Решение № 2-2118/2024 2-2118/2024~М-9528/2023 М-9528/2023 от 14 мая 2024 г. по делу № 2-2118/2024

Дело № 2- 2118/2024 год

УИД 03RS0017-01-2023-012101- 83

Категория дела 2.156


РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

15 мая 2024 года г. Стерлитамак РБ

Стерлитамакский городской суд Республики Башкортостан в составе:

председательствующего судьи: ДОЛЖИКОВОЙ О.А.,

при секретаре УСМАНОВЕ Э.Д.,

рассмотрев в рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по заявлению Общества с ограниченной ответственностью «ПСБ Страхование» о признании незаконным и отмене решения финансового Уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций ФИО5 от ДД.ММ.ГГГГ № № по обращению потребителя финансовой услуги ФИО1 ФИО9

У С Т А Н О В И Л:

ООО «ПСБ Страхование» обратилось с вышеуказанным заявлением, в котором просит признать незаконным и отменить решение финансового Уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций ФИО5 от ДД.ММ.ГГГГ № №

Заявленные требования мотивированы тем, что ДД.ММ.ГГГГ между Финансовой организацией и ФИО2 заключен договор страхования от несчастных случаев «Моя Защита Электронный» № ЦО-Э030-0001099 со сроком страхования с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Договор страхования заключен на условиях Правил страхования физических лиц от несчастных случаев в редакции от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ. От ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ (вх.№) в адрес Общества направлено заявление на страховую выплату по риску «Диагностирование инфекционного паразитарного заболевания» и пакет документов: справка и выписной эпикриз 2437, выданные ГБУЗ РБ «Красноусольская ЦРБ», копия доверенности ФИО6, банковские реквизиты сына ФИО6, копия паспорта ФИО6, копия паспорта ФИО2 В адрес ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ направлен запрос о предоставлении выписки из медицинской карты амбулаторного больного по месту жительства по диагнозу «Сальмонеллез» (оригинал с печатью и штампом лечебного учреждения и подписью лечащего врача-терапевта и заведующего отделением) и заключение гастроэнтеролога с результатами повторного исследования на наличие сальмонеллы. ДД.ММ.ГГГГ (вх.№) получена претензия от ФИО2 с приложением документов: копии заявлений на выплату №, 12, образец полиса ЦО-Э030-0001846; копия чека № от ДД.ММ.ГГГГ; ответ ООО «СМП-Страхование» (исх.№ от ДД.ММ.ГГГГ) ФИО2 на претензию от ДД.ММ.ГГГГ, копии кассовых чеков; копия заявления № в ГБУЗ «Красноусольская ЦРБ». Обществом ДД.ММ.ГГГГ (исх №) направлен ответ на претензию следующего содержания: запрошенные дополнительные документы (выписка из медицинской карты амбулаторного больного по месту жительства по диагнозу «Сальмонеллез» (оригинал с печатью и штампом лечебного учреждения и подписью лечащего врача-терапевта и заведующего отделением) и заключение гастроэнтеролога с результатами повторного исследования на наличие сальмонеллы) в Общество не поступали. Отсутствие указанных документов не позволяет Обществу принять решение о признании случая страховым, наличие данных документов является существенным условием для квалификации данного события.

ФИО2 посчитала данный ответ на претензию отказом в страховой выплате и обратилась к финансовому уполномоченному, которым ДД.ММ.ГГГГ принято решение №№ о взыскании с ООО «ПСБ Страхование» в пользу ФИО2 страховой выплаты в размере 250 000 руб. С данным решением страхователя ООО « ПСБ Страхование» не согласны, т.к. в связи с чем отсутствием запрашиваемых у ФИО2 документов не позволило Обществу принять решение о признании случая страховым, наличие данных документов является существенным условием для квалификации данного события и ввиду их не предоставлении заявитель полагает, что диагноз, поставленный ФИО2 не подтвержден.

Представитель заявителя ООО «ПСБ Страхование» в судебное заседание не явился, извещен о месте и времени рассмотрения заявления надлежащим образом, в исковом заявлении просили рассмотреть данное заявление в их отсутствие.

Заинтересованные лица ФИО2, финансовый уполномоченный ФИО5 в судебное заседание не явились, извещены о месте и времени рассмотрения заявления надлежащим образом.

На основании определения Стерлитамакского городского суда РБ от ДД.ММ.ГГГГ к участию в деле в качестве заинтересованного лица привлечено ГУ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан, представитель которого в судебное заседание не явился, извещены о месте и времени судебного заседания надлежащим образом.

На основании ст.167 ГПК РФ суд определил рассмотреть дело в отсутствии неявившихся лиц, извещенных надлежащим образом.

Изучив материалы дела и оценив представленные суду доказательства по правилам ст. 67 ГПК РФ, суд пришел к следующему выводу.

В силу положений части 2 статьи 1 Гражданского Кодекса РФ граждане (физические лица) и юридические лица приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе. Они свободны в установлении своих прав и обязанностей на основании договора и в определении любых, не противоречащих законодательству условий договора.

В соответствии со статьей 8 Гражданского Кодекса РФ гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают вследствие событий, с которыми закон или иной правовой акт связывает наступление гражданско-правовых последствий.

В силу пункта 1 статьи 9 данного Кодекса граждане и юридические лица по своему усмотрению осуществляют принадлежащие им гражданские права.

На основании п. 1 ст. 421 Гражданского Кодекса РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора.

Согласно пункта 1 ст. 432 Гражданского Кодекса РФ договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского Кодекса РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Согласно п. 1 ст. 2 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страхование - это отношения по защите интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

Судом установлено и материалами дела подтверждается, что 24.04.2021 года между страховщиком ООО СМП Страхование ( ныне ПСБ Страхование) и страхователем ФИО2 заключен договор страхования от несчастных случаев «Моя Защита Электронная» № ЦО-Э030-0001099 со сроком страхования с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Договор страхования заключен на условиях Правил страхования физических лиц от несчастных случаев в редакции от 29.12.2017 (в редакции от 29.12.2017, 17.02.2021).

По условиям заключенного Договора страхования Страховыми случаями по условиям Договора страхования № ЦО-Э030-0001099 от 24.04.2021 года страховыми случаями являются «Смерть застрахованного лица в результате несчастного случая», «Установление инвалидности застрахованному лицу в результате несчастного случая», «Телесные повреждения (травма) застрахованного лица в результате несчастного случая», «Госпитализация застрахованного лица в результате несчастного случая», «Диагностирование инфекционного, паразитарного заболевания».

Страховая сумма по условиям Договора страхования составляет 500 000 руб. Застрахованным по условиям Договора страхования является ФИО3

Материалами дела подтверждается, что 25.05.2023 ФИО3 обратилась к страховщику ООО « СМП – Страхование» с заявлением на страховую выплату по риску «Диагностирование инфекционного паразитарного заболевания» и пакет документов: справка и выписной эпикриз 2437, выданные ГБУЗ РБ «Красноусольская ЦРБ», копия доверенности ФИО4, банковские реквизиты сына ФИО4, копия паспорта ФИО4, копия паспорта ФИО3

23.06.2023 года в адрес ФИО3 страховщик направил письменный о предоставлении выписки из медицинской карты амбулаторного больного по месту жительства по диагнозу «Сальмонеллез» (оригинал с печатью и штампом лечебного учреждения и подписью лечащего врача-терапевта и заведующего отделением) и заключение гастроэнтеролога с результатами повторного исследования на наличие сальмонеллы.

ДД.ММ.ГГГГ страховщик ООО «СМП Страхование» направил письменный запрос в ГБУЗ РБ «<адрес> больница» о предоставлении заверенной медицинской карты стационарного больного ФИО2

ДД.ММ.ГГГГ в адрес страховщика ФИО7 обратилась с претензией о страховой выплате в размере 250 000 рублей, неустойки в размере 6028 рублей, почтовых расходов по отпраке заявления на страховую выплату в размере 281 рубль 10 копеек, претензии в размере 231 рубль 30 копеек, а также расходов на оплату копирования документов в размере 406 рублей с приложением документов: копии заявлений на выплату №, 12, образец полиса ЦО-Э030-0001846; копия чека № от ДД.ММ.ГГГГ; ответ ООО «СМП-Страхование» (исх. № от ДД.ММ.ГГГГ) ФИО2 на претензию от ДД.ММ.ГГГГ, копии кассовых чеков; копия заявления № в ГБУЗ «Красноусольская ЦРБ».

29.09.2023 страховщик ООО «ПСБ Страхование» письмом № 1087 уведомил ФИО3 об отсрочке принятия решения, так как потребителем не предоставлены ранее запрошенные медицинские документы.

Согласно ст. 1 Федерального закона от 4 июня 2018 года № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» настоящий Федеральный закон в целях защиты прав и законных интересов потребителей финансовых услуг определяет правовой статус уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг (далее - финансовый уполномоченный), порядок досудебного урегулирования финансовым уполномоченным споров между потребителями финансовых услуг и финансовыми организациями (далее - стороны), а также правовые основы взаимодействия финансовых организаций с финансовым уполномоченным.

