Постановление от 16 января 2024 г. по делу № А56-49348/2023

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А

http://13aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А56-49348/2023
16 января 2024 года
г. Санкт-Петербург


Резолютивная часть постановления объявлена 10 января 2024 года

Постановление изготовлено в полном объеме 16 января 2024 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего М. Л. Згурской

судей М. Г. Титовой, Н. О. Третьяковой

при ведении протокола судебного заседания: секретарем судебного заседания Р. А. Фолленвейдером

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-39452/2023) ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 10.10.2023 по делу № А56-49348/2023 (судья Е. В. Константинова), принятое

по иску ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

к ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга»

о взыскании

при участии:

от истца: ФИО2 (доверенность от 22.12.2022)

от ответчика: ФИО3 (доверенность от 16.05.2023)

установил:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет» (ОГРН <***>; далее – учреждение, истец), изменив основания иска в соответствии со статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (ОГРН <***>; далее – фонд, ответчик) о взыскании 21 057 378 руб. 75 коп.

Решением суда от 10.10.2023 в удовлетворении иска отказано.

В апелляционной жалобе учреждение просит решение суда отменить и вынести по делу новый судебный акт, ссылаясь на неправильное применение норм материального права.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы, представитель ответчика против удовлетворения апелляционной жалобы возражал по основаниям, изложенным в отзыве.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между фондом, страховыми медицинскими организациями и учреждением заключен договор от 15.01.2021 №780223/2021 (в редакции дополнительного соглашения от 27.08.2021 №6, далее – договор), по условиям которого учреждение обязуется с даты вступления договора в законную силу и по 31 декабря текущего года оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Объемы предоставления медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, согласованы сторонами в приложениях 1 и 2 договора.

Дополнительным соглашением к договору приложения № 1 и №2 к договору изложены в редакции приложения № 1 и № 2 к дополнительному соглашению.

Окончательный объем финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год, распределенный решениями комиссии, установленный договором и решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге от 24.08.2021 №12, составил 97 662 745 руб.

Как указывает истец, в период действия договора учреждением оказана медицинская помощь пациентам, застрахованным в страховых медицинских организациях, на общую сумму 97 313 055 руб. 70 коп., что составило 99,64% от установленного объема финансирования на 2021 год.

Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи на указанную сумму своевременно и надлежащим образом представлены учреждением в фонд.

На основании пункта 26 договора при расторжении (прекращении) настоящего договора стороны производят окончательный расчет в течение двадцати рабочих дней со дня прекращения действия настоящего договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляют соответствующий акт.

Непогашенная задолженность фонда перед учреждением по договору составила 21 057 378 руб. 75 коп.

В рамках договора фонд обязуется в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) проводить медико-экономический контроль (МЭК) по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным организацией, и направлять заключения по его результатам в организацию, а также не отклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного фондом МЭК по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховые организации в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 6.4 договора), а при выявлении нарушений, по итогам проведения МЭК отклонять от оплаты предъявленные счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой организации неоплаты или неполной оплаты оказанной организацией медицинской помощи по территориальной программе (пункт 3.4 договора).

Таким образом, основанием для оплаты страховыми медицинскими организациями оказанной учреждению медицинской помощи являются полученные от фонда и не отклоненные фондом на этапе МЭК счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи.

По результатам проведенного фондом медико-экономического контроля счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной СПбГУ за 2021 год, выявлено превышение установленного объема финансирования на общую сумму 21 057 378 руб. 75 коп., в связи с чем, выставленные к оплате счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи отклонены фондом.

Письмом от 26.04.2022 № 2507 фонд отказал учреждению в оплате выставленных счетов.

Претензия истца от 12.04.2023 № 04-14-366 с требованием оплатить задолженность в сумме 21 057 378 руб. 75 коп. оставлена фондом без удовлетворения, что явилось основанием для обращения учреждения в суд с настоящим иском.

Суд отказал учреждению в удовлетворении иска.

Апелляционная инстанция не находит оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы.

Согласно части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее – комиссия), в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС.

Аналогичные положения содержатся в пунктах 1.1 и 8.1 договора.

В соответствии с подпунктом 3 пункта 4 Положения о деятельности комиссии (приложение № 1 к Правилам ОМС, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н), в обязанности комиссии входит распределение на отчетный год и перераспределение в течение года объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории РФ, в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Согласно пункту 2 договора объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные медицинской организации решением Комиссии, приведены в приложениях № 1, №2 к договору, являющихся его неотъемлемой частью. Любые изменения указанного договора (в том числе, изменения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи) осуществляются по инициативе сторон и оформляются в виде дополнительного соглашения к договору (пункт 27 договора).

Объем финансовых средств на 2021 год для истца установлен решением комиссии в конце декабря 2020 года в размере 57 899 151 руб.

В течение года указанный объем неоднократно корректировался.

Окончательный объем финансового обеспечения для медицинской организации на 2021 год увеличен комиссией до 97 662 745 руб.

Именно в этих пределах истцу было разрешено участвовать в реализации территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга.

В соответствии с пунктом 157 Правил ОМС, а также пунктами 1, 8.1 и 10 договора обязанность по мониторингу выполнения объемов по договору возложена исключительно на медицинскую организацию.

В материалах дела отсутствуют сведения о том, что медицинская организация обращалась в комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи после последнего увеличения объемов и заключения дополнительного соглашения к договору.

Таким образом, объем предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке (статья 432 ГК РФ, часть 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Оказание медицинской помощи сверх установленных объемов, распределенных комиссией, является нарушением существенного условия договора, его изменением в одностороннем порядке, что недопустимо, в соответствии со статьями 310 и 450 ГК РФ.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности комиссии, решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта РФ.

Решения комиссии доводятся до сведения всех участников системы ОМС в субъекте РФ. Все решения комиссии регулярно публикуются на официальном сайте Фонда в сети Интернет (https://spboms.ru/).

Согласно пункту 3.1.5 решения комиссии от 17.12.2021 № 19 в выполнение объема финансовых средств на 2021 год учитываются денежные средства, перечисленные в 2021 году на оплату медицинской помощи по счетам, предъявленным к оплате в 2020-2021 годах.

Указанное решение нельзя толковать без взаимосвязи с ранее принятым решением комиссии от 18.12.2020 № 22, которым изменен порядок расчетов страховых медицинских организаций за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС Санкт-Петербурга в 2020 году, утвержденный решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга от 30.12.2019 № 20. Порядок дополнен пунктом 9, в котором, в частности, указано, что расчеты за медицинскую помощь, оказанную в 2020 году, завершаются страховыми медицинскими организациями в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в 2021 году после получения средств фонда. При этом объемы денежных средств, перечисленные страховыми медицинскими организациями в медицинские организации в 2021 году по счетам, предъявленным к оплате в 2020 году, учитываются в выполнение плановых объемов финансовых средств на 2021 год.

Данный порядок расчетов принят до заключения договора, опубликован на сайте фонда и был известен истцу.

Кроме того, согласно пункту 3.1 решения комиссии от 26.12.2019 № 19 объемы денежных средств, перечисленные страховыми медицинскими организациями в медицинские организации в 2020 году по счетам, предъявленным к оплате в 2019 году, учитывались в выполнение плановых объемов финансовых средств на 2020 год.

Данное обстоятельство свидетельствует о том, что истцу был известен порядок завершения расчетов за медицинскую помощь в конце года на основе ранее принятых аналогичных решений Комиссии по расчетам в конце года.

Вопреки доводам истца, пунктом 3.1.5 решения комиссии от 26.12.2019 № 19 не изменялся порядок распределения и перераспределения объемов финансового обеспечения медицинской помощи, а лишь устанавливался порядок завершения расчетов по выполнению территориальной программы ОМС на 2021 год.

Ссылка истца на то, что фонд допустил нарушение пункта 1 части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, согласно которому в выполнение объема финансовых средств учитывается оплата объема медицинской помощи, распределенных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования для медицинской организации и установленных в договоре, противоречит указанной норме закона.

Вышеуказанные решения комиссии соответствуют статьям 5 и 242 Бюджетного кодекса РФ о завершении финансового года, согласно которым операции по исполнению бюджета завершаются 31 декабря; бюджетные ассигнования, лимиты бюджетных обязательств и предельные объемы финансирования текущего финансового года прекращают свое действие 31 декабря.

