Решение № 2-148/2017 2-148/2017(2-5865/2016;)~М-6610/2016 2-5865/2016 М-6610/2016 от 14 июня 2017 г. по делу № 2-148/2017

Дело №


Р Е Ш Е Н И Е

ИФИО1

15.06.2017 года <адрес>

Железнодорожный районный суд <адрес>

В составе:

Председательствующего федерального судьи Алейниковой И А.

При секретаре ФИО4

Прокурора ФИО5

Рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО3 к КГБУЗ « Клинико-диагностический центр «, НУЗ « Дорожная клиническая больница на <адрес>-1 ОАО « РЖД» о взыскании компенсации морального вреда, материального к ущерба

УСТАНОВИЛ:

Истица ФИО15 обратилась с иском к НУЗ « Дорожная клиническая больница на <адрес>-1 ОАО «РЖД», КГБУЗ « Клинико-диагностический центр о компенсации морального вреда причиненного здоровью в размере по 2000000 рублей с каждого, материального ущерба в виде приобретение средств реабилитации для инвалида в размере 16800руб.(инвалидное кресло, туалетное кресло, ходунки, судно). При этом указала, что по вине ответчиков в результате неправильно установленного диагноза, неоказания экстренной медицинской помощи, отказа от госпитализации и несвоевременно оказанной медицинской помощи истица была доведена до гангрены и у нее была ампутирована нога.

ДД.ММ.ГГГГ вызвала на дом врача в связи с болями в ноге. Участковый врач вызвал скорую помощь и врач скорой помощи диагностировал диабетическую стопу. Истицу отвезли в дорожную больницу для решения вопроса о госпитализации. Однако хирург приемного отделения ФИО6 отказал госпитализации, несмотря на сильные боли, покраснение кожного покрова. В связи с этим истица плакала.

ДД.ММ.ГГГГ истица приехала на прием к хирургу ФИО7, работающему в КГБУЗ «КДЦ» и просила установить диагноз, назначить лечение и дать направление на госпитализацию. Однако в госпитализации было отказано не смотря на то, что у него на приеме истица была еще 21,22, 23 марта.

ДД.ММ.ГГГГ истица без записи пыталась попасть на прием к эндокринологу, но врач отказалась принять ее без записи

Из-за сильных болей в ноге ДД.ММ.ГГГГ истицу доставили в дорожную больницу на прием к хирургу ФИО6, который сообщил о том, что у ФИО2 гангрена и необходимо ампутировать ногу

После проведенной ампутации, представитель истицы обратился в ФОМС для получения выписки с лицевого счета истицы и обнаружила, что хирург ФИО7 вместо диабетической стопы лечил вросший ноготь стопы. Из–за неправильного установленного диагноза и не принятия мер к госпитализации он довел истицу до гангрены.

После выписки из больницы были приобретены средства реабилитации :. (инвалидное кресло 9200 руб., туалетное кресло 3400 руб., ходунки 3950 руб., судно 250 руб.), стоимость которых просит взыскать.

В судебное заседание истица не явилась, уведомлена, просит рассмотреть дело в свое отсутствие.. Ее представитель ФИО8требования поддержала и суду показала, что по ее мнению ответчиками при лечении ее доверителя были нарушены стандарты лечения отраженные в приказах Минздрава РФ, в частности №а в котором говорится о том, что хирург должен был провести обследование сосудов.Считает, что хирург поликлиники КГБУЗ « Клинико-диагностический центр « при обращении в марте 2016 года с диагнозом вросший ноготь правой стопы и проводимом хирургом ФИО14 лечении, он был обязан был назначить УЗДГ сосудов ног так как имелись признаки нарушения кровообращения. Однако не проведение указанного обследования привело к ампутации левой ноги в апреле 2016 года.

Также при обращении 29.01.2016г. в НУЗ « Дорожная клиническая больница ФИО2, по поводу болей в стопах, ей необоснованно отказали в УЗДГ сосудов ног и госпитализации, отправив домой. Считает, что согласно листа экспертизы № КГБУЗ даёт ложные сведения о том, что якобы с 18.03.2016г. по 23.03.16г. истица была осмотрена неврологом и эндокринологом и ей даны направления на обследования, согласно рекомендациям хирурга. Однако об этом нет данных в личном лицевом счёте предоставленном ФОМС <адрес>. Оба медицинских учреждения грубо нарушили ст 11 ФЗ № где говорится о недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

