Приговор № 1-42/2025 от 6 августа 2025 г. по делу № 1-42/2025

Дело № (2025)


П Р И Г О В О Р

Именем Российской Федерации

07 августа 2025 год п. Акбулак

Акбулакский районный суд Оренбургской области в составе: председательствующего судьи Маловой Е.П.,

при секретаре Ефременко Е.А.,

с участием государственных обвинителей – прокурора Акбулакского района Марчукова А.А., заместителя прокурора Акбулакского района Расстригина В.В.,

подсудимой ФИО4,

защитников подсудимой – адвокатов Божинской В.А., Кучапиной Ю.С.,

потерпевших Потерпевший №1, ФИО2, Потерпевший №2,

представителя гражданского ответчика ФИО15,

рассмотрев в открытом судебном заседании материалы уголовного дела в отношении:

ФИО4, <данные изъяты> по адресу: <адрес>, <адрес>, не судимой,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст.109 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

ФИО4, являясь врачом акушером-гинекологом ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакской участковой больницы причинила смерть по неосторожности ФИО16 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. Преступление совершено при следующих обстоятельствах.

Так, врач акушер-гинеколог ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакской участковой больницы ФИО4, назначенная на указанную должность на основании приказа главного врача ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» от ДД.ММ.ГГГГ №-Л, трудового договора № от ДД.ММ.ГГГГ, заключенного между МУЗ «Акбулакская центральная районная больница» (работодателем) и ФИО4 (работником), дополнительного соглашения № б/н от ДД.ММ.ГГГГ к трудовому договору, согласно которому ФИО4 является врачом акушер-гинекологом Акбулакской участковой больнице ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» поликлиники №, кабинета врача акушер-гинеколога, имеющая диплом о высшем образовании государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации по специальности «Лечебное дело» от ДД.ММ.ГГГГ МВ №, удостоверение об окончании интернатуры от ДД.ММ.ГГГГ по специальности «Акушерство и гинекология», сертификат специалиста № от ДД.ММ.ГГГГ о допуске к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности (направлению подготовки) «Акушерство и гинекология», являясь лицом, профессионально исполняющим обязанности врача акушера-гинеколога, будучи обязанной оказывать медицинскую помощь в соответствии с законом, а также руководствоваться в своей деятельности должностной инструкцией врача акушера-гинеколога ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ», утвержденной главным врачом МУЗ «Акбулакская центральная районная больница» от января 2012 года, согласно которой ФИО4:

- на основании п.п. 1, 11 Раздела 2 оказывает квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными стандартами и требованиями; разрабатывает план обследования больного, уточняет объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливает (или подтверждает) диагноз; в соответствии с установленными стандартами и правилами назначает и контролирует необходимое лечение; организует или самостоятельно проводит необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия по предупреждению и снижению гинекологической заболеваемости, осложнений беременности и родов, послеродового периода; выявляет беременных (до 12 недель беременности), осуществляет их диспансерное наблюдение; проводит занятия по физической и психофизиологической подготовке беременных к родам и их обучение в «Школе матерей»; дает рекомендации по диетическому питанию; выявляет беременных нуждающихся в госпитализации в отделения патологии беременных родильных домов и другие ЛПУ по профилю заболевания; проводит отбор беременных женщин и гинекологических больных подлежащих оздоровлению в санаториях-профилакториях; дает рекомендации по трудоустройству беременных женщин исключающих производственных вредностей, а также трудоустройству гинекологических больных; осуществляет организацию и проведение профилактических гинекологических осмотров женщин с использованием современных методов обследования с целью раннего выявления и лечения гинекологических заболеваний; участвует в проведении предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров; осуществляет своевременное взятие на диспансерный учет и динамическое наблюдение гинекологических больных, проведения им комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий с использованием санаторно-курортного лечения, а также других средств и методов обследования и лечения, анализ эффективности диспансеризации; выявляет гинекологических больных, нуждающихся в стационарном лечении, организует работу по вопросам планирования семьи, индивидуальный подбор средств контрацепции; проводит углубленный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности в связи в связи с болезнями женских половых органов, осложнение беременности и послеродового периода, абортами; разработку лечебно-оздоровительных мероприятий по ее профилактике; систематически повышает свою квалификацию;

- на основании п.п. 1.5, 1.6 Раздела 1, п.п. 2.1-2.15 Раздела 2 должностной инструкции врача акушер-гинеколога поликлиники № ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакская участковая больница, утвержденной главным врачом ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» от ДД.ММ.ГГГГ, врач акушер-гинеколог женской консультации должен уметь устанавливать срок беременности, оценивать состояние здоровья беременной, выявлять возможные нарушения и осуществлять комплекс диспансерных мероприятий; выявлять признаки ранней или поздней патологии беременности и проводить все необходимые мероприятия по ее устранению; выполнять наружное и внутренне акушерское исследование, определять фазу течения родов и положение плода, степень зрелости шейки матки; а также должен уметь установить диагноз и провести необходимое лечение при следующих заболеваниях: внематочная беременность, внебольничный аборт, генитальный туберкулез, воспалительные заболевания женских половых органов септической этиологии, аномалии положения половых органов, гонорея у женщин, трихомониаз мочеполовых органов, дисгормональные заболевания, доброкачественные опухоли матки и придатков, злокачественные опухоли матки и придатков; врач акушер гинеколог проводит лечебно-профилактические мероприятия, направленные на предупреждение осложнений беременности, послеродового периода, гинекологических заболеваний на основе современных достижений науки и практики; осуществляет раннее выявление беременных женщин (до 12 недель беременности) и диспансерное наблюдение; выявляет беременных женщин, нуждающихся в госпитализации в отделения патологии беременности родильных домов и другие лечебно-профилактические учреждения по профилю заболевания (экстрагенитальные, эндокринные заболевания, иммуноконфликты, и др.); проводит занятия по психопрофилактической и физической подготовки беременных к родам; организует и проводит профилактические гинекологические осмотры женщин с использованием современных методов обследования (кольпоскопия, цитология и др.) с целью раннего выявления и лечения гинекологических заболеваний; выявляет гинекологических больных, нуждающихся в стационарном лечении и подготавливает их для госпитализации; осуществляет диспансеризацию гинекологических больных (своевременное взятие на учет, подлежащих диспансеризации контингентов, проведение лечебных и оздоровительных мероприятий); проводит разъяснительную работу по предупреждению нежелательной беременности и абортов; выявляет гинекологических больных, нуждающихся в направлении на санаторно-курортное лечение; обеспечивает своевременное предоставление отпуска по беременности и родам, а также больничного листа в случаях временной нетрудоспособности; направляет всех беременных женщин и при необходимости гинекологических больных к терапевту и по показаниям к другим специалистам; посещает больных в день поступления вызова с оказанием лечебной помощи на дому и дальнейшим врачебным наблюдением до выздоровления, госпитализации или разрешения посещать женскую консультацию; информирует заведующего женской консультации о всех выявленных тяжелых осложнениях и заболеваниях у беременных и гинекологических больных; несет дежурство в соответствии с утвержденным графиком; систематически повышает свою квалификацию и внедряет в практику работы новые средства лечения, передовые и организационные формы работы;

- на основании п.п. 1.1 трудового договора № от ДД.ММ.ГГГГ и дополнительного соглашения № б/н от ДД.ММ.ГГГГ к трудовому договору, обязуется оказывать квалифицированную медицинскую помощь по специальности врач акушер-гинеколог, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике;

- в соответствии с положением приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», врач акушер-гинеколог, оказывает квалифицированную медицинскую помощь по специальности "Акушерство и гинекология", используя современные методы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации. Определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными стандартами. На основании сбора анамнеза, клинического наблюдения и результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливает (или подтверждает) диагноз. Самостоятельно проводит или организует необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия. Осуществляет экспертизу временной нетрудоспособности. Ведет медицинскую документацию в установленном порядке. Руководит работой подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала;

- в соответствии с положением Приказа Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология", медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи и первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)" и (или) "акушерскому делу".

- в соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 73 Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинский работник обязан оказать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностной инструкцией, служебными и должностными обязанностями, в период с 09 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ до 13 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ, находясь на рабочем месте в кабинете врача акушер-гинеколога ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакская участковая больница, расположенном по адресу: <адрес>, то есть при исполнении своих профессиональных и должностных обязанностей, будучи лечащим врачом акушером-гинекологом пациентки ФИО16, обращавшейся к ней на прием, имеющая соответствующее медицинское образование и квалификацию, дающие право оказывать медицинскую помощь, достаточный опыт работы и профессиональные навыки, действуя в нарушение:

- п. 1 ч. 2 ст. 73 Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 541н от 23.07.2010 «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»;

- Приказа Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология";

- клинических рекомендаций – Внематочная (эктопическая) беременность – 2021-2022-2023 (01.07.2021), утверждённых Минздравом РФ;

- должностной инструкции врача акушер-гинеколога;

- трудового договора № от ДД.ММ.ГГГГ, заключенного между МУЗ «Акбулакская центральная районная больница» (работодателем) и ФИО4 (работником), дополнительного соглашения № б/н от ДД.ММ.ГГГГ к трудовому договору, оказывая медицинскую помощь ФИО16, действуя незаконно, проявляя преступную небрежность при исполнении своих профессиональных обязанностей по отношению к возможному наступлению неблагоприятных последствий для ФИО16 в виде смерти, то есть, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия с учетом квалификации и опыта работы по специальности, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, находясь на рабочем месте в кабинете врача акушер-гинеколога ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакская участковая больница, расположенного по адресу: <адрес>, допустила дефекты диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, тогда как при верном соблюдении алгоритма обследования и верной оценке полученных данных, имела возможность определить или заподозрить внематочную беременность, что привело к смерти пациентки ФИО16

Так, ДД.ММ.ГГГГ около 09 часов 50 минут ФИО4, находясь на рабочем месте в кабинете врача акушер-гинеколога ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакская участковая больница, осуществляя осмотр пациентки ФИО16 обратившейся на прием по поводу задержки менструации и положительного теста ХГ (хронического гонадотропина), не в полном объеме провела диагностические и лечебно-профилактические мероприятия, а именно: не собрала анамнез жизни и неполно собрала акушерско-гинекологический анамнез, не провела оценку давления, частоту сердечных сокращений и дыхания, не произвела пальпацию молочных желез, не произвела осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, не произвела индивидуальную стратификацию риска, кроме того, не учла и не интерпретировала в диагнозе факт задержки менструации и положительный тест мочи на ХГЧ, не назначила анализ на уровень бета-ХГЧ крови, диагноз «Беременность малого срока» установила неверно, следовало установить диагноз «Беременность неизвестной локации», не назначила контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и контроль уровня бета-ХГЧ крови через 48 часов, не провела госпитализацию пациентки ФИО16 для динамического наблюдения и проведения дополнительных исследований в динамике.

Далее, ФИО4, действуя незаконно, продолжая проявлять преступную небрежность при исполнении своих профессиональных обязанностей по отношении к возможному наступлению неблагоприятных последствий для ФИО16 в виде смерти, ДД.ММ.ГГГГ около 15 часов 40 минут, находясь на рабочем месте в кабинете врача акушер-гинеколога ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакская участковая больница», неверно и не в полном объеме оказала медицинскую помощь, обратившейся к ней на повторный прием пациентке ФИО16 с аналогичными жалобами, а именно: не назначила повторное ультразвуковое исследование (УЗИ), неверно оценила состояние ФИО16, неверно выставила диагноз «Беременность подтвержденная», без объективных признаков маточной беременности по УЗИ, не полно собрала анамнез жизни, не в полном объеме провела объективный осмотр.

Далее, ФИО4, действуя незаконно, продолжая проявлять преступную небрежность при исполнении своих профессиональных обязанностей по отношении к возможному наступлению неблагоприятных последствий для ФИО16 в виде смерти, ДД.ММ.ГГГГ около 10 часов 46 минут, находясь на рабочем месте в кабинете врача акушер-гинеколога ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакская участковая больница», осуществляя осмотр пациентки ФИО16 вновь обратившейся на прием с жалобами на боли внизу живота тянущего характера и боли в области поясницы, беспокоящие с вечера ДД.ММ.ГГГГ, неверно и не в полном объеме оказала медицинскую помощь, ФИО16, а именно: неверно установила диагноз «Беременность 8,5-9 недель. Краевое предлежание плаценты. Повышенный тонус миометрия»; не соблюден принцип преемственности оказания медицинской помощи между медицинскими работниками или между подразделениями медицинской организации при проведении диагностических мероприятий.

При недопущении указанных дефектов, верной оценки полученных данных на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи в ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакская участковая больница у врача акушер-гинеколога ФИО4 была возможность определить или заподозрить наличие внематочной беременности у ФИО16, и при последующей госпитализации в стационар с верно выбранной оперативной тактикой, с высокой долей вероятности наступления неблагоприятного исхода – смерти женщины, возможно было бы избежать. Однако, у ФИО16 после госпитализации ее в хирургическое отделение № ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакская участковая больница, была диагностирована внематочная беременность, с возникновением массивной кровопотери, наступлением состояния клинической смерти, с последующим развитием постреанимационной болезни, в результате чего ФИО16 впоследствии скончалась.

Таким образом, между указанными дефектами оказания медицинской помощи ФИО16, допущенными на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи в ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакская участковая больница врачом акушер-гинекологом ФИО4, и возникновением у ФИО16 массивной кровопотери (ввиду разрыва маточной трубы) с последующим развитием постреанимационной болезни, согласно заключению эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ, имеется прямая причинно-следственная связь.

Согласно требованиям Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от ДД.ММ.ГГГГ, п. 25 (ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью), ФИО16 был причинен тяжкий вред здоровью – согласно Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от ДД.ММ.ГГГГ (п. 6.2 вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (угрожающее жизни состояние, п. 6.2.3 острая, обильная или массивная кровопотери».

Смерть ФИО16 наступила в помещении ГАУЗ «ООКБ №» ДД.ММ.ГГГГ в 06 часов 25 минут, после исследования трупа был установлен патолого-анатомический диагноз: «Основной: Сепсис, вызванный грамотрицательными микроорганизмами; форма - септицемия, подострое течение: двусторонняя очаговая пневмония (гистопатоморфология: очаги обильной лейкоцитарной инфильтрации паренхимы/преимущественно альвеолярных структур/ с отёком и участками кровоизлияний), очаговый эндо-миокардит (гистопатоморфология: очаги лейкоцитарной инфильтрации с деструктивными изменениями и кровоизлияниями по эндо- и миокарду), «септическая» селезёнка (гиперплазия, кровоизлияния). Осложнение: Гиповолемический шок (по данным медицинской документации) с остановкой кровообращения (клинической смертью) от ДД.ММ.ГГГГ. Гипоксическое состояние (циркуляторная гипоксия). Дистрофия паренхиматозных органов. Субтотальный гепатонекроз. Эрозивный гастрит. Полиорганная недостаточность. ДВС-синдром. Тотальная энцефаломаляция. Отёк стволовой части головного мозга. Дислокация (вклинение) ствола мозга в большое затылочное отверстие (шейно-затылочная дуральная воронка)».

В судебном заседании подсудимая ФИО4 вину в совершенном преступлении не признала, заявила ходатайство об оглашении её показаний, данных в ходе следствия, в качестве подозреваемой, обвиняемой, которое с учетом мнения сторон было удовлетворено судом.

В ходе предварительного следствия ФИО4 показала, что с 1984 года она работает в должности врача акушер-гинеколога в ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» ФИО5. В ее должностные обязанности входит прием пациентов по профилю акушерство и гинекология в амбулаторном и стационарном отделении ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» ФИО5.

В 1984 году она окончила обучение в ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский институт» по специальности «Лечебное дело», после окончания которого, в 1985 году она еще окончила интернатуру по профилю «Акушерство и гинекология», затем после окончания интернатуры с 1985 года и до настоящего времени она работает врачом акушер-гинекологом в поликлинике № ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» ФИО5, ургентным врачом в приемном покое, а также состоит в штате больницы как врач трансфузиолог.

ДД.ММ.ГГГГ к ней обратилась ФИО16 с жалобами на задержку менструации, скудные сукровичные выделения из половых путей с ДД.ММ.ГГГГ, а также положительный тест на беременность, который она провела в домашних условиях накануне обращения на прием. Со слов пациентки ФИО16 последние месячные у пациентки были ДД.ММ.ГГГГ. После выяснения анамнеза жизни, ФИО16 была осмотрена ей на гинекологическом кресле с зеркалами. После она ей выдала направление на ультразвуковое исследование. В это же день она прошла УЗИ, которое проводил врач УЗИ диагностики Свидетель №1 По результатам УЗИ в полости матки, в маточных трубах беременность не обнаружена, свободной жидкости в малом тазу нет (что говорило о том, что признаков внутреннего кровотечения у пациентки ФИО16 не имелось). Пациентке ФИО16 было рекомендовано прийти через 10 дней на контрольный осмотр и контрольное УЗИ. На момент осмотра у пациентки ФИО16 кровянистых выделений не было. В ходе осмотра было установлено подозрение на беременность малого срока, так как на УЗИ исследовании беременность обнаружена не была, а также согласно клиническим рекомендациям «Выкидыш (самопроизвольный аборт)» беременность неизвестной неясной локации – это отсутствие признаков маточной или внематочной беременности по данным УЗИ при положительном результате мочевого теста на беременность или исследования крови на субъединицу ХГ.

Частоту сердечных сокращений и дыхания, а также пальпацию молочных желез она ей не проводила, так как она обратилась к ней по поводу подозрения на беременность и имеющегося положительного теста на беременность, также ФИО16 была направлена на УЗИ для подтверждения диагноза. На какие-либо анализы, том числе на ХГЧ крови она направлена не была, так как для этого не было показаний, и был проведен анализ мочи на ХГЧ, а именно проведен тест на беременность ФИО16 в домашних условиях. Согласно клиническим рекомендациям «Внематочная (эктопическая) беременность», утвержденная 2023, для диагностики беременности у всех пациенток рекомендуется проведение исследования мочи на хорионический гонадотропин. Также, согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность», утвержденная 2023, гинекологический осмотр включает в себя визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование с определением размеров, консистенции, подвижности и болезненности матки и придатков матки. Повторные гинекологические осмотры беременной пациентки проводятся по показаниям – при наличии жалоб, связанных с репродуктивной системой, признаков выкидыша, преждевременных родов. Без наличия данных показаний повторные гинекологические осмотры беременной пациентки не проводятся. На анализ ХГЧ крови направляется для диагностики прогрессирования беременности. На ранних сроках беременность маточную либо внематочную обнаружить не возможно. Поэтому пациентке было рекомендовано обраться через 10 дней на прием и контрольное УЗИ, так как согласно клиническим рекомендациям УЗИ является основным методом диагностики эктопической беременности.

