Решение от 28 октября 2019 г. по делу № А47-7941/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Краснознаменная, д. 56, г. Оренбург, 460024

http: //www.Orenburg.arbitr.ru/


Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ

Дело № А47-7941/2019
г. Оренбург
28 октября 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 18 октября 2019 года

В полном объеме решение изготовлено 28 октября 2019 года


Арбитражный суд Оренбургской области в составе судьи Калитановой Т.В. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области, ОГРН <***>, г.Оренбург

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ОГРН <***>, г.Москва в лице Оренбургского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г.Оренбург

о взыскании в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области штрафа в размере 395 920 руб. 79 коп.

При участии представителей сторон:

от истца: ФИО2, доверенность № 4 от 09.01.2019, сроком до 31.12.2019,

от ответчика: ФИО3, доверенность № 218 от 12.04.2019, сроком 01.02.2021.

До начала судебного заседания через экспедицию суда от истца поступило уточнение исковых требований.

В порядке ст. 66 АПК РФ суд приобщает к материалам дела поступившие документы истца, согласно ст. 49 АПК РФ, суд принимает к рассмотрению уточненные требования истца.

Далее судом рассматриваются требования о взыскании 395 920 руб. 79 коп.

Истец поддерживает исковые требования в полном объеме, ответчик возражает относительно исковых требований частично.

Ответчик просит приобщить к материалам дела дополнение к ходатайству об уменьшении размера неустойки.

Указанные документы приобщены судом к материалам дела в порядке ст.ст. 66, 159 АПК РФ.

Истец и ответчик не заявили ходатайства о необходимости предоставления дополнительных доказательств. При таких обстоятельствах суд рассматривает дело, исходя из совокупности имеющихся в деле доказательств, с учетом положений статьи 65 АПК РФ.

При рассмотрении материалов дела, судом установлены следующие обстоятельства.

Из искового заявления следует, что 28.12.2015 между ТФОМС и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ответчиком) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 (т.1 л.д. 11-36).

В силу пункта 9 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 от 28.12.2015 в случае выявления нарушений договорных обязательств ТФОМС при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции. Перечень санкций (и наименование) санкций за нарушение договорных обязательств устанавливается в приложении № 3 к договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхованиях» 1 от 28.12.2015.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Оренбургской области (далее - ТФОМС, Фонд ОМС) в соответствии с подпунктом 12 пункта 7 статьи 34, подпунктом 4 пункта 4 статьи 38 и пунктом 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, положения «О территориальном фонде обязательного медицинского страхования Оренбургской области», утвержденного постановлением Правительства Оренбургской области от 08.04.2011 № 207-п, приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 №73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» и приказом ТФОМС Оренбургской области от 13.03.2017 №105, проведена плановая реэкспертиза в ГБУЗ «Оренбургский клинический перинатальный центр», (далее - МО) по результатам контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, проведенного Оренбургским филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед» (далее - филиал СМО, СМО) в сроки с 01.11.2016 по 20.11.2016 в соответствии с разделом VI приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ ФОМС № 230).

Результаты реэкспертизы качества медицинской помощи отражены в актах от 28.03.2017 №52/04, от 10.07.2017 №146/04(повторный) (т.1 л.д. 62-67).

16.05.2017 ТФОМС направил в адрес Оренбургского филиала СМО претензию-требование № 3306/04 о ненадлежащем исполнении обязанностей по договору о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (т.1 л.д. 71-73). В претензии-требовании (также как и в акте проверки от 28.03.2017) отражены следующие нарушения: выявлены факты ненадлежащего выполнения страховой медицинской организацией договорных обязательств в части организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи № 05713 от 20.11.2016.

Несогласие эксперта качества медицинской помощи, привлеченного ТФОМС для проведения реэкспертизы с результатами экспертизы, проведенной специалистом СМО выражено в следующем.

Актами №52/04 от 28.03.2017 и №146/04 от 10.07.2017 (повторный) оформлены результаты реэкспертизы 45 случаев стационарной медицинской помощи, проверенных страховой медицинской организацией.

В 39 случаях, признанных специалистом СМО удовлетворительными без замечаний, мнение эксперта ТФОМС совпало с мнением эксперта СМО.

Из 6 случаев, признанных специалистом СМО дефектными, в 4 случаях мнение эксперта ТФОМС совпало с мнением эксперта СМО, в 2 случаях эксперт ТФОМС выявил нарушения, допущенные специалистами СМО. Все замечания, выявленные экспертом ТФОМС, отражены в актах реэкспертизы №52/04 от 28.03.2017 и №146/04 от 10.07.2017 (повторный) и выражаются в необоснованном применении финансовых санкций по акту СМО. Из пояснений истца следует, что необоснованно удержанная СМО с МО сумма составляет 54 548 руб. 80 коп., которая подлежит восстановлению МО отдельным платежным поручением.