Представитель НУЗ « Дорожная клиническая больница на <адрес>-1 ОАО « РЖД» требования на признал и показал, что по делу проводились различные экспертизы, а именно их проводила сама больница, ФОМС, страховые компании и последняя экспертиза в <адрес> — все они не нашли врачебных ошибок в лечении и ампутации ноги истицы. Не нашли и причинно-следственной связи между отказом в госпитализации ДД.ММ.ГГГГ по экстренным показаниям и ампутации ноги ДД.ММ.ГГГГ Как и отказ в госпитализации был правомерен и объективен (не нарушены стандарты), так и ампутация ноги сделана с соблюдением всех медицинских стандартов и по показаниям. Экспертиза СМЭ №, проведённая в <адрес> на стр.35 вопрос 4 - эксперты указывают, что нарушений стандартов оказания медицинской помощи, принципов индивидуального подхода к лечению каждого пациента на основе разработанных стандартов - не выявлено, в том числе при отказе в госпитализации ДД.ММ.ГГГГ, т.е. эксперты соглашаются с врачами НУЗ ДКБ, которые проведя все необходимые анализы и осмотры врачей не нашли экстренных показаний к госпитализации и порекомендовали амбулаторное лечение на дому.На стр. 17 эксперты описывают истицей - «пациенткой не были выполнены» и поликлинику она не посещала, а значит и рекомендации врачей данные ДД.ММ.ГГГГ не выполняла. Более того и эксперты на стр.35 в выводах указывают, что при ухудшении здоровья (появление болей в ноге и т.д.) дочерью истицы самостоятельно назначены обезболивающие наркотические препараты, оставленные якобы от мужа. Эксперты делают вывод на ср.36 к вопросу 5 «самостоятельно лечение только отрицательно могло повлиять на течение хронического патологического процесса». В вопросе 6 стр.36 СМЭ эксперты указывают «что несвоевременность обращения к хирургам всегда утяжеляет течение процесса и увеличивают объём операции, что и имело место в данном случае - прогрессирование гангренозного процесса».

Представители ответчика КГБУЗ «Клинико-диагностический центр» требования не признали и показали, что медицинские учреждения должны руководствоваться приказом Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ № н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы (критическая ишемия)».

Однако указанный стандарт применяется при оказании медицинской помощи в условиях стационара. В КГБУЗ «Клинико-диагностический центр» медицинская помощь истцу оказывалась в амбулаторных условиях. Врачи используют иной стандарт - Стандарт первичной медико-санитарной помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы (приказ Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н).

Диагностические и лечебные мероприятия согласно стандарта первичной медико- санитарной помощи больным сахарным диабетом пациентке ФИО2 выполнены в КГБУЗ «Клинико-диагностический центр» в полном объеме.

Вопрос, касающийся направления истца врачом-хирургом поликлиники ФИО7 на полное обследование ступни, сосудов, вен (ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование вен), консультацию сосудистого хирурга, проведения такого обследования в амбулаторных условиях не мог быть разрешен, поскольку данные виды исследования проводятся в условиях стационара для решения вопроса о проведении реконструктивной сосудистой операции. При первичном обращении ФИО2 лечение осуществлялось по поводу вросшего ногтя первого пальца правой стопы, что соответствует коду по классификации МКБ 10 L60.0 и не требует проведения данных исследований.

г. при очередном осмотре истца врачом-хирургом ФИО7 признаков нагноения раны 1 пальца правой стопы, а также признаков гангренозных изменений не установлено, воспалительный процесс 1 плюснефалангового сустава левой стопы регрессировал. Пациентке рекомендовано соблюдение личной гигиены ног, наблюдение у врача-терапевта и эндокринолога, динамический осмотр через 1 месяц. Показаний к проведению дуплексного сканирования артерий нижних конечностей в период наблюдения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не установлено ввиду отсутствия признаков ишемии.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, даже после появления болевого синдрома в апреле 2016 г., пациентка за медицинской помощью в КГБУЗ «Клинико- диагностический центр» не обращалась.Ждала дня приема, который был назначен. у врача-хирурга на ДД.ММ.ГГГГ, как могла сама снимала боль. Рекомендации, данные врачом-хирургом о необходимости наблюдения в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ у врача-терапевта и эндокринолога, выполнения необходимых исследований не выполнила.

При обращении за медицинской помощью все пациенты подписывают информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, в котором разъясняется, что невыполнение рекомендаций лечащего врача может снизить качество оказываемой медицинской помощи либо отрицательно сказаться на состоянии здоровья пациента.

Факт обращения истца в КГБУЗ «Клинико-диагностический центр» ДД.ММ.ГГГГ, о чем представитель истца указывает в возражениях на отзыв Ответчика, документально не подтвержден. В случае обращения пациентов в регистратуру данный факт фиксируется, выдается талон. При неотложных состояниях пациенты регистратором направляются либо к врачу-терапевту либо в кабинет неотложной медицинской помощи для дальнейшего решения вопроса о тактике наблюдения пациента либо госпитализации.

Кроме того, экспертная комиссия отмечает (ответ на вопрос №), что самостоятельное лечение истицей (принятие обезболивающих средств после появления болевого синдрома левой ноги в апреле 2016 г.) только отрицательно могло повлиять на течение патологического процесса.

Ответчик считает, что судебно-медицинская экспертиза проведена качественно, компетентными специалистами, имеющими соответствующую квалификацию, стаж работы по специальности. На поставленные вопросы даны четкие ответы.

