней конечности: «<данные изъяты> Данная запись при условии, что она является истинной и достоверной, позволяла бы экспертной комиссии полагать, что на момент осмотра .... каких-либо нарушений кровообращения в левой стопе ФИО6, а следовательно, и клинических признаков острого флеботромбоза левой голени объективно не было выявлено. При этом, основанием для сомнения в истинности данной записи служит тот факт, что в представленных на экспертизу материалах дела, а именно, световой копии медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях БУЗОО «ГБ №» (материалы гражданского дела №, том 1, стр. 11-16), световая копия данной записи от .... отсутствует.

Вопрос о том, чем обусловлено несоответствие в представленных на экспертизу медицинских документах и материалах гражданского дела, не является компетенцией судебно-медицинского эксперта и не может быть решен в рамках комиссионной судебно-медицинской экспертизы, но, поскольку медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях отделения травматологии БУЗОО «ГБ №» представлена судом на экспертизу, экспертная комиссия не вправе пренебрегать представленными данными и не учитывать их при формулировании выводов.

.... ФИО6, согласно данной ранее врачебной рекомендации, обратилась к врачу-травматологу. На приеме подэкспертная предъявляла жалобы на боли в левой стопе, отек умеренный в голеностопном суставе. Объективно: «гипс лежит хорошо, трофика, чувствительность не нарушены. Отек стопы. Пальцы теплые, пульсация сосудов сохранена...». При этом, следует отметить, что врачом-травматологом не детализированы жалобы пациентки, а именно, не описан характер болей в стопе, их локализация, выраженность, связь с движениями или отсутствие этой связи, нет указаний на наличие или отсутствие каких-либо травматических «меток» на стопе или в области голеностопного сустава, не описан цвет кожного покрова в области стопы, голеностопного сустава. При наличии данных дефектов, относящихся к дефектам оформления медицинской документации, экспертная комиссия не может достоверно установить наличие или отсутствие на момент осмотра .... признаков начинающегося или уже сформировавшегося флеботромбоза у подэкспертной, а, следовательно, и оценить, насколько необходимо было проведение ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей не представляется возможным ввиду скудного описания объективного статуса.

Согласно клиническим рекомендациям в лечении переломов плюсневых костей, пациентке было проведено повторное рентгенологическое исследование, по результатам которого какой-либо костно-травматической патология не выявлено. В соответствии с полученными данными, лечащим врачом первоначально выставленный диагноз <данные изъяты>», не нашедший своего подтверждения, был изменен на <данные изъяты>, пациентке рекомендовано «Теплые ванночки 2 раза в день 10-15 минут, ЛФК, повязки с «Димексидом», гель «Долобене» 3-4 раза в день».

При этом, экспертная комиссия приходит к выводу, что диагноз <данные изъяты> который был выставлен ФИО6 ...., был выставлен верно и в соответствии с имевшейся клинической картиной (отсутствие каких-либо рентгенологических признаков повреждений костей левой стопы по истечении промежутка времени необходимого для визуализации клинически значимых рентгенпозитивньгх характерных изменений костей при переломах плюсневых костей, сохраняющиеся жалобы пациентки на боль в области стопы, отек, ограничение подвижности стопы). Лечение ушибов и растяжений мягких тканей заключается в создании покоя для поврежденной части тела, применении рассасывающей и восстановительной терапии. При этом, в первые часы необходимо обеспечение иммобилизации (неподвижности) поврежденной конечности, для чего накладывают давящую повязку, которую по необходимости меняют на гипсовую лонгету. По стиханию болевого синдрома, применяют тепловые процедуры (в том числе, ванночки), физиотерапию, лечебно-физкультурный комплекс («Травматология. Национальное руководство», под редакцией ФИО15, ФИО11, ....

В рассматриваемом экспертном случае, пациентке ФИО6 при первичном обращении за медицинской помощью, была предложена гипсовая иммобилизация, являющаяся наиболее оптимальным консервативным методом лечения переломов костей (а именно такая патология была выставлена пациентке первоначально в диагнозе от ....), от которой в силу неустановленных причин пациентка отказалась и оформила письменный отказ от предложенного метода консервативного лечения, фактически взяв на себя личную ответственность за возможные последствия (в том числе, вероятность развития осложнений имевшегося состояния), о которых она была ознакомлена. При отказе от гипсовой иммобилизации, пациентке необходимо было рекомендовать альтернативные методы консервативного лечения, которые могли бы обеспечить иммобилизацию (хоть и не в той степени, что гипсовая иммобилизация) и снижение нагрузки на конечности - давящую повязку, ходьба на костылях, а также физиопроцедуры, лечебную физкультуру - по купировании болевого синдрома. Из протокола судебного заседания от ...., в котором отражены пояснения на вопросы суда самой ФИО6 следует: «Врач посмотрел и сказал, что у меня перелом и нужно наложить гипс, но я отказалась. Он посоветовал, чтобы я хотя бы перевязала травмированное место повязкой». Из данных пояснений видно, что, несмотря на отсутствие записей в протоколе осмотра, пациентке были даны необходимые рекомендации, которым она следовала не в полной мере.