Как указывает истец, филиал СМО ненадлежащем образом выполнил свои обязанности в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а именно необоснованно удержал с медицинской организации денежные средства по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС по случаям, отраженным в актах реэкспертизы № 52/04 от 28.03.2017 и №146/04 от 10.07.2017 (повторный).

В соответствии с пунктами 46, 49 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230), подпунктом 6.3, пунктами 7, 9 и 21 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2015 № 1, (далее - договор), подпунктом 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, предусмотренных приложением №3 к договору, страховой медицинской организации АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Оренбургского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» начислен штраф в размере 395 920 руб. 79 коп., составляющий 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения, а именно 3959207,87 руб. (сумма на ведение дела направленная в СМО в ноябре 2016 года) х 10%.

Сумму штрафа необходимо было оплатить за счёт средств СМО на ведение дела в течение 30 рабочих дней с даты получения требования путём его перечисления в адрес Фонда.

Как утверждает истец, до настоящего времени денежные средства на лицевой счет ТФОМС по данной претензии-требованию не поступали, информация о проводимых мероприятиях по его исполнению от Филиала СМО не получена, то есть ответчиком не предприняты меры по уплате за счёт собственных средств просроченной задолженности по штрафам в сумме 395 920 руб. 79 коп., согласно претензии-требования ТФОМС от 16.05.2017 № 3306/04.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Ответчик возражал по мотивам, изложенным в письменном отзыве на иск и дополнении к нему, заявил письменное ходатайство о снижении размера неустойки (т.2 л.д. 37-39, 85-86).

По мнению ответчика, новая редакция п. 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, предусмотренных Приложением №3 к договору от 28.12.2015 №1 начала действовать с 15.05.2017, в то время как претензия-требование №3306/04, содержащая указание на размер штрафа направлена ТФОМС Оренбургской области в адрес ответчика 16.05.2017, т.е. после вступления в силу соответствующих изменений.

Таким образом, ответчик полагает, что соразмерный штраф по п. 11.5, применяемый к СМО по результатам реэкспертизы составляет 54 548 руб. 80 коп.

Заслушав представителей участвующих в деле лиц, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ, суд приходит к выводу о частичном удовлетворении заявленных требований.

Согласно ч. 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Отношения между фондом и обществом, возникающие в рамках обязательного медицинского страхования, регулируются также Правилами ОМС, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, приказами Федерального фонда ОМС от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС", от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС", от 16.04.2012 N 73 "Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере ОМС территориальными фондами ОМС" и договором о финансовом обеспечении.

В соответствии с положениями ч. 7, 8 ст. 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Судом установлено, что 28.12.2015 между ТФОМС и ответчиком заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1.

В силу части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и пункта 9 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, № 1 от 28.12.2015 в случае выявления нарушений договорных обязательств ТФОМС при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции. Перечень санкций (и наименование) санкций за нарушение договорных обязательств устанавливается в приложении № 3 к договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхованиях» 1 от 28.12.2015.

В соответствии с частью 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования оренбургской области (далее - ТФОМС, Фонд ОМС) в соответствии с подпунктом 12 пункта 7 статьи 34, подпунктом 4 пункта 4 статьи 38 и пунктом 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, положения «О территориальном фонде обязательного медицинского страхования Оренбургской области», утв. постановлением Правительства Оренбургской области от 08.04.2011 № 207-п, приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 апреля 2012г. № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» и приказом ТФОМС Оренбургской области от 13.03.2017 № 105, проведена плановая реэкспертиза в ГБУЗ «Оренбургский клинический перинатальный центр», (далее - МО) по результатам контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, проведенного Оренбургским филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед» (далее - филиал СМО, СМО) в сроки с 01.11.2016г. по 20.11.2016г. в соответствии с разделом VI приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ ФОМС № 230)

Результаты реэкспертизы качества медицинской помощи были отражены в актах от 28.03.2017 №52/04, от 10.07.2017 №146/04(повторный).

16.05.2017 ТФОМС направил в адрес Оренбургского филиала СМО претензию-требование № 3306/04 о ненадлежащем исполнении обязанностей по договору о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. В претензии-требовании (также, как и в акте проверки от 28.03.2017) отражены следующие нарушения: выявлены факты ненадлежащего выполнения страховой медицинской организацией договорных обязательств в части организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи № 05713 от 20.11.2016.

Несогласие эксперта качества медицинской помощи, привлеченного ТФОМС для проведения реэкспертизы с результатами экспертизы, проведенной специалистом СМО выражено в следующем.

Актами № 52/04 от 28.03.2017 и №146/04 от 10.07.2017 (повторный) оформлены результаты реэкспертизы 45 случаев стационарной медицинской помощи, проверенных страховой медицинской организацией.

В 39 случаях, признанных специалистом СМО удовлетворительными без замечаний, мнение эксперта ТФОМС совпало с мнением эксперта СМО.

Из 6 случаев, признанных специалистом СМО дефектными, в 4 случаях мнение эксперта ТФОМС совпало с мнением эксперта СМО, в 2 случаях эксперт ТФОМС выявил нарушения, допущенные специалистами СМО. Все замечания, выявленные экспертом ТФОМС, отражены в актах реэкспертизы №52/04 от 28.03.2017 и №146/04 от 10.07.2017 (повторный) и выражаются в необоснованном применении финансовых санкций по акту СМО. Необоснованно удержанная СМО с МО сумма составляет 54 548 руб. 80 коп., которая подлежит восстановлению МО отдельным платежным поручением.

Суд соглашается с доводами истца о том, что филиал СМО ненадлежащим образом выполнил свои обязанности в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а именно необоснованно удержал с медицинской организации денежные средства по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС по случаям, отраженным в актах реэкспертизы № 52/04 от 28.03.2017 и №146/04 от 10.07.2017 (повторный).

В соответствии с пунктами 46, 49 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230), подпунктом 6.3, пунктами 7, 9 и 21 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2015 № 1, (далее - договор), руководствуясь подпунктом 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, предусмотренных приложением № 3 к договору, страховой медицинской организации АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Оренбургского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» начислен штраф в размере 395920,79руб., составляющий 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения, а именно 3959207,87 руб. (сумма на ведение дела направленная в СМО в ноябре 2016 года) х 10%.

Пунктом 11.5 Приложения № 3 к договору за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации (СМО) за период, в котором допущены нарушения.

Согласно положениям части 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В пункте 81 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 в редакции от 29.12.2015) также указано, что эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Материалами дела подтверждается позиция истца относительно ненадлежащего исполнения обязанностей по договору о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи №05713 от 20.11.2016.

Представленные истцом расчеты сумм штрафных санкций судом проверены и признаны арифметически верными.

Ответчик заявил письменное ходатайство о снижении размера предъявленных ко взысканию санкций, в связи с их чрезмерностью.

Суд считает заявленное ходатайство о применении статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и снижении штрафных санкций обоснованным и подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно пункту 13 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Оценивая материалы дела, принимая во внимание заявленное ответчиком ходатайство о снижении размера санкций по правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу о его явной несоразмерности последствиями нарушения обязательства ответчиком.

Снижая размер штрафа, арбитражный суд считает необходимым указать следующее.

Учитывая, что предъявленная к взысканию неустойка является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер, суд указывает, что предъявленная к взысканию истцом сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательства является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки.

При рассмотрении иска о взыскании неустойки суд не только вправе, но и обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств.

Кроме того, суд считает, что взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам.

Оценив представленные доказательства в их совокупности и взаимной связи, руководствуясь положениями статей 14, 34, 38, 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", суд пришел к выводу о наличии оснований для взыскания штрафных санкций ввиду имевших место нарушений страховой медицинской организаций установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования требований.

Снижение размера неустойки в случае ее несоразмерности служит цели установления баланса прав и интересов сторон.

Аналогичная правовая позиция изложена в Постановлении Арбитражного суда Уральского округа от 11.12.2018 № Ф09-8345/18 по делу №А47-1414/2018.

По заявленному истцом требованию об уплате суммы штрафа в размере 395 920 руб. 79 коп., за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, суд уменьшает указанную сумму до 197 960 руб. 39 коп.

Снижая размер штрафа, суд учитывает, что предъявленная к взысканию сумма штрафа является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер, а также - что предъявленная к взысканию сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства исходя из установленного баланса между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств.

Иные доводы, приводимые сторонами по данному спору, судом не принимаются во внимание, как основанные на неверном толковании норм материального права и противоречащие материалам дела, а также в виду того, что данные обстоятельства не имеют правового значения и не влияют на исход рассмотрения настоящего дела.

Поскольку материалами дела, подтверждаются вышеуказанные нарушения, суд приходит к выводу о частичном удовлетворении заявленных требований в сумме 197 960 руб. 39 коп., в удовлетворении остальной части иска – отказать.

Истец освобожден от уплаты госпошлины на основании подп. 1 п.1 ч.1 ст. 333.37 Налогового кодекса РФ, с учетом положений ст. 110 АПК РФ, госпошлина подлежит отнесению на ответчика в размере 6939 руб. 00 коп.

Руководствуясь ст.ст. 110, 112, 167-171, 176, 319 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд



Р Е Ш И Л :

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области 197 960 руб. 39 коп. - штраф. В удовлетворении исковых требований в оставшейся части отказать.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в доход федерального бюджета 6 939 руб. 00 коп. - государственной пошлины.


Исполнительные листы выдать взыскателю и налоговому органу в порядке статей 319, 320 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации после вступления решения в законную силу.


Решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий месяца со дня вынесения решения (изготовления в полном объеме), через Арбитражный суд Оренбургской области.



Судья Т.В. Калитанова