Постановление от 31 октября 2018 г. по делу № А73-5073/2018

Шестой арбитражный апелляционный суд

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000,

официальный сайт: http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ



№ 06АП-5049/2018
31 октября 2018 года
г. Хабаровск
Резолютивная часть постановления объявлена 25 октября 2018 года.Полный текст постановления изготовлен 31 октября 2018 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Иноземцева И.В.

судей Волковой М.О., Жолондзь Ж.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии в заседании:

от Общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование»: ФИО2, представитель по доверенности от 01.01.2018 №073/18;

от Общества с ограниченной ответственностью «Виролаб»: ФИО3, представитель по доверенности от 08.10.2018

от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования: не явились

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Общества с ограниченной ответственностью «Виролаб»

на решение от 19.07.2018

по делу № А73-5073/2018

Арбитражного суда Хабаровского края

принятое судьей Степиной С.Д.

по иску Общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб» (ОГРН <***>, ИНН2723134730)

о взыскании 222 489, 24 руб.

третьи лица Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (далее - ООО «ВТБ Медицинское страхование», истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к Обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб» (далее - ООО «Виролаб», ответчик) о взыскании задолженности 222 489, 24 руб.

Определением от 31.05.2018 в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - Хабаровский ФОМС, третье лицо).

Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 19.07.2017 исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с решением суда, ответчик обратился в Шестой арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит его отменить. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение судом норм материального права, приводит доводы о том, что выявленные дефекту применимы только для случаев предъявления к оплате услуг, которые в реальности не оказывались, таких фактов не установлено.

Определением Шестого арбитражного апелляционного суда от 21.09.2018 апелляционная жалоба принята к производству, дело назначено к судебному разбирательству на 25.10.2018 в 16 часов 40 минут, информация об этом размещена публично на официальном сайте суда в сети интернет.

В судебном заседании представитель ответчика доводы жалобы поддержал.

Истец в представленном отзыве и выступлении представителя полагал решение законным, просил отказать в удовлетворении жалобы.

Третье лицо явку представителей не обеспечило, что в силу статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не препятствует рассмотрению жалобы.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 01.01.2015 между страховой медицинской организацией - ОАО «РОСНО-МС» (в дальнейшем переименовано в ООО «ВТБ Медицинское страхование) и медицинской организацией - ООО «Виролаб» заключён договор №142115 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с договором медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.1 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную организацией, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи.

По вопросам обоснованности превышения количества выданных медицинским организациям, имеющим прикрепившееся население, в соответствии с установленной министерством здравоохранения Хабаровского края маршрутизацией пациентов, направлений пациентам для проведения в иных медицинских организациях лабораторной диагностики, оплачиваемой по самостоятельным тарифам, согласно приказа руководителя страховой медицинской организации проведена плановая тематическая медико-экономическая экспертиза ООО «Виролаб» за период с 01.01.2016 по 30.06.2016 по результатам которой выявлены 426 дефекта.

Результаты медикоэкономической экспертизы оформлены актами медико-экономической экспертизы № 35762, № 35763, №35764, №35765, №35766, №35767, №35768, №35769 от 05.09.2016.

На основании вышеуказанных актов контроля истцом в отношении ответчика применены финансовые санкции в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи в размере 100% стоимости случая оказания медицинской помощи, что составило 222 489, 24 руб.

Претензией от 22.11.2017 истец потребовал у ответчика оплатить задолженность 222 489, 24 руб. Ответчик оплату не произвел, что послужило основаниям для обращения истца с рассматриваемым исковым заявлением в Арбитражный суд Хабаровского края.

Проверив обоснованность доводов, изложенных в жалобе и отзыве на нее, заслушав представителей сторон и изучив материалы дела, Шестой арбитражный апелляционный суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона № 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона № 323-ФЗ и статьи 4 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ).

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В свою очередь, на основании статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок) предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

Пунктом 66 Порядка установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ), в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Как следует из дела и установлено судом, истцом в ходе исполнения договора осуществлялся контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, что подтверждается актами МЭЭ по каждому выявленном случаю, в том числе № 35762, № 35763, №35764, №35765, №35766, №35767, №35768, №35769 от 05.09.2016.

Результаты проверочных мероприятий оспорены ответчиком в Хабаровском ФОМС. Хабаровский ФОМС отказал в рассмотрении претензии в связи с непредоставлением ООО «Виролаб» материалов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

При этом по результатам проведённой Хабаровским ФОМС реэкспертизы МЭЭ истцом в отношении ООО «Виролаб» установлено 100 % совпадение нарушенийстраховой медицинской организации (акт от 19.12.2016).

ООО «Виролаб» обжаловало отказ в Арбитражный суд Хабаровского края, по результатам рассмотрения которого принято решение от 20.03.2017 по делу № А73-18043/2016 об отказе ООО «Виролаб» в удовлетворении заявления.

Так же ООО «Виролаб» оспаривало послуживший основаниям для проведения проверки приказ директора страховой медицинской организации от 10.08.2016 № МС-20 «О проведении плановой (тематической) проверки ООО «Виролаб».

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Хабаровского края от 01.02.2017 по делу № А73-15838/2017 в удовлетворении требований ООО «Виролаб» отказано.

Согласно пункту 66 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в частности неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию.

Возражения ответчика по существу выявленных нарушений (коды дефекта 4.6, 5.1.4), которые, по его мнению, не могут служить основанием для начисления санкций, в данном конкретном случае, не могут быть приняты судом.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) отражены в приложении № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

Соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края от 29.12.2015, регулирующее оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы ОМС на 2016 год, в приложении № 28 содержит аналогичные нарушения.

Из указанных правовых актов следует, что финансовые санкции применяются, в том числе за дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации (пункт 4.6 приложения № 8), некорректное заполнение полей реестров счетов (пункт 5.1.4 приложения № 8).

Наличие выявленных дефектов подтверждается материалами, поэтому требования истца удовлетворены правомерно.

Учитывая приведенные выше обстоятельства и нормы права суд первой инстанции правомерно взыскал сумму долга с медицинской организации.

Решение Арбитражного суда Хабаровского края является законным, обоснованным и отмене не подлежит. Судом исследованы все имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено.

Согласно статье 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины в связи с отсутствием оснований для удовлетворения апелляционной жалобы относятся на ее заявителя.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение от 19.07.2018 по делу № А73-5073/2018 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

И.В. Иноземцев

Судьи

М.О. Волкова

Ж.В. Жолондзь