Из имеющихся в протоколе судебного заседания от .... сведений, а именно ответов на вопросы суда ФИО6, известно, что .... подэкспертная самостоятельно обратилась за медицинской помощью в БУЗОО «ГП №», где ей провели ультразвуковое исследование, при этом были выявлены признаки окклюзивного восходящего тромбоза суральных вен левой голени и в срочном порядке рекомендована консультация хирурга.

Из медицинской карты амбулаторного больного БУЗОО «ГБ №» видно, что .... ФИО6 обратилась за медицинской помощью в поликлинику БУЗОО «ГБ №», была принята в кабинете доврачебного приема, после чего направлена к хирургу. На приеме у хирурга, пациентка предъявляла жалобы на боль и отечность левой голени, в объективном статусе - «отечность голени, боль при пальпации». При этом в протоколе осмотра не указана степень выраженности отечности (не измерен объем отечной конечности в сравнении в неповрежденной), и иные характеристики отека («холодный, теплый» и т.д., высота отека, цвет кожного покрова в области стопы и голени), также не детализированы характеристики боли (локализация, характер, связь с движениями). На основании данных осмотра выставлен обоснованный диагноз <данные изъяты> пациентке рекомендована госпитализация в дежурный стационар машиной "скорой медицинской помощи, что являлось абсолютно верной тактикой при выявленной медицинской патологии.

ФИО6 от предложенной госпитализации бригадой скорой медицинской помощи отказалась, оформив письменный отказ, ввиду чего, с учетом ее волеизъявления, пациентке рекомендовано консервативное лечение в виде приема лекарственных препаратов, обладающих ангиопротекторным действием («Диосмин»), препарата «Аспирин» (в низких дозировках обладающего антитромботическим эффектом), а также местное лечение в виде мази, содержащей антиюагулянтный препарат «Гепарин», и вновь настоятельно рекомендована госпитализация для стационарного лечения, лечащим врачом выписано направление на госпитализацию.

Подэкспертная ФИО6, выполняя данные рекомендации, по направлению врача обратилась в дежурный стационар (БУЗОО «ГК БСМП-1»), где находилась на стационарном лечении с .... по .... с диагнозом <данные изъяты> получала антикоагулянтную терапию согласно клиническим рекомендациям (протоколам лечения) тромбоэмболических синдромов.

По выписке из стационара БУЗОО «ГК БСМП№», ФИО6 было рекомендовано амбулаторное лечение у хирурга и уролога, с явкой на прием ...., что и было выполнено, проведен осмотр хирурга и врачебная комиссия, по результатам которой, в целях соблюдения преемственности, принято обоснованное решение о продолжении назначенного в БУЗОО «ГК БСМП-№» лечения.

Согласно протоколу осмотра хирурга и врачебной комиссии БУЗОО «ГБ №» от ...., ФИО6 предъявляла жалобы на «боль в области левой голени», каких-либо жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, позволяющих лечащему врачу заподозрить наличие кишечного кровотечения, подэкспертная не высказывала. Вместе с тем, в протоколе осмотра врача-проктолога БУЗОО «ОКБ» от ...., при сборе анамнеза заболевания имеются указания на то, что .... отметила появление крови при дефекации. .... консультирована сосудистым хирургом, назначен прием таблетированных антикоагулянтов. На фоне чего крови при дефекации стало больше. .... осмотрена проктологом клиники Сибирь, выполнена ректороманоскопия на 15 см - На осмотренном участке слизистая гиперемировина, имеются эрозии и язвочки с кровотечением. Заключение - <данные изъяты>». Таким образом, ФИО6, .... уже зная о наличии патологического процесса в кишечнике, на приеме у врача-хирурга БУЗОО «ГБ №» не предоставила достоверные сведения о состоянии своего здоровья, вводя в заблуждение лечащего врача, что явилось причиной того, что данная патология не была заподозрена и диагностирована на момент осмотра, и не даны своевременные рекомендации по диагностике и лечению <данные изъяты> В дальнейшем, как следует из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях БУЗОО «ГБ №», пациентка ФИО6 неоднократно обращалась за медицинской помощью в поликлинику БУЗОО «ГБ №», наблюдалась и по настоящий день наблюдается у врача-гастроэнтеролога, хирурга, в лечении выявленной патологии пациентке соблюдается преемственность, оказывается полное медицинское содействие в обследовании и лечении.