Как следует из экспертного заключения (ответы на вопросы №, 3, 4) и сами заболевания (2 системных - сахарный диабет и атеросклероз), и их осложнения диагностированы правильно. ФИО15 ДА. подлежала совместному наблюдению и лечению терапевтом/эндокринологом (лечение сахарного диабета, атеросклероза) и хирургом (лечение осложнений проявления сахарного диабета и атеросклероза).

Нарушения стандартов оказания медицинской помощи, принципов индивидуального подхода к лечению пациента не выявлено.

Согласно заключения судебно-медицинской экспертизы ампутация левой ноги у пациентки является следствием тромбоза, который произошел внезапно и вызван наличием атеросклероза, в том числе сосудов нижних конечностей. Тяжесть патологического процесса к 2016 году не предполагали иного исхода заболевания независимо от правильности лечения, избежать ампутации конечности было невозможно.

В связи с этим, причинно-следственная связь между оказанием пациентке медицинской помощи в КГБУЗ «Клинико-диагностический центр» и ампутацией левой конечности отсутствует.

Представитель ответчика НУЗ « Дорожная клиническая больница на <адрес>-1 ОАО РЖД требования не признал и показал, что у истицы была гангрена ответчик не отрицает это, поэтому и была сделана ампутация ноги. СМЭ описывает то, от чего могла произойти влажная гангрена- самолечение наркотиками и позднее обращение за медпомощью 29.01.16г. гангрены не было и истица смешивает факты сознательно и лукавит.

Истица не врач и делает выводы том, что ФИО14 занес инфекцию и поэтому произошла гангрена- полный абсурд. Лист дела 18.СМЭ говорит о том, что 29.01.16г.; ДД.ММ.ГГГГ дефектов качества оказания медицинской помощи не выявлено. А именно об этом ведется речь так как иск гласит. Не госпитализация 29.01.16г не повлекла за собой ампутацию ноги истицы. И лечение после ампутации через 6 месяцев к делу не относится хотя эксперты отвечают, что незначительные дефекты не могли повлиять на исход заболевания- сахарный диабет.В своих выводах истица на вопрос № поставленный перед СМЭ экспертами сама делает свои умозаключения- «выходит» виноваты в ампутации и НУЗ ДКБ и поликлиника. И сознательно умалчивает выводы экспертов на этот вопрос. Они пишут дословно : «В связи с отсутствием приверженности к лечению самой пациентки (неоднократное несоблюдение врачебных рекомендаций) невозможно соблюсти какие либо стандарты лечения такого больного»Из выше перечисленного можно сделать вывод, что истица сознательно умалчивает многие вопросы, сама делает выводы и умозаключения о виновности врачей НУЗ ДКБ и поликлиники в ампутации ноги. Хотя судебно-медицинская экспертиза делает обратные выводы, а именно невиновности врачей в данном деле.

Допрошенный в судебном заседании третье лицо ФИО6 требования не признал и показал, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО15 обратилась с приемное хирургическое отделение дорожной клинической больницы, где он являлся дежурным врачом-хирургом, с жалобами на боли в обеих ступнях, изменение цвета кожи. Осмотрев пациентку было рекомендовано амбулаторное лечение у терапевта и эндокринолога так как она страдала сахарным диабетом и атеросклерозом и обследовании у ангиолога. Данных за острую хирургическую патологию не было выявлено, поэтому по стандартам лечения оснований для госпитализации не было. Назначать УЗДГ сосудов ног он не имеет право, так как не имеет специализации ангиохирурга и поэтому рекомендовал истице записаться к ангиохирургу. Однако данная рекомендация не была выполнена.

Третье лицо ФИО9 не явился, уведомлен. Его представитель в судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ требовании не признал и показал, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО15 обратилась к нему как терапевту приемного отделения поликлиники дорожной клинической больницы с жалобами на боли в левой стопе и голени.. На момент осмотра показаний для экстренной госпитализации не было. У больной имелось несколько заболеваний, в том числе сахарный диабет и атеросклероз.. Назначено амбулаторное медикаментозное лечение, консультация сосудистого хирурга, эндокринолога и кровь на уровень сахара.

Третье лицо ФИО7 требования не признал и показал, что является хирургом поликлиники КБУЗ « Клининико-диагностического центра». ДД.ММ.ГГГГ ФИО15обратилась к нему с жалобой на гнойный панариций правой стопы. Им проводилось лечение и он вылечил больную. При осмотре обоих ног каких -либо данных для оказания экстренной помощи не было. Да и сама истица обратилась к нему с конкретной жалобой.

Свидетель ФИО10 показала, что является терапевтом КБУЗ « Клинико-диагностического центра». Была на домашнем вызове у ФИО2 и увидела что ее ноги воспаленные, поэтому вызвала скорую помощь в апреле 2016 года. Также лечила истицу микроциркулянтами, лечила гипертонию и сахарный диабет как участковый терапевт.