Более направление на УЗИ она ФИО16 не выдавала, так как ей был назначена явка на повторный прием через 10 дней, где предполагался осмотр пациентки и направление на УЗИ в динамике. Показаний к госпитализации пациентки на момент осмотра не было, поэтому направления на госпитализацию она ей не выдавала. ФИО16 на проведение анализа на уровень бета ХГЧ крови ей направлена не была, так как показания для направления на данный анализ не было. Ход и результаты осмотра пациентки были занесены в ЕЦП (единая цифровая платформа), т.е. в ее электронную медицинскую карту. С ней в кабинете работает акушерка, кто был ДД.ММ.ГГГГ из акушерок она точно не помнит, возможно Свидетель №5 Обычно данные осмотра в ЕЦП заносятся либо ей либо акушеркой под диктовку. Кто именно заносил данные в компьютер ДД.ММ.ГГГГ, она точно не помнит, возможно их заносила она либо акушерка под диктовку.

На следующий прием ФИО16 к ней обратилась ДД.ММ.ГГГГ. Также прием вела она в своем кабинете врача акушер-гинеколога, расположенного на втором этаже ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакской участковой больницы. При приеме ФИО16 предъявила ей результаты УЗИ с ООО «Инвитро», по результатам которого у ФИО16 была диагностирована маточная беременность малого срока. Она осмотрела пациентку ФИО17 также на гинекологическом кресле с зеркалами. Жалоб ФИО16 никаких не предъявляла, кровянистых выделений из половых путей у нее не было, выделения были слизистые, что являлось нормой для женщины. После осмотра она прописала ФИО16 таблетки фолиевой кислоты 400 мг. (в соответствии с медицинскими стандартами), а также рекомендовала обратиться на прием ДД.ММ.ГГГГ с целью постановки на диспансерный учет по беременности и наблюдению беременности в динамике. Все данные после осмотра также были внесены в единую цифровую платформу, которые вносила акушерка Свидетель №5 под её диктовку. После она просмотрела данный документ, подписала электронной цифровой подписью. В этот день, т.е. ДД.ММ.ГГГГ она ФИО17 на повторное УЗИ не направляла, так как у нее уже имелись результаты УЗИ с клиники «Инвитро», которые подтвердили маточную беременность малого срока и за такой короткий промежуток времени (с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ), в случае направления пациентки на повторное УЗИ, результаты УЗИ показали бы тот же диагноз, так как развитие беременности смотрится в динамике, и на малом сроке беременности рекомендовано УЗИ через 10-14 дней для решения вопроса о прогрессировании беременности (согласно клиническим рекомендациям ведения нормальной беременности). Направление на анализ крови на уровень бета-ХГЧ также она пациентке ФИО16 не выдавала, так как у ФИО16 уже была подтвержденная беременность по результатам УЗИ и положительному тесту на беременность (тест на ХГЧ в моче), который она делала самостоятельно накануне обращения на первичный прием ДД.ММ.ГГГГ. Показаний для проведения анализа крови на уровень бета-ХГЧ у ФИО16 не было. Обычно направление на подобный анализ выдается в случае подозрения на неразвивающуюся беременность. ХГЧ в крови при проведении данного анализа должен быть при беременности более 1000 единиц и с каждым днем уровень бета-ХГЧ должен увеличиваться при любой беременности, в том числе и внематочной. Была ли возможность провести анализ на уровень ХГЧ в условиях Акбулакской участковой больницы или нет, не помнит, но в настоящий момент такая возможность имеется. Кроме того, показаний для проведения анализа крови на уровень бета-ХГЧ не имелось, поскольку имелся анализ на ХГЧ в моче и по результатам УЗИ была подтверждена беременность.

В следующий раз ФИО16 обратилась к ней на повторный прием ДД.ММ.ГГГГ. В ходе осмотра ФИО16 пояснила, что накануне ДД.ММ.ГГГГ у нее появились сукровичные розоватые выделения из половых путей, а также имелись тянущие боли внизу живота и в области поясницы. Острых болей, обильного кровотечения у нее не было, сознание она не теряла, более никаких жалоб ФИО16, кроме указанных, не предъявляла. Ей ФИО16 вновь была осмотрена на гинекологическом кресле. На момент осмотра у нее никаких выделений не имелось, состояние было удовлетворительное, размер матки увеличивался до 6-7 недель. После осмотра ей был выставлен диагноз неразвивающая беременность под вопросом, начавшийся выкидыш под вопросом. Также при обращении к ней ДД.ММ.ГГГГ ФИО16 в ходе осмотра не жаловалась на тянущие и иные боли внизу живота. Далее ей было выдано ФИО16 направление на ультразвуковое исследование, которое она прошла. Способ осмотра врачу УЗИ она не должна рекомендовать, так как это не ее профиль работы, это решает специалист УЗИ диагностики. По результатам УЗИ у ФИО16 была диагностирована маточная прогрессирующая беременность 8 недель, повышенный тонус матки, низкое прикрепление хориона, сердцебиение плюс. Из заключения УЗИ: в полости матки живой плод, соответствующий 8 - 8,5 неделям беременности, сердцебиение определяется, особенность - низкое предлежание плаценты, беременность в полости матки. На основании жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра, данных УЗИ, был выставлен предварительный диагноз: угрожающий выкидыш в сроке 8-9 недель (на основании жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра и данных УЗИ). Согласно клиническим рекомендациям «Выкидыш» угроза выкидыша сопровождается болями внизу живота и поясничной области, кровяные выделения из половых путей, тонус матки повышен, тело матки соответствует сроку беременности, шейка матки не укорочена. При УЗИ регистрируют мнрдцебиение эмбриона, плода. Необходимо исключить следующие акушерские осложнения – предлежание или низкое расположение хориона (плаценты), кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития, гибель одного плодного яйца при многоплодной беременности. Также согласно клиническим рекомендациям «Выкидыш (самопроизвольный) аборт», диагноз угроза выкидыша, является абсолютным показанием для госпитализации в стационар для дальнейшего дообследования и динамического наблюдения. В связи с чем, ей ФИО16 было выдано направление на госпитализацию в стационар в хирургическое отделение № Акбулакской участковой больницы. Записи в электронной медицинской карте (программе ЕЦП) вносила под её диктовку акушерка Свидетель №5, и они полностью соответствуют проведенному ей осмотру. О том, что ФИО16 обращалась в приемное отделение Акбулакской участковой больнице ДД.ММ.ГГГГ, ФИО16 ей не говорила.

После получения направления ФИО16 пояснила ей, что она сначала сходит домой, соберет себе вещи, после чего обратиться в стационарное отделение с направлением. Около 11 часов утра или в начале двенадцатого часа дня, точное время она не помнит, ФИО16 уже была госпитализирована в хирургическое отделение № Акбулакской участковой больницы на стационарное лечение. Она была в удовлетворительном состоянии, она ее сама лично видела, поскольку дверь в хирургическое отделение находится прямо напротив ее кабинета.

Пояснила, что признаками внематочной беременности являются боли внизу живота и пояснице, возможно с иррадиацией в прямую кишку, преимущественно на фоне нарушений менструального цикла, скудных кровянистых выделений из половых путей в виде «мазни». Также при нарушенной внематочной беременности боли могут сопровождаться головокружением, обмороками, рвотой (согласно киническим рекомендациям «Внематочная беременность»). Если труба не разорвана, то будут тянущие боли внизу живота. Беременность, в том числе внематочную можно обнаружить по результатам УЗИ трансабдоминального либо трансвагинального. Решение вопроса о проведение транабдоминального или трансвагинальтного УЗИ принимает врач УЗИист. При прогрессирующей внематочной беременности живот мягкий безболезненный, который был у ФИО16, а вышеуказанные симптомы внематочной беременности у ФИО16, отсутствовали.

Свою вину она полностью не признает, в том что ненадлежащим образом оказала медицинскую помощь ФИО16, что повлекло ее смерть, поскольку считает, что все необходимые диагностические мероприятия при оказании помощи ФИО16, она выполнила. Считает, выставление ошибочного диагноза явилось отсутствие клиники нарушенной беременности, а также УЗИ подтверждение маточной беременности двумя независимыми врачами /т.3 л.д. 208-214, 230-232/

После оглашения показаний, ФИО4 их полностью подтвердила и дополнительно показала, что занимается амбулаторным приемом, врач женской консультации, ургентный врач по совместительству. Все три явки ФИО16 проходили в её кабинете. ДД.ММ.ГГГГ к ней на прием пришла ФИО16 с жалобами на задержку менструации и наличие положительного теста на беременность. Женщине 39 лет, последние полгода она отмечала нарушение менструального цикла и беременность наступила в неожидаемые сроки. Последние месячные у нее были ДД.ММ.ГГГГ, а ДД.ММ.ГГГГ беременность уже должна быть около 6-6,5 недель. Она её осмотрела на кресле, дала ей бесплатно тест-полоску на беременность, она сразу же его сделала и принесла ей. Тест был действительно положительный. При осмотре шейка матки сохранена, наружный зев закрыт, что нет явлений выкидыша, матка незначительно увеличена и мягкая, что также косвенно говорило о беременности пациентки. Придатки с обеих сторон не увеличены. Своды матки были глубокие, что свидетельствовало об отсутствии свободной жидкости. Выделения слизистые, нормальные. На основании данного осмотра и положительного теста, ей был выставлен диагноз «Беременность малого срока?». Для подтверждения диагноза, женщина была срочно направлена на УЗИ, так как необходимо было установить локализацию беременности, но поскольку срок беременности был слишком мал, на УЗИ доктор ничего не увидел. УЗИ кабинет в поликлинике находится втором этаже, поэтому водить женщину на исследование у нет времени, ей на прием отводится всего 20 минут. Поэтому она или акушер создает в электронном виде направление в электронной карте и направляют заявку. Врач-УЗИ смотрит пациента, печатает заключение, и она его видит уже в электронном виде. Сказать каким способом ФИО16 проводилось УЗИ (вагинально либо абдоминально) не может, поскольку заключение выглядит шаблонно, где написано трансабдоминально (трансвагинально), её интересует лишь описание. Она не обращает внимание на способ проведенного пациентке УЗИ, доверяет доктору. Но если возникают какие-либо сомнения в исследовании, может назначить его повторно.

ДД.ММ.ГГГГ в описании УЗИ было указано на эндометрий 2 мм, тогда как при беременности его размеры должны быть больше, около 1 см. В этой части описание было сомнительно, но это не критично, самое главное, что в животе за полостью матки, у ФИО16 не было свободной жидкости. Поскольку если беременность нарушена, то в брюшной полости скапливается жидкость. По поводу диагноза «беременность неизвестной локализации», который она должна была установить, по мнению эксперта, пояснила, что в тот день можно было по разному трактовать диагноз, но она поставила «беременность малого срока» как по международному классификатору болезней. Есть такое понятие как беременность биохимическая, то есть беременность не видна, но тест положительный. Есть беременность неизвестной локализации, там то же самое – отсутствие признаков маточной или внематочной беременности по результатам УЗИ, но тест положительный. Это говорит о том, что диагнозы равнозначные. Она знала, что беременность точно есть, но чтобы определить её локализацию назначила повторное УЗИ через 7-10 дней. Но учитывая, что состояние ФИО16 было удовлетворительное, жалоб не поступало, она ей назначила через 10 дней УЗИ повторить. На раннем сроке беременности очень часто бывают сукровичные мажущиеся выделения, что свидетельствует о внедрении плода слизистую матки в ткань. Поэтому это не симптом, а нормальное явление. ФИО16 явилась на повторный прием ДД.ММ.ГГГГ через 12 дней, так как были выходные дни, уже с результатами УЗИ с Инвитро от ДД.ММ.ГГГГ «беременность в полости матки». Именно поэтому она ей поставила диагноз «беременность подтвержденная». В этот день, на повторное УЗИ она её не направляла, поскольку с ДД.ММ.ГГГГ – последнего УЗИ, прошел маленький период (6 дней) и исследование было бы неинформативно. Оснований не доверять результатам УЗИ у неё не было. ХГЧ крови не назначала ФИО16, поскольку считает, что это нецелесообразно. Если беременность растет при этом не важно в каком органе, уровень ХГЧ в крови будет также расти, если беременность неразвивающаяся, то только в этом случае, уровень роста ХГЧ будет отставать от нормальных показателей. Следующую явку ФИО16 назначила ДД.ММ.ГГГГ. Ни ДД.ММ.ГГГГ ни ДД.ММ.ГГГГ ФИО16 каких-либо жалоб по состоянию здоровья не высказывала. ДД.ММ.ГГГГ ФИО16 вновь пришла на прием и сообщила, что у нее накануне были мажущие сукровичные выделения. Но это характерно для женщин с прерыванием беременности, и ФИО16 было полных 39 лет. О том, что ФИО16 обращалась на прием по скорой с жалобой на боли, её известно не было. Она её посмотрела, состояние было удовлетворительное, живот не болел, жалоб не предъявляла, сознание она не теряла. Осмотрев ФИО17 на кресле, заметила, что матка отставала в развитии, ввиду чего поставила ей диагноз «неразвивающаяся беременность». В связи с этим, она направила её на УЗИ, где её также смотрел Свидетель №1 и опять же на экране она увидела заключение «беременность в матке, длину шейки матки, тонус матки, сердцебиение плода» и причин засомневаться не было. В этот момент можно было бы провести ФИО16 анализ на ХГЧ крови и заподозрить какие-то отклонения, но учитывая четкую картину УЗИ, необходимости проводить данный анализ не было. Она предложила госпитализацию ФИО16, на что последняя согласилась. Для внематочной беременности характерны такие симптомы как острая кинжальная боль внизу живота отдающая в прямую кишку, потеря сознания, кровянистые выделения. Просто нужно вовремя найти эту клинику. Показаний для госпитализации ФИО16 ни ДД.ММ.ГГГГ ни ДД.ММ.ГГГГ не было. Поскольку в клиническом протоколе указано и (или), кровь на ХГЧ сдавать не обязательно, достаточно мочевой тест полоски на ХГ. На амбулаторном этапе клиника у ФИО16 была совершенно здоровой женщины, поэтому подозрений на внематочную беременность не имелось. Только в 20.00 часов вечера ДД.ММ.ГГГГ клиническая картина проявилась, ФИО16 встала и упала, давление 80/40, труба разорвалась и началось кровотечение. Если бы врач УЗИ посмотрел трансвагинальным датчиком ФИО17, то он бы увидел внематочную беременность. Касательно преемственности, то она была соблюдена, поскольку ближайшая гинекологическая койка это областная больница, а в ГАУЗ Соль-Илецкая МБ и в Акбулакской участковой больнице имеются лишь койки в хирургическом отделении.

Исковые требования не признает в полном объеме, поскольку не считает себя виновной. На своем уровне она выполнила все необходимые действия для оказания медицинской помощи ФИО16 Далее подсудимая от дачи показаний отказалась, воспользовавшись ст.51 Конституции РФ.

Суд, исследовав представленные доказательства, выслушав прения сторон, последнее слово подсудимой, находит доказанной вину ФИО4 в совершении противоправного деяния, при изложенных в приговоре обстоятельствах.

Вина подсудимой в инкриминируемом ей деянии подтверждается совокупностью следующих доказательств, исследованных в судебном заседании.

Так, потерпевшая Потерпевший №2 суду показала, что приходится ФИО16 старшей родной сестрой. В конце июля 2023 года к ней пришла сестра и сообщила, что находится в состоянии беременности, подтвержденной тестом. Она ей сразу же порекомендовала обратиться в больницу для сдачи анализов и прохождения обследования. ДД.ММ.ГГГГ она обратилась в больницу в <адрес> к врачу акушеру-гинекологу ФИО4, которая ей только назначила УЗИ. Поскольку еще ничего не визуализировалось, врач рекомендовала сестре явиться на прием через две недели. Примерно ДД.ММ.ГГГГ сестра обратилась в Инвитро, где ей сделали УЗИ и беременность подтвердилась. ДД.ММ.ГГГГ ей позвонила сестра и сообщила, что у неё сильно болит низ живота. Она направилась к сестре и по дороге вызвала скорую помощь. По прибытию, она видела, как сестре было плохо, живот болел настолько, что она не могла разогнуться. По приезду скорой помощи, сестре сделали обезболивающий укол и забрали её в больницу. С больницы ФИО16 позвонила ей и сообщила, что возвращается домой, поскольку её не приняли, дежурный врач отсутствовал. Насколько ей известно, в тот день дежурил врач акушер-гинеколог ФИО55. Именно он рекомендовал сестре приобрести и принять таблетки «утрожестан» для сохранения беременности, а на следующий день явиться к врачу. Позднее она пришла к ФИО16 домой, она лежала на кровати, предложила сестре выйти на свежий воздух, однако последняя отказалась. ДД.ММ.ГГГГ сестра вновь поехала в больницу на прием к ФИО4, где ей сделали УЗИ и беременность подтвердилась сроком 8-9 недель, о чем ей стало известно из телефонного звонка от ФИО16 Также сестра сообщила, что ей ставят угрозу выкидыша и необходимо полежать в стационаре. После обеда они созвонились и договорились о встрече вечером в больнице, однако, когда она приехала в приемный покой, сестра выходить отказалась, сказала оставить пакет внизу. На следующее утро она не смогла дозвониться до сестры и поехала в приемный покой, где ей сообщили, что сестре делают операцию, утром она упала без сознания, потеряла много крови, была остановка сердца, планируют госпитализировать в <адрес>. Очень долго ждали плазму и только в 18 часов её на реанимобиле отвезли в <адрес>. Сестра очень долго находилась в коме и ДД.ММ.ГГГГ умерла. Гражданский иск заявлять, не намерена.

Потерпевший Потерпевший №3 суду показал, что ФИО16 приходится ему мамой. В августе 2023 года примерно числа 17-18 он приехал после работы с <адрес> на выходные домой. Мама ему по поводу беременности ничего не говорила, и ему не было об этом известно. В тот день он видел, как маме было плохо, она держалась за живот, думал, что её мучают головные боли. Они попили чай и мама легла на кровать отдыхать. Каких-либо жалоб по поводу состояния здоровья, мама не высказывала. Позже к ней пришла т.ФИО6 ФИО7, с которой они сидели на улице на лавке разговаривали, как позже ему стало известно по поводу обращения в медицинское учреждение. На следующий день мама обращалась в больницу, однако быстро вернулась, так как её не положили, ввиду отсутствия врача. При нем вызвала скорую помощь, однако, по скорой её не забрали. В воскресенье вечером он стал собираться в <адрес>, мама его проводила и он уехал. На следующий день он попытался связаться с мамой, но она не ответила на телефонный звонок. Ближе к обеду ему позвонила тетя Потерпевший №2 и сообщила о случившемся, сказала, что к вечеру маму должны доставить в больницу в <адрес>. Мама долго не приходила в себя и ДД.ММ.ГГГГ умерла.

Потерпевшая Потерпевший №1 в судебном заседании показала, что на протяжении последних двух лет с матерью вообще не поддерживала общение и о случившемся с ней, узнала от среднего брата ФИО2 Мама находилась в состоянии беременности и неоднократно посещала врача гинеколога в Акбулакской участковой больнице, где её осматривали врачи ФИО4 и Свидетель №17 Последний назначал ей препараты для сохранения беременности по мобильному телефону. Примерно в августе 2023 года её положили в стационар. Насколько ей известно, у мамы было 3 беременности, от которых родились она и её два младших брата. О других беременностях ей ничего не известно.

