Решение от 10 декабря 2024 г. по делу № А02-2798/2023

Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс)

http://my.arbitr.ru/ http://altai.arbitr.ru/

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РЕШЕНИЕ

Дело № А02-2798/2023
город Горно-Алтайск
11 декабря 2024 года
Резолютивная часть объявлена 28.11.2024. Полный текст решения изготовлен 11.12.2024.

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Окуневой И. В., при ведении протокола секретарем судебного заседания Кедечиновой Э.В., рассмотрел в судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) к обществу с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) о взыскании штрафа в размере 25 096 руб. 36 коп.,

при участии представителей:

от истца – ФИО1, по доверенности от 10.01.2024 сроком до 28.12.2024, диплом,

от ответчика – ФИО2, по доверенности от 25.04.2023, сроком по 10.07.2025, диплом,

от третьего лица – не явились, извещены, установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – ТФОМС Республики Алтай, Фонд, истец) обратился в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (далее – ООО «Гармония здоровья», истец) о взыскании штрафа в сумме 25 096 руб. 36 коп.

В обоснование заявленных требований истец в иске указал, что в связи с оказанием медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования (лицам, страхованным за пределами Республики Алтай) ООО «Гармония здоровья» предъявило ТФОМС РА счет-фактуру и реестры счетов № 20090620Н от 05.10.2020 за сентябрь 2020 года на сумму 14 286 777,42 руб.

По результатам медико-экономического контроля согласно акту № 0400622009/1 от 19.10.2020 по реестру счетов № 20090620Н от 05.10.2020 принято к оплате 13 878 476,07 руб., исключено из оплаты 408 301,35 руб.

На основании пункта 170 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (в редакции от 25.09.2020, действующей на момент возникновения спорных правоотношений) (далее – Правила ОМС) ТФОМС Новосибирской области направил в ТФОМС РА акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения № АСТ_00954 от 24.11.2020.

В соответствии с указанным актом ТФОМС РА организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

По 73 случаям проведены экспертизы качества медицинской помощи, в результате которых по 37 случаям выявлены нарушения по коду дефекта 3.2.2.

По указанным 37 случаям подлежали применению финансовые санкции в виде неоплаты в сумме 1 680 328,33 руб., штрафа в сумме 25 096,36 руб.

Письмом от 21.01.2022 № 08-10/68 ТФОМС РЛ направил в ООО «Гармония здоровья» соответствующее Решение с требованием возвратить сумму неоплаты и уплатить штраф, которое исполнено не было.

17.10.2023 в адрес ответчика направлена претензия о необходимости уплаты штрафа в срок до 17.11.2023, которая оставлена без исполнения.

Иск обоснован ссылками на ненадлежащее исполнение договорных обязательств и ссылками на статью 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее – Закон № 326-ФЗ).

Определением от 11.01.2024 суд принял исковое заявление к рассмотрению в порядке упрощенного производства, без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Лицам, участвующим в деле, предложено представить доказательства в обоснование своих доводов.

04.03.2024 от ответчика поступил отзыв на исковое заявление, согласно которому общество заявило о пропуске срока для применения санкций.

Кроме того указало, что в соответствии с нормой пункта 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, абзацем первым пункта 169 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в спорный период) полученные от медицинской организации счета за спорные периоды ТФОМС РА обязан был оплатить не позднее 25 рабочих дней с даты их получения.

При этом согласно пункту 167 Правил ОМС ТФОМС РА обязан провести медико-экономический контроль (МЭК) представленного медицинской организацией

счета (реестра счетов) и при отсутствии дефектов и нарушений, которые предусмотрены Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля).

Согласно пунктам 10, 13 Порядка контроля, МЭК выполняется ответчиком в течение 3-х рабочих дней с момента представления счета медицинской организацией, и если выявлены дефекты или нарушения составляется акт МЭК, утвержденный в приложении № 1 к Порядку контроля, который является основанием для уменьшения оплаты счета.

Если ответчиком самостоятельно не выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, то у него отсутствуют основания для уменьшения суммы счета медицинской организации.

В установленный трехдневный срок с даты представления истцом реестров счетов ТФОМС РА не выявлены дефекты или нарушения в их оформлении, которые позволяли бы уменьшить объем подлежащих оплате денежных средств на заявленную сумму.

При выявлении причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, которые согласно установленной последовательности в отношении форм контроля могут быть выявлены только при проведении МЭК, согласно норме абзаца 1 пункта 168 Правил ОМС ТФОМС РА могли быть проведены более углубленные формы контроля – МЭЭ или ЭКМП.

Из абзаца 4 пункта 168 Правил ОМС в системной связи с пунктом 27 Порядка контроля следует, что только по результатам проведенных до истечения 25-дневного срока на оплату счета медицинской организации медико-экономических экспертиз могут применяться меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ в виде уменьшения подлежащей оплате суммы счета.