Свидетель ФИО11 показала, что является эндокринологом КБУЗ « Клининико-диагностического центра».Показала, что случая в 2015 году когда бы она отказала в осмотре истицы не было. Только один раз по записи в 2015 году ФИО15 была записана на прием.

Свидетель ФИО12 показала, что является лаборантом паталогоанатомической лаборатории больницы. 10.04.2017г. заведующая лабораторий дала ей задание найти стекла с гистологическим материалом ФИО2 Стекла хранились в специальном помещении.Упаковала стекла в бумажный конверт. Сделала отметку в журнале выдачи микропрепаратов и тканевых образцов о выдаче стекол ФИО13(юристу больницы).

Заслушав стороны, третьих лиц, свидетелей, прокурора, полагавшего возможным удовлетворить заявленные требования частично в размере 20.000руб. в отношении ответчика КБУЗ « Клинико-диагностического центра»и изучив материалы дела, суд приходит к следующему.

Согласно статье 3 Всеобщей декларации прав человека и статье 11 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, определившими, что к числу наиболее значимых человеческих ценностей относятся жизнь и здоровье, их защита должна быть приоритетной.

В соответствии со ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, гарантии реализации этих прав; права и обязанности медицинских ганизаций, при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья; права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников, регулируются Федеральным законом от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровьяграждан в Российской Федерации«.

Положениями ст. 2 указанного Закона определено, что медицинская помощь - гехс мероприятий, направленных на поддержание и (иди) восстановление ровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (п.З), медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, явленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (п.4), под лечением нимается комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению ёдицинского работника, целью которых является устранение или облегчение оявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление и улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (п.8); качество едицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, агностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата

Своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента организует лечащий врач, который предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций Шчей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, предусмотреных ч. 4 ст. 47 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ф3 "Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

В соответствии с- п. 9 ч. 5 ст. 19 названного Закона пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи

медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии со ст. 1095 ГК РФ, вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

Частью 2 статьи 1096. Гражданского кодекса РФ предусматривается, что вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем).

На этих же условиях возмещается вред, причиненный вследствие непредоставления полной или достоверной информации о товаре (работе, услуге)часть 3 данной статьи).

Согласно разъяснениям, данным в пункте 9 Постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" к отношениям по предоставлению жданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках довольного и обязательного медицинского страхования, применяется Модательство о защите прав потребителей.

Российской Федерации «О защите прав потребителей» устанавливает права потребителя на безопасность услуги (статья 7), на полную и достоверную информацию об исполнителе и предоставляемой услуге (статьи 8,9,10), на судебную защиту нарушенных прав (статья 17), на оказание услуги надлежащего качества и в Ставленный срок, возмещение убытков в случае нарушения исполнителем сроков исполнения услуг (статьи 27,28 на возмещение убытков, причиненных вследствие недостатков оказанной услуги (статья 29).

«Пунктом 1 ст. 14 Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О защите прав потребителей» установлено, что вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных. остатков товара (работы, услуги), подлежит возмещению в полном объеме. В соответствии со ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем, исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, смотренных законами и правовыми актами Российской Федерации,регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит енсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации иьного вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения я вственного вреда.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 45 Постановления Пленума Верховного Суда

РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по делам о защите прав потребителей» при решении судом вопроса о компенсации морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска установленный факт нарушения прав потребителя.

Согласно статье 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В соответствии с положениями статей 151,1101 Гражданского кодексаРоссийской Федерации размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Как следует из материалов дела и установлено судом ФИО15, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, ДД.ММ.ГГГГ, обратилась к хирургу ГКБУ « Клинико-диагностический центр» » с жалобой на болезненность, припухлость 1 пальца правой стопы, болезненность в области левой стопы. Хирургом выставлен диагноз вросший ноготь 1 пальца правой стопы, артроз сустава левой стопы, обострение. Проведена резекция пластинки 1 пальцам правой стопы с санацией и назначены перевязки, а также медикаментозное лечение. Повторный прием осуществлялся также 18.03.2016г., 21.03.2016г., 22.03.2016г. и ДД.ММ.ГГГГ произошло выздоровление по диагнозу вросший ноготь 1 пальца правой стопы. Согласно записей врача на момент осмотра данных за гангрену левой стопы не было. В госпитализации истица не нуждалась. Также в связи с наличием сопутсвующего заболевания – сахарного диабета 2 типа субкомпенсация, диабетическая нейропатия, микроо и ангиопатия, было рекомендовано наблюдение у терапевта и эндокринолога амбулаторно. Рекомендовано обратиться через месяц.