Свидетель Свидетель №1 в суде показал, что имеет стаж работы по профессии 17 лет, в настоящее время работает врачом УЗИ в Акбулакской участковой больнице. ДД.ММ.ГГГГ он находился на своем рабочем месте в кабинете УЗИ и в 10.50 часов от врача гинеколога ФИО4 к нему была направлена беременная ФИО16 по цито, то есть срочно. В направлении было указано «неразвивающаяся беременность на сроке 7 недель, начавшийся выкидыш?». Пациентка сообщила, что проходила УЗИ в частной клинике Инвитро и срок беременности предположительно составлял 7 недель. Ему был предоставлен протокол УЗИ с Инвитро, где в заключении было указано «эхографические признаки маточной беременности малого срока». Данный протокол УЗИ был выполнен примерно 10-11 дней назад и не являлся для него основополагающим. ФИО16 каких-либо жалоб по состоянию здоровья не предъявляла. Он начал осмотр трансабдоминальным датчиком по средней линии живота, где сразу выявилось, как он тогда предположил, матка с плодным яйцом хорион-эмбрион с определяющимся сердцебиением. Матку же, расположенную за яичником, он расценил как шейку матки. После осмотра трансабдоминальным датчиком, он предложил ФИО16 осмотр трансвагинальным датчиком, поскольку он является наиболее информативным, на что она отказалась, ссылаясь на кровомазанье и боязнь выкидыша. Он поставил заключение «беременность 8,5-9 недель, краевое предлежание хореона, повышенный тонус миометрия». При этом отметил, что вид исследования – трансабдоминально либо трансвагинально, врач УЗИ определяет самостоятельно. Не всегда возможно определить у женщины на данном сроке внематочную беременность, это прежде всего связано с анатомической особенностью организма, его конституцией. После осмотра, он сказал медицинской сестре предоставить бланк отказа от медицинского вмешательства – трансвагинального исследования и попросил ФИО17 расписаться в нем. Пациентка согласилась и сказала, что подождет в коридоре. Пока медицинская сестра готовила бланк отказа от медицинского вмешательства, ФИО16 ушла. На следующий день его вызвали в реанимацию, где он осмотрел ФИО17 и выставил диагноз «внематочная беременность, свободная жидкость в брюшной полости». Выявленное связано с тем, что у ФИО16 было много жидкости в брюшной полости (предположительно кровь) и создавалось хорошее акустическое окно, которое позволило наиболее точно выставить диагноз. Общий порядок осмотра таков, что врач диктует медицинской сестре картину УЗИ, которая фиксирует результаты в журнале, а также результаты фиксируются в ЕЦП – составляется протокол осмотра пациента и подписывается электронной цифровой подписью врача. После этого внести какие-либо изменения в указанную базу, не представляется возможным. Отказ пациента от медицинского вмешательства в ЕЦП, не вносится. Данные бланки заполняются и хранятся у него в кабинете.

Свидетель Свидетель №2 суду показал, что примерно в конце августа 2023 года, он заступил на ночное дежурство в стационаре Акбулакской участковой больницы (с 17.00 часов вечера до 08.00 часов утра). В его обязанности как дежурного входил осмотр всех отделений, контроль за состоянием здоровья пациентов, находящихся в стационаре. Примерно в 20.00-21.00 часов был вызов в палату к пациентке ФИО16 Придя к ней в палату, он осмотрел пациентку и диагностировал тошноту, рвоту, слабость. Медицинская сестра померила ФИО16 температуру тела и давление, которое оказалось низким. Температура тела была в норме. Каких-либо иных жалоб и симптомов у ФИО16, не было. Жалоб на боли в животе от неё не поступало, ввиду чего, пальпация не проводилась. Он созвонился с ургентным доктором Свидетель №17 и доложил о состоянии здоровья пациентки, но последний рекомендовал прокапать физраствор хлорида натрия. Свидетель №17 ему пояснил, что не приедет, поскольку данную пациентку знает, такое состояние характерно для беременных. Прокапав ФИО16 физраствор, её состояние улучшилось, давление поднялось. В ночное время за пациентами следит дежурная медсестра. Утром ближе к 7 часам медсестра пришла за забором анализов и в это время ФИО16 упала и потеряла сознание. Они ей померили давление, оно практически не прослушивалось и ФИО17 перевели в отделение реанимации, где установили внутривенную капельницу. О случившемся проинформировали ургентного врача гинеколога Свидетель №17 и реаниматолога Свидетель №12 Далее собрались врачи и начали проводить реанимационные мероприятия, в которых он уже участия не принимал.

В связи с наличием противоречий, по ходатайству государственного обвинителя в порядке ч.3 ст.281 УПК РФ с согласия сторон были оглашены показания свидетеля Свидетель №2, данные в ходе предварительного следствия, в части даты, времени и обстоятельств.

Так, на следствии свидетель Свидетель №2 показывал, что ДД.ММ.ГГГГ с 17 часов 00 минут до 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ он являлся дежурным врачом по ФИО5 в соответствии с графиком дежурств, утверждаемым главным врачом лечебного учреждения. При заступлении на дежурство около 18 часов 00 минут, при обходе стационарных больных в общесамотическом отделении (с гинекологическими палатами) он обратился к пациентке ФИО16, которая находилась в палате одна и поинтересовался, есть ли у нее жалобы. Она сказала, что ее ничего не беспокоит, на момент обхода у нее никаких выделений из половых путей не было. Согласно истории болезни ФИО16 она поступила в общесамотическое отделение (в гинекологическую палату) днем ДД.ММ.ГГГГ около 13 часов 30 минут. До поступления в общесамтическое отделение ФИО16 была осмотрена врачом гинекологом поликлиники ФИО4, а также врачом УЗИ. При поступлении в гинекологическую палату ФИО16, была осмотрена врачом гинекологом Свидетель №17, который является ответственным в стационаре за гинекологическую палату. Около 20 часов 30 минут он пришел к пациентке ФИО16 и спросил, как ее самочувствие, на что ФИО16 пояснила, что у нее тошнота, небольшие боли внизу живота и слабость. У ФИО16 было измерено артериальное давление, которое составляло 80/65 мм.рт. ст., температура тела в норме 36,2 градуса, живот был мягким, безболезненным. В медицинской карте ФИО16, насколько он помнит, анализов не имелось, соответственно заподозрить у нее начавшееся кровотечение не представлялось возможным. Признаками внематочной беременности являются задержка менструации, а также болезненные синдром внизу живота, тошнота. Признаками кровопотери у человека является падение артериального давления, снижение гемоглобина по результатам анализов. На момент осмотра ФИО16 жалоб на боли внизу живота не предъявляла. Снижение артериального давления пациентки его насторожило, поэтому он позвонил Свидетель №17 и пригласил его для осмотра ФИО16 /т.1 л.д.241-245, 246-250/

После оглашения свидетель Свидетель №2, ранее данные показания подтвердил, сославшись на давность событий. При этом отметил, что вероятнее всего у ФИО16 на тот момент имелись небольшие боли внизу живота, поскольку он пальпировал живот, и данное состояние характерно для беременных женщин.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №3 показала, что работает в Акбулакской участковой больнице медсестрой кабинета ультразвуковой диагностики. В её обязанности входит подготовить пациента к УЗИ и записывает в журнал размеры, структуру органов, которые диктует врач УЗИ. Пациентка ФИО16 пришла с направлением от врача гинеколога ФИО4 по цито на осмотр к врачу Свидетель №1 на УЗИ матки и её придатков. Внешне состояние пациентки было удовлетворительным, каких-либо жалоб она не предъявляла. Врач провел осмотр пациентки трансабдоминальным датчиком и попросил её подготовить отказ от медицинского вмешательства, а именно трансвагинального осмотра. При этом разговор между пациенткой и врачом, она не слышала, о чем они разговаривали ей не известно. Она лишь фиксировала результаты УЗИ в журнал со слов врача Свидетель №1 Данный отказ был подготовлен и передан врачу Свидетель №1 Однако, ФИО16 ушла после УЗИ и данный отказ не подписала. В отказе расписались она и врач УЗИ, и который хранится в их кабинете. На следующий день ФИО16 судя по направлению также проводилось УЗИ, но уже в реанимационном отделении.

Свидетель Свидетель №5 суду показала, что работает в Акбулакской участковой больнице акушером. В силу должностных обязанностей она ведет документацию, готовит инструментарий, подготавливает пациента, ведет вместе с доктором прием пациентов. С апреля 2023 года она работала вместе с врачом ФИО4 в поликлинике. Где-то в августе 2023 года впервые на прием обратилась пациентка ФИО16 Врач ФИО4 собирала анамнез, осматривала пациента в гинекологическом кресле, устанавливала диагноз. Она в свою очередь все фиксировала в журнал. ФИО16 назначили повторный прием на ДД.ММ.ГГГГ с обследованием (УЗИ). ФИО16 пришла на прием в удовлетворительном состоянии, но жаловалась на незначительные боли внизу живота. По результатам УЗИ ФИО16 была установлена маточная беременность 7-8 недель. Назначались ли ФИО16 какие-либо анализы, не помнит. Позже её госпитализировали в связи с угрозой выкидыша.

В связи с наличием противоречий, по ходатайству государственного обвинителя в порядке ч.3 ст.281 УПК РФ с согласия сторон были оглашены показания свидетеля Свидетель №5, данные в ходе предварительного следствия, касательно обстоятельств приема.

На следствии свидетель Свидетель №5 показывала, что ФИО16 ей знакома как пациентка женской консультации. Первый раз она обратилась к ним в кабинет акушер-гинеколога ДД.ММ.ГГГГ с жалобами на задержку менструации и скудные кровянистые выделения. Врач ФИО4 осмотрела пациентку, и направила ее на УЗИ. Также было рекомендован повторный прием через 10 дней и УЗИ. Она точно не помнит какой диагноз был выставлен ФИО16 Как именно заносилась данные осмотра ФИО16 она точно не помнит, либо писала она под диктовку врача либо врач сама их заносила. Однако, все данные которые имеются в распечатанном виде в медицинской карте ФИО16 соответствуют действительности никак они изменены быть не могли. В следующий раз ФИО16 посетила женскую консультацию ДД.ММ.ГГГГ, она снова была осмотрена ФИО4 вагинально на гинекологическом кресле. На руках у ФИО16 были результаты УЗИ с клиники «Инвитро», по результатам которого было указано, что у ФИО16 имелась беременность малого срока, какая именно была беременность маточная либо внематочная как она помнит, указано не было. Было рекомендовано пройти повторное УЗИ в динамике через 10-14 дней. Назначались ли какие – либо анализы ФИО16, в том числе анализ крови на бета-ХГЧ она точно не помнит, но все назначения фиксируются в ЕЦП. ДД.ММ.ГГГГ к ним на прием обратилась снова ФИО16 с тянущим болям внизу живота, скудными кровянистым выделениями. Также ФИО16 была осмотрена на гинекологическом кресле, после чего ей было выдано направление на УЗИ по «Цито», т.е. срочное. По результатам УЗИ была установлена беременность 8,5-9 недель, краевое предлежание плаценты, повышенный тонет с миометрии. После осмотра и сбора всего анамнеза и результатов УЗИ врачом ФИО4 был выставлен диагноз неразвивающаяся беременность в сроке 7 недель под вопросом. В связи с чем, ФИО4 было выдано направление на госпитализацию в стационар в гинекологическое отделение /т.2 л.д.44-47/

После оглашения свидетель Свидетель №5 ранее данные показания подтвердила, сославшись на давность событий.

Допрошенный в судебном заседании свидетель ФИО18 показал, что сожительствовал с ФИО16 около 8 месяцев до случившегося. В июне 2023 года его жена забеременела, о чем сообщила ему. Насколько ему известно, лечащим врачом ФИО16 была ФИО4 ФИО16 несколько раз посещала врача гинеколога, проходила УЗИ в Инвитро и больнице и вроде беременность ей подтвердили. В августе месяце он находился на работе в рейсе, ФИО16 жаловалась ему по телефону на боли внизу живота, а после её госпитализировали. Но госпитализировали её не сразу, врач Свидетель №17 назначал жене какой-то препарат по телефону. Только после этого её положили в стационар. Он звонил ей, но жена не отвечала на звонки. Он решил позвонить сестре ФИО16 – Потерпевший №2 и попросил съездить её к жене, проверить все ли в порядке. Потерпевший №2 рассказала ему о произошедшем с ФИО16 и её состоянии, наличии у неё внематочной беременности и сильного кровотечения, на следующий день он вернулся с рейса.

Свидетель Свидетель №7 суду показала, что приходилась близкой подругой ФИО16 В августе 2023 года ФИО16 сообщила ей о своей беременности. Сказала, что посещала врача-гинеколога ФИО4, но на учет её не поставили, поскольку очень маленький срок. В Акбулакской участковой больнице она УЗИ пройти не смогла, так как врач был в отпуске, ввиду чего обратилась в Инвитро. Примерно через 10 дней ей стало плохо, она жаловалась на тянущие ноющие боли внизу живота. В воскресенье, не помнит какое это было число, ФИО16 стало очень плохо. Она приехала к ФИО16 домой и предложила вызвать скорую помощь, но она сообщила, что уже сегодня утром была в больнице. Однако, Свидетель №17 принял её онлайн, выписал ей препарат «утрожестан» и отпустил домой, поясняя, что данное состояние характерно для беременных. Данные таблетки лежали у ФИО16 уже на столе. Поскольку ФИО16 было очень плохо, она ей дала обезболивающее. После она уехала от ФИО16 и на утро рекомендовала ей обратиться в поликлинику. На следующий день утром ей позвонила ФИО16 и сообщила, что её положили в стационар с целью сохранения беременности.

В ходе следствия свидетель Свидетель №7 показывала, что В конце июля 2023 года она узнала, что ФИО16 беременна, так как у нее появилась задержка менструации и тест на беременность оказался положительным. Также она знает, что она в начале августа 2023 года обращалась в женскую консультацию, по результатам осмотра и УЗИ у нее беременность установлена не была, осматривала ее, как ей говорила ФИО16, врач ФИО4 Также она знает, что она обращалась в клинику «Инвитро», где она делала УЗИ. По результатам УЗИ, ей было сделано заключение беременность. Но было рекомендовано обратится на прием к врачу и сдать через некоторое время повторное УЗИ. Беременность была установлена маточная по заключению УЗИ. ДД.ММ.ГГГГ ей позвонила ФИО16 утром и сказала, что ей очень плохо. Утром ДД.ММ.ГГГГ ФИО16 ей позвонила и сказала, что она едет в больницу. Через некоторое время они с ней созванивались и она сказала, что ей дали направление на стационарное лечение. Она сдавала мочит и кровь, она спросила сделали ли ей УЗИ, на что она сказала, что УЗИ ей не делали, дали направление на стационар. В послеобеденное время ДД.ММ.ГГГГ они созванивались с ФИО16, в ходе разговора она сказала, что ей плохо и никаких улучшений нет, лежит под капельницей. Более они с ФИО16 не созванивались. На следующий день ДД.ММ.ГГГГ ей от сестры Айны стало известно, что ФИО16 находится в операционной, плакала, какой диагноз и какая операция ей была проведена она не говорила ей. Через несколько дней ей стало известно от ее сестры Айны, что у ФИО16 имелась внематочная беременность, что ей была сделана операция, она впала в кому и не приходит в себя /т.2 л.д. 71-74/

После оглашения показаний свидетель Свидетель №7 подтвердила их полностью, сославшись на истечение времени.

Свидетель Свидетель №8 суду показала, что ФИО16 приходилась ей подругой. ФИО16 сообщила ей о своей беременности, о том, что ходила в больницу к врачу гинекологу ФИО4 и делала УЗИ в Инвитро. В вечернее время ей позвонила ФИО16 и сообщила, что ей плохо. Она рекомендовала ей обратиться в больницу, но ФИО16 сказала о том, что уже сегодня обращалась по скорой, но ей назначили препарат и отправили домой. Ночью в 12 часов она поехала к ФИО16 домой, где увидела на столе таблетки, которые ей назначили по телефону. ФИО16 говорила, что ей не хватает воздуха, они вышли на улицу и где-то час посидели. После она ушла домой, поскольку дома с ФИО16 находились дети. Утром позвонила ФИО16, однако, она не ответила на звонок. Она созвонилась с подружкой, которая пояснила, что ездила в больницу вместе с ФИО16, её госпитализировали, но она еще вернулась домой, собрала вещи и только потом направилась в стационар, её положили. На следующий день сестра ФИО16 – Потерпевший №2 сообщила, что у ФИО16 имелась внематочная беременность, что ей была сделана операция, она впала в кому и не приходит в себя.

Свидетель Свидетель №12 суду показал, что состоит в должности врача-анестезиолога-реаниматолога Акбулакской участковой больницы. Пациентку ФИО17 знает, поскольку оказывал ей реанимационную помощь. ДД.ММ.ГГГГ утром в начале 8-го часа он был вызван приемным покоем и уже примерно в 7.20 часов находился в больнице. Зайдя в реанимацию, там уже находился врач Свидетель №17, который оказывал помощь пациентке, он присоединился и в полном объеме по клиническим рекомендациям, они стали оказывать ФИО19 реанимационную помощь. Состояние пациентки было – анатомическая кома, сердцебиения и дыхания не было, зрачки были широкими, на свет не реагировали. Реанимационные мероприятия проводились в течение 30 минут, искусственная вентиляция легких, массаж сердца, постоянно вводили медикаменты (адреналин) и на тридцатой минуте пошло сердцебиение. Далее стали выяснять причины произошедшего: забор анализов, вызов врача УЗИ. На УЗИ установили, что у ФИО16 в брюшной полости жидкость и сразу предположили внутреннее кровотечение. Пришли анализы, гемоглобин был очень низкий, что говорило тоже о каком-то кровотечении. Сразу после обследования пациентку перевели в операционную, установили предварительный диагноз «внутрибрюшное кровотечение» и по решению врача Свидетель №17 приступили к операции. На операции установили, что имел место разрыв маточной трубы, вызвавший кровотечение и как установлено оперирующим врачом внематочная беременность. Потеря крови составила 2900мл., ввиду чего пациентке переливали кровь, плазму. После операции ФИО16 находилась в относительно стабильном состоянии, ее перевели в отделение и в 17 часов вечера на реанимобиле отправили в <адрес>.

В связи с наличием противоречий, по ходатайству государственного обвинителя в порядке ч.3 ст.281 УПК РФ с согласия сторон были оглашены показания свидетеля Свидетель №12, данные в ходе предварительного следствия, касательно проводимой операции.