МЭЭ, на которые ссылается ТФОМС РА, предусмотрены пунктами 171, 172 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в спорный период) и проводились ТФОМС РА не в целях проверки качества оказанной медицинской помощи и применения к медицинской организации мер взыскания, предусмотренных статьей 41 Закона № 326- ФЗ (пункты 167, 168 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период), а в целях урегулирования финансовых разногласий между территориальными фондами по месту страхования и месту оказания медицинской помощи.

Как следует из содержания пунктов 170-174 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в спорный период), медицинская организация не является участницей данной согласительной процедуры между фондами, более того, указанными положениями Правил ОМС не предусмотрено применение к медицинской организации каких-либо мер взыскания по ее результатам.

В дополнительных отзывах на иск, ответчик, ссылаясь на Определение Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221, указал на отсутствие оснований для наложения штрафа на медицинскую организацию за формальные нарушения, не связанные с неоказанием или оказанием некачественной медпомощи.

Определением от 07.03.2024 суд, в порядке статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В дело привлечено в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

Третье лицо в отзыве на иск, указало, что согласно пункту 163 Правил ОМС, в редакции, действовавшей в спорный период, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Пунктом 170 Правил ОМС, что Территориальный фонд по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

В пункте 174 Правил ОМС указано, что причинами, требующими дополнительного рассмотрения отдельных позиций счета, являются случаи, предусмотренные в порядке и организации проведения контроля.

В соответствии с пунктом 96 Правил ОМС контроля организация территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с разделами III - V Порядка контроля.

В акте № АСТ_00954 от 24.11.2020 отражены дефекты, которые послужили основанием для направления случаев оказания медицинской помощи, предъявленных на оплату в счете от 19.10.2020 № 00954, на дополнительное рассмотрение.

ТФОМС Новосибирской области представителя в настоящее судебное заседание не направило, надлежащим образом было уведомлено о времени и месте проведения судебного заседания.

Суд, заслушав представителей сторон, определил провести судебное заседание в отсутствие третьего лица на основании статей 123, 156 Арбитражного процессуального кодека Российской Федерации.

Представитель истца в настоящем судебном заседании поддержал исковые требования в полном объеме по основаниям, изложенным в иске и письменных пояснениях.

Представитель ответчика просил суд в удовлетворении иска отказать по доводам, указанным в отзыве и дополнениях к нему.

Рассмотрев и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации материалы дела, выслушав представителей сторон, суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, ООО «Гармония здоровья» осуществляет медицинскую деятельность и на основании статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-Ф3) включено в Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай в 2020 году, за реестровым номером 040062 от 30.08.2019.

В связи с оказанием медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования (лицам, страхованным за пределами Республики Алтай) ООО «Гармония здоровья» предъявило в ТФОМС Республики Алтай счет-фактуру и

реестры счетов № 20090620Н от 05.10.2020 за сентябрь 2020 года на сумму 14 286 777,42 руб.

Разделом X Правил ОМС (в редакции от 25.09.2020, действующей на момент возникновения спорных правоотношений), определен Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ.

В соответствии с пунктом 161 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Так, в пункте 164 Правил ОМС установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинских организаций получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

По результатам медико-экономического контроля, проведенного в соответствии с пунктом 169 Правил ОМС согласно акту № 040062 - 2010/1 от 17.11.2020 по реестру счетов № 20100620Н от 05.11.2020 принято к оплате 3726472 рубля 20 копеек, исключено из оплаты 16275125 рублей 59 копеек.

На основании пункта 170 Правил ОМС ТФОМС Новосибирской области направил в ТФОМС РА акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения № АСТ_00954 от 24.11.2020.

В соответствии с указанным актом ТФОМС РА организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

По 73 случаям проведены экспертизы качества медицинской помощи, в результате которых по 37 случаям выявлены нарушения по коду дефекта 3.2.2«Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее 8 финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н.

По указанным 37 случаям подлежали применению финансовые санкции в виде неоплаты в сумме 1 680 328,33 руб., штрафа в сумме 25 096,36 руб.

Основанием для применения ТФОМС по Республике Алтай финансовых санкций является статья 41 Закона № 326-ФЗ, а также пункт 3.3 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному в соответствии с типовой формой, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н.

Письмом от 21.01.2022 № 08-10/68 ТФОМС РЛ направил в ООО «Гармония здоровья» соответствующее Решение с требованием возвратить сумму неоплаты и уплатить штраф, которое исполнено не было.

При этом заключения экспертиз качества медицинской помощи, а также решения ТФОМС по Республике Алтай ООО «Гармония здоровья» не оспорены, недействительными не признаны.