Согласно п. 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Постановлением правительства РФ от 17.08.2007 года № 522: «Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды».

В п. 25 Медицинских критериев определении тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 24.04.2008 года № 194н (далее - Медицинские критерии), предусматривается, что в некоторых случаях такими факторами могут быть дефекты оказания медицинской помощи: «Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью». Каких-либо дефектов оказания медицинской помощи ФИО6, которые обладали бы квалифицирующими признаками вреда здоровью, в ходе производства настоящей экспертизы не установлено.

Диагноз <данные изъяты> выставляется пациентам на основании выявления при объективном осмотре на нижних конечностях варикозно травнеформированных поверхностных вен (расширение их более чем на 3 мм, извитость стенки сосуда, образование варикозных узловых расширений), и подтверждения дуплексным сканированием по магистральным венам доказанного рефлюкса (венозного возврата). Из представленной медицинской документации (медицинская карта больного, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях БУЗОО «ГБ №»), видно, что ФИО6 обращалась к хирургу за медицинской помощью .... (о чем имеется запись осмотра в данной медицинской карте), предъявляла жалобы на «отеки в нижних конечностях после физической нагрузки», из объективных данных «в области нижних конечностей отека не определяется, сосудистая сеть без воспаления». То есть, при осмотре пациентки было установлено наличие на нижних конечностях сосудистой сети, без детализации (не указано, до какого диаметра имеется расширение стенки сосудов). Кроме того, для подтверждения диагноза ФИО6 врачом-хирургом было рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии, однако в представленной медицинской документации нет данных о том, выполнила ли подэкспертная рекомендации врача. На момент осмотра .... пациентке был выставлен диагноз <данные изъяты> Термин <данные изъяты> (если имеется в виду классификация по ФИО13), подтверждается наличием синдрома «тяжелых ног» (что является субъективным фактором), и преходящими отеками конечностей, на которые имеются указания в протоколе осмотра от .... Таким образом, диагноз <данные изъяты>, выставленный ...., ввиду отсутствия дополнительных подтверждающих методов обследования (которые были рекомендованы врачом и не выполнены пациенткой) был не обоснован, несмотря на то, что объективные клинические симптомы позволяли заподозрить наличие у подэкспертной наличие данной патологии. В дальнейшем, до ...., пациентка ФИО6 по данному поводу за медицинской помощью в государственные медицинские учреждения не обращалась и по данной патологии не обследовалась, что не позволяет экспертной комиссии достоверно утверждать о наличии у подэкспертной сосудистой патологии нижних конечностей.

Избранный план лечения в виде гипсовой иммобилизации у ФИО6 не находится в прямой причинной связи с развитием острого флеботромбоза левой голени. Венозный тромбоз развивается при сочетании замедления тока крови, повреждения эндотелия сосудистой стенки и изменения свойств крови. Наиболее значимым фактором для ортопедо-травматологических пациентов являются системные и локальные гемодинамические нарушения. Процессу тромбообразования способствует замедление венозного кровотока из-за выключения «мышечной помпы» конечностей вследствие иммобилизации и уменьшения объема циркулирующей крови из-за кровопотери (при наличии таковой). Таким образом, тромбоз сосудов голени в клинической практике не является осложнением, развивающимся исключительно и только как следствие иммобилизации. Частота развития тромбозов вен у пациентов с травмой голеностопной области достигает 74 %, что требует оценки риска развития тромбоза в каждом конкретном случае. Распределение больных по группам риска проводят в соответствии с выявленными у них факторами риска развития венозных тромбоэмболических осложнений, среди которых выявляют первичные (наследственные) и вторичные (приобретенные) факторы. К первичным (наследственным) факторам относятся врожденные нарушения в системе гемостаза (тромбофилии), среди вторичных (приобретенных) факторов риска разделяют связанные и несвязанные с травмой и/или операцией. На основе выявленных факторов риска следует оценить степень риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у каждого пациента и внести эти сведения в историю болезни или амбулаторную карту («Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии». Российские клинические рекомендации от ....). Предполагаемое у ФИО6 повреждение в виде повреждения связочного аппарата голеностопного сустава, требующее обеспечения иммобилизации голеностопного сустава, соответствует средней степени риска развития тромбоза, а соответственно - требует использования как немедикаментозных, так и медикаментозных средств профилактики тромбоза при отсутствии противопоказаний к применению антикоагулянтов. Не выявление костно-травматической патологии при рентгенографическом исследовании от .... и ...., не исключает тракционное повреждение мягких тканей стопы и голеностопного сустава, с развитием микроциркуляторных нарушений и запуском тромбообразующего каскада в организме. Отсутствие же гипсовой (или иной) иммобилизации в течение нескольких суток (с момента травмы .... по ....), у подэкспертной могло в свою очередь усугубить отечность тканей, а учитывая, что подэкспертная не обеспечивала покой и возвышенное положение для поврежденной конечности, и выполняла свои профессиональные обязанности (из протокола судебного заседания, в котором приведены пояснения самой ФИО6: «несмотря на травму, я продолжила поездку к детям, была в обуви. .... я получила травму, с .... по .... ездила на работу...», вероятность повторной травматизации и развития тромботических осложнений возросла. Кроме того, из представленных на экспертизу материалов, экспертной комиссии невозможно установить, извещала ли пациентка лечащего врача о наличии в анамнезе заболеваний вен нижних конечностей (по данному факту ФИО6 обращалась за медицинской помощью в ....), которые также являются одним из факторов риска развития тромбоэмбалических осложнений. Также требует уточнения гемостазиологический статус пациентки на предмет выявления наследственных предрасполагающих факторов. Таким образом, достоверно установить причину (или совокупность причин) развития тромбоза вен голени у ФИО6, ввиду недостаточных данных, представленных на экспертизу, в рамках настоящей экспертизы не представляется возможным.

Развившийся у ФИО6 флеботромбоз вен левой голени потребовал антиагулянтной терапии, которая в свою очередь, в 2,5% случаев осложняется кровотечениями из желудочно-кишечного тракта (ФИО16. ....). Отсутствие в представленной медицинской документации данных на наличие у ФИО6, какой-либо патологии желудочно-кишечного тракта, в то же время не исключает их наличие, бессимптомное течение и манифестирование именно в результате приема антикоагулянтов, которые были абсолютно показаны при лечении острого флеботромбоза.

Таким образом, как наличие у пациентки ранее не диагностированного ввиду бессимптомного течения заболевания кишечника, так и применение антикоагулянтов в ходе лечения острого флеботромбоза, и сочетание этих двух факторов друг с другом могли, быть причиной развития у подэкспертной осложнений в виде кишечных кровотечений, которые никоим образом не были вызваны дефектами оказания медицинской помощи сотрудниками БУЗОО «ГБ №».

У суда отсутствуют основания не доверять выводам экспертной комиссии.

Условием наступления ответственности в порядке ст. 1064 ГК РФ за причинение вреда здоровью является вина причинителя вреда.

Несмотря на то, что эксперты пришли к выводу, что выявленные дефекты в прямой причинной связи с наступившими последствиями в виде развития заболевания <данные изъяты> и осложнения основного заболевания <данные изъяты> не находятся, судом указанные обстоятельства учтены при определении размера компенсации морального вреда, причиненного истице в результате оказания медицинской услуги ненадлежащего качества.

В силу п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с нормами Закона о защите прав потребителей признаками существенного недостатка услуги считается невозможность его устранения, невозможность устранения без несоразмерных расходов или затрат времени, неоднократно проявляющиеся вновь после его устранения, либо другие подобные недостатки.

Так, ФИО6 при обращении в медицинское учреждение БУЗОО «ГБ №», имела право на предоставление ей услуги надлежащего качества, а медицинское учреждение обязано было обеспечить надлежащее качество предоставляемых услуг, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболевания, однако дефекты качества оказанной услуги выражены в следующем:

ФИО6 при первичном обращении за медицинской помощью, была предложена гипсовая иммобилизация, от которой она отказалась и оформила письменный отказ. При отказе от гипсовой иммобилизации, пациентке следовало рекомендовать альтернативные методы консервативного лечения, которые могли бы обеспечить иммобилизацию и снижение нагрузки на конечности - давящую повязку, ходьба на костылях, а также физиопроцедуры, лечебную физкультуру - по купировании болевого синдрома. Однако лечащим врачом при заполнении медицинской документации данные рекомендации в письменном виде не зафиксированы, в протоколе осмотра пациентки, рекомендации не отражены.

