Решение от 15 октября 2024 г. по делу № А21-5643/2024

Арбитражный суд Калининградской области

Рокоссовского ул., д. 2, г. Калининград, 236040

E-mail: info@kaliningrad.arbitr.ru

http://www.kaliningrad.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Калининград

Дело №

А21 - 5643/2024

«15»

октября

2024 года



Резолютивная часть решения объявлена

«10»

октября

2024 года.


Решение изготовлено в полном объеме

«15»

октября

2024 года.



Арбитражный суд Калининградской области в составе:

Судьи Широченко Д.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Дурневой В.А.,


рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» (ИНН <***>, ОГРН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) о признании решения недействительным в части,


третьи лица: 1) акционерное общество «Страховая компания СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>), 2) Министерство здравоохранения Калининградской области (236000, <...>),


при участии в судебном заседании:


от заявителя: представитель ФИО1 - на основании доверенности, паспорта;

от заинтересованного лица: представитель ФИО2 - на основании доверенности, паспорта;

от третьих лиц: 1) представитель ФИО3 - на основании доверенности, паспорта, представитель ФИО4 - на основании доверенности, паспорта 2) представитель ФИО5 - на основании доверенности, паспорта;



установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» (ИНН <***>, ОГРН <***>) (далее - учреждение, заявитель, больница, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) (далее - ТФОМС, Фонд) о признании недействительным решения комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29 января 2024 года № 38 в части наличия нарушения по случаю оказания медицинской помощи - номер полиса застрахованного 3988989736000161, номер позиции в счете 10 заключения по результатам повторной медико-экономической экспертизы от 29 января 2024 года № 2599 (признать необоснованным применение к медицинской организации экономических санкций по данному случаю).

По инициативе заявителя к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>) (далее - общество, страховая медицинская организация).

Определением суда от 06 июня 2024 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Министерство здравоохранения Калининградской области (236000, <...>) (далее - Министерство).

В ходе судебного заседания представитель учреждения заявление поддержал в полном объеме, ссылаясь на представленные в дело материалы, просил суд предъявленное требование удовлетворить.

Представитель Фонда заявление не признал, ссылаясь на изложенные в письменном отзыве аргументы, просил суд в удовлетворении заявления отказать.

Представитель Министерства поддержал позицию заявителя, просил суд предъявленное требование удовлетворить.

Представитель страховой медицинской организации поддержал позицию Фонда, ссылаясь на изложенные в письменном отзыве аргументы, просил суд в удовлетворении заявления отказать.

Как дополнительно пояснили представители сторон, в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) ими раскрыты и предоставлены суду все известные им доказательства, имеющие значение для правильного и полного рассмотрения дела, а каких-либо ходатайств, в том числе о представлении или истребовании дополнительных доказательств, у них не имеется.

Заслушав стороны, исследовав материалы дела и дав им оценку в соответствии со статьей 71 АПК РФ, суд приходит к следующему.

Согласно Постановлению Правительства Калининградской области от 12 июля 2011 года № 532 «Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Калининградской области» Фонд является некоммерческой организацией, созданной на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с подпунктом 12 пункта 8 указанного Положения Фонд в пределах своих полномочий осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС) страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Кроме того, ТФОМС осуществляет функции контроля за деятельность медицинских организаций на основании Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) и приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2021 года № 255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями».

Как следует из материалов дела, между Фондом, страховой медицинской организацией, обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» и больницей заключен договор от 09 января 2023 года № 2 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно пункту 1.1 которого больница приняла на себя обязательства оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

В силу пункта 4.3 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений больницей обязательств, установленных договором, по итогам контроля работы объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную больницей медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленными правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Сторонами не оспаривается, что в октябре 2023 года страховой медицинской организацией проведена внеплановая тематическая медико-экономическая экспертиза случаев оказания учреждением (заявителем) медицинской помощи застрахованным лицам, согласно счету за оказанные медицинские услуги от 02 августа 2023 года № 2-390800/073/СК, номер позиции в счете 6, счет № 2-390800/073СК и 10, счет № 2-390800/073СК; по результатам проверки подготовлено заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 19 октября 2023 года № 390800/5-14061 (применен код нарушения (дефекта) 2.16.1).

Не согласившись с установленными нарушениями, учреждение подписало заключение с протоколами разногласий № 1596/1 к заключению экспертизы качества медицинской помощи (допущена техническая ошибка) от 10 ноября 2023 года № 390800/5-14061, № 1596/2 к заключению экспертизы качества медицинской помощи (допущена техническая ошибка) от 10 ноября 2023 года № 390800/5-14061, и направила их в адрес страховой медицинской организации.