Кроме того, данный подход обусловлен тем, что окончательный расчет за медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в декабре, в соответствии с порядками расчетов, установленными договором и Правилами ОМС, всегда осуществляется в следующем финансовом году (пункты 123, 128, 142, 144, 151 Правил ОМС).

Таким образом, ссылки истца на то, что решения комиссии противоречат действующему законодательству и устанавливают иной порядок оплаты медицинской помощи, а комиссия вышла за пределы своих полномочий при принятии таких решений, необоснованны.

Таким образом, направление средств бюджета бюджетной системы РФ на цели, не соответствующие закону, договору, решения Комиссии, принятые в рамках её полномочий в качестве разъяснений по порядку расчетов в конце года за медицинскую помощь в пределах распределенных ею объемов согласуются с нормами Бюджетного кодекса РФ и соответствуют порядку оплаты медицинской помощи по ОМС, установленному Правилами ОМС и договором.

Кроме того, решение о наличии в действиях того или иного субъекта бюджетного процесса признаков нецелевого использования бюджетных средств не относится к компетенции медицинской организации.

Решения комиссии не противоречат действующему законодательству, а лишь конкретизируют установленный порядок расчетов за оказанную медицинскую помощь.

Указанный вывод соответствует позиции Арбитражного суда Северо-Западного округа, изложенной в постановлении от 20.07.2023 по делу № А56-49597/2022.

Согласно пункту 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации» решения, действия (бездействие) комиссий по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования могут быть оспорены в судебном порядке.

Вышеуказанные решения комиссии не оспорены истцом в судебном порядке, что свидетельствует о согласии медицинской организации с выделенными ей объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а также с решениями комиссии по вопросу завершения расчетов за оказанную медицинскую помощь в конце года.

В соответствии с пунктом 6.4 договора фонд обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Закона №326-ФЗ МЭК по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Медицинской организацией, и направлять заключения по его результатам в Медицинскую организацию, а также не отклоненные по результатам МЭК реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом МЭК по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденном приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее — Порядок проведения контроля).

Согласно части 3 статьи 40 Закона №326-ФЗ, подпункта 1 пункта 11 Порядка проведения контроля, при медико-экономическом контроле оценивается соответствие объемов и стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенным медицинской организации решением комиссии.

В качестве основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи предусмотрен самостоятельный код нарушения по пункту 1.6.3 перечня оснований для отказа в оплате помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к Порядку проведения контроля (Предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об ОМС).

Вопреки доводам истца, в решении суда указан как объем финансового обеспечения медицинской помощи, распределенный медицинской организации решением Комиссии (97 662 745 руб.), так и объем оказанной и оплаченной медицинской помощи (97 662 468 руб.), в связи с чем, судом сделан обоснованный вывод об отсутствии оснований для оплаты медицинской помощи, оказанной истом сверх установленного объема на сумму 21 057 378 руб. 75 коп.

Оценка соответствия объемов и стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенным медицинской организации решением комиссии, в силу части 3 статьи 40 Закона №326-ФЗ, подпункта 1 пункта 11 Порядка проведения контроля осуществляется фондом при проведении МЭК, а не судом.

Нарушений пункта 6.4 договора ответчиком не допущено, МЭК проведен фондом в соответствии с требованиями законодательства в сфере ОМС и решениями комиссии.

Фондом соблюдена периодичность проведения МЭК в соответствии с пунктом 151 Правил ОМС, согласно которому фонд осуществляет проведение МЭК с учетом представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату.

Истец ошибочно отождествляет периодичность проведения МЭК с порядком проведения расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в конце года и предъявленную к оплате в начале следующего календарного года.

Довод истца о том, что объем финансового обеспечения, распределенный в установленном законом порядке на оплату оказанного учреждению по договору в 2021 году объема медицинской помощи, был частично направлен фондом на погашение кредиторской задолженности перед учреждение за отчетные периоды до 2021 года, правомерно отклонен судом как документально не подтвержденный.

Ссылки истца на отсутствие каких-либо претензий по объемам предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в отношении оказанной медицинской помощи на сумму 21 057 378 руб. 75 коп. со стороны фонда и страховых медицинских организаций, несостоятельны.

Заключение фонда по результатам МЭК, в котором отражено нарушение со стороны медицинской организации, выразившееся в предъявлении к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, подтверждает факт наличия претензий к объемам предоставления медицинской помощи со стороны фонда.

Кроме того, истец не оспаривал заключение по результатам МЭК в судебном порядке в соответствии с частью 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ, что подтверждает согласие медицинской организации с заключением фонда по результатам МЭК.

Таким образом, ссылка учреждения на то, что фонд принял на себя риск возникновения неблагоприятных последствий в результате непредставления доказательств конкретных значений количественных показателей объемов и стоимости оказанной медицинской организации медицинской помощи, несостоятельна.

Довод истца о том, что суд не проводил проверку решения комиссии на соответствие требований действующего законодательства не может быть принят во внимание, поскольку предметом иска является взыскание задолженности по оплате медицинской помощи, а не признание недействительным ненормативного акта.

Само по себе несогласие истца с заключением фонда по результатом МЭК не может быть предметом рассмотрения по настоящему спору, поскольку истцом не оспорено указанное заключение по результатам МЭК в порядке и сроки, установленные главой 24 АПК РФ.

В соответствии с пунктом 1.1 договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

Следовательно, обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, возложена на страховые медицинские организации, а не на фонд, что подтверждается пунктом 7.1 договора.

Вышеперечисленные обязанности страховой медицинской организации и медицинской организации также установлены в статье 39 Закона №326-ФЗ.

Кроме того, пунктом 162 Правил ОМС и пунктами 7.4, 8.17 договора предусмотрено ежемесячное проведение сверки расчетов между медицинской организацией и страховой медицинской организацией в соответствии с договором, по результатам которой составляется акт.

В рассматриваемом случае страховыми медицинскими организациями оказана медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС гражданам, застрахованным на территории Санкт-Петербурга.

Пунктами 1.2 и 6.1 договора предусмотрена ситуация, при которой расчеты между фондом и медицинской организацией осуществляются напрямую – за медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в рамках базовой программы ОМС пациентам, застрахованным за пределами Санкт-Петербурга, но данные случаи не являются предметом настоящего спора.

Судом первой инстанции установлено, что истец ранее уже обращался с аналогичным исковым заявлением по тому же предмету и основанию. По данному спору к делу также были привлечены в качестве ответчиков страховые медицинские организации. Иск оставлен без рассмотрения по причине несоблюдения истцом досудебного порядка урегулирования спора (определение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 17.04.2023 по делу № А56-117946/2022).

Привлечение страховых медицинских организаций в качестве ответчиков по данному спору свидетельствует о том, что истец сам признает необходимость участия указанных лиц в настоящем судебном споре по тому же предмету и основанию.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ, суд пришел к правильному выводу, что фонд является ненадлежащим ответчиком по данному спору.

Надлежащими ответчиками по данному спору являются страховые медицинские организации, с которыми у истца заключен договор и которые в соответствии с вышеперечисленными условиями договора обязаны производить оплату оказанной медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 47 АПК РФ обязательным условием замены ненадлежащего ответчика надлежащим является ходатайство или согласие истца допустить такую замену.

В материалах дела отсутствует ходатайство истца о замене ненадлежащего ответчика, а выраженная в письменном отзыве и устно в судебном разбирательстве позиция истца свидетельствует о несогласии производить замену ненадлежащего ответчика.

Таким образом, суд обоснованно рассмотрел дело по предъявленному иску в соответствии с частью 5 статьи 47 АПК РФ.

При таких обстоятельствах, установив, что фонд является ненадлежащим ответчиком по делу, суд правомерно отказал учреждению в удовлетворении иска.

Доводы истца, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые бы влияли на обоснованность и законность обжалуемого решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

При вынесении решения судом в соответствии со статьей 71 АПК РФ оценены все представленные сторонами доказательства в их совокупности и взаимосвязи. Выводы, изложенные в решении суда, соответствуют материалам дела. Нарушений или неправильного применения норм процессуального права при вынесении решения судом не допущено.

Учитывая изложенное, оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 10.10.2023 по делу № А56-49348/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.



Председательствующий


ФИО4

Судьи


М.Г. Титова

ФИО5