Более того из амбулаторных карт истицы следует, что ФИО15 на протяжении длительного периода времени страдала и наблюдалась у терапевта и эндокринолога по поводу сахарного диабета 2 типа с неврологическими осложнениями, диабетической полинейропатии нижних конечностей, синдромом диабетической стопы. Ей проводилось лечение. Вместе с тем при наблюдении и лечении сахарного диабета выявлены некоторые недостатки, не повлиявшие на исход по ампутации левой ноги: отсутствует полное диагностическое заключение, не проведена полная оценка состояния артериального кровотока - ультразвуковое дуплексное сканировавание артерий при синдроме диабетической стопы, сахароснижающая терапия проводилась без контроля за показателями гликемии, гликозилированного гемоглобина, ее коррекция отсутствовала, что являлось необходимым, в связи с наличием атеросклероза артерий нижних конечностей с поражением, на неуточненном уровне, по типу перемежающейся хромоты в течении двух лет, атеросклероза аорты, гипертонической болезни 2 ст., риск 4. ХСН I ст.и диабетической стопы »- на эти обстоятельства указала судебно-медицинская экспертиза.

Из заключения судебно-медицинской экспертизы, проводимой ГБУЗ « <адрес>вое бюро судебно-медицинской экспертизы» от ДД.ММ.ГГГГ следует, что ФИО15, проходила лечение в НУЗ «Дорожная клиническая больница на <адрес>-1 ОАО» РЖД»: в январе 2016 года., основной диагноз: «Сахарный диабет 2 типа,субкомпенсация. Синдром диабетической стопы. Ишемия обеих стоп II ст.»;Сопутствующие заболевания: «Хронический необструктивный пиелонефрит, латентноетечение, обострение. Диабетическая нефропатия».

март 2016 года, основное заболевание: «Вросший ноготь 1 пальца правой стопы»; Сопутствующий диагноз: «Артроз I плюснефалангового сустава левой стопы. ( лучшение. Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нейропатия, артропатия, микро н макроангаопатия».

Таким образом, на основании представленных клинических данных, подтвержденных данными постоперационного гистологического исследования, выставлен следующий диагноз:

Основное заболевание на январь-март: «Сахарный диабет 2 типа с неврологическими осложнениями. Дибетическая полинейропатия нижних конечностей. сенсорно-моторная, симметричная. Синдром диабетической стоны. Ишемия обеих стоп II СТ. Диабетическая нефропатия»;

Фоновое заболевание: «Атеросклероз артерий нижних конечностей с поражением, на неуточненном уровне, по типу перемежающейся хромоты в течении двух лет. Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 4. ХСН I ст.»;

- Сопутствующий: «Хронический необструктивный пиелонефрит, латентноетечение».

По вопросу 2. Правильно ли установлен диагноз и качественно ли и в полном ли объеме со стандартами лечения, помощи больным сахарным диабетом проведено обследование и лечение хирургом К'ГЪ'УЗ «Клинико-диагностический центр» истице ФИО2 эксперты пришли к выводу о том, что ФИО15 в течение многих лет страдала соматическими заболеваниями с синдромом взаимного отягощения эксперты пришли к следующему выводу: сахарный диабет (эндокринное заболевание, связанное с нарушениемусвоения глюкозы и развивающихся вследствие абсолютной или относительной(нарушение взаимодействия с клетками-мишенями) недостаточно:.гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия - стойкое увеличениесодержания глюкозы в крови, Заболевание характеризуется хроническим течением, атакже нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового,минерального и водно-солевого);

генерализованный атеросклероз (хроническое заболевание эластического в мышечно-эластического тина, возникающее вследствие нарушениялипидного и белкового обмена а сопровождающееся отложением холестерина инекоторых фракций липопротеидов в просвете сосудов. Отложения формируются ввиде атероматозных бляшек,разрастание в них соединительной ткани (склероз), и кальзиноз стенки сосуда приводят к деформации и сужению просвета вплоть до обтурации.

2.2. Учитывая наличие у ФИО2 двух системных заболеваний (СД иатеросклероз), с синдромом взаимного отягощения, она подлежала совместномунаблюдению и лечению терапевтом/эндокринологом (лечение СД, атеросклероза исопутствующей патологии) и хирургом (лечение осложнений проявлений(С Д и

атеросклероза).

2.3. Как сами заболевания, так и их осложнения, диагностированы правильно, но при наблюдении и лечении выявлены некоторые недостатки, не повлиявшие на исход: отсутствует полное диагностическое заключение, не проведена полная оценка состояния артериального кровотока - ультразвуковое дуплексное сканировав. артерий при синдроме диабетической стопы, сахароснижающая терапия проводилась без контроля за показателями гликемии, гликозилированного гемоглобина, ее коррекция отсутствовала.