Возражения больницы страховой медицинской организацией были отклонены, о чем сообщено в письме от 21 ноября 2023 года № И-7339/Р-39/23.

Не согласившись с выводами страховой медицинской организации, больница направила в Фонд претензию (исх. № 1708 от 04 декабря 2023 года) на заключение медико-экономической экспертизы от 19 октября 2023 года № 390800/5-14061 и претензию (исх. № 1708/2) на заключение медико-экономической экспертизы от 19 октября 2023 года № 390800/14061.

По результатам проведенной повторной медико-экономической экспертизы ТФОМС подготовлено заключение от 29 января 2024 года № 2599 и вынесено решение комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утверждено приказом Фонда от 29 января 2024 года № 38), согласно которому признана обоснованной претензия больницы в части некорректного применения кода дефекта 2.16.1 со стороны страховой медицинской организации, должен быть применен код дефекта 2.16.3. За страховой медицинской организацией признано необоснованным применение к больнице экономических санкций по коду дефекта 2.16.1 (сумма неоплаты в размере 89 546,40 рублей и сумма штрафа в размере 26 863,92 рублей). Признаны нарушения больницей и страховой медицинской организацией действующего законодательства в системе ОМС. Применены к страховой медицинской организации санкции за нарушение договорных обязательств (пункт 9.1 договора) (удержать 100% необоснованно оплаченной суммы, взыскать штраф в размере 10% суммы средств санкций, подлежащих применению к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинский помощи, но не примененных).

По указанным основаниям больница обратилась в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением, доводы которого сводятся к несогласию с выводами ТФОМС, указанными в оспариваемом решении комиссии, в части оказания медицинской помощи застрахованному лицу (полис № 3988989736000161) - заключение по результатам повторной медико-экономической экспертизы от 29 января 2024 года № 2599 по номеру позиции в счете № 10.

Согласно статье 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Суд не находит оснований для удовлетворения заявления - в силу следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие(бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 5 статьи 200 АПК РФ установлено, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Согласно статье 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Судом установлено, что оспариваемое решение комиссии (утверждено приказом ТФОМС от 24 января 2024 года № 38) принято по результатам рассмотрения претензии больницы о несогласии с выводами страховой медицинской организации при проведении медико-экономической экспертизы.

Согласно заключениям медико-экономической экспертизы страховой медицинской организации, по спорному случаю применен код дефекта 2.16.1.- несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.

Фонд по результатам повторной медико-экономической экспертизы не согласился с выводами, изложенными в заключении по результатам медико-экономической экспертизы страховой медицинской организации, в части примененного кода дефекта. ТФОМС пришел к выводу, что в спорном случае подлежит применению код дефекта 2.16.3. - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации (Приложение к Порядку, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 года № 231н).

В оспариваемом в части решении Фонд обратил внимание, что при проведении повторной медико-экономической экспертизы установлено, что в реестр счетов на оплату подано 2 случая скорой специализированной помощи по тарифу на оплату медицинской помощи, оказываемой скорой специализированной медицинской помощью вне медицинской организации в рамках сверх базовой программы ОМС на 2023 год. Фактически же осуществлялась транспортировка пациентов для диагностических исследований в другие медицинские организации в период пребывания пациентов на стационарном лечении в медицинской организации, порядок которой предусмотрен главой 8 (порядок и условия предоставления медицинских услуг) Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Калининградской области от 13 февраля 2023 года № 61.

Согласно пункту 80 в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения пациенту, находящемуся на лечении в стационарных условиях, диагностических исследований, отсутствующих в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, руководством данной организации обеспечивается транспортировка пациента в сопровождении медицинского работника в другую медицинскую организацию. Данная услуга оказывается пациенту без взимания платы. Транспортировка осуществляется в плановом или экстренном порядке в медицинские организации на основании заключенных договоров. Транспортное средство предоставляется медицинской организацией, в которой пациент находится на стационарном лечении, по предварительной договоренности с медицинской организацией, оказывающей медицинскую услугу диагностики на основании заключенных договоров. Медицинский работник, сопровождающий пациента, ожидает пациента и сопровождает его в медицинскую организацию по месту получения стационарного лечения.

Однако, как отмечает заявитель, пациентам в процессе транспортировки оказывалась специализированная помощь врачом-реаниматологом.

Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология» утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 года № 909н (далее - Порядок), согласно пункту 2 которого медицинская помощь детям по профилю «анестезиология и реаниматология» включает профилактику и лечение боли; поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем при состояниях, угрожающих жизни детей; проведение лечебных и диагностических мероприятий детям во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии; лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии; наблюдение за состоянием детей в пред и посленаркозном периодах и определение их продолжительности; лечение заболевания, вызвавшего развитие критического состояния; отбор детей, подлежащих лечению в подразделении медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь детям, перевод их в отделения по профилю заболевания или в палаты интенсивного наблюдения после стабилизации функций жизненно важных органов. Не включая при этом транспортировку на проведение плановых диагностических мероприятий.

Следовательно, поскольку ни один из рассматриваемых случаев не соответствует Порядку медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология», нахождение врача-реаниматолога в одном транспортном средстве с транспортируемым пациентом не может считаться оказанием специализированной медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология».

В соответствии с пунктом 4 статьи 35 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» транспортировка граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях), осуществляется в рамках скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, оказание которой регламентировано приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 года № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».

Однако в нарушение требований подпункта «б» пункта 7 приложения №1 к упомянутому приказу от 20 июня 2013 года № 388н, в приложенной медицинской документации отсутствует решение руководителя (заместителя руководителя по лечебной работе) медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, о необходимости медицинской эвакуации пациентов.

Пунктом 8 приложения № 1 к приказу от 20 июня 2013 года № 388н установлено, что подготовка пациента, находящегося на лечении в медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, к медицинской эвакуации проводится медицинскими работниками указанной медицинской организации и включает все необходимые мероприятия для обеспечения стабильного состояния пациента во время медицинской эвакуации в соответствие с профилем и тяжестью заболевания (состояния), предполагаемой длительности медицинской эвакуации.

При анализе представленной документации Фондом установлено противоречие в данных в медицинской документации (несоответствие времени транспортировки в карте транспортировки бригады ВРПБ и в журнале регистрации выездов ВРПБ).

Таким образом, сведения, поданные в реестр счетов как скорая специализированная помощь, не подтвердились данными ПМД; в реестр счетов данные случаи включены необоснованно; код дефекта 2.16.3.

В обоснование предъявленного требования учреждение также обратило внимание, что по причине неисправности аппарата МРТ исследование пациенту возможно было провести в ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области». Представлена заявка лечащего врача-нейрохирурга, где ребенку рекомендовано МРТ с анестезиологическим пособием. При транспортировке было необходимо сопровождение врачом-анестезиологом. По мнению медицинской организации, мониторинг состояния пациента при транспортировке является оказанием медицинской помощи и соответствует понятию медицинская эвакуация.

Исходя из данных первичной медицинской документации, МРТ - исследование проведено пациенту без анестезии.

В обоснование этих аргументов больница сослалась на Правила осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (Приложение № 1 к Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 года № 388н).

Пунктом 5 названных Правил установлено, что медицинская эвакуация может осуществляться с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации), а также из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий (далее - медицинская организация, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи).

Разделом II Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2022 года № 2497, установлено, что при оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, а также лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

Аналогичные нормы установлены Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной Постановлением Правительства Калининградской области от 13 февраля 2023 года № 61.

Согласно карте транспортировки бригады ВРПБ от 20 июля 2023 года, во время транспортировки проведен мониторинг витальных функций, при этом манипуляции во время транспортировки не проводились. Данная карта транспортировки не содержит данных, подтверждающих, что имела место медицинская эвакуация для оказания медицинской помощи по экстренным показаниям.

Пациент поступил в медицинскую организацию 13 июля 2023 года (нейрохирургическое отделение). Согласно данным реестра счетов, предоставленным в ТФОМС, медицинскими организациями пациенту в ГБУЗ Калининградской области «Центральная городская клиническая больница» проведено КТ головного мозга 14 июля 2023 года, то есть пациент транспортировался для исследования в другую медицинскую организацию.

При этом больница не рассматривала транспортировку как медицинскую эвакуацию. Вместе с тем, случай транспортировки пациента на МРТ 20 июля 2023 года оформлен как скорая медицинская помощь (тариф - медицинская эвакуация).

Принимая во внимание данные, отраженные в первичной медицинской документации больницы в рамках осуществления перевозки (транспортировки) пациента для проведения МРТ в другой медицинской организации, больница не оказывала медицинскую помощь, в том числе требующую срочного медицинского вмешательства, и не осуществляла медицинскую эвакуацию пациентов.

В рассматриваемом случае больницей непосредственно осуществлялась только перевозка застрахованного лица для проведения диагностических исследований, и отсутствовало непосредственное оказание ему в момент перевозки медицинской помощи, в том числе скорой, скорой специализированной.

На основании изложенного, суд считает законным и обоснованным решение Фонда от 24 января 2024 года № 38.

Согласно части 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

На основании вышеизложенного, в удовлетворении заявления следует отказать.

Руководствуясь статьями 156, 167 - 170, 198 - 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявления - отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.


Судья

Д.В. Широченко


(подпись, фамилия)