На следствии свидетель Свидетель №12 показывал, что ФИО16 в 09:00 часов был дан общий наркоз и далее Свидетель №17 приступил к проведению операции в 09:05 часов ДД.ММ.ГГГГ. В ходе операции была проведена лапаротомия нижесерединная, брюшная полость вскрыта, которой обнаружено большое количество сгустков крови и жидкая кровь, было обнаружено разрыв маточной трубы, образование в трубе размерами 4х3х2,5 см синюшно багрового цвета, из ампулярного отдела вытекала алая кровь. Была проведена тубэктомия слева, т.е. удаление маточной трубы слева с образованием (плодом), была прошита и перевязана, брюшная полость осушена. Была установлена контрапертура – в задний свод подведена полихлорвиниловая трубка оттока. Брюшная полость ушита послойно, отдельные швы наложена на кожу. У пациентки была обильная кровопотеря около 3 000 мл, и было проведено переливание крови. Был установлен клинический диагноз: внематочная беременность на разрезе плодное яйцо, хлориальная ткань, сгустки крови. Операция была окончена в 10:35 часов ДД.ММ.ГГГГ. После операции ФИО16 находилась под действием наркоза, находилась на аппарате ИВЛ, состояние ее расценивалось как тяжелое. ФИО16 находилась под его наблюдением, но ввиду ее состояния была оставлена в операционной, под его наблюдением. Пациентки проводилась симптоматическая терапия, переливание эритровзвести, СЗП, криоприципитата. Состояние анатомическая кома. В 17:00 часов ФИО16 была переведена на реанимобиле в ОКБ № <адрес>. Более он данную пациентку не видел /т.2 л.д.115-118/

После оглашения показаний свидетель Свидетель №12 подтвердил их полностью, пояснив, что при его допросе детальное описание хода операции следователем была взята из медицинской документации, с которой он согласился.

Свидетель Свидетель №15 суду показала, что работает младшей медицинской сестрой в приемном покое Акбулакской участковой больницы. Всех обстоятельств точно не помнит, но когда проходилась по палатам, у ФИО16 там находившейся спросила, не нужно ли ей чего. Однако, она отказалась. На следующее утро, ей необходимо было собирать анализы с пациентов, она принесла судно в палату к ФИО16 и попросила её помочиться. Через некоторое время, она вернулась в палату к ФИО16, но судно было пусто. ФИО16 пояснила, что не может помочиться, поскольку у неё очень сильно болит низ живота. Спустя время, её позвала хирургическая сестра ФИО48 в палату к ФИО16, придя в которую она увидела пациентку лежащей на полу. Была ли она в сознании, не помнит. Они её уложили на кушетку и довезли в реанимацию.

В ходе следствия свидетель Свидетель №15 показывала, что ДД.ММ.ГГГГ в 19:00 часов она заступила на ночную смену в хирургическое отделение № Акбулакской участковой больнице. В этот вечер ей стало известно о нахождении больных в хирургическом отделении, так как при заступлении на смену ее ставят в известность об этом. В том числе ей стало известно о том, что в гинекологической палате лежала пациентка ФИО16, палата находилась в хирургическом отделении. Около 07:15 часов ДД.ММ.ГГГГ ей позвонила Свидетель №4 и сказала, что женщине в гинекологической палате плохо. Она сразу же поднялась в палату к ФИО16, когда она зашла в палату к ФИО16, то увидела, что она лежит на полу без сознания вниз лицом. Рядом была Свидетель №4 После они позвали медсестру ФИО49 и вместе они довезли ФИО17 в реанимацию /т.2 л.д.148-153/.

После оглашения показаний, свидетель Свидетель №15 их подтвердила, а не точности в показаниях объяснила длительным прошествием времени.

Свидетель Свидетель №9 суду показала, что с 2016 года состоит в должности заведующей женской консультации ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ». О произошедшем с пациенткой ФИО16 в Акбулакской участковой больнице узнала утром, когда была на пятиминутке. Сообщили, что врач Свидетель №17 отсутствует на пятиминутке, поскольку занимается сложной женщиной. Примерно в 08.30 часов ФИО20 позвонил ей и сообщил, что у них тяжелая больная, внематочная беременность и они идут на операцию. На тот момент она находилась в <адрес> на своем рабочем месте. Она сразу же выехала в <адрес> на помощь врачам, с собой была взята кровь и плазма. Приехав на место, операция уже шла и коллеги сказали, что трубу уже удалили, шла санация, зашивали рану, вообщем-то помощь не требовалась. Анализы пациентки были готовы, она их посмотрела. Во время операции диагноз «внематочная беременность» подтвердился. Операцию проводил врач Свидетель №17 и врач-хирург Тюлюпа. ФИО16 была под наркозом. После операции они стали созваниваться с анестезиологами-реаниматологами Оренбурга, консультироваться дистанционно с акушерским центром при перинатальном центре, куда обычно звонят и согласовывают тяжелых пациентов, решают вопрос о переводе. ФИО16 находилась в состоянии, требующем перевода в Оренбург для оказания высококвалифицированной помощи. Была вызвана бригада с реанемобилем для транспортировки пациентки в Оренбург. При обычных условиях, когда женщина обращается к врачу гинекологу с жалобой на задержку менструации, положительным тестом на беременность, врач должен собрать анамнез, осмотреть и назначить дополнительное обследование в виде анализов и УЗИ. Получив достоверные признаки беременности, врач назначает анализы крови, мочи. При первом обращении в медицинское учреждение берется мазок и онкоцитология, назначается УЗИ. Какие-то признаки беременности могут появиться на УЗИ не менее чем через 7 дней после задержки менструации. На ранних этапах беременности очень сложно определить внематочную беременность, особенно в трубе. Только когда начинается прослушиваться сердцебиение либо труба становится большой, можно диагностировать внематочную беременность. Но тут уже у женщины появляются другие симптомы. Независимо от локализации плода, женщина считается беременной и жалобы могут быть на тошноту, рвоту, ноющие боли живота, набухание молочных желез, частое безболезненное мочеиспускание, то есть это вероятные признаки беременности. По стандартам узистов, полагает, что трансвагинальное обследование является обязательным. В случае, если что-то врачу гинекологу не понятно по УЗИ либо вызывает сомнения, возможно назначение повторного УЗИ. Указанное касается и анализов пациента. На момент приема пациентки ФИО16 в Акбулакской участковой больнице все необходимое для её обследования имелось. Получение результатов анализов пациента, возможно получить в течение дня. При экстренном случае, возможно провести исследование в имеющейся на месте лаборатории. Случай с ФИО16 разбирался на ЛКК и насколько помнит ничего серьезного в действиях врача ФИО4 установлено не было. По состоянию на 2023 год действовали клинически рекомендации и при диагностировании беременности необходимо было сдать анализы: либо моча (тест полоска) и (или) кровь на ХГЧ, то есть они равноценны. Если врач видит тест-полоску положительную, этого достаточно для определения беременности, необходимости для сдачи анализа крови на ХГЧ, нет. При сроке 3-4 недели беременности, осматривая пациентку на кресле, врачу очень сложно определить внематочную беременность, поскольку ничего не видно. При осмотре в норме здоровые трубы не пальпируются, только когда они увеличены, болезненны либо в них какое-то образование есть, при условии подкожно-жирового слоя. Для диагностирования внематочной беременности необходимо подтверждение УЗИ.

На вопрос государственного обвинителя касательно описания ультразвукового исследования органов малого таза, проведенного ФИО16 ДД.ММ.ГГГГ, свидетель Свидетель №9 показала, что при наличии эндометрия 2мм, состояние женщины не свидетельствует ни о маточной, ни о внематочной беременности, поскольку при беременности он должен составлять не менее 10мм. Таких случаев в её практике не было. Но при наличии таких размеров эндометрия и положительного теста на беременность, необходимо исключить противоречие, и возможно назначить УЗИ яичников, посмотреть желтое тело.

Свидетель Свидетель №16 в судебном заседании показала, что состоит в должности заместителя главного врача ГАУЗ «Соль-Илецкая РБ», врач-терапевт. ДД.ММ.ГГГГ утром ей стало известно от врача акушер-гинеколога Свидетель №9 о том, что в Акбулакской участковой больнице находится тяжелая пациентка. Сама она не выезжала в <адрес>, но держала данную ситуацию на контроле. В последующем примерно в сентябре 2023 года с учетом поступившей жалобы проводился разбор качества оказания медицинской помощи ФИО16 на лечебно-контрольной комиссии. На комиссии под руководством главного врача обозначены нарушения, которые были выявлены при оказании помощи пациентке ФИО16, а именно: касательно ФИО22 – пациентка ФИО16 не поставлена на учет как беременная, касательно Свидетель №17 – недооценка тяжести состояния ФИО16, не выезд для осмотра пациента при нахождении на ургентном дежурстве, врач Свидетель №2 – не выполнил лабораторные обследования (кровь, моча), не настоял на вызове дежурного профильного врача. В отношении врача-УЗИ Свидетель №1 больше вопросов было у областной комиссии. Комиссия проводилась с участием врачей, в действиях которых были установлены нарушения, и предоставлением их объяснительных записок. По результатам комиссии, решение принимается коллегиально, но оценить действия врачей по профилю, может только профильный член комиссии. В случае расхождения позиции с иными членами комиссии, врач, состоящий в ней, может выразить свое мнение.

Свидетель Свидетель №10 в суде показала, что состоит в должности главного врача Акбулакской участковой больницы. ДД.ММ.ГГГГ ей поступил звонок, сообщили об оперативном лечении пациентки ФИО16 Данную пациентку она увидела уже при переводе с реанимационного отделения Акбулакской участковой больницы в Оренбург. В больнице по этому поводу проводилась лечебно-контрольная комиссия как в ГАУЗ «Соль-Илецкая РБ», так и областная при Минздраве. От каждого специалиста были предоставлены объяснения по факту произошедшего с ФИО16 На амбулаторном этапе были выявлены незначительные нарушения, а вот на стационарном этапе нарушения были существенные. Виновные лица были привлечены к дисциплинарной ответственности. По состоянию на август 2023 года в больнице были все необходимые медикаменты, работал кабинет УЗИ, а также имелась возможность сдать анализы и получить в этот же день результаты. Касательно врача-УЗИ, то он самостоятельно решает вопрос о способе проведения УЗИ.

Свидетель Свидетель №4 суду показала, что работает в Акбулакской участковой больнице палатной медсестрой хирургического отделения. Примерно ДД.ММ.ГГГГ в стационар поступила пациентка ФИО16 После обеда ближе к 16 часам к ней подошла медицинская сестра с гинекологического отделения и попросила прокапать согласно назначению ФИО16 препараты. Вечером пациентка поужинала, её стошнило, жаловалась, что ей очень душно, жарко. Также она жаловалась на головную боль и она ей померила давление, которое было меньше 100. О низком давлении у ФИО16 она доложила дежурному врачу Свидетель №2 Свидетель №2 дал указание прокапать пациентке натрий хлорид, что и было выполнено. Через некоторое время, она померила ФИО16 вновь давление и она уже было более 100, состояние улучшилось. В последующем она периодически подходила к ФИО16 и спрашивала о её состоянии, жалоб не поступало. На следующее утро примерно в 6-6.30 часов она померила ей температуру, давление, все было в норме. Через некоторое время, она услышала скрип кровати и направилась в палату к ФИО16, которой запретила вставать. Зайдя в палату, обнаружила её лежащей на полу, без сознания. Она звала ФИО17 по имени, однако последняя не откликалась. Далее позвала медсестру с реанимации на помощь, они положили её на носилки и повезли в реанимацию. О случившемся сообщили дежурному доктору Свидетель №2 В последующем её стало известно, что у пациентки была диагностирована внематочная беременность.

Свидетель Свидетель №14 суду показала, что работает фельдшером скорой помощи. Примерно в августе 2023 года около 9-10 часов утра поступил вызов на скорую. Приехав по адресу, установила, что женщине плохо, она лежала, схватившись за живот. При осмотре ФИО16 и её жалобах, наличии со слов положительного теста на беременность, задержку менструации, пониженном давлении, она поняла, что ей необходима госпитализация. ФИО16 не могла встать, сесть, испытывала боли. Она дала ей спазмолитик, положили на носилки и отвезли в Акбулакскую участковую больницу, где её приняла медсестра приемного покоя ФИО8. При вызове ею составлялась карточка пациента для себя и для приемного покоя сопроводительный лист с отметкой о проведенных манипуляциях (давление, пульс и другие).

Допрошенная в судебном заседании в качестве эксперта ФИО46 суду показала, что ей проводились две экспертизы в рамках уголовного дела, выводы которых практически идентичны. В ходе экспертизы исследовалась медицинская документация касательно пациентки ФИО16, оказанной ей медицинской помощи на амбулаторном и стационарном этапе. На амбулаторном этапе были выявлены следующие дефекты.

1) ДД.ММ.ГГГГ

Дефекты диагностических мероприятий: не был собран анамнез жизни и неполно собран акушерско-гинекологический анамнез, не проведены: оценка давления, частота сердечных сокращений и дыхания, не произведена пальпация молочных желез, не произведен осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, не произведена индивидуальная стратификации риска. Также врачом акушером-гинекологом ГАУЗ «ФИО5» ДД.ММ.ГГГГ не был учтен и никак не интерпретирован в диагнозе факт задержки менструации и положительный тест мочи на ХГЧ, не назначен анализ на уровень бета-ХГЧ крови. Диагноз «Беременность малого срока» установлен неверно, следовало установить диагноз «Беременность неизвестной локализации». Не было назначено контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и контроль уровня бета-ХГЧ крови через 48 часов.

Дефекты лечебно-профилактических мероприятий: не проведена госпитализация пациентки для динамического наблюдения и проведения дополнительных исследований в динамике;

Дефекты оформления документации. в карте отсутствует указание о способе проведения ультразвукового исследования (трансабдоминальное или трансвагинальное сканирование).

2) 14.08.2023

Дефекты диагностических мероприятий. Отсутствие назначения повторного ультразвукового исследования (независимо от того, был ли лечащий врач ознакомлен с результатами ультразвукового исследования от ДД.ММ.ГГГГ). Неверно оценено состояние ФИО16, неверно выставлен диагноз «Беременность подтвержденная», без объективных признаков маточной беременности по УЗИ. Также неполно был собран анамнез жизни; объективный осмотр был проведен в неполном объеме.

Дефекты оформления медицинской документации: данные об осмотре женщины указаны в неполном объеме.

3) ДД.ММ.ГГГГ

Дефекты диагностических мероприятий. Диагноз: «Беременность 8,5-9 недель. Краевое предлежание плаценты. Повышенный тонус миометрия» был установлен неверно.

Организационный дефект. При проведении диагностических мероприятий не соблюдался принцип преемственности оказания медицинской помощи между медицинскими работниками или между подразделениями медицинской организации.

Согласно записям медицинской карты амбулаторного больного за ДД.ММ.ГГГГ, у пациентки ФИО16 имелись следующие жалобы: задержка менструации, последняя менструация ДД.ММ.ГГГГ, в середине июля 2023 года скудные мажущие кровянистые выделения, положительный тест мочи на ХГЧ, при осмотре отмечено незначительное увеличение матки.

В данном случае, пациентке необходимо было назначить анализ на уровень бета-ХГЧ в крови и его контроля через 48 часов, а также проведении трансвагинального УЗИ, которое имеет более высокую разрешающую способность ультразвукового сканера. Анализ на уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови является единственным биохимическим маркером для диагностики беременности, в том числе и внематочной. Тогда как, ФИО16 фактически проводились мероприятия, сохраняющие беременность. На данном этапе существовала возможность диагностировать у ФИО23 внематочную беременность и направить пациентку в стационар для оперативного вмешательства с последующим сохранением её жизни. Поскольку в амбулаторной медицинской карте ФИО16 за ДД.ММ.ГГГГ в описании отсутствовало указание на осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, экспертом и было указано на отсутствие такого осмотра. Врач гинеколог может осматривать пациентов и без зеркал, диагностировать наличие либо отсутствие выделений. Однако, в случае ФИО16 с учетом её жалоб, такой осмотр должен был проводиться с использованием зеркал.

ДД.ММ.ГГГГ врач акушер-гинеколог при наличии у ФИО16 болей внизу живота, кровянистых выделений, на фоне неверных результатов УЗИ подтверждающих беременность, установила диагноз «Беременность 8,5-9 недель. Краевое предлежащие плаценты, повышенный тонус миометрия». Данный диагноз был выставлен только на основании данных трансабдоминального УЗИ, без подтверждения указанного диагноза иными диагностическими мероприятиями (ультразвуковое исследование вагинальным датчиком), и ДД.ММ.ГГГГ было принято решение о госпитализации пациентки в гинекологический стационар, а именно хирургическое отделение № Акбулакской участковой больнице ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» с несоблюдением принципа преемственности оказания медицинской помощи между медицинскими работниками и подразделениями, так как следовало бы направить ФИО17 не в хирургическое отделение на гинекологическую койку, а в гинекологический стационар ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» <адрес>. Кроме того, результаты УЗИ не являются диагнозом и единственным методом для диагностики беременности, и, для установления маточной либо внематочной беременности требуется проведение всего комплекса диагностических мероприятий. Таким образом, при верном и полном обследовании пациентки ФИО16, верной оценке полученных данных, на амбулаторном этапе определить заподозрить внематочную беременность у ФИО16 принять меры к более раннему направлению ее на госпитализацию в стационар, было возможно и как следствие предотвратить наступление неблагоприятного исхода в виде ее смерти.

С учетом изложенного, между допущенными дефектами, как на амбулаторном, так и на стационарном этапе и наступившими последствиями в виде смерти пациентки ФИО16, имеется прямая причинно-следственная связь.

В заключении эксперта присутствует ссылка на Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 мая 2010 г. N 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации», поскольку именно он действовал в 2023 году на момент оказания медицинской помощи ФИО16 в ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакская участковая больница. В настоящее время данный акт утратил законную силу. Также в заключении эксперта на стр. 37 в выводах указана дата ДД.ММ.ГГГГ, что является технической опечаткой, и следовало указать в заключении - ДД.ММ.ГГГГ.

Приведенные в приговоре показания потерпевших и свидетелей значимых противоречий не содержат, отражают в себе фактические обстоятельства совершенного общественно-опасного деяния, отвечают критериям допустимости, согласуются между собой и с другими доказательствами, исследованными в судебном заседании.

Не доверять показаниям потерпевших и свидетелей, у суда нет никаких оснований, поскольку в судебном заседании не установлено какой-либо их заинтересованности в исходе дела, они были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных показаний, их показания согласуются с другими доказательствами и соответствуют обстоятельствам дела.

Неточности в показаниях свидетелей Свидетель №2, Свидетель №12, Свидетель №5, Свидетель №15 и Свидетель №7 устранены в ходе судебного разбирательства, путем оглашения показаний, данных свидетелями в ходе производства предварительного следствия по делу. При этом суд отмечает, что оглашение в порядке ч.3 ст. 281 УПК РФ, показаний допрошенных в судебном заседании свидетелей, не умоляет достоверности их показаний. Несколько меньший объем их показаний, а также незначительные расхождения с их показаниями на предварительном следствии и запамятование некоторых событий, объясняется не их стремлением лжесвидетельствовать, а длительным временем, прошедшим после указанных событий. Анализируя приведенные в приговоре показания свидетелей обвинения, суд отмечает их согласованность между собой. Данные показания дополняют друг друга и в своей совокупности соответствуют фактическим обстоятельствам происшедшего.

К показаниям же свидетеля Свидетель №9, данных в суде о том, что действия ФИО4 при приеме пациентки ФИО16, в части проведения осмотра, назначения диагностических исследований и анализов, выполнены верно, суд относится критично, поскольку полагает, что они даны с целью оказать помощь коллеге ФИО1 избежать ответственности за содеянное. Показания свидетеля Свидетель №9 в этой части опровергаются сведениями, отраженными в лечебно-контрольной комиссии министерства здравоохранения <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ, которые подтверждены данными, указанными в заключениях комиссионных экспертиз и при допросе эксперта.

Показания эксперта ФИО46, данные в судебном заседании, полностью согласуются с представленными стороной обвинения доказательствами, в том числе с показаниями свидетелей и комиссионными экспертизами. Эксперт отвечала на вопросы в рамках проведенных экспертиз, путем конкретизации отдельных положений. Не доверять данному эксперту, у суда нет никаких оснований.

Довод защиты о том, что эксперт ФИО46 не компетентна и не отвечала на вопросы стороны защиты, судом отклоняется, поскольку не соответствует действительности.

В зале судебного заседания был допрошен свидетель защиты Свидетель №17, показания которого также имеют доказательственное значение по существу уголовного дела.

Свидетель Свидетель №17 суду показал, что работает в Акбулакской участковой больнице врачом акушером-гинекологом, стаж работы 32 года. Примерно в 20-х числах августа 2023 года к нему поступила пациентка ФИО16 с угрозой выкидыша, которую попросила госпитализировать врач ФИО4, на тот момент он исполнял обязанности врача стационара. На момент поступления в стационар ФИО16 уже была полностью обследована, необходимости для проведения дополнительного обследования не было. За сутки до поступления в стационар, ФИО16 поступала по скорой в приемный покой, ему звонили на мобильный телефон и зачитывали заключение УЗИ. На тот момент он её не осматривал, но назначил медикаменты, сохраняющие беременность. Когда ФИО17 привезли по скорой, она жаловалась на боли внизу живота, выделений на тот момент не было. Перед госпитализацией ФИО16, он видел её заключение УЗИ, каких-либо анатомических особенностей у данной пациентки не было. В заключении было указано: маточная беременность, сердцебиение, хорион по задней стенке матки, что является показанием для госпитализации. После госпитализации ФИО16 была им осмотрена в смотровой комнате, у неё были скудные сукровичные выделения. Позднее после проведенной терапии, выделений у ФИО16 не было. Операцию ФИО16 проводил он лично, была обнаружена внематочная беременность по типу разрыва маточной трубы, внутрибрюшное кровотечение. Причина смерти ФИО16 – сепсис. В медицинских документах ФИО16 до того момента, пока не была проведена операция, диагноз «внематочная беременность», отсутствовал. Если посмотреть поэтапно, то пациентке ФИО16 было проведено ХГЧ, которое свидетельствовало о том, что она беременна. Имелось двукратное УЗИ обследование с выводом о наличии беременности в матке. Более того, второе УЗИ такое, что никаких сомнений не было, что у ФИО16 была маточная беременность. Он дал четкую картину сердцебиения, локализацию хориона. При этом, результат ХГЧ и УЗИ относятся к более высокой степени убедительности (категория А). Для того чтобы убедиться в росте ХГЧ необходимо повторить данный анализ через 48 часов. Проводился ли анализ на рост ХГЧ по крови пациентке ФИО16, точно не помнит. Касательно метода проведения УЗИ, то его определяет врач-УЗИ, поскольку это в его компетенции. Врач гинеколог только может выдать направление по цито, то есть срочно, но метод проведения не указывает.

Показания свидетеля Свидетель №17 согласуются с показаниями подсудимой ФИО4, а также свидетелями, допрошенными по делу в части госпитализации ФИО16 в стационар и ведения её на данном этапе.

Вина подсудимой ФИО4 помимо показаний потерпевших, допрошенных свидетелей по делу и эксперта, подтверждается письменными доказательствами, исследованными в судебном заседании.

Как следует из заявления Потерпевший №2 от ДД.ММ.ГГГГ, последняя просила привлечь к уголовной ответственности врачей ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакская участковая больница, по вине которых ФИО16 умерла. Заявление зарегистрировано ДД.ММ.ГГГГ в КРСоП Соль-Илецкого МСО СУ СК РФ по <адрес> за №пр-2024 /т.1 л.д. 38/

Согласно рапорту об обнаружении признаков преступления старшего следователя следственного отдела по Южному административному округу <адрес> СУ СК РФ по <адрес> ФИО24 от ДД.ММ.ГГГГ, в действиях врачей ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакская участковая больница усматриваются признаки преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 293 УК РФ. Рапорт зарегистрирован в КРСоП за № от ДД.ММ.ГГГГ. Рапорт направлен в Соль-Илецкий МСО СУ СК РФ по <адрес> и поступил в Соль-Илецкий МСО СУ СК РФ по <адрес> ДД.ММ.ГГГГ и приобщен к материалу проверки №пр-2024 от ДД.ММ.ГГГГ /т.1 л.д. 77/

Место совершения преступления установлено:

- протоколами осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которым осмотрен кабинет врача акушер-гинеколога ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакская участковая больница, расположенного на втором этаже ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакская участковая больница по адресу: <адрес>. Участвующая в осмотре ФИО4 указала на кабинет врача акушер-гинеколога, показав, что именно здесь она принимает пациентов, в том числе и пациентку ФИО17 ДД.ММ.ГГГГ. Также ФИО4 указала на кабинет для осмотра, расположенный в ее кабинете, пояснив, что в данном кабинете на гинекологическом кресле она осматривала пациентку ФИО17 /т.2 л.д.240-246, т. 3 л.д. 234-240/;

- протоколом осмотра места происшествия от 19.11.2024, осмотрен кабинет № ультразвукового исследования ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакская участковая больница, расположенного по адресу: <адрес>, где участвующий в осмотре Свидетель №1 указал на место в кабинете, где располагается кушетка и стационарный аппарат УЗИ слева от входа в кабинет, пояснив, что на данном месте и аппарате проводилось УЗИ пациентки ФИО16 ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ по направлению врача акушер-гинеколога ФИО4 Также участвующий в осмотре Свидетель №1 указал на месте за перегородкой в кабинете УЗИ и переносной аппарат УЗИ, на котором проводилось УЗИ в операционной больной ФИО16 ДД.ММ.ГГГГ. Далее участвующий в осмотре Свидетель №1 добровольно выдал для осмотра журнал ультразвуковой диагностики в двух томах, где имеются записи о проведении УЗИ пациентки ФИО16 от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, и результаты его проведения /т.2 л.д. 202-219/;

- протоколом осмотра места происшествия от 28.10.2024, согласно которому осмотрено хирургическое отделение № ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакская участковая больница, расположенного по адресу: <адрес>. Участвующая в осмотре ФИО25 указала палату №, где находилась больная ФИО16, госпитализированная в вышеуказанное отделение - ДД.ММ.ГГГГ, а также где она была обнаружена без сознания - ДД.ММ.ГГГГ. Далее она же указала на палату интенсивной терапии, куда была доставлена больная ФИО16 ДД.ММ.ГГГГ, после того как она была обнаружена без сознания /т.2 л.д. 172-180/

Суд отмечает, что показания свидетелей Свидетель №2, Свидетель №1, Свидетель №4, Свидетель №5, Свидетель №3, в части места приема ФИО16, её осмотра и проведения в отношении неё медицинских манипуляций, полностью согласуются с вышеозначенными протоколами осмотра места происшествия.

Протоколом осмотра места происшествия от 19.11.2023, в кабинете по выписки листов нетрудоспособности ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакская участковая больница, расположенного по адресу: <адрес>, осмотрена программа «Единая цифровая платформа», где имеются записи электронной медицинской карты с датами обращений больной ФИО16 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, в том числе записи об обращении на прием ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ к врачу акушер-гинекологу ФИО4, записи о её осмотре, направлениях на исследования и госпитализацию, а также записи от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ о госпитализации в хирургическое отделение №, данные об осмотре врачом акушер-гинекологом Свидетель №17, записи о направлении на лабораторные исследования, УЗИ, проведение операции /т.2 л.д. 220-239/

Медицинские документы, а именно: медицинская карта амбулаторного больного № ФИО16 с ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ Акбулакская участковая больница, медицинская карта № стационарного больного ФИО16 с ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ Акбулакская участковая больница, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях дневного стационара № ФИО16 и папка с названием «Приложение к медицинской карте №» с ГАУЗ «ООКБ №», в которых имеются записи об оказании медицинской помощи больной ФИО16 в ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ Акбулакская участковая больница с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, и записи об оказании медицинской помощи больной ФИО16 в ГАУЗ «ООКБ №» с 22.008.2023 по ДД.ММ.ГГГГ, были осмотрены и приобщены к материалам уголовного дела в качестве вещественных доказательств /т.3 л.д. 1-15, 16-17/

По ходатайству стороны защиты в судебном заседании подробно исследованы вещественные доказательства в части, а именно:

1. записи амбулаторной медицинской карты ФИО16 № (ГАУЗ «Соль-Илецкая межрайонная больница» Акбулакская участковая больница) за:

- ДД.ММ.ГГГГ диагноз: беременность малого срока? Назначено УЗИ матки и придатков для подтверждения диагноза цито! Заключение УЗИ: киста правого яичника. Назначен контрольный осмотр через 10 дней, повторить УЗИ в динамике;

- ДД.ММ.ГГГГ диагноз: беременность подтвержденная. Анализы и исследования не проводились. Назначено пройти повторное обследование УЗИ матки в динамике через 10-14 дней;

- ДД.ММ.ГГГГ диагноз: неразвивающаяся беременность в сроке 7 недель? Начавшийся выкидыш? Направлена на обследование УЗИ матки и придатков на цито!!! Для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшем ведении. Заключение УЗИ: беременность 8,5-9 недель. Краевое предлежание плаценты. Повышенный тонус миометрия. Дано направление на госпитализацию экстренную в хирургическое отделение №, гинекология.

2. записи медицинской карты (стационар) ФИО16 № (ГАУЗ «Соль-Илецкая межрайонная больница» Акбулакская участковая больница) за:

- 21-ДД.ММ.ГГГГ, протоколы ультразвукового исследования от ДД.ММ.ГГГГ (на момент осмотра эхографические признаки маточной беременности малого срока. кисты эндоцервикса), от ДД.ММ.ГГГГ (беременность 8,5-9 недель. Краевое предлежание плаценты. Повышенный тонус миометрия) и от ДД.ММ.ГГГГ (УЗ правая внематочная беременность? Свободная жидкость в брюшной полости и малого таза).

Согласно комиссионному заключению экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, при оказании медицинской помощи ФИО16 на амбулаторном этапе ГАУЗ «ФИО5» ДД.ММ.ГГГГ были допущены следующие дефекты:

1) дефекты диагностических мероприятий. Не был собран анамнез жизни и неполно собран акушерско-гинекологический анамнез, не проведены: оценка давления, частота сердечных сокращений и дыхания, не произведена пальпация молочных желез, не произведен осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, не произведена индивидуальная стратификации риска. Также врачом акушером-гинекологом ГАУЗ «ФИО5» ДД.ММ.ГГГГ не был учтен и никак не интерпретирован в диагнозе факт задержки менструации и положительный тест мочи на ХГЧ, не назначен анализ на уровень бета-ХГЧ крови. Диагноз «Беременность малого срока» установлен неверно, следовало установить диагноз «Беременность неизвестной локализации». Не было назначено контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и контроль уровня бета-ХГЧ крови через 48 часов;

2) дефекты лечебно-профилактических мероприятий: не проведена госпитализация пациентки для динамического наблюдения и проведения дополнительных исследований в динамике;

3) дефекты оформления документации. В карте отсутствует указание о способе проведения ультразвукового исследования (трансабдоминальное или трансвагинальное сканирование).

Следовательно, медицинская помощь ФИО16 ДД.ММ.ГГГГ на амбулаторном этапе ГАУЗ «ФИО5» была оказана в неполном объеме.

2 (3). При проведении на указанный период времени врачебного физикального гинекологического осмотра в сроке 4-6 недель беременности, распознать прогрессирующую трубную беременность невозможно. Прогрессирующая маточная беременность всегда должна визуализироваться в полные 5 недель акушерского срока беременности. Начиная с 5-ти недель (в большинстве случаев) в плодном яйце визуализируется эмбрион. С 6-ти недель беременности у эмбриона начинает четко визуализироваться сердцебиение. По УЗИ в некоторых случаях плодное яйцо в матке или вне матки обнаружить не удаётся. Здоровое плодное яйцо может не определяться в ожидаемые сроки, если пациентка не помнит точной даты последней менструации, при поздней овуляции. «Поздняя» визуализация нормально развивающейся беременности также может быть при трансабдоминальном сканировании, низкой разрешающей способности ультразвукового сканера, недостаточном опыте врача, проводящего ультразвуковую диагностику.

Согласно клиническим рекомендациям «Внематочная (эктопическая) беременность» (утв. Минздравом России, 2021), рекомендуется для диагностики беременности у всех пациенток: проведение исследования мочи на хорионический гонадотропин и/или количественного исследования уровня хорионического гонадотропина (бета-ХГЧ) в крови. Бета-ХГЧ сыворотки крови является единственным биохимическим маркером для диагностики беременности, в том числе и внематочной беременности.

Согласно номенклатуре терминов Европейского общества репродукции человекa (ESHRE, 2018) и клиническим рекомендациям «Выкидыш в ранние сроки беременности» (утв. Минздравом России, 2021), клиническим рекомендациям «Внематочная (эктопическая) беременность» (утв. Минздравом России, 2021), при отсутствии УЗИ-признаков маточной или внематочной беременности при положительном ХГЧ-тесте следует ставить диагноз «Беременность неизвестной (неясной) локализации». Подозрение на внематочную беременность - прямое показание для госпитализации пациентки в сопровождении бригады скорой помощи. Рекомендуется определение и оценка уровня хорионического гонадотропина (бета-ХГЧ) в крови и трансвагинальное ультразвуковое исследование в динамике через 48 ч у пациенток с подозрением на внематочную беременность. При физиологической маточной беременности содержание бета-ХГЧ за 48 ч. в сыворотке крови возрастает более чем на 50%. Недостаточный прирост этого показателя свидетельствует о вероятности внематочной или замершей маточной беременности.

Таким образом, на данном этапе возможность определения у ФИО16 внематочной (трубной) беременности существовала. В случае направления пациентки в стационар для госпитализации для наблюдения и дальнейшего обследования, возможность благоприятного исхода - сохранения жизни женщины была достаточно высокой.

3 (4,5). ДД.ММ.ГГГГ при оказании медицинской помощи ФИО16 в ООО «Инвитро» была оказана в полном объёме, однако врачом не совсем верно были интерпретированы полученные эхографические данные, ошибочно вынесено заключение о маточной беременности. Данное обстоятельство не повлияло на ухудшение состояния ФИО9 в дальнейшем, и не являлось причиной возникшей у нее массивной кровопотери. Причинно-следственная связь между ошибочным заключением и развитием массивной кровопотери у ФИО16 отсутствует.

4 (6,7). ДД.ММ.ГГГГ при оказании медицинской помощи ФИО16 на амбулаторном этапе ГАУЗ «ФИО5» медицинская помощь была оказана неверно и в неполном объёме, при этом были выявлены следующие дефекты:

1) дефекты диагностических мероприятий. Отсутствие назначения повторного ультразвукового исследования (независимо от того, был ли лечащий врач ознакомлен с результатами ультразвукового исследования от ДД.ММ.ГГГГ). Неверно оценено состояние ФИО16, неверно выставлен диагноз «Беременность подтвержденная», без объективных признаков маточной беременности по УЗИ. Также неполно был собран анамнез жизни; объективный осмотр был проведен в неполном объеме.

2) дефекты оформления медицинской документации: данные об осмотре женщины указаны в неполном объеме.

5 (8,9,10,11,12). ДД.ММ.ГГГГ при очередном обращении ФИО16 в ГАУЗ «ФИО5» на амбулаторном этапе были выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи:

1) дефекты диагностических мероприятий. Диагноз: «Беременность 8,5-9 нед. Краевое предлежание плаценты. Повышенный тонус миометрия» был установлен неверно.

2) организационный дефект. При проведении диагностических мероприятий не соблюдался принцип преемственности оказания медицинской помощи между медицинскими работниками или между подразделениями медицинской организации.

Тем не менее, ФИО16 была экстренно направлена в гинекологический стационар для динамического наблюдения и дообследования с назначением лечебных мероприятий.

Экспертная комиссия отмечает, что при верном соблюдении алгоритма обследования, указанного в клинических рекомендациях «Выкидыш в ранние сроки беременности» (ФИО50 Алгоритмы действий врача), верной оценке полученных данных, определить или заподозрить наличие внематочной беременности у ФИО16 было возможным, и при последующей госпитализации в стационар с верно выбранной оперативной тактикой, с высокой долей вероятности наступления неблагоприятного исхода - смерти женщины возможно было бы избежать. Одной из причин, которые препятствовали правильной диагностике и лечению ФИО16, было низкое качество и неверно составленное заключение проведенного ультразвукового исследования.

6 (13,14,15,16). ДД.ММ.ГГГГ после поступления ФИО16 в хирургическое отделение № Акбулак ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ», за время ее пребывания в стационаре с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ при оказании медицинской помощи были выявлены следующие дефекты:

1) дефекты диагностических мероприятий. При поступлении женщины в стационар не были назначены и не выполнены: анализ крови для определения уровня бета-ХГЧ для подтверждения беременности, трансвагинальное УЗИ, динамическое наблюдение за женщиной. Лабораторное обследование было проведено в неполном объеме: отсутствует оценка уровня фибриногена, не выполнено ЭКГ. Не проведена оценка лабораторного исследования (при признаках кровопотери по данным анализа крови). Неверная оценка тяжести состояния ФИО16: состояние расценивалось как удовлетворительное, в то время как у нее уже имелись признаки геморрагического шока, следовательно, состояние пациентки следовало расценить как тяжелое. Диагноз на указанный момент времени установлен не был. При неясном диагнозе не был вызван на осмотр гинеколог (дежурный врач ограничился телефонной консультацией с гинекологом), не вызван для консультации врач-реаниматолог, не проведено лабораторное обследование и УЗИ. В медицинской документации нет обоснования назначенной инфузионной терапии. Не поставлен вопрос о необходимости хирургического лечения. Не назначено динамическое наблюдение. ДД.ММ.ГГГГ диагноз был установлен лишь в 08:20 после проведения очередного ультразвукового исследования (УЗИ).

2) дефекты лечебных мероприятий. ДД.ММ.ГГГГ оперативное вмешательство было начато несвоевременно (запоздало) в 09:05 - через 45 мин после установки диагноза. В данном случае время от начала оказания неотложной помощи (07:15) до начала операции (09:05) составило 1 ч 50 мин, от установки диагноза (08:20) до начала операции - 45 мин, что в условиях стационара является недопустимым.

Согласно медицинской документации, ДД.ММ.ГГГГ в 09:07, через 1 ч 52 мин от начала оказания помощи, было принято решение о вызове выездной реанимационной бригады, что являлось верным, но не своевременным (запоздалым).

Медицинская эвакуация в другой стационар пациенток с продолжающимся кровотечением (или подозрении на него) противопоказана. Решение о транспортировке ФИО9 в ГАУЗ «ООКБ №» после проведения хирургической остановки кровотечения было верным и своевременным.

7 (17,18). За время пребывания ФИО16 в стационаре ГАУЗ «ООКБ №», медицинская помощь была оказана верно, своевременно и в полном объёме - в соответствии с приказом Минздрава России от 20.10.2020 №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Дефектов оказания медицинской помощи не выявлено.

8 (19). ДД.ММ.ГГГГ в 06.25, несмотря на проводимое интенсивное лечение, наступила смерть ФИО16 После исследования трупа был установлен патолого-анатомический диагноз: «Основной: Сепсис, вызванный грамотрицательными микроорга низмами; форма - септицемия, подострое течение: двусторонняя очаговая пневмония (гистопатоморфология: очаги обильной лейкоцитарной инфильтрации паренхимы /преимущественно альвеолярных структур/ с отёком и участками кровоизлияний), очаговый эндо-миокардит (гистопатоморфология: очаги лейкоцитарной инфильтрации с деструктивными изменениями и кровоизлияниями по эндо- и миокарду), «септическая» селезёнка (гиперплазия, кровоизлияния). Бак/посев (анализ) фрагмента ткани лёгких №: Klebsiella рпеитошае. Acinetobacter sp. Бак/посев (анализ) фрагмента ткани сердца №: нет роста микрофлоры Бак/посев (анализ) фрагмента ткани печени №: Klebsiella pneumoniae. Acinetobacter sp. Фоновое: Трубная беременность (левосторонняя). Операция от 22.08.23г.: нижнесрединная лапаротомия, ревизия органов малого таза, тубэктомия слева, санация и дренирование брюшной полости, общая кровопотеря 2900мл. Осложнение: Гиповолемический шок (по данным медицинской документации) с остановкой кровообращения (клинической смертью) от 22.08.2023г. Сердечно-легочная реанимация в течении 30 минут. Аппаратная ИВЛ с 22.08.2023г. Гипоксическое состояние (циркуляторная гипоксия). Дистрофия паренхиматозных органов. Субтотальный гепатонекроз. Эрозивный гастрит. Полиорганная недостаточность. ДВС-синдром (по органам и тканям отмечается наличие очаговых кровоизлияний и смешанных рассеянных тромбов по сосудам МЦР). Вено-венозная продолжительная ультрагемодиафильтрация с ДД.ММ.ГГГГ. Носовое кровотечение (от 24.08.23г.). Передняя тампонада носа. Установка гастростомы (от 11.09.23г.). Операция (от 13.09.23г.): нижнесрединная релапаротомия, ревизия дренирование брюшной полости. Операция (от ДД.ММ.ГГГГ): ререлапаротомия по поводу внутрибрюшного кровотечения, ревизия органов брюшной полости, гемостаз, резекция большого сальника, санация и дренирование брюшной полости. Тотальная энцефаломаляция. Отёк стволовой части головного мозга. Дислокация (вклинение) ствола мозга в большое затылочное отверстие (шейно-затылочная дуральная воронка)». Выполнен клинико-патологоанатомический эпикриз: Больная ФИО16 находилась с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в хирургическом отделении № <адрес> ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ», куда была доставлена с клиникой трубной беременности. Оперирована. Течение заболевания сопровождалось массивным кровотечением с наступившим состоянием клинической смерти. В последующем больная переведена в ГАУЗ ООКБ№. Тяжесть состояния обусловлена гипоксическим поражением головного мозга, развитием сепсиса. Смерть обусловлена основным заболеванием и его осложнениями».

9 (2,7,10,13,15,20,22). Дефекты оказания медицинской помощи за время ее оказания ФИО16 на амбулаторном этапе ГАУЗ «ФИО5» и в хирургическом отделении № Акбулак ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ», привели к наступлению у нее жизнеугро-жающего состояния (массивной кровопотере) с последующим развитием постреанимационной болезни.

Согласно требованиям Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от 24.04.2008 г., п. 25 (ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью), ФИО16 был причинен тяжкий вред здоровью - согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (п. 6.2. Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (далее - угрожающее жизни состояние); пп. 6.2.3. острая, обильная или массивная кровопотери»).

Таким образом, между допущенными дефектами оказания медицинской помощи ФИО16 на амбулаторном этапе ГАУЗ «ФИО5» и в хирургическом отделении № Акбулак ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ», и между возникновением у нее массивной кровопотери (ввиду разрыва маточной трубы) с последующим развитием постреанимационной болезни, имеется прямая причинно-следственная связь.

10 (21). При недопущении дефектов оказания медицинской помощи ФИО16 на амбулаторном этапе ГАУЗ «ФИО5» и в хирургическом отделении № Акбулак ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ», имелась высокая вероятность благоприятного исхода - сохранения ее жизни /т.3 л.д. 29-61/

Согласно комиссионному заключению экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, 1 (1). ДД.ММ.ГГГГ при оказании медицинской помощи ФИО16 на амбулаторном этапе ГАУЗ «ФИО5» были допущены следующие дефекты:

1) дефекты диагностических мероприятий. Не был собран анамнез жизни и неполно собран акушерско-гинекологический анамнез, не проведены: оценка давления, частота сердечных сокращений и дыхания, не произведена пальпация молочных желез, не произведен осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, не произведена индивидуальная стратификации риска. Также врачом акушером-гинекологом ГАУЗ «ФИО5» ДД.ММ.ГГГГ не был учтен и никак не интерпретирован в диагнозе факт задержки менструации и положительный тест мочи на ХГЧ, не назначен анализ на уровень бета-ХГЧ крови. Диагноз «Беременность малого срока» установлен неверно, следовало установить диагноз «Беременность неизвестной локализации». Не было назначено контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и контроль уровня бета-ХГЧ крови через 48 часов;

2) дефекты лечебно-профилактических мероприятий: не проведена госпитализация пациентки для динамического наблюдения и проведения дополнительных исследований в динамике;

3) дефекты оформления документации. В карте отсутствует указание о способе проведения ультразвукового исследования (трансабдоминальное или трансвагинальное сканирование).

Следовательно, медицинская помощь ФИО16 ДД.ММ.ГГГГ на амбулаторном этапе ГАУЗ «ФИО5» была оказана в неполном объеме.

При проведении на указанный период времени врачебного физикального гинекологического осмотра в сроке 4-6 недель беременности, распознать прогрессирующую трубную беременность невозможно.

Прогрессирующая маточная беременность всегда должна визуализироваться в полные 5 недель акушерского срока беременности. Начиная с 5-ти недель (в большинстве случаев) в плодном яйце визуализируется эмбрион. С 6-ти недель беременности у эмбриона начинает четко визуализироваться сердцебиение. По УЗИ в некоторых случаях плодное яйцо в матке или вне матки обнаружить не удаётся. Здоровое плодное яйцо может не определяться в ожидаемые сроки, если пациентка не помнит точной даты последней менструации, при поздней овуляции. «Поздняя» визуализация нормально развивающейся беременности также может быть при трансабдоминальном сканировании, низкой разрешающей способности ультразвукового сканера, недостаточном опыте врача, проводящего ультразвуковую диагностику.

Согласно клиническим рекомендациям «Внематочная (эктопическая) беременность» (утв. Минздравом России, 2021), рекомендуется для диагностики беременности у всех пациенток: проведение исследования мочи на хорионический гонадотропин и/или количественного исследования уровня хорионического гонадотропина (бета-ХГЧ) в крови. Бета-ХГЧ сыворотки крови является единственным биохимическим маркером для диагностики беременности, в том числе и внематочной беременности.

Согласно номенклатуре терминов Европейского общества репродукции человекa(ESHRE, 2018) и клиническим рекомендациям «Выкидыш в ранние сроки беременности» (утв. Минздравом России, 2021), клиническим рекомендациям «Внематочная (эктопическая) беременность» (утв. Минздравом России, 2021), при отсутствии УЗИ-признаков маточной или внематочной беременности при положительном ХГЧ-тесте следует ставить диагноз «Беременность неизвестной (неясной) локализации». Подозрение на внематочную беременность - прямое показание для госпитализации пациентки в сопровождении бригады скорой помощи. Рекомендуется определение и оценка уровня хорионического гонадотропина (бета-ХГЧ) в крови и трансвагинальное ультразвуковое исследование в динамике через 48 ч у пациенток с подозрением на внематочную беременность. При физиологической маточной беременности содержание бета-ХГЧ за 48 ч. в сыворотке крови возрастает более чем на 50%. Недостаточный прирост этого показателя свидетельствует о вероятности внематочной или замершей маточной беременности.

Таким образом, на данном этапе возможность определения у ФИО16 внематочной (трубной) беременности существовала. В случае направления пациентки в стационар для госпитализации для наблюдения и дальнейшего обследования, возможность благоприятного исхода - сохранения жизни женщины была достаточно высокой.

2 (2). ДД.ММ.ГГГГ при оказании медицинской помощи ФИО16 в ООО «Ин-витро» была оказана в полном объёме, однако врачом неверно были интерпретированы полученные эхографические данные, ошибочно вынесено заключение о маточной беременности. При проведении указанного исследования при недопущении вышеперечисленных недостатков обследования, возможность установления диагноза: «Внематочная беременность» существовала. Причинно-следственная связь между ошибочным заключением и развитием массивной кровопотери у ФИО16 отсутствует.

3 (3). ДД.ММ.ГГГГ при оказании медицинской помощи ФИО16 на амбулаторном этапе ГАУЗ «ФИО5» медицинская помощь была оказана неверно и в неполном объёме, при этом были выявлены следующие дефекты:

1) дефекты диагностических мероприятий. Отсутствие назначения повторного ультразвукового исследования (независимо от того, был ли лечащий врач ознакомлен с результатами ультразвукового исследования от ДД.ММ.ГГГГ). Неверно оценено состояние ФИО16, неверно выставлен диагноз «Беременность подтвержденная», без объективных признаков маточной беременности по УЗИ. Также неполно был собран анамнез жизни; объективный осмотр был проведен в неполном объеме.

2) дефекты оформления медицинской документации: данные об осмотре женщины указаны в неполном объеме.

4 (4,5). Оценить объем оказания медицинской помощи ФИО16 ДД.ММ.ГГГГ в ГАУЗ «ФИО5», не представляется возможным, ввиду отсутствия конкретных данных в представленной медицинской документации.

5 (6,7). ДД.ММ.ГГГГ при очередном обращении ФИО16 в ГАУЗ «ФИО5» на амбулаторном этапе были выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи:

1) дефекты диагностических мероприятий. Диагноз: «Беременность 8,5-9 нед. Краевое предлежание плаценты. Повышенный тонус миометрия» был установлен неверно.

2) организационный дефект. При проведении диагностических мероприятий не соблюдался принцип преемственности оказания медицинской помощи между медицинскими работниками или между подразделениями медицинской организации.

Тем не менее, ФИО16 была экстренно направлена в гинекологический стационар для динамического наблюдения и дообследования с назначением лечебных мероприятий.

Таким образом, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ при верном соблюдении алгоритма обследования, указанного в клинических рекомендациях «Выкидыш в ранние сроки беременности» (ФИО50 Алгоритмы действий врача), верной оценке полученных данных, определить или заподозрить наличие внематочной беременности у ФИО16 было возможным, и при последующей госпитализации в стационар с верно выбранной оперативной тактикой, с высокой долей вероятности наступления неблагоприятного исхода - смерти женщины возможно было бы избежать. Одной из причин, которые препятствовали правильной диагностике и лечению ФИО16, было низкое качество и неверно составленное заключение проведенного ультразвукового исследования.

6 (8). ДД.ММ.ГГГГ после поступления ФИО16 в хирургическое отделение № Акбулак ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ», за время ее пребывания в стационаре с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ при оказании медицинской помощи были выявлены следующие дефекты:

1) дефекты диагностических мероприятий. При поступлении женщины в стационар не были назначены и не выполнены: анализ крови для определения уровня бета-ХГЧ для подтверждения беременности, трансвагинальное УЗИ, динамическое наблюдение за женщиной. Лабораторное обследование было проведено в неполном объеме: отсутствует оценка уровня фибриногена, не выполнено ЭКГ. Не проведена оценка лабораторного исследования (при признаках кровопотери по данным анализа крови). Неверная оценка тяжести состояния ФИО16: состояние расценивалось как удовлетворительное, в то время как у нее уже имелись признаки геморрагического шока, следовательно, состояние пациентки следовало расценить как тяжелое. Диагноз на указанный момент времени установлен не был. При неясном диагнозе не был вызван на осмотр гинеколог (дежурный врач ограничился телефонной консультацией с гинекологом), не вызван для консультации врач-реаниматолог, не проведено лабораторное обследование и УЗИ. В медицинской документации нет обоснования назначенной инфузионной терапии. Не поставлен вопрос о необходимости хирургического лечения. Не назначено динамическое наблюдение. ДД.ММ.ГГГГ диагноз был установлен лишь в 08:20 после проведения очередного ультразвукового исследования (УЗИ).

2) дефекты лечебных мероприятий. ДД.ММ.ГГГГ оперативное вмешательство было начато несвоевременно (запоздало) в 09:05 - через 45 мин после установки диагноза. В данном случае время от начала оказания неотложной помощи (07:15) до начала операции (09:05) составило 1 ч 50 мин, от установки диагноза (08:20) до начала операции - 45 мин, что в условиях стационара является недопустимым.

Согласно медицинской документации, ДД.ММ.ГГГГ в 09:07, через 1 ч 52 мин от начала оказания помощи, было принято решение о вызове выездной реанимационной бригады, что являлось верным, но не своевременным (запоздалым).

При недопущении всех вышеперечисленных дефектов ДД.ММ.ГГГГ в стационаре хирургического отделения № Акбулак ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» у медицинских работников стационара возможность выявить нарушенную трубную беременность с геморрагическим шоком у ФИО16 и установить верный диагноз была. Однако допущенные дефекты медицинской помощи привели к развитию у пациентки жизнеугрожающего состояния (массивной кровопотери) с последующим развитием постреанимационной болезни.

Согласно требованиям Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от 24.04.2008, п. 25 (ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью), ФИО16 был причинен тяжкий вред здоровью - согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (п. 6.2. Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (далее - угрожающее жизни состояние); пп. 6.2.3. острая, обильная или массивная кровопотери»).

Таким образом, между допущенными дефектами оказания медицинской помощи ФИО16 на амбулаторном этапе ГАУЗ «ФИО5» ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ; в хирургическом отделении № Акбулак ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ», ДД.ММ.ГГГГ и между возникновением у нее массивной кровопотери (ввиду разрыва маточной трубы) с последующим развитием постреанимационной болезни, имеется прямая причинно-следственная связь.

Установление конкретных лиц, допустивших те или иные дефекты оказания медицинской помощи, не входит в компетенцию экспертной комиссии.

7 (9). ДД.ММ.ГГГГ в 06.25, несмотря на проводимое интенсивное лечение, наступила смерть ФИО16 После исследования трупа был установлен патолого-анатомический диагноз: «Основной: Сепсис, вызванный грамотрицательными микроорганизмами; форма - септицемия, подострое течение: двусторонняя очаговая пневмония (гис-топатоморфология: очаги обильной лейкоцитарной инфильтрации паренхимы /преимущественно альвеолярных структур/ с отёком и участками кровоизлияний), очаговый эндо-миокардит (гистопатоморфология: очаги лейкоцитарной инфильтрации с деструктивными изменениями и кровоизлияниями по эндо- и миокарду), «септическая» селезёнка (гиперплазия, кровоизлияния). Бак/посев (анализ) фрагмента ткани лёгких №: Klebsiella pnenmoniae. Acinetobacter sp. Бак/посев (анализ) фрагмента ткани сердца №: нет роста микрофлоры Бак/посев (анализ) фрагмента ткани печени №: Klebsiella pneumoniae. Acinetobacter sp. Фоновое: Трубная беременность (левосторонняя). Операция от ДД.ММ.ГГГГ: нижнесрединная лапаротомия, ревизия органов малого таза, тубэктомия слева, санация и дренирование брюшной полости, общая кровопотеря 2900мл. Осложнение: Гиповолемический шок (по данным медицинской документации) с остановкой кровообращения (клинической смертью) от ДД.ММ.ГГГГ. Сердечно-легочная реанимация в течении ЗОминут. Аппаратная ИВЛ с ДД.ММ.ГГГГ. Гипоксическое состояние (цирку-ляторная гипоксия). Дистрофия паренхиматозных органов. Субтотальный гепатонекроз. Эрозивный гастрит. Полиорганная недостаточность. ДВС-синдром (по органам и тканям отмечается наличие очаговых кровоизлияний и смешанных рассеянных тромбов по сосудам МЦР). Вено-венозная продолжительная ультрагемодиафильтрация с ДД.ММ.ГГГГ. Носовое кровотечение (от ДД.ММ.ГГГГ). Передняя тампонада носа. Установка гастростомы (от ДД.ММ.ГГГГ). Операция (от ДД.ММ.ГГГГ): нижнесрединная релапаротомия, ревизия дренирование брюшной полости. Операция (от ДД.ММ.ГГГГ): ререлапаротомия по поводу внутрибрюшного кровотечения, ревизия органов брюшной полости, гемостаз, резекция большого сальника, санация и дренирование брюшной полости. Тотальная энцефаломаляция. Отёк стволовой части головного мозга. Дислокация (вклинение) ствола мозга в большое затылочное отверстие (шейно-затылочная дуральная воронка)». Выполнен клинико-патологоанатомический эпикриз: Больная ФИО16 находилась с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в хирургическом отделении № <адрес> ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ», куда была доставлена с клиникой трубной беременности. Оперирована. Течение заболевания сопровождалось массивным кровотечением с наступившим состоянием клинической смерти. В последующем больная переведена в ГАУЗ ООКБ №. Тяжесть состояния обусловлена гипоксическим поражением головного мозга, развитием сепсиса. Смерть обусловлена основным заболеванием и его осложнениями».

Как следует из патологоанатомического диагноза (см. выше), сепсис, был вызван грамотрицательными микроорганизмами Klebsiella pneumoniae. Acinetobacter sp (согласно проведенному бактериологическому исследованию). Гипоксическое повреждение головного мозга ФИО16 было обусловлено гиповолемическим шоком (по данным медицинской документации) с остановкой кровообращения (клинической смертью) от ДД.ММ.ГГГГ. Установление конкретных лиц, способствовавших развитию вышеуказанных патологических состояний, не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии /т.3 л.д. 77-115/

У суда не вызывает сомнений объективность судебно-медицинских экспертиз, поскольку, несмотря на сомнения стороны защиты в прямой причинной связи наступившей смерти с действиями подсудимой, экспертизы выполнены специалистами, обладающими документально подтвержденной высокой квалификацией, с большим стажем работы, их выводы согласуются с другими доказательствами по делу.

Эксперты предупреждались об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст.307 УК РФ. В заключениях имеются вводные, исследовательские части и выводы. Противоречий в заключениях экспертов и показаниях эксперта, суд не усматривает.

Вопреки доводам защиты, в состав экспертной комиссии по делу, входил врач акушер-гинеколог ФИО26, со стажем работы по специальности с 1999 года. Не доверять данному эксперту, сомневаться в его компетентности и профессионализме, у суда нет никаких оснований.

В ходе предварительного расследования, подсудимая ФИО4 в присутствии защитника была ознакомлена с постановлениями о назначении судебной экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ /т.3 л.д.23-24/, от ДД.ММ.ГГГГ /т.3 л.д.71-72/, а также с составленными заключениями экспертов /т.3 л.д.62, 116/, каких-либо заявлений, замечаний, от ФИО4, её защитника, не поступило. Ввиду чего, довод стороны защиты о нарушении права подсудимой на защиту (возможности задать эксперту вопросы, предложить экспертное учреждение) в ходе следствия, заявлен безосновательно. Более того, данное право ФИО4 было реализовано в ходе рассмотрения уголовного дела в суде, путем заявления ходатайства о назначении судебно-медицинской экспертизы.

Позиция защиты о признании двух проведенных по делу комиссионных экспертиз недопустимым доказательством по делу основана на субъективном мнении, с целью избежать подсудимой ответственности. Доводы защиты (небольшой стаж работы экспертов, отсутствие в комиссии специалиста акушера-гинеколога, построение исследовательской части лишь на клинических рекомендациях, без проведенного анализа и как следствие неправильные выводы) сводятся к несогласию с выводами комиссии экспертов и отклоняются судом по приведенным выше основаниям.

Согласно приказу о приеме работника на работу №-Л от 30.04.2021, ФИО4 принята на основную постоянную работу с ДД.ММ.ГГГГ на должность врача акушер-гинеколога Акбулакской участковой больницы, поликлинике №, кабинета врача акушер-гинеколога /т.4 л.д. 3/.

Из трудового договора № от ДД.ММ.ГГГГ и дополнительного соглашения № б/н от 01.07.2022 к договору следует, что врач акушер-гинеколог ФИО4 обязуется оказывать квалифицированную медицинскую помощь по специальности врач акушер-гинеколог, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; обязан добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, возложенные на него трудовым договором (дополнительным соглашением), незамедлительно сообщать работодателю либо непосредственному руководителю о возникновении ситуации, представляющей угрозу жизни и здоровью людей /т.4 л.д. 13-16, 17/.

Должностной инструкцией врача акушера-гинеколога МУЗ «Акбулакская центральная районная больница» ФИО4, утвержденной главным врачом от января 2012 года, установлены должностные обязанности, права и ответственность врача акушер-гинеколога, и в соответствии с которой врач акушер-гинеколог ФИО4 оказывает квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными стандартами и требованиями; разрабатывает план обследования больного, уточняет объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливает (или подтверждает) диагноз; в соответствии с установленными стандартами и правилами назначает и контролирует необходимое лечение; организует или самостоятельно проводит необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия по предупреждению и снижению гинекологической заболеваемости, осложнений беременности и родов, послеродового периода; выявляет беременных (до 12 недель беременности), осуществляет их диспансерное наблюдение; проводит занятия по физической и психофизиологической подготовке беременных к родам и их обучение в «Школе матерей»; дает рекомендации по диетическому питанию; выявляет беременных нуждающихся в госпитализации в отделения патологии беременных родильных домов и другие ЛПУ по профилю заболевания; проводит отбор беременных женщин и гинекологических больных подлежащих оздоровлению в санаториях-профилакториях; дает рекомендации по трудоустройству беременных женщин исключающих производственных вредностей, а также трудоустройству гинекологических больных; осуществляет организацию и проведение профилактических гинекологических осмотров женщин с использованием современных методов обследования с целью раннего выявления и лечения гинекологических заболеваний; участвует в проведении предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров; осуществляет своевременное взятие на диспансерный учет и динамическое наблюдение гинекологических больных, проведения им комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий с использованием санаторно-курортного лечения, а также других средств и методов обследования и лечения, анализ эффективности диспансеризации; выявляет гинекологических больных, нуждающихся в стационарном лечении, организует работу по вопросам планирования семьи, индивидуальный подбор средств контрацепции; проводит углубленный анализ заболеваемости в временной утратой трудоспособности в связи в связи с болезнями женских половых органов, осложнение беременности и послеродового периода, абортами; разработку лечебно-оздоровительных мероприятий по ее профилактике; систематически повышает свою квалификацию /т.4 л.д. 9-10/.

Согласно должностной инструкции врача акушера-гинеколога поликлиники № ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакская участковая больница, утвержденная главным врачом ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» от ДД.ММ.ГГГГ, врач акушер-гинеколог женской консультации должен уметь устанавливать срок беременности, оценивать состояние здоровья беременной, выявлять возможные нарушения и осуществлять комплекс диспансерных мероприятий; выявлять признаки ранней или поздней патологии беременности и проводить все необходимые мероприятия по ее устранению; выполнять наружное и внутренне акушерское исследование, определять фазу течения родов и положение плода, степень зрелости шейки матки; а также должен уметь установить диагноз и провести необходимое лечение при следующих заболеваниях: внематочная беременность, внебольничный аборт, генитальный туберкулез, воспалительные заболевания женских половых органов септической этиологии, аномалии положения половых органов, гонорея у женщин, трихомониаз мочеполовых органов, дисгормональные заболевания, доброкачественные опухоли матки и придатков, злокачественные опухоли матки и придатков; врач акушер гинеколог проводит лечебно-профилактические мероприятия, направленные на предупреждение осложнений беременности, послеродового периода, гинекологических заболеваний на основе современных достижений науки и практики. Осуществляет раннее выявление беременных женщин (до 12 недель беременности) и диспансерное наблюдение; выявляет беременных женщин, нуждающихся в госпитализации в отделения патологии беременности родильных домов и другие лечебно-профилактические учреждения по профилю заболевания (экстрагенитальные, эндокринные заболевания, иммуноконфликты, и др.); проводит занятия по психопрофилактической и физической подготовки беременных к родам; организует и проводит профилактические гинекологические осмотры женщин с использованием современных методов обследования (кольпоскопия, цитология и др.) с целью раннего выявления и лечения гинекологических заболеваний; выявляет гинекологических больных, нуждающихся в стационарном лечении и подготавливает их для госпитализации; осуществляет диспансеризацию гинекологических больных (своевременное взятие на учет, подлежащих диспансеризации контингентов, проведение лечебных и оздоровительных мероприятий); проводит разъяснительную работу по предупреждению нежелательной беременности и абортов; выявляет гинекологических больных, нуждающихся в направлении на санаторно-курортное лечение; обеспечивает своевременное предоставление отпуска по беременности и родам, а также больничного листа в случаях временной нетрудоспособности; направляет всех беременных женщин и при необходимости гинекологических больных к терапевту и по показаниям к другим специалистам; посещает больных в день поступления вызова с оказанием лечебной помощи на дому и дальнейшим врачебным наблюдением до выздоровления, госпитализации или разрешения посещать женскую консультацию; информирует заведующего женской консультации о всех выявленных тяжелых осложнениях и заболеваниях у беременных и гинекологических больных; несет дежурство в соответствии с утвержденным графиком; систематически повышает свою квалификацию и внедряет в практику работы новые средства лечения, передовые и организационные формы работы /т. 4 л.д. 18-21/.

Наличие высшего медицинского образования у ФИО4 подтверждается дипломом МВ №, согласно которому ФИО4 в 1978 году поступила в Оренбургский государственный медицинский институт и в 1984 году окончила полный курс названного института по специальности «Лечебное дело», ей присвоена квалификация врача. Диплом выдан ДД.ММ.ГГГГ, регистрационный № /т.4 л.д. 25/.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО4 проходила интернатуру в Акбулакской ЦРБ по специальности «Акушерство и гинекология», присвоена квалификация врача акушера-гинеколога, что подтверждается удостоверением № б/н от 27.06.1985 /т.4 л.д. 26/.

Как следует из Выписки из протокола № лечебно-контрольной комиссии министерства здравоохранения <адрес> от 30.08.2023, на всех этапах оказания медицинской помощи (женская консультация, гинекологический стационар) недооценено состояние пациентки, имели место многочисленные лечебно-диагностические и тактические ошибки. На этапе женской консультации - не интерпретированы симптомы внематочной беременности, не установлен правильный диагноз; неверное заключение по данным УЗ исследования матки и придатков трансабдоминальным методом, трансвагинальный метод не использован; беременная не должна была госпитализироваться на гинекологические койки, необходимо было выполнить медицинскую эвакуацию в гинекологический стационар (Соль-Илецк, Оренбург). На стационарном этапе: при поступлении не выполнен OAK; при возникновении в 20.30 ДД.ММ.ГГГГ критической ситуации (слабость, боль в животе, гипотензия, тахикардия) врач-акушер-гинеколог не прибыл в стационар для очного осмотра пациентки и оказания экстренной помощи в соответствии с алгоритмом действий; гинекологическая операционная не оснащена экстренным операционным набором, нет необходимого запаса свежезамороженной плазмы, криопреципитата; пролонгировано оказание первичной реанимационной помощи; пролонгировано оперативное вмешательство с гемостатической целью свыше 1 часа с момента остановки сердечной деятельности; нарушен протокол доклада о реанимационной пациентке в АДКЦ /т.1 л.д. 119/.

Протоколом внутреннего контроля качества № от 01.09.2023, установлено, что при оказании медицинской помощи пациенту ФИО16 выявлены следующие нарушения ургентным врачом акушер-гинекологом Свидетель №17, а именно: недооценил тяжесть состояния пациентки при проведении консультации по телефону с дежурным врачом Свидетель №2 и не осмотрел её очно; не назначил при поступлении пациентки обследования согласно имеющихся стандартов; не доложил о пациентке специалистам АДКЦ /т.1, л.д. 121-127/.

Оценивая вышеприведенные показания свидетелей, протоколы следственных действий, заключения судебно-медицинских экспертиз, суд признает их достоверными, относимыми и допустимыми доказательствами, поскольку они согласуются и дополняют друг друга, содержат сведения об обстоятельствах совершения установленного судом преступления, достаточно полно и убедительно подтверждают виновность подсудимой, характер и размер вреда, причиненного преступлением, а также иные обстоятельства, имеющие значение для дела, получены в соответствии с требованиями уголовно-процессуального законодательства, оснований для признания какого-либо доказательства недопустимым, вопреки мнению защиты, суд не усматривает.

Оценив все имеющиеся по делу доказательства, суд приходит к выводу о виновности ФИО4 в совершении преступления, при изложенных в приговоре обстоятельствах. Доказательств, подтверждающих её виновность по делу необходимое и достаточное количество.

Давая правовую оценку действиям подсудимой, суд исходит из обстоятельств дела, установленных приведённой выше совокупностью доказательств, согласно которых врач акушер-гинеколог ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» ФИО4 в нарушение трудового договора № от ДД.ММ.ГГГГ и дополнительного соглашения №б/н от ДД.ММ.ГГГГ к трудовому договору, должностной инструкции, утвержденной главным врачом МУЗ «Акбулакская центральная районная больница» от января 2012 года, должностной инструкции врача акушер-гинеколога поликлиники № ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакская участковая больница, утвержденной главным врачом ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» от ДД.ММ.ГГГГ, приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», приказа Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», Федерального закона РФ от 21.11.2011 №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ДД.ММ.ГГГГ осуществляя осмотр пациентки ФИО16 обратившейся к ней на прием по поводу задержки менструации и положительного теста ХГ (хронического гонадотропина), не собрала анамнез жизни и неполно собрала акушерско-гинекологический анамнез, не провела оценку давления, чистоту сердечных сокращений и дыхания, не произвела пальпацию молочных желез, не произвела осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, не произвела индивидуальную стратификацию риска, кроме того, не учла и не интерпретировала в диагнозе факт задержки менструации и положительный тест мочи ХГЧ, не назначила анализ на уровень бета-ХГЧ крови, диагноз «Беременность малого срока» установила неверно, следовало установить диагноз «Беременность неизвестной локации», не назначила контрольное ультразвуковое исследование органов малого таза и контроль уровня бета-ХГЧ крови через 48 часов, не провела госпитализацию пациентки ФИО16 для динамического наблюдения и проведения дополнительных исследований в динамике. ДД.ММ.ГГГГ ФИО4 неверно и не в полном объеме оказала медицинскую помощь, обратившейся к ней на повторный прием пациентке ФИО16 с аналогичными жалобами, а именно: не назначила повторное ультразвуковое исследование (УЗИ), неверно оценила состояние ФИО16, неверно выставила диагноз «Беременность подтвержденная», без объективных признаков маточной беременности по УЗИ, не полно собрала анамнез жизни, не в полном объеме провела объективный осмотр. ДД.ММ.ГГГГ ФИО4 осуществляя осмотр пациентки ФИО16 вновь обратившейся на прием с жалобами на боли внизу живота тянущего характера и боли в области поясницы, беспокоящие с вечера ДД.ММ.ГГГГ, неверно установила диагноз «Беременность 8,5-9 недель. Краевое предлежание плаценты. Повышенный тонус миометрия», не соблюден принцип преемственности оказания медицинской помощи между медицинскими работниками или между подразделениями медицинской организации при проведении диагностических мероприятий.

Данные дефекты подтверждены комиссионными заключениями экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, а также показаниями допрошенного в судебном заседании эксперта ФИО46, по выводам которых при верном соблюдении алгоритма обследования, указанного в клинических рекомендациях «Выкидыш в ранние сроки беременности» (ФИО50 Алгоритмы действий врача) на амбулаторном этапе, верной оценке полученных данных, определить или заподозрить наличие внематочной беременности у ФИО16 было возможным, и при последующей госпитализации в стационар с верно выбранной оперативной тактикой, с высокой долей вероятности наступления неблагоприятного исхода – смерти женщины возможно было бы избежать.

Допущенные дефекты оказания медицинской помощи ФИО16 на амбулаторном этапе привели к развитию у пациентки жизнеугрожающего состояния - массивной кровопотери (ввиду разрыва маточной трубы) с последующим развитием постреанимационной болезни.

Между допущенными дефектами оказания медицинской помощи ФИО16 на амбулаторном этапе ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ и возникновением у неё массивной кровопотери (ввиду разрыва маточной трубы) с последующим развитием постреанимационной болезни, имеется прямая причинно-следственная связь.

Согласно требованиям Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от 24.04.2008, п. 25 - ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

ФИО16 был причинен тяжкий вред здоровью.

Согласно п. 6.2 вышеуказанного Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 194н, вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью - угрожающее жизни состояние, п. 6.2.3 острая, обильная или массивная кровопотери».

Смерть ФИО16 наступила в помещении ГАУЗ «ООКБ №» ДД.ММ.ГГГГ в 06 часов 25 минут.

После исследования трупа был установлен патолого-анатомический диагноз: Основной: Сепсис, вызванный грамотрицательными микроорганизмами; Осложнение: Гиповолемический шок с остановкой кровообращения от ДД.ММ.ГГГГ. Дистрофия паренхиматозных органов. Субтотальный гепатонекроз. Эрозивный гастрит. Полиорганная недостаточность. ДВС-синдром. Тотальная энцефаломаляция. Отёк стволовой части головного мозга. Дислокация (вклинение) ствола мозга в большое затылочное отверстие (шейно-затылочная дуральная воронка). Течение заболевания сопровождалось массивным кровотечением с наступившим состоянием клинической смерти.

В последующем ФИО16 переведена в ГАУЗ ООКБ №. Тяжесть состояния обусловлена гипоксическим поражением головного мозга, развитием сепсиса. Смерть обусловлена основным заболеванием и его осложнением.

Исследовав и оценив все представленные стороной обвинения и защиты доказательства по делу, суд критически относится к доводам подсудимой ФИО4, её защитника Кучапиной Ю.С. о том, что на амбулаторном этапе врач ФИО4 выполнила все необходимые действия, оказала ФИО16 должную медицинскую помощь и ДД.ММ.ГГГГ выставив предварительный диагноз «угрожающий аборт», направив пациентку в хирургическое отделение в стационар Акбулакской участковой больницы, её зона ответственности закончилась.

Так, суд не может согласиться с доводами подсудимой об отсутствии оснований для назначения ФИО16 анализа на бета-ХГЧ крови, поскольку, по мнению ФИО4 беременность у ФИО16 была развивающейся, что подтверждалось результатами УЗИ от ДД.ММ.ГГГГ и от ДД.ММ.ГГГГ, а в случае его назначения можно было бы диагностировать лишь рост уровня хорионического гонадотропина.

В пункте 2.3 Клинические рекомендации «Внематочная (эктопическая) беременность» (одобрены Минздравом России) (срок применения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ) указано следующее.

Рекомендуется для диагностики беременности у всех пациенток:

- проведение исследования мочи на хорионический гонадотропин.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- и/или количественного исследования уровня хорионического гонадотропина (бета-ХГЧ) в крови (при возможности).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Бета-ХГЧ сыворотки крови является единственным биохимическим маркером для диагностики беременности, в том числе и внематочной беременности (ВБ).

Рекомендуется определение и оценка уровня хорионического гонадотропина (бета-ХГЧ) в крови в динамике у пациенток с подозрением на внематочную беременность.

Комментарии: При уровне бета-ХГЧ менее 1000 МЕ/л рекомендовано повторное исследование уровня бета-ХГЧ в крови через 48 часов при стабильном состоянии пациентки.

В норме прирост бета-ХГЧ каждые 48 часов при маточной беременности составляет более 50% (в среднем 63 - 66%). Только 17% ВБ имеют прирост бета-ХГЧ в сыворотке крови, как при нормальной маточной беременности. Снижение или малый прирост бета-ХГЧ (диагностически незначимый) (ниже 53%) в сочетании с отсутствием беременности в полости матки на УЗИ свидетельствует о ВБ. Недостаточный прирост бета-ХГЧ может иметь место и при неразвивающейся маточной беременности.

Из буквального толкования Клинических рекомендаций следует, что именно бета-ХГЧ сыворотки крови является единственным биохимическим маркером для диагностики беременности, в том числе и внематочной беременности. Снижение или малый прирост бета-ХГЧ свидетельствует о внематочной беременности. Ввиду чего, позиция подсудимой ФИО4 является ошибочной в той части, что показания для назначения анализа ФИО16 на бета-ХГЧ сыворотки крови, отсутствовали. Более того, условия и возможности для сдачи указанного анализа в условиях Акбулакской участковой больницы существовали, что следует из показаний допрошенных свидетелей – медицинских работников и самой подсудимой. При своевременном назначении анализа на бета-ХГЧ крови, начиная с ДД.ММ.ГГГГ и до ДД.ММ.ГГГГ, существовала большая вероятность заподозрить и выявить внематочную беременность у ФИО16

Доводы подсудимой ФИО4 и её защитника Кучапиной Ю.С. в той части, что на первоначальных этапах для диагностики беременности достаточно лишь проведения исследования мочи на хорионический гонадотропин являются необоснованными, поскольку тест-полоска является менее информативной по сравнению с исследованием крови на бета-ХГЧ, который является единственным биохимическим маркером для диагностики беременности, а количественная оценка динамики уровня бета-ХГЧ позволяет заподозрить внематочную либо неразвивающуюся беременность. Как следствие, сориентировать врача акушера-гинеколога на повторное через 48 часов исследование крови.

К доводу подсудимой ФИО4 о том, что фактически ДД.ММ.ГГГГ гинекологический осмотр пациентки ФИО16 проводился в зеркалах, суд относится критично, поскольку исследованная в судебном заседании медицинская карта амбулаторного больного № на имя ФИО16 за ДД.ММ.ГГГГ, а также показания эксперта ФИО46, свидетельствуют об обратном.

По мнению суда, установление ДД.ММ.ГГГГ ФИО16 диагноза «беременность малого срока?» только лишь на основании исследования мочи на ХГ (тест-полоска) и жалоб пациентки на отсутствие менструации, противоречит Клиническим рекомендациям «Внематочная (эктопическая) беременность» по вышеизложенным основаниям.

Диагноз «беременность малого срока» и диагноз «беременность неизвестной локализации» как утверждала в судебном заседании подсудимая ФИО4, являются равнозначными.

Однако, как следует из п.1.3 вышеозначенных Клинических рекомендаций, согласно номенклатуре терминов Европейского общества репродукции человека (ESHRE, 2018) и клиническим рекомендациям (протоколу лечения) «Выкидыш в ранние сроки беременности», утвержденным Минздравом России и РОАГ (2016), при отсутствии УЗИ-признаков маточной или внематочной беременности при положительном ХГЧ-тесте следует ставить диагноз «Беременность неизвестной (неясной) локализации».

Беременность неизвестной локализации - состояние, при котором уровень бета-ХГЧ крови составляет не менее 1000 МЕ/л, а плодное яйцо в матке вне ее полости при трансвагинальном УЗИ не визуализируется - пациенткам показаны трансвагинальное УЗИ органов малого таза и контроль уровня бета-ХГЧ крови через 48 часов.

Под нормальной беременностью понимается одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37 - 416 недель, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений (п.1.1 Клинических рекомендаций «Нормальная беременность» (одобрены Минздравом России).

Согласно приведенных понятий, а также учитывая заключения эксперта по делу, показания допрошенного в судебном заседании эксперта ФИО46, нельзя сделать вывод, что диагнозы «беременность малого срока» и диагноз «беременность неизвестной локализации» являются равнозначными. Под беременностью малого срока понимается нормальная маточная беременность. Беременность неизвестной локализации подразумевает отсутствие достоверных данных об имплантации плода в какой-либо орган женщины.

В судебном заседании подсудимая ФИО4 показала, что на всех приемах пациентки ФИО16 она не обращала внимания на вид УЗИ органов малого таза (трансвагинальное либо трансабдоминальное), её интересовало лишь описание исследования. При этом ФИО4 отмечала, что в случае сомнений у неё как у доктора в результатах проведенного УЗИ, она вправе отправить пациента на повторное исследование с целью исключения таких сомнений.

Так, в нарушение п.2 Клинических рекомендаций «Внематочная (эктопическая) беременность» (одобрены Минздравом России) (срок применения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ) подсудимая ФИО4, зная, что ФИО16 была плотного телосложения, весом около 75 кг., и которой было показано проведение комплексного (трансвагинальное и трансабдоминальное) УЗИ через 48 часов, не убедилась, полностью ли были соблюдены Клинические рекомендации при ультразвуковом исследовании, имеющем повышенное информативное значение при диагностике беременности, в том числе внематочной. Проигнорировав, не обратив внимания на способ проведения УЗИ органов малого таза ФИО16, тем самым допустила небрежность.

При этом суд полагает, что довод подсудимой ФИО4 об отсутствии полномочий указывать врачу УЗИ на способ проведения исследования (трансвагинальный или трансабдоминальный) противоречит вышеприведенным Клиническим рекомендациям, а также показаниям самой подсудимой.

Уже после первого проведенного ФИО16 УЗИ в Акбулакской участковой больнице ДД.ММ.ГГГГ, в описании которого указано на размер эндометрия - 2 мм, у врача ФИО4 должно было возникнуть сомнение либо в ультразвуковом исследовании, либо в результате мочи на ХГ (тест-полоски). Данное обстоятельство согласуется с показаниями свидетеля Свидетель №9 и в судебном заседании не отрицалось самой подсудимой ФИО4

Текст протокола УЗИ от ДД.ММ.ГГГГ при ознакомлении с ним подсудимой ФИО4 также должен был привлечь её внимание как врача, поскольку в нем отсутствовало указание об использовании трансвагинального УЗИ, отсутствовало описание размеров матки, описание придатков матки, не указана частота сердечных сокращений плода. Врачом УЗИ отмечено «краевое расположение плаценты», что является неверным, так как плацента окончательно формируется к 16 неделям беременности, до этого говорят о хорионе – предшественнике плаценты. Термин «плод» употребляется после 10 недель беременности, до 9,6 недель беременности используется термин «эмбрион». Указанное свидетельствует о низком качестве и недостаточной квалификации врача, проводившего исследование. Данное нарушение выявлено и подтверждено комиссионным заключением экспертов /т.3 л.д.53/.

Диагноз внематочная беременность устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования, данных ультразвукового исследования органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального), количественного исследования уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови и/или положительного качественного исследования мочи на хорионический гонадотропин.

При установлении диагноза внематочной беременности пациентка должна быть госпитализирована в экстренном порядке для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения и проведения оперативного вмешательства.

Судом установлено, что подсудимая ФИО4 при оказании медицинской помощи пациентке ФИО16 ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ не в полном объеме провела её обследование и допустила дефекты при изложенных в приговоре обстоятельствах, которые повлияли на неправильное установление диагноза и как следствие привели к смерти пациентки.

Довод подсудимой ФИО4 об отсутствии выраженной клиники внематочной беременности (кинжальные боли внизу живота и боли в пояснице, возможно с иррадиацией в прямую кишку, кровянистых выделений из половых путей в виде «мазни», головокружение, обмороки, тошнота, рвота) на амбулаторном этапе у ФИО16, которые не позволили ей усомниться в правильности действий и установлении диагноза, суд считает необоснованным, поскольку врач должен в первую очередь исключить патологические состояния беременности, а для этого необходимо провести весь комплекс показанных пациентке с жалобами на задержку менструации, кровянистые выделения и положительный тест мочи на ХГ, медицинских обследований и исследований. Однако, врач акушер-гинеколог ФИО4 не в полном объеме провела диагностические и лечебно-профилактические мероприятия при приёме ФИО16

По тем же основаниям суд критично относится к доводу защиты и подсудимой ФИО4 в той части, что клиника «внематочной беременности» у ФИО16 проявилась лишь в период нахождения в стационаре, когда у неё резко упало давление, ФИО16 встала и упала, при этом с 20.00 часов вечера ДД.ММ.ГГГГ и до 07.00 часов ДД.ММ.ГГГГ к ней никто не подходил и экстренной помощи своевременно не оказал. Именно в указанный период, пациентке необходимо было срочно провести операцию и тем самым, избежать наступление смерти.

Исходя из Клинических рекомендаций «Внематочная (эктопическая) беременность», «Нормальная беременность», а также выводов экспертов, суд полагает, что начиная с ДД.ММ.ГГГГ и до момента наступления критической ситуации ДД.ММ.ГГГГ с ФИО16, то есть при оказании амбулаторной медицинской помощи, при правильном алгоритме действий врача и верной оценке полученных данных, определить или заподозрить наличие внематочной беременности у ФИО16 было возможным.

Довод подсудимой ФИО4 об отсутствии с её стороны нарушений преемственности, опровергается материалами дела, а именно выпиской из протокола № ЛКК министерства здравоохранения <адрес> /т.1 л.д.119/, комиссионными заключениями экспертов, показаниями эксперта ФИО46, данных в судебном заседании.

В целом все доводы подсудимой ФИО4 и её защитника, направлены на избежание уголовной ответственности и наказания за совершенное преступление и расцениваются судом как избранный способ защиты.

Судом отклоняются как несостоятельные доводы стороны защиты об отсутствии вины ФИО4 в совершении преступления, и как следствие отсутствия в её действиях состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ по указанным выше основаниям. Мнение защиты о том, что вина полностью лежит лишь на ургентном враче, который не оказал ФИО16, своевременную медицинскую помощь в стационаре, по мнению суда ошибочна, поскольку материалами дела подтверждается тот факт, что и от дефектов, допущенных врачом ФИО4, также наступили неблагоприятные последствия в виде смерти ФИО16

Таким образом, из установленных судом фактических обстоятельств содеянного видно, что ФИО4 как врач-акушер-гинеколог допустила грубое нарушение правил предосторожности в сфере профессиональной деятельности, что образует субъективную сторону состава преступления предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, которая характеризуется неосторожной формой вины (небрежность).

По смыслу ч. 2 ст. 109 УК РФ под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Кроме того, несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, т.е. таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие.

Судом установлено и подтверждается материалами дела, что ФИО4 состоит в трудовых отношениях с ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» (основание: трудовой договор № от ДД.ММ.ГГГГ, дополнительное соглашение к трудовому договору б/н от ДД.ММ.ГГГГ, приказ главного врача №-л от ДД.ММ.ГГГГ), занимает должность врача акушер-гинеколога Акбулакской участковой больницы.

Наличие высшего медицинского образования, позволяющее работать по вышеозначенной специальности, подтверждается дипломом о высшем образовании ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ по специальности «Лечебное дело» от ДД.ММ.ГГГГ МВ №, удостоверением об окончании интернатуры от ДД.ММ.ГГГГ по специальности «Акушерство и гинекология», сертификатом специалиста № от ДД.ММ.ГГГГ о допуске к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Акушерство и гинекология».

Медицинское образование по специальности «Акушерство и гинекология» и занимаемая ФИО10 должность в Акбулакской участковой больнице врача акушера-гинеколога, свидетельствуют о профессиональном исполнении должностных обязанностей.

Таким образом, суд квалифицирует действия подсудимой ФИО4 по ч.2 ст.109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Судом исследовался вопрос о вменяемости подсудимой ФИО4

Так, подсудимая на учете у врача-психиатра не состоит, в судебных заседаниях вела себя адекватно, отвечала на вопросы суда и других участников процесса, а потому суд признает ФИО4 на момент совершения преступления и в настоящее время вменяемой, подлежащей уголовной ответственности и наказанию.

При определении вида и размера наказания подсудимой,суд исходит из того, что ФИО4 впервые совершила преступлениенебольшой тяжести против жизни и здоровья, ранее не судима, работает в Акбулакской участковой больнице, по месту жительства и работы характеризуется положительно, на наркологическом учете, на «Д» учете не состоит, вдова, проживает с дочерью и несовершеннолетней внучкой.

Обстоятельств, смягчающих наказание ФИО4, предусмотренных ч.1 ст.61 УК РФ, судом по делу не установлено.

Обстоятельствами, смягчающими наказание ФИО4 в соответствии с ч.2 ст. 61 УК РФ, суд учитывает наличие у неё хронических заболеваний, положительные характеристики, оказание материальной помощи дочери и несовершеннолетней внучке.

Обстоятельств, отягчающих наказание, предусмотренных ст.63 УК РФ, судом не установлено.

Каких-либо исключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивами преступления, а также других обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности совершенного ФИО4 преступления и дающих основания для применения ст.64 УК РФ, суд не усматривает.

С учетом личности подсудимой, её поведения после совершения преступления и отношения к совершенному преступлению, совокупности смягчающих наказание обстоятельств, в целях восстановления социальной справедливости и предупреждения совершения новых преступлений, исправления осужденной, суд, принимая во внимание, что ФИО4 совершила преступление небольшой тяжести вследствие проявленной ей неосторожности, приходит к выводу о том, что исправление подсудимой возможно с назначением ей наказания в виде ограничения свободы с возложением на неё определенных обязанностей.

В силу ч. 3 ст. 47 УК РФ лишение права заниматься определенной деятельностью может назначаться в качестве дополнительного вида наказания в случаях, когда оно не предусмотрено соответствующей статьей Особенной части УК РФ в качестве наказания за соответствующее преступление, если с учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления и личности виновного суд признает невозможным сохранение за ним права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.

Таким образом, уголовным законом закреплен круг юридически значимых обстоятельств, которые подлежат оценке судом при решении вопроса о назначении указанного вида дополнительного наказания.

Статья 109 УК РФ отнесена законодателем к главе 16 УК РФ – преступления против жизни и здоровья.

Лишение права заниматься определенной деятельностью состоит в запрете на занятие профессиональной или иной деятельностью лицом, совершившим преступление, характер которого связан с этой деятельностью - например, врачебной деятельностью и т.д., и в приговоре следует конкретизировать вид такой деятельности, что следует из ст. 47 УК РФ и п. 9 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 22.12.2015 N 58 "О практике назначения судами Российской Федерации уголовного наказания".

Принимая во внимание обстоятельства совершения преступления, суд считает необходимым назначить ФИО4 дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью.

В ходе судебного заседания потерпевшей Потерпевший №1, потерпевшим ФИО2, законным представителем гражданского истца Потерпевший №1, действующей в интересах несовершеннолетнего ФИО3, заявлен гражданский иск к Государственному автономному учреждению здравоохранения «Соль-Илецкая межрайонная больница» о компенсации морального вреда по 5 000000 рублей, каждому.

Представитель гражданского ответчика исковые требования не признала, представила возражение на исковое заявление, в котором просила производство по делу в части исковых требований истцов о взыскании компенсации морального вреда в связи с имеющимся приговором Акбулакского районного суда от ДД.ММ.ГГГГ, вынесенного по тому же предмету и тем же основаниям, прекратить. В противном случае, отказать в удовлетворении иска.

Подсудимая ФИО4 и её защитник - адвокат Кучапина Ю.С., просили отказать в удовлетворении иска.

Государственный обвинитель полагал иск подлежащим удовлетворению с учетом принципа разумности и справедливости.

В силу ч.1 ст.1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Согласно ч.1 ст.1068 ГК РФ, юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Применительно к правилам, предусмотренным настоящей главой, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

В соответствии с ст.1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Судом установлено, что ФИО4, являясь врачом акушером-гинекологом, находясь в трудовых отношениях с ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ», причинила вред ФИО16 при исполнении своих профессиональных обязанностей. Следовательно, в силу ст.1068 ГК РФ обязанность по возмещению такого вреда лежит на её работодателе – ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ», которое было привлечено по настоящему уголовному делу в качестве гражданского ответчика.

Заявленные потерпевшей Потерпевший №1, потерпевшим ФИО2, законным представителем гражданского истца Потерпевший №1, действующей в интересах несовершеннолетнего ФИО3, гражданские иски к ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» о компенсации морального вреда по 5 000000 рублей каждому, с учетом требований разумности и справедливости, подлежат частичному удовлетворению.

С учетом всех установленных по делу обстоятельств, принимая во внимание перенесенные нравственные и физические страдания истцов, возраст детей ФИО16, взаимоотношения каждого ребенка с матерью, их привязанность друг к другу и оказание взаимной помощи, наличие конфликта и отсутствие общения (около 2 лет) потерпевшей Потерпевший №1 с матерью ФИО16, суд полагает разумным удовлетворить иски гражданских ответчиков в следующем размере: в пользу Потерпевший №1 - 300000 рублей, в пользу ФИО2 - 500000 рублей, в пользу ФИО29 – 500000 рублей.

Мнение представителя гражданского ответчика о прекращении производства по делу в части гражданского иска при наличии имеющегося приговора Акбулакского районного суда от ДД.ММ.ГГГГ, которым Свидетель №17 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ при тех же обстоятельствах (приговор не вступил в законную силу) и судом уже взыскан моральный вред в пользу потерпевших, является ошибочным, поскольку субъектом преступления по настоящему уголовному делу является ФИО4, которая допустила дефекты оказания медицинской помощи ФИО16 на амбулаторном этапе.

В соответствии со ст. 81 УПК РФ, суд разрешает судьбу вещественных доказательств.

На основании изложенного, в соответствии со ст.ст. 296 - 299, 303-304, 307 - 313 УПК РФ, суд,

П Р И Г О В О Р И Л:

Признать ФИО4 виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст.109 УК РФ, и назначить ей наказание в виде ограничения свободы сроком на 1 (один) год с лишением права заниматься врачебной деятельностью на срок 6 (шесть) месяцев на основании ч.3 ст. 47 УК РФ.

На основании ч.1 ст. 53 УК РФ установить ФИО4 следующие ограничения, без согласия специализированного государственного органа:

- не менять постоянное место жительства или пребывания;

- не выезжать за пределы территории муниципального образования «<адрес>», если это не связано с её трудовой деятельностью;

- не покидать пределы муниципального образования «<адрес>», если это не связано с осуществлением её трудовой деятельности.

Возложить на ФИО4 обязанность являться для регистрации в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы один раз в месяц.

Меру пресечения ФИО4 до вступления приговора в законную силу, оставить прежней – подписку о невыезде и надлежащем поведении.

Гражданские иски Потерпевший №1, ФИО2, Потерпевший №1, действующей в интересах несовершеннолетнего ФИО3, удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения «Соль-Илецкая межрайонная больница» в пользу Потерпевший №1 в счет возмещения морального вреда, причиненного преступлением, 300000 (триста тысяч) рублей.

Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения «Соль-Илецкая межрайонная больница» в пользу ФИО2 в счет возмещения морального вреда, причиненного преступлением, 500 000 (пятьсот тысяч) рублей.

Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения «Соль-Илецкая межрайонная больница» в пользу в пользу несовершеннолетнего ФИО3 в счет возмещения морального вреда, причиненного преступлением, 500 000 (пятьсот тысяч) рублей.

В удовлетворении оставшейся части исковых требований, отказать.

Вещественные доказательства по уголовному делу после вступления приговора в законную силу: <данные изъяты>

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Оренбургский областной суд через Акбулакский районный суд <адрес> в течение 15 суток со дня его провозглашения.

В случае подачи апелляционной жалобы, осужденный по делу вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Председательствующий Е.П. Малова