На вопрос 3. В случае нарушения стандартов обследовании и качества лечения указать в чем они были нарушены эксперты пришли к следующему выводу :

3.1. Стандарты оказания медицинской помощи разрабатываются длянозологических форм, а не для конкретных больных. Поэтому стандарты не могутзаменить индивидуального подхода к конкретному больному, особенно с патологиейнескольких систем организма, когда обследования и лечение но одной нозологии могутбыть противопоказаны по другому заболеванию. Стандарты не зачитывают нивозрастные, ни социальные и т.п. особенности пациента. Исходя из принциповиндивидуального подхода к лечению каждого пациента, ФИО15 подлежа.совместному наблюдению и лечению терапевтом/эндокринологом (лечение СД.атеросклероза и сопутствующей патологии) и хирургом (лечение осложненийпроявлений СД и атеросклероза).

3.2, В данном случае соблюсти какие-либо стандарты лечения, либо {чтопредпочтительнее - принцип индивидуального подхода к лечению каждого пациента наоснове разработанных стандартов) было невозможно в связи с отсутствиемприверженности к лечению самой пациентки (неоднократное несоблюдение врачебныхрекомендаций).

На вопрос. 4. Какой стандарт обследования и лечения должен был быть применен в условиях « Дорожная клиническая больница на <адрес>-1 ОАО» РЖД» при обращении истицы в приемное отделение по вопросу госпитализации ДД.ММ.ГГГГ, так и поликлиники КГБУЗ «Клинико-диагностический 'центр» в марте 2016 года, эксперты указали, что

из копии осмотра врача - хирурга приемного отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на <адрес> - 1 ОАО «РЖД» от ДД.ММ.ГГГГ следует, что при обращении ФИО15 предъявляла жалобы на боли в обеих стопах, изменение цвета кожи, длительно незаживающую рану большого пальца правой стопы. Выставлен диагноз: (Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация. Синдром диабетической стопы. Ишемия обеих стоп II <адрес> заболевания: Хронический необструктивный пиелонефрит, латентное течение, обострение. Диабетическая нефропатия». На момент осмотра и проведенного обследования данный за острую. хирургическую патологию не выявлено. Рекомендовано амбулаторное лечение у терапевта, эндокринолога.

Таким образом, нарушения стандартов оказания медицинской помощи, принципов индивидуального подхода к лечению каждого пациента на основе разработанных стандартов - не выявлено, в том числе - при отказе в госпитализации ДД.ММ.ГГГГ.

На вопрос. 5 Как повлияло самостоятельное лечение истицей по купированию болевого синдрома развивающегося тромбоза левой ноги по самовольному назначению, без рекомендации врача, принятию обезболивающих средств в апреле 2016 итрамадола после появления болевого синдрома левой ноги в течении нескольких дней, до ее обращения в НУЗ ^(Дорожная клиническая больница на <адрес>-1 ОАО» РЖД», когда она была госпитализирована ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом гангрена левой стопы эксперты указали:

5.1. Из медицинской карты № стационарного больного, заведенной на имя ФИО2 следует, что она с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась в НУЗ «Дорожная, клиническая больница на <адрес> - 1 ОАО «РЖД» с диагнозом: «Атеросклероз артерий конечностей. Основной: Сахарный диабет 2 типа,

субкомпенсация,. среднетяжелое течение. Диабетическая макроангиопатия,

атеросклероз артерий нижних конечностей с поражением на неуточненном уровне, хроническая артериальная недостаточность 4 степени по ФИО14 Синдром диабетической стопы, ишемическая форма 3. Диабетическая нефропатия. Осложнения; Гангрена первого и второго пальца левой стопы. Гангрена левой, стоны. Критическая ишемия левой голени».

5.2. Данная госпитализация, спустя три месяца после первичного обращения,обоснована прогрессированием основного заболевания с развитием остройхирургической патологии в виде гангрены первого и второго пальца левой стопы,гангрены левой стопы, критической ишемии левой голени. При сборе анамнезавыяснено, что рекомендации по дообследованию и лечению, данные при осмотреДД.ММ.ГГГГ, не были выполнены. В хирургическом отделении проведено обследованиесогласно стандарта оказания медицинской помощи. По результатам обследованияконсилиумом специалистов при участии сосудистого хирурга, учитывая уровеньишемических проявлений и сосудистого поражения, по жизненным показаниям всоответствии с Национальными рекомендациями по ведению пациентов сзаболеваниями артерий нижних конечностей (2013 год) определены показания квыполнению ампутации левой нижней конечности на уровне средней трети бедра,

5.3. Прием анальгетика является симптоматическим лечением» а больнаянуждалась в патогенетическом лечении (СД и атеросклероза). Таким образом,самостоятельное лечение истицей только отрицательно могло повлиять на течениехронического патологического процесса.

На вопро, 6. Каковы последствия несвоевременного обращения ФИО2 ж медицинской помощью при наличии начавшегося у нее болевого синдрома за две недели до обращения, то есть с ДД.ММ.ГГГГ о чем она поясняла хирургу при сборе анамнеза, 22.04,3016 года эксперты указали, что

6.1. Несвоевременное обращение за хирургической помощью всегда утяжеляеттечение процесса и увеличивает объем операции, что и имело место в данном случае регрессирование гангренозного процесса).