Согласно пункту 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

В соответствии с ч. 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований дли отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному с ООО «Гармония здоровья» в соответствии с Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», медицинская организация обязана осуществить возврат денежных средств в Фонд при принятии к Организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе, в случае невозможности удержания указанных средств Фондом при оплате Организации оказанной в соответствии с настоящим договором медицинской помощи, в течение пяти рабочих дней со дня направления соответствующего уведомления Фондом (п. 8.13 договора); уплатить штраф в Фонд за неоказание, несвоевременное

оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, сумма которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии со статьей 41 Закона № 32-ФЗ (п. 8.14 договора).

Вопреки доводам ответчика, ТФОМС по Республике Алтай, действуя в рамках своих полномочий, вправе требовать с ответчика уплаты штрафов, поскольку по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным лицам, выявлены нарушения, являющиеся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и предъявления штрафа.

Рассмотрев доводы ответчика о пропуске срока исковой давности начисления штрафа, суд пришел к следующим выводам.

Ответчиком указано, что при выявлении причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, которые согласно установленной последовательности в отношении форм контроля могут быть выявлены только при проведении МЭК, согласно положениям абзаца 1 пункта 168 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в спорный период) ТФОМС РА могли быть проведены более углубленные формы контроля – МЭЭ или ЭКМП.

Из нормы абзаца 4 пункта 168 Правил ОМС в системной связи с пунктом 27 Порядка контроля следует, что только по результатам проведенных до истечения 25- дневного срока на оплату счета медицинской организации медико-экономических экспертиз могут применяться меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ в виде уменьшения подлежащей оплате суммы счета.

Судом установлено, что ТФОМС РА в соответствии с обязанностью, установленной пунктом 171 Правил ОМС, организовал проведение экспертизы качества медицинской помощи по 68 случаям оказания медицинской помощи.

Доводы ответчика об ограничении срока применения санкций, установленных статьей 41 Закона № 326-ФЗ в виде неоплаты (уменьшения оплаты медицинской помощи) 25 рабочими днями с даты поступления счета медицинской организации на оплату необоснованны, поскольку законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не установлены ограничительные сроки применения финансовых санкций, предусмотренных статьей 41 названного закона.

Более того, ответчик, обосновывая свою позицию, ссылается на медико-экономические экспертизы, однако ТФОМС РА в обоснование своих исковых требований указал результаты экспертизы качества медицинской помощи, что является иной формой контроля, в связи с чем, доводы ответчика ошибочны в этой части.

Уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества является результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) согласно пункту 75 приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».

В соответствии с положениями Закона № 326-ФЗ и указанного Порядка заключение экспертизы качества медицинской помощи является документом, подписываемым должностным лицом от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных медицинской организацией нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к исполнению и является основанием для применения к медицинской организации предусмотренных мер ответственности, в том числе уплаты штрафа в соответствии с частью 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункта 75 Порядка контроля.

Заключение экспертизы качества медицинской помощи № 8 от 30.12.2021 в установленный статьей 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации срок ответчиком не обжаловано.

Таким образом, в рамках осуществления контроля в сфере обязательного медицинского страхования отношения между территориальным фондом, выступающим в качестве контролирующего органа и наделенного властно-распорядительные полномочиями, и медицинской организацией являются административными.

В связи с чем, срок давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса Российской Федерации, к настоящему спору не применим, а доводы в отношении неправомерности применения финансовых санкций с учетом значительного временного промежутка являются необоснованными, поскольку какими-либо нормативными актами, регулирующими сферу рассматриваемых правоотношений, плескательные сроки для взыскания штрафных санкций не установлены.

Факт допущенных истцом нарушений при оказании медицинской помощи, выявленных в ходе экспертизы, и наличие оснований для начисления штрафа, установлен решениями ТФОМС по Республике Алтай по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Ответственность за нарушения, как в виде штрафа, неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи установлена действующим законодательством. Размеры штрафов, примененных ТФОМС по Республике Алтай к медицинскому учреждению, соответствуют размерам штрафов, установленных Тарифным соглашением, действующим на территории Республики Алтай в соответствующем году. Оснований считать их начисленными незаконно или «формально» у суда не имеется, в связи с чем требования подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны пропорционально удовлетворенным требованиям.

Государственная пошлина по настоящему иску составила 2000 руб. Поскольку истец в силу закона освобожден от уплаты государственной пошлины, суд взыскивает 2000 руб. с ответчика в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

полностью удовлетворить исковые требования.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>) руб. 36 коп. штрафа.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН <***>, ИНН <***>) в доход федерального бюджета 2 000 руб. государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня изготовления полного текста решения в Седьмой арбитражный апелляционный суд (г. Томск) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.

Мотивированное решение выполняется в форме электронного документа, подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и

считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Судья И.В. Окунева