Частью 2 ст. 25 данного Федерального закона предусмотрено, что потребитель финансовых услуг вправе заявлять в судебном порядке требования к финансовой организации, указанные в части 2 статьи 15настоящего Федерального закона, только после получения от финансового уполномоченного решения по обращению, за исключением случаев, указанных в пункте 1 части 1 настоящей статьи.

В соответствии с ч. 2 ст. 15 Федерального закона № 123-ФЗ потребитель финансовых услуг вправе заявить в судебном порядке требования о взыскании денежных сумм в размере, не превышающем 500 тысяч рублей, с финансовой организации, включенной в реестр, указанный в статье 29 настоящего Федерального закона (в отношении финансовых услуг, которые указаны в реестре), или перечень, указанный в статье 30 настоящего Федерального закона, а также требования, вытекающие из нарушения страховщиком порядка осуществления страхового возмещения, установленного Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", в случаях, предусмотренных статьей 25 настоящего Федерального закона.

В силу части 3 ст. 25 указанного Федерального закона в случае несогласия с вступившим в силу решением финансового уполномоченного потребитель финансовых услуг вправе в течение тридцати дней после дня вступления в силу указанного решения обратиться в суд и заявить требования к финансовой организации по предмету, содержащемуся в обращении, в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации.

Из материалов дела следует, что, не согласившись с ответом на претензию ООО « ПСБ Страхование» 12 октября 2023 года потребитель финансовых услуг ФИО3 обратилась к финансовому Уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций ФИО8 в отношении ООО « ПСБ Страхование» с требованием о взыскании страховой выплаты в размере 250 000 рублей, неустойки, почтовых расходов.

Разрешая заявленные по настоящему делу требования ООО « ПСБ Страхование», суд учитывает следующее:

В соответствии со ст. 943 Гражданского Кодекса РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Согласно пункту 1.10 Правил страхования физических лиц от несчастных случаев ( в редакции, действующей на день заключения договора страхования) под инфекционным, паразитарным заболеванием понимается заболевание, вызываемое проникновением в организм патогенных (болезнетворных) микроорганизмов, вирусов и прионов, а также вызываемое паразитами, впервые диагностированное в течение срока действия договора страхования квалифицированным врачом на основании объективных симптомов. Впервые возникших в течение срока действия договора страхования. В целях Правил страхования под инфекционными. Паразитарными заболеваниями понимается: клещевой энцефалит, болезнь Лайма, эрлихиоз, бабезиоз, сибирский клещевой риккетсиоз, вирусный гепатит А, дифтерия, детские инфекционные заболевания (коклюш, скарлатина, паротит эпидемический, корь, краснуха), туберкулез (впервые выявленный), сепсис, холера, тиф и паратиф, сальмонеллезные инфекции, чума, туряремия, сибирская язва, бруцеллез, лептоспироз, лепра, острый гематогенный остеомиелит, столбняк, бактериальный менингит, бешенство, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС).

В соответствии с подпунктом 3.3.10 Правил страхования страховым риском является диагностирование у застрахованного лица инфекционно, паразитарного заболевания.

Пунктом 3.9 Правил страхования событие, предусмотренное пунктом 3.3.10 Правил страхования, признается страховым случаем, если в период действия страхования застрахованному лицу впервые диагностировано одно из вышеуказанных заболеваний.

В соответствии с подпунктом 10.2.10. Правил страхования при получении застрахованным лицом телесных повреждений(травмы), госпитализации, хирургическом вмешательстве, диагностировании у застрахованного лица инфекционного, паразитарного заболевания страхователь должен предоставить страховщику:

10.2.10.1. выписка из истории болезни/амбулаторной карты/ карты стационарного больного, выписной эпикриз, рентгеновские снимки, результаты лабораторных и диагностических исследований, подтверждающих факт наступления страхового случая, длительность лечения, проведенные лечебно-диагностические мероприятия.

10.2.10.2 копия протокола хирургической операции из медицинской организации, в котором производилась операция (по страховому риску «Хирургическое вмешательство в результате несчастного случая»).

10.2.10.3 справка из медицинской организации первичного обращения или документ, подтверждающий факт и обстоятельства события, составленный компетентным учреждением, государственным органом.

