Решение от 12 марта 2021 г. по делу № А60-66965/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А60-66965/2020
12 марта 2021 года
г. Екатеринбург


Резолютивная часть решения объявлена 11 марта 2021 года

Полный текст решения изготовлен 12 марта 2021 года

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи И.В. Хачёва, при ведении протокола судебного заседания помощником судьи И.Д. Косыревой, рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области "Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи "УРАЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании незаконными письма от 22.10.2020№ 42-01-01/6367/конф, распоряжения от 20.10.2020 № 239-р,

при участии в судебном заседании

от заявителя:

- ФИО1 паспорт, представитель по доверенности от 01.08.2020,

от заинтересованного лица:

- ФИО2 паспорт, представитель по доверенности № 59 от 02.12.2019.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте суда.

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов суду, ходатайств не заявлено.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи "УРАЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ" обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области с требованием о признании незаконными письма от 22.10.2020№ 42-01-01/6367/конф, распоряжения от 20.10.2020 № 239-р.

Рассмотрев материалы дела, суд

УСТАНОВИЛ:

В Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии» поступило письмо ТФОМС Свердловской области от 22.10.2020. № 42-01-01/6367/конф «О запросе первичной медицинской документации для проведения ЭКМП в соответствии с распоряжением ТФОМС от 20.10.2020. № 239-р».

В соответствии с данным письмом ТФОМС затребовал у учреждения первичную медицинскую документацию в соответствии с планом-заданием (115 историй болезни), направленным в адрес медицинской организации по защищенному каналу связи ViPNet.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи "УРАЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ" обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области с требованием о признании незаконными письма от 22.10.2020№ 42-01-01/6367/конф, распоряжения от 20.10.2020 № 239-р.

Изучив и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ доводы и возражения сторон, суд полагает, что заявленные требования не подлежат удовлетворению.

На основании подп.8 п.8, подп.19 п.9 Положения о Фонде, утвержденного Постановлением Правительства Свердловской области от 19.04.2011г. № 431-ПП, а также в силу ч.11 ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" ТФОМС в порядке, установленном Федеральным фондом, в соответствии с «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденным приказом ФФОМС от 01.10.2010г. №230 действовал до 28.06.2019г. проведена проверка за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно п.3 Порядка к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно п. 4 Порядка объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно п.5. Порядка целями контроля являются обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами; проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования; проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи; оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

Согласно п. 6. Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно п. 11 Порядка медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно п. 17. Порядка объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа законченных случаев лечения составляет не менее: при оказании медицинской помощи стационарно - 8%; при оказании медицинской помощи в дневном стационаре -8%. При оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев. При оказании медицинской помощи вне медицинской организации -3% от числа поданных на оплату случаев.

В случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.

Согласно п. 39. Порядка повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Согласно п. 40 Порядка задачами реэкспертизы являются:

а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Согласно представленным в материалы дела документам, письмо от 22.10.2020. № 42-01-01/6367/конф «О запросе первичной медицинской документации для проведения ЭКМП в соответствии с распоряжением ТФОМС от 20.10.2020. № 239-р», имеет целью получение Фондом от Заявителя первичной медицинской документации (историй болезни), необходимой для проведения ЭКМП.

Письмом Фонда заявитель предупреждался о возможном наступлении законной ответственности за не предоставление первичной медицинской документации, то есть данное письмо имело информативный характер о неблагоприятных последствиях, которые возможны в случает не представления запрашиваемой информации.

В качестве незаконности действий Фонда Заявитель указывает на то обстоятельство, что постановлением Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 контроль за деятельностью СМО территориальными фондами ОМС до конца 2020 года приостановлен. Данные доводы судом не принимаются в виду следующего:

1) под контролем за деятельностью СМО прежде всего следует понимать проведение Фондом в отношении СМО контроля в виде ревизий и проверок в порядке, предусмотренном пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Положением о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере ОМС территориальными фондами ОМС (утв. приказом ФФОМС от 16.04.2020 № 73). Такой контроль в отношении СМО действительно был приостановлен Фондом до конца 2020 года;

2) проведение повторной ЭКМП является заочной проверкой качества экспертной работы СМО. Данный контроль осуществляется Фондом по первичной медицинской документации, полученной от медицинских организаций и без непосредственного участия представителей СМО;

3) на сегодняшний день данное постановление утратило свою силу (по причине окончания срока действия) и, следовательно, данного «препятствия» для проведения повторной ЭКПМ сейчас не существует.

Так же заявитель указывает на невозможность проведения повторной ЭКМП по причине несоответствия периода выборки случаев, подлежащих экспертизе (2019 год), имеющему место ограничению срока проведения повторной ЭКМП — 1 год. Данное утверждение является несостоятельным в силу следующего.

Правило пункта 60 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, далее - Порядок) дословно определяет, что «в течение календарного года реэкспертиза проводится по принятым всеми страховыми медицинскими организациями к оплате случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях». При этом данное правило не содержит ограничения периода, из которого могут быть выбраны случаи, подлежащие повторному контролю, тем более, что поводы (причины) для такого контроля могут появиться и за пределами «одного календарного года». Например, при выявлении Фондом нарушений в деятельности СМО при организации первичной ЭКМП или поступлении жалобы застрахованного лица на доступность и качество медицинской помощи (пункт 57 Порядка). В рассматриваемом случае поводом для проведения повторной ЭКМП послужило следующее:

1) в соответствии с пунктом 46 Порядка в случаях оказания медицинской помощи при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности населения на территории субъекта Российской Федерации, проводится мультидисциплинарная тематическая ЭКМП. В соответствии с подпунктом 3 пункта 45 Порядка тематическая ЭКМП проводится на основании результатов предыдущего контроля, «свидетельствующих о типичных нарушениях при оказании медицинской помощи, тенденциях их нарастания». По результатам мультидисциплинарной ЭКМП случаев медицинской помощи, оказанной Заявителем в 2019 году, и организованной Фондом в рамках контроля за деятельностью СМО, выявлены дефекты, в том числе качества медицинской помощи, во всех 10 случаях оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом. По данной причине Фонд расширил объем выборки мультидисциплинарной тематической ЭКМП до 115 аналогичных случаев оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом. (Здесь следует особо отметить, что проведение повторной ЭКМП, согласно постановлению Правительства РФ от 03.04.2020 № 432, в течение 2020 года не подпадало под ограничения, установленные данным нормативным правовым актом);

2) согласно пункту 5.3.9. Тарифного соглашения по ОМС на территории Свердловской области на 2019 год случай лечения в стационаре включает совокупную стоимость медицинских услуг, оказанных пациенту в период его нахождения в стационаре, в том числе при оказании специализированной медицинской помощи в профильном отделении (отделениях) по стоимости КСГ, при оказании услуг диализа, при оказании пациенту ВМП по нормативам стоимости ВМП. Все случаи применения двух тарифов (КСГ, ВМП) в период одной госпитализации подлежат обязательной экспертизе.

Таким образом, обжалуемые Заявителем действия Фонда по проведению повторной ЭКМП, и в том числе по истребованию с этой целью у Заявителя соответствующей первичной медицинской документации, являются законными и обоснованными, предпринимаемыми Фондом в рамках собственных нормативных полномочий и не нарушающими законные права и интересы Заявителя.

При таких обстоятельствах суд полагает, что заявленные требования не подлежат удовлетворению.

Доводы заявителя, связанные с действием Постановления Правительства РФ № 432 от 03.04.2020 года, судом не принимаются.

В соответствии с указанным постановлением, действовавшим в момент принятия оспариваемого распоряжения и письма, в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и до дня их отмены приостанавливается проведение страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, за исключением медико-экономических экспертиз медицинской помощи при онкологических заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме, а также медико-экономических экспертиз по обращениям застрахованных лиц. Медицинские организации вправе принять решение о предоставлении медицинской документации, необходимой для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в страховую медицинскую организацию.

Указанная норма постановления не содержит требования о запрете проведения экспертиз. Приостановление проведения экспертизы не препятствует её назначению и истребованию необходимых документов на добровольной основе. О последнем свидетельствует указание на возможность предоставления медицинской документации медицинской организацией при наличии у последней такой возможности.

Кроме того, оспариваемые акты, с учетом действия указанного постановления содержат решение о назначении экспертизы и предложение о предоставлении документации. Данное предложение не нарушает права заявителя, поскольку не является обязательным к исполнению.

Руководствуясь ст. 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении заявленных Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Свердловской области "Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи "УРАЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ" требований отказать.

2. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

3. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

Судья И.В. Хачёