Постановление от 30 января 2023 г. по делу № А83-468/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности

и обоснованности судебных актов арбитражных судов,

вступивших в законную силу

Дело № 83-468/2021
город Калуга
30 января 2023 года
Резолютивная часть постановления объявлена 23.01.2023.

Постановление изготовлено в полном объёме 30.01.2023.

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего судьи Леоновой Л.В.,

судей Бессоновой Е.В., Лукашенковой Т.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Тагиевой Л.А.,

при участии представителей:

от Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования "Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского" (ОГРН:1149102048578, ИНН:9102028795) - ФИО1 (доверенность от 30.12.2022);

от общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) - ФИО2, (доверенность от 22.12.2022);

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) - ФИО3, (доверенность от 9.01.2023);

от общества с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) - не явились, о месте и времени судебного заседания извещены надлежащим образом;

рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенном посредством использования системы видеоконференц-связи при содействии Двадцать первого арбитражного апелляционного суда кассационную жалобу Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования "Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского" на решение Арбитражного суда Республики Крым от 11.03.2022 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 01.09.2022 по делу № А83-468/2021,

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского" (далее - университет, учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - Фонд, ТФ ОМС Крыма), о признании незаконным решения от 27.10.2020 № 88.

Дело рассмотрено с участием третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: общество с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование", общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах".

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 11.03.2022 оставленным без изменения постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 01.09.2022 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с вынесенными судебными актами, учреждение обратилось в суд округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, принять по делу новый судебный акт, которым заявленные требования удовлетворить.

Изучив материалы дела, проверив обоснованность доводов, содержащихся в жалобе и в отзыве на жалобу, выслушав пояснения принявших участие в судебном заседании представителей университета и Фонда, проверив законность судебных актов по правилам статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены решения суда первой и постановления суда апелляционной инстанций.

Как следует из материалов дела, между ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" (далее - СМО) и учреждением заключен договор от 01.04.2015 №78 по условиям которого учреждение обязалось оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС), а СМО - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В период с 01.10.2019 по 29.02.2020 учреждением, в рамках территориальной программы ОМС, оказана специализированная медицинская помощь застрахованным лицам в стационарных условиях Клинического медицинского многопрофильного центра (КММЦ) Святителя Луки.

Экспертами СМО проведены экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) страховых случаев, по результатам которых составлены акты ЭКМП с выводами о допущенных университетом дефектах и определены не подлежащие оплате за счет ОМС суммы оказанных услуг и штрафы, не согласившись с этими актами, учреждение обратилось в Фонд с претензиями.

На основании приказа Фонда от 27.12.2019 № 300 экспертами проведены повторные экспертизы качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза КМП), о чем 27.10.2020 составлен акт № 83/09/20-ОРЭ/ЭКМП/Пр.

Из акта следует, что дефекты качества медицинской помощи подтверждены частично: 1 случай подтвержден полностью (приложение № 1), по 12 случаям - экспертное заключение реэкспертизы совпало с экспертным заключением специалистов СМО (приложение № 3), по 7 случаям - выявлены допущенные экспертами СМО нарушения, сумма по счету 1.552.232,06 руб., финансовые санкции - 722.487,99 руб. (приложение № 4).

Решением ТФ ОМС Крыма № 88 на основании проведенной реэкспертизы КМП претензии заявителя признаны обоснованными частично, в частности необоснованными признаны по 12 случаям с дефектами:

4 случая по коду 4.6.1 (полисы № 8577650842000034, № 8549420828000340, № 8556910883000086, № 8551810874000217),

8 случаев по коду 3.8 (№ 8569050898000352, № 8547040831000244, № 8550600872000058, № 8556510879000155, № 902392767 (№ 8553630834000232), № 8550640872000088, № 8553340875000246, № 8557930885000081).

Что послужило основание для обращения учреждения в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Рассматривая спор по существу и отказывая в удовлетворении заявленных требований, суды исходили из следующего.