6.2. Кроме того, необходимо отметить, что тяжесть и распространенностьпатологического процесса к 2016 году не предполагали иного исхода независимо отправильности лечения (ампутацию если возможно было перенести по времени подвлиянием непрерывного консервативного лечения, то избежать - невозможно), о чемсвидетельствуют и объективные данные осмотра ангиохирурга от ДД.ММ.ГГГГ:Жалобы на постоянные боли в левой стопе и голени. Ухудшение состояния отмечает втечение нескольких месяцев. Болевой синдром прогрессирует. Отмечает появлениечёрной окраски 1 и 2 пальцев стопы и синюшной окраски пяточной области... На левойнижней конечности пульсация определяется отчётливо только на общей бедреннойартерии, ниже - нет. Справа - пульс есть на бедренной и подколенной артерии, ниженет. Соноскопически - просвет нижней трети поверхностной бедренной и 6ольшеберцовой артерии заполнен тромботическими массами средней и пониженной зхогенности. Стенозирование на всем протяжении до 70%, Заключение; «Сахарный диабет 2 типа. Синдром диабетической стопы, ишемическая форма. Атеросклеротическнй стеноз (до 35%) общей и поверхностной бедренной артерии в верхней и. средней трети левого бедра. Атеротромбоз нижней трети поверхностной бедренной, подколенной и задне-болыпеберцовой артерии слева, ишемия левой нижней конечности 4 <адрес> 1 и 2 пальцев левой стопы, лимфангоит левой ел: Учитывая многоэтажный, преимущественно дистальный характер поражения магистральных артерий левой нижней конечности и отсутствие «путей оттока», введение реконструктивной сосудистой операции не представляется возможны.

На вопрос 7. обоснован ли был отказ хирурга и терапевта приемного отделения НУЗ Дорожная клиническая больница на <адрес>-1 ОАО» РЖД»,29.01.201б года, от госпитализации ФИО2 на момент обращении как больной сахарным диабетом 2 типа с учетом ее состояния, эксперты указали, что:

Врачи приемного отделения решали вопрос о наличии или отсутствии показаний к стационарной хирургической помощи. По наличию анамнестических данных, физикальных проявлений диабетической стопы и результатам анализов показаний к госпитализации в хирургическое и терапевтическое отделения не было, Больная нуждалась в повседневном лечении на дому с периодическим контролем терапевта или эндокринолога и сосудистом обследовании в амбулаторных условиях. Неправомерность/правомерность отказа в госпитализации определяется также на основании локальной инструкции условий госпитализации в зависимости от путей маршрутизации в каждом конкретном лечебном учреждении на основании приказов территориальных образований субъекта РФ,

На вопрос. 8. С учетом имевшихся заключений эхокардиографии, дуплаксного исследования магистральных артерий нижний конечностей, патоэтиологического исследования удаленной конечности левой ноги (стационарная карта 024285-16). амбулаторных карт больной, в том числе компьютерного варианта карты КГБУЗ «Клинико-диагностического центра», поскольку в картах находящихся на руках у истцы неполно отражены записи врачей спорного периода, тлелся ли у больной атеросклероз сосудов и привело ли развитие этого заболевания к экстренному тромбозу левой ноги и как следствие се ампутации эксперты риз шли к выводу о том, что

Из патологической физиологии известно, что после 40 лет бессимптомный атеросклероз сосудов имеет место у всех людей, В 80 лет атеросклероз всегда симптомный, и у всех пациентов. В данном случае, у больной ФИО2, 82 лет, имеются выраженные его проявления: гипертоническая болезнь с поражением сердца; синдром перемежающейся хромоты с поражением артерий нижних конечностей; атеросклероз аорты, признаки кальциноза аорты, как финальная стадия развития атеросклероза, стенозирование аортального клапана.

Из патологической физиологии известно, что сухая гангрена развивается из-за прекращения поступления' крови к тканям, которые в итоге высыхают и могут даже «самоапутироваться». Больной сухой гангреной испытывает резкую боль, наблюдается бледность пораженной конечности, на ощупь она становится холодной, чувствительность кожи и пульс в ней не проявляются и т.д.

Влажная гангрена - это не тромбоз левой ноги, а следствие попадания в пораженную область инфекции, когда происходит гниение тканей, а яды из раны поступают в кровь и могут вызвать сепсис, который в таком возрасте рассматривается как смертельное заболевание.

8.3. Из представленных данных следует, что примерно ДД.ММ.ГГГГ годапоявились острые боли в покое в левой стопе и голени, почернение первого пальцалевой стопы, холодные стопы. Данные проявления можно расценить как сухуюгангрену., а за помощью пациентка обратилась 22.04.16г. с клиникой влажнойгангреной.

8.4. Представленных данных достаточно для однозначного суждения о наличиигенерализованного атеросклероза у ФИО2, в том числе - сосудов нижнихконечностей (что привело к тромбозу). Ампутация - это спасение жизни больной, а нелечение атеросклероза или СД (сахарный диабет).

На вопрос. 9. Имеется ли причинно- следственная связь между лечением ФИО2 в марте 2016 года вросшего ногтя 1 пальца правой степы с ампутированием левой ноги в апреле 2016 года, эксперты указали, что

9.1. Ухудшение состояния ФИО2 не находится в причинно-следственной связи от результатов лечения вросшего ногтя, а является исходом течения 2-х системных заболеваний. При этом следует признать инкурабельность таких больных. Лечение в данном случае только отодвигает сроки наступления хирургических осложнений в связи с общим состоянием организма (преклонныйвозраст, тяжесть заболеваний сопутствующий психосоматический фон).

Поскольку факт нарушения прав истицы ответчиком КГУБУЗ « Клинико-диагностический центр» как потребителя медицинской услуги нашел свое частичное подтверждение, руководствуясь положениями ст. ст. 151, 1101 ГК Российской Федерации, ст. 15 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", принимая во внимание характер причиненных истице нравственных страданий, степень вины причинителя вреда, конкретные обстоятельства дела, требования разумности и справедливости, суд считает возможным удовлетворить исковые требования о взыскании денежной компенсации морального вреда частично и взыскать с ответчика КГУБУЗ « Клинико-диагностический центр» в качестве компенсации причиненного ФИО2 морального вреда, вызванного некачественно оказанной услугой по не проведению полной оценки состояния артериального кровотока - ультразвукового дуплексного сканировавания артерий при синдроме диабетической стопы, проведения сахароснижающей терапии без контроля за показателями гликемии, гликозилированного гемоглобина, отсутствия ее коррекция. Суд определяет размер компенсации морального вреда в 20000 рублей.

Для удовлетворения требований в остальной части иска как и требований о возмещении материальных затрат по приобретению средств реабилитации инвалида, суд оснований не усматривает, поскольку доказательств, свидетельствующих о наличии причинно-следственной взаимосвязи между проводимым лечением вросшего ногтя 1 пальца правой стопы в марте 2016 года КГУБУЗ «Клинико-диагностического центра «и ампутацией левой ноги в апреле 2016 года и отказом в госпитализации истицы ответчиком НУЗ «Дорожная клиническая больница на <адрес>-1 ОАО « РЖД»,ДД.ММ.ГГГГ,в связи с отсутствием медицинских показаний к стационарному лечению и ампутацией левой ноги в апреле 2016 года, также не установлено.

Само заболевание на момент обращения истицы к хирургу в КГУБУЗ « Клинико-диагностического центра « в марте 2016 года по поводу панариция диагностировано правильно и верно проведено его лечение.

Также верно установлен диагноз хирургом приемного отделения НУЗ « Дорожная клиническая больница на <адрес>-1 ОАО « РЖД» при обращении истицы, ДД.ММ.ГГГГ, не являющимся показанием для госпитализации ФИО2. Даны необходимые рекомендации для амбулаторого наблюдения у терапевта, эндокринолоа и ангиохируга.

К аналогичному ввводу пришел терапевт приемного отдедения НУЗ « Дорожная клиническая больница на <адрес>-1 ОАО « РЖД» при осмотре им истицы ДД.ММ.ГГГГ.

На основании ч.3 ст.123 Конституции Российской Федерации, судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

В соответствие с ч.1 ст.56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Исходя из изложенного, оценив собранные по делу доказательства в их совокупности, с учетом положений ст. 67 ГПК РФ, суд находит, что заявленные исковые требования являются частично обоснованными в отношении ответчика КГБУЗ « Клинико-диагностический центр «и подлежат удовлетворению частично по основаниям изложенным выше.

В отношении ответчика НУЗ « Дорожная клиническая больница на <адрес>-1 ОАО « РЖД» правовых оснований для удовлетворения заявленных требований не установлено.

Согласно ст. 103 ГПК РФ с ответчика КГБУЗ « Клинико-диагностический центр» подлежит взысканию госпошлина в доход муниципального образования <адрес> « <адрес>» в размере 300 руб.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 194- 198 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с КГБУЗ « Клинико-диагностический центр «в пользу ФИО3 компенсацию морального вреда в размере 20.000 (двадцать тысяч) рублей.

Взыскать с КГБУЗ « Клинико-диагностический центр « госпошлину в доход муниципального образования <адрес>» <адрес>» в размере 300 руб.

В удовлетворении остальной части иска отказать.

В удовлетворении иска ФИО3 к НУЗ « Дорожная клиническая больница на <адрес>-1 ОАО « РЖД» о взыскании компенсации морального вреда, материального ущерба отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционную инстанцию <адрес>вого суда, в течение месяца. о дня вынесения мотивированного решения, через суд его вынесший.

Мотивированное решение изготовлено 23.06. 2017 года.

Федеральный судья: