Резолютивная часть решения от 8 сентября 2017 г. по делу № А40-75057/2017

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

08 сентября 2017 г. Дело № А40-75057/17-113-730

Решение в порядке ст. 229 АПК РФ вынесено 31 июля 2017 года

Мотивированное решение вынесено 08 сентября 2017 года

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

председательствующего судьи А.Г.Алексеева

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело

по иску ООО «БЕЛЬГИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ» (ОГРН <***>)

к ответчику АО «МАКС-М» (ОГРН <***>)

о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 1 июля 2016 г. № АП243/2016 в размере 60 892,9 рубля

без вызова лиц, участвующих в деле

установил:

ООО «БЕЛЬГИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ» обратилось в Арбитражный суд г Москвы с иском к АО «МАКС-М» о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 1 июля 2016 г. № АП243/2016 в размере 60 892,9 рубля.

При решении вопроса о принятии искового заявления к производству судом установлены основания, предусмотренные статьей 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для рассмотрения дела в порядке упрощенного производства.

Определением Арбитражного суда г. Москвы от 31.05.2017 года исковое заявление ООО «БЕЛЬГИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ» принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства. Копия определения Арбитражного суда г. Москвы от 31.05.2017 года направлена лицам, участвующим в деле, а также размещена на официальном сайте Высшего Арбитражного суда РФ.

Через канцелярию суда от АО «МАКС-М» поступили возражения о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства, о рассмотрении дела по общим правилам судопроизводства.

Рассмотрев доводы ходатайства АО «МАКС-М», изучив материалы дела, суд не находит оснований удовлетворения ходатайства ответчика, так как отсутствуют основания, предусмотренные ст. 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

От АО «МАКС-М» поступило письменное ходатайство о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 196084, <...>, лит «А», офис 304).

На основании ч. 1 ст. 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд отказывает в удовлетворении ходатайства АО «МАКС-М» о привлечении Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 196084, <...>, лит «А», офис 304) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, поскольку считает, что права и обязанности данного лица судебным актом по настоящему делу не будут затронуты.

Ко дню принятия решения суд располагает сведениями о получении сторонами копии определения о принятии искового заявления к производству и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства, что является надлежащим извещением в силу статей 121, 122, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Дело рассмотрено судом в порядке упрощенного производства в порядке главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции, действовавшей на дату принятия решения на основании доказательств, представленных в течение установленного судом срока.

Резолютивная часть судебного акта размещена на официальном сайте арбитражного суда города Москвы 31.07.2017 года.

В канцелярию суда поступило заявление об изготовлении мотивированного решения по делу.

В порядке части 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судом составлено мотивированное решение.

Изучив материалы дела, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В обоснование исковых требований истец ссылается на то, что в порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ООО «БМК» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в 2016 году с присвоенным номером 780511.

Право на осуществление медицинской деятельности подтверждено лицензией № 78-01-006-009 от 27.07.2015 года, которая выдана бессрочно.

Согласно п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

Между ООО «БМК» как медицинской организацией и АО «МАКС-М» в лице Филиала АО «МАКС-М» в г. Санкт-Петербуге был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № АП243/2016 от 01.07.2016 г. В соответствии с условиями договора, ООО «БМК» обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 1 договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1 договора), а АО «МАКС-М» принял на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную ООО «БМК» застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных им счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно (п. 4.1 договора).

Истцом указано, что за период с 01.12.2016 г. по 31.12.2016 г. ООО «БМК» оказало 31 медицинскую услугу по гемодиализу на сумму 126 178, 50 руб.

Истцом указано, что факт оказания медицинских услуг ООО «БМК» в декабре 2016 года подтверждается сводным счетом на оплату №БМК/30900/МАКС-М/2016/12 от 31.12.2016 г., реестром счетов от 04.01.2017 г.

Истцом указано, что согласно Акту МЭК № МЭК-цБМК/30900/МАКС-М/2016/12 от 18.01.2017 г. (получено ООО «БМК» 04.02.2017 г.) АО «МАКС-М» в выплате ООО «БМК» суммы 60 892,90 руб. отказало, приняв к оплате только 65 285,60 руб.

Истцом указано, что принимая к оплате 65 285,60 руб. за оказанные медицинские услуги, АО «МАКС-М» не предъявляло к ООО «БМК» претензий относительно качества оказанных медицинских услуг и не отрицало сам факт оказания ООО «БМК» услуг в полном объеме, задолженность страховой медицинской организации АО «МАКС-М» перед медицинской организацией ООО «БМК» за декабрь 2016 года составила 60 892,90 руб.

Истцом в адрес Ответчика была направлена претензия (исх. № БеМК 13/71 от 02.03.2017) с требованием об оплате задолженности за декабрь 2016 года, которая была оставлена ответчиком без удовлетворения, в связи с чем истец обратился в суд с настоящим иском.

В представленном в материалы дела отзыве на исковое заявление ответчик требования не признал, ссылаясь на то, что на основании Акта медико-экономического контроля счета медицинской организации за декабрь № МЭК-цБМК/30900-МАКС-М/2016/12 от 18.01.2017 отклонено от оплаты по коду дефекта 5.3.2 - 60 892,90 рублей; таким образом, сумма, указанная в исковом заявлении (60 892,90 рублей) обоснованно отклонена на основании акта медико-экономического контроля.

Суд пришел к следующим выводам.

Частью 5 ст. 15 Закона об ОМС так же определено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, который по своей правовой природе является договором возмездного оказания услуг, отношения по которому регулируются нормами главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии со ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно п. 1 ст. 781 Гражданского кодекса Российской Федерации Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

По правилам ст.ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

Согласно ст. 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч. 11 ст. 39 и ч. 19 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ формы типовых договоров утверждены приказами Минздрава России от 19.10.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Во исполнение ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ 01.07.2016 между ООО «БМК» и АО «МАКС-М» заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № АП 243/2016.

Предметом договора является оказание необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, тогда как страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая, среди прочего, устанавливает способы оплаты медицинской помощи, не оплаты или неполной оплаты медицинской помощи.

В силу п. 4.1. Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 4.3. Договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Из Договора следует, что ответчик обязан осуществлять контроль в соответствии с установленным Порядком организации контроля.

Заключая Договор, истец с данными условиями согласился, и тем самым признал за ответчиком право на применение санкционных мер.

Таким образом, для исключения из оплаты средств по результатам проведения медико-экономического контроля ответчику не требуется отдельное согласие истца, поскольку право ответчика на исключение из оплаты части затрат на оказанную медицинскую помощь признано истцом в силу подписанного им договора.

В соответствии с ч. 9 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ и Приложением № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158» Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе: распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи (пункт 8 Положения о Комиссии).

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 15 Положения о Комиссии)

При этом объемы медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в финансовом году, устанавливаются в соответствии с объемами средств, направляемых на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.

С целью обеспечения застрахованным гражданам гарантированных государством объемов медицинской помощи в рамках имеющихся (запланированных) финансовых ресурсов, устанавливаются и доводятся до медицинских организаций объемы предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н и согласно Договору (Приложение № 1), оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой.

Объемы медицинской помощи, установленные страховой медицинской организации и медицинской организации по Территориальной программе ОМС, исчисляются в стоимостных показателях, т.е. рублях.

Таким образом, АО «МАКС-М» не имело правовых оснований оплатить медицинские услуги, оказанные ООО «БМК» на сумму превышающую 524 512 рублей за 2016 год.

Страховая медицинская организация, в свою очередь, вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов (п.2.2 Договора). Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен приложением № 3 к Договору.

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пп. 5 п. 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. приказом ФОМС от 01.12.2010 N230, при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС, в том числе в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

В соответствии с ч. 9 и 10 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной ФОМС, являются основанием для применения мер, предусмотренных ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку).

Тем самым, на Ответчика возложена обязанность устанавливать превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы и отклонять от оплаты услуги, оказанные сверх установленного объема.

Согласно п. 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением № 3 к Договору, Приложением № 20 к Тарифному соглашению на 2017 год предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Действующее законодательство о здравоохранении и ОМС связывает наделение медицинской организации объемами медицинской помощи с финансированием за счет средств ОМС.

В соответствии с ч. 2 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Уведомление подписывается руководителем медицинской организации и содержит запись: «С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен».

Таким образом, уведомительный порядок включения в реестр медицинских организаций предполагает, что медицинские организации самостоятельно принимают решение об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и подтверждают, что с условиями деятельности в сфере ОМС ознакомлены.

Истец, в соответствии с поданным в ТФОМС Уведомлением о включении в реестр медицинских организаций осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Санкт-Петербурга, в силу пп. 3 п. 2 ст. 9 № 326-ФЗ является участником ОМС. Истец принял решение об участии в системе обязательного медицинского страхования и, подписав Договор, согласился с условиями деятельности в этой системе.

Протоколом заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге от 29 декабря 2016 года № 17 ООО «Бельгийская медицинская компания» установлена сумма для оплаты АО «МАКС-М» на 2016 год всего в сумме 524 512 рублей - строка 352.

В соответствии с Договором от 01.07.2016 года № АП 243/2016 и Решением заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге от 29 декабря 2016 года № 17 за 2016 год, произведена оплата медицинской помощи, оказанной ответчиком 524 512 рублей 20 копеек.

На основании Акта медико-экономического контроля счета медицинской организации за декабрь № МЭК-цБМК/30900-МАКС-М/2016/12 от 18.01.2017 отклонено от оплаты по коду дефекта 5.3.2 - 60 892,90 рублей.

Решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС о распределении объемов медицинской помощи истцом не оспаривалось.

Таким образом, требование Истца об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, противоречитФедеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2011г. №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», Решениям Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.07.2016 № АП 243/2016.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1).

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (статья 65 Арбитражного процессуального кодекса).

В соответствии со статьями 8 и 9 Арбитражного процессуального кодекса судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

При таких обстоятельствах у суда отсутствуют основания для удовлетворения настоящих исковых требований.

Расходы по государственной пошлине относятся на истца в соответствии с ст. 110 АПК РФ.

С учетом изложенного, руководствуясь статьями 8, 9, 11, 12, 15, 307-310, 799, 781, 927, 929, 931 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 41, 65, 66, 71, 75, 110, 112, 121-124, 162, 166-171, 176, 177, 180-182, 226-229, 318, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд



РЕШИЛ:

1.В удовлетворении ходатайства АО «МАКС-М» о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 196084, <...>, лит «А», офис 304) отказать.

2.В удовлетворении ходатайства АО «МАКС-М» о рассмотрении дела по общим правилам искового производства отказать.

2.В удовлетворении исковых требований отказать полностью.

2.Решение может быть обжаловано в установленный законом срок.

Судья А.Г.Алексеев