При обращении с заявлением на страховую выплату страхователем ФИО3 представлена в ООО « ПСБ Страхование» справка, выписной эпикриз № 2437 инфекционного отделения ГБУЗ РБ «Красноусольская ЦРБ», заверенные печатями медицинского учреждения, копия доверенности ФИО4, банковские реквизиты ФИО4, копии паспортов ФИО4 и ФИО3

В адрес ООО «ПСБ Страхование» по электронной почте 30.08.2023 ГБУЗ РБ «Красноусольская ЦРБ» направила копию медицинской карты ФИО3, записями в которой подтверждается нахождение застрахованного лица на стационарном лечении в инфекционном отделении ГБУЗ РБ «Красноусольская ЦРБ» с 21.09.2021 года по 30,09.2021 года с диагнозом « Сальмонеллез, гастроэнерциальная форма, средней степени».

Согласно ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" в случае принятия обращения к рассмотрению финансовый уполномоченный в течение двух рабочих дней со дня поступления обращения направляет его копию в финансовую организацию, к которой предъявляются требования, через личный кабинет финансовой организации, ведение которого осуществляется Банком России или службой обеспечения деятельности финансового уполномоченного в порядке, установленном Банком России или Советом Службы соответственно. Если к обращению не прилагается ответ финансовой организации на заявление потребителя финансовых услуг, финансовый уполномоченный направляет в указанную финансовую организацию копию обращения с запросом о предоставлении обоснованного решения финансовой организации по предмету спора, которое было направлено потребителю финансовых услуг. В этом случае финансовая организация обязана предоставить финансовому уполномоченному указанное решение в течение пяти рабочих дней со дня получения запроса финансового уполномоченного.

Финансовый уполномоченный вправе запросить у финансовой организации разъяснения, документы и (или) сведения, связанные с рассмотрением обращения, в том числе информацию, составляющую коммерческую, служебную, банковскую тайну, тайну страхования или иную охраняемую законом тайну (ч. 2).

Финансовая организация обязана предоставить финансовому уполномоченному разъяснения, документы и (или) сведения, связанные с рассмотрением обращения, в течение пяти рабочих дней со дня получения запроса финансового уполномоченного (ч. 3).

Непредоставление (несвоевременное предоставление) разъяснений, документов и (или) сведений, связанных с рассмотрением обращения, не препятствует рассмотрению обращения по существу (ч. 4).

При этом, Федеральным законом № 123-ФЗ не предусмотрено оснований для отказа в рассмотрении обращения потребителя финансовых услуг и вынесения по нему решения по той причине, что финансовая организация не представила необходимые документы.

Согласно поступившего письменного ответа ГУ Территориального ФОМС РБ сведениями из сводной базы данных принятых на оплату реестров медицинских услуг подтверждается оказание медицинской помощи ФИО3 лечебным учреждением в ГБУЗ РБ «Красноусольская ЦРБ» в период с 21.09.2021 по 30.09.2021, где указан Код МКБ «А02.0» – «Сальмонеллезный энтерит».

Учитывая вышеизложенное, оценив представленные суду доказательства, суд приходит к выводу о том, что финансовый уполномоченный ФИО8 своим решением от 31.10.2023 № У-23-107417/5010-003 обоснованно пришел к выводу о частичном удовлетворении требований потребителя финансовых услуг ФИО3 ввиду наступлении страхового события по риску «Диагностирование инфекционного, паразитарного заболевания».

Согласно условиям Договора страхования по риску «Диагностирование инфекционного, паразитарного заболевания» размер страховой выплаты составляет 50% от страховой суммы, в связи с чем страховая выплата в размере 250 000 рублей обоснованно была взыскана по решению финансового Уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций ФИО8 от 31.10.2023 № У-23-107417/5010-003 с ООО «ПСБ Страхование».

Суду представлено сведения из сводной базы данных Территориального ФОМС РБ о принятых реестров медицинских услуг по обращению ФИО3 за медицинской помощью в ГБУЗ РБ «Красноусольская ЦРБ» в период с 21.09.2021 по 30.09.2021, где указан Код МКБ «А02.0» – «Сальмонеллезный энтерит».

При указанных обстоятельствах, суд пришел к выводу, что решение финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций ФИО8 от 31.10.2023 № У-23-107417/5010-003 является законным и отмене не подлежит, в связи с чем оснований для удовлетворения требований ООО «ПСБ Страхование»» не усматривает.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 56, 194- 199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявления ООО «ПСБ Страхование» о признании незаконным и отмене решения финансового Уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций ФИО8 от 31.10.2023 № № о взыскании с ООО « ПСБ Страхование» в пользу потребителя финансовой услуги ФИО1 ФИО10 страховой выплаты в размере 250 000 рублей, – отказать.

Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Верховный суд Республики Башкортостан через Стерлитамакский городской суд Республики Башкортостан в течение месяца со дня изготовления решения в окончательной форме.

<данные изъяты>

<данные изъяты> Судья: О.А.ДОЛЖИКОВА