.... лечащим врачом при осмотре ФИО6 было оценено состояние кровообращения в левой нижней конечности, что указано во вкладыше, вложенном в карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях БУЗОО «ГБ №» ФИО6, вместе с тем, копии медицинской карты, переданные ФИО6 в БУЗОО «ГБ №» данный вкладыш отсутствует.

В судебном заседании из пояснений ответной стороны следует, что в день обращения истца за медицинской помощью .... регистратура травматологического отделения не работала в связи с праздничными днями, в связи с чем, вкладыш, заведенный в день обращения своевременно в карту истца не вклеен. Однако стоит отметить, что именно неполный сбор анамнеза при обращении за медицинской помощью, неполное описание жалоб пациента, а также неполное описание результатов визуального осмотра, не позволили экспертам достоверно установить причину (или совокупность причин) развития тромбоза вен голени у ФИО6

Кроме того, .... ФИО6, при обращении к врачу-травматологу подэкспертная предъявляла жалобы на боли в левой стопе, отек умеренный в голеностопном суставе, однако врачом не были детализированы жалобы пациентки.

Указанные дефекты, согласно выводам экспертов, относящихся к дефектам оформления медицинской документации, что исключает возможность достоверно установить наличие или отсутствие на момент осмотра как .... и .... признаков начинающегося или уже сформировавшегося флеботромбоза у подэкспертной, а, следовательно, и оценить и определить методов лечения, а также необходимость проведения ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей.

.... ФИО6 обратилась за медицинской помощью в поликлинику БУЗОО «ГБ №», где на приеме у хирурга, предъявляла жалобы на боль и отечность левой голени, в объективном статусе - «отечность голени, боль при пальпации». Однако в протоколе осмотра не указана степень выраженности отечности (не измерен объем отечной конечности в сравнении в неповрежденной), и иные характеристики отека («холодный, теплый» и т.д., высота отека, цвет кожного покрова в области стопы и голени), также не детализированы характеристики боли (локализация, характер, связь с движениями).

Установленные в рамках рассмотрения настоящего дела дефекты в деятельности медицинских работников ответчика БУЗОО «ГБ №», в соответствии с определением недостатка услуги в преамбуле Закона РФ от 07.02.92 № 2300-1 «О защите прав потребителей» расцениваются как недостатки медицинской услуги.

Дефекты оказания медицинской помощи являются нарушением профессиональных норм, регулирующих оказание данного вида медицинской помощи, а именно профессиональных норм полноты опроса пациента и интерпретации полученных при осмотре пациента клинических данных, правил по ведению медицинской документации, правила клинического мышления в части правильного применения профессиональных знаний по интерпретации имеющихся клинико-лабораторных данных и установлению правильного диагноза.

Таким образом, судом установлено, что медицинское учреждение, используя данные медицинской науки и практики, специальные знания, опыт медицинских работников, не выполнило возложенную на него обязанность, произвести необходимые действия по обследованию и лечению ФИО6

Неисполнение либо ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками не только нарушает конституционное право граждан на медицинскую помощь, но и посягает на первостепенные ценности - жизнь и здоровье людей.

Согласно статье 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может

Оценивая конкретные обстоятельства дела, степень вины ответчика в нарушении прав потребителя медицинской услуги, суд считает обоснованным взыскание в пользу истца с ответчика БУЗОО «ГБ №» компенсации морального вреда, однако заявленный ко взысканию размер 300 000 рублей явно несоразмерен нравственным страданиям истца и не отвечает требованиям разумности и справедливости, в связи с чем подлежит снижению до 30 000 рублей.

В соответствии со ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.

Поскольку истцом при подаче иска в суд уплачена государственная пошлина в сумме 300 рублей, в пользу истца подлежат взысканию расходы по уплате государственной пошлины в полном объеме.

Руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Бюджетного учреждения здравоохранения адрес «Городская больница №» в пользу ФИО6 компенсацию морального вреда в сумме 30 000 рублей, расходы по оплате государственной пошлины в сумме 300 рублей, а всего 30 300 рублей.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Омский областной суд через Советский районный суд адрес в течение месяца с момента изготовления решения в окончательной форме.

Мотивированное решение изготовлено .....

Судья И.В. Лисовец