Согласно части 1 статьи 198, статей 200 и 201 АПК РФ ненормативный правовой акт может быть признан недействительным при наличии одновременно двух условий: если он не соответствует закону или иному правовому акту и нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, наличия у органа надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, возлагается на орган, который принял акт (часть 5 статьи 200 АПК РФ).

В соответствии пунктами 1, 2, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Часть 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предоставляет Фонду в порядке, установленном Федеральным фондом, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономическую экспертизу, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС медицинскими организациями.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок № 36).

Из подпункта 3 пункта 88 Порядка № 36 следует, что уплата медицинской организацией штрафа за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда, содержащего предписывающую часть (код нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, размер и срок уплаты штрафа).

При этом, согласно пункта 89 Порядка № 36 при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате; суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.

В приложении 8 к названному порядку указано, что кодом дефекта 4.6.1 является некорректное применение тарифа, требующего его замену по результатам экспертизы.

По указанным 4 случаям в стационарных условиях КММЦ Святителя Луки оказана медицинская услуга - иссечение анальной трещины.

Доказательств оказания медицинской услуги - анопластики (иссечения трещины с формированием лоскута), не представлено.

В связи с чем, решение ТФ ОМС Крыма об отказе в удовлетворении претензии заявителя по данным страховым случаем соответствует требованиям закона и не нарушает прав и законных интересов заявителя.

Оказание медицинской помощи по профилю "Онкология" медицинскими организациями осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Онкология" (далее - Приказ № 915н), а также Приказом Министерства здравоохранения Республики Крым от 07.08.2015 № 1225 "Об утверждении Положения об оказании медицинской помощи населению Республики Крым по профилю "Онкология" (далее - Приказ № 1225).

В соответствии с п. 11 Приказа № 915н установлено, что при подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют больного на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Пунктом 16 Приказа № 915н закреплено, что специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами- радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Приложение № 3 к Приказу № 1225 содержит перечень медицинских организаций, разделенных на: медицинские организации, относящиеся к ведению Министерства здравоохранения Республики Крым и медицинские организации, не относящиеся к ведению Министерства здравоохранения Республики Крым.

В подтверждение кода дефекта 3.8 "Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям", суд указал, что заявитель на момент оказания услуг не был внесен в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "Онкология" в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в Республике Крым (как медицинская организация, не относящаяся к ведению Министерства здравоохранения Республики Крым).

Таким образом, по всем случаям лечения заявитель не имел права оказывать медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию по профилю "Онкология", и обязан был направить принятых пациентов для оказания им специализированной медицинской помощи по профилю "Онкология" в медицинские организации, указанные в Приложении № 3 к Приказу № 1225.

Кроме того, заявитель оказал специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях КММЦ Святителя Луки в виде оперативного лечения, хотя КММЦ Святителя Луки не являлся медицинской организацией, оказывающей специализированную медицинскую помощь по профилю "Онкология" 2-го и 3-го уровней.

Учитывая изложенное, выводы судов в указанной части являются законными и обоснованными.

Доводу заявителя относительно квалификации экспертов дана надлежащая оценка судом, оснований для переоценки у суда кассационной инстанции не имеется.

Все доводы жалобы повторяют изложенные ранее, которым дана надлежащая оценка в обжалуемых судебных актах.

Несогласие с оценкой установленных судами обстоятельств по делу само по себе, без иных установленных законом оснований, не может рассматриваться в качестве основания для отмены судебных актов.

Принимая во внимание, что судами правильно установлены обстоятельства дела, в соответствии со статьей 71 АПК РФ исследованы и оценены имеющиеся в деле доказательства, применены нормы материального права, подлежащие применению в данном споре, и нормы процессуального права при рассмотрении дела не нарушены, обжалуемые решение и постановление судов являются законными и обоснованными и отмене не подлежат.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 11.03.2022 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 01.09.2022 по делу № А83-468/2021 оставить без изменения, а кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.



Председательствующий Л.В. Леонова


Судьи Е.В. Бессонова


Т.В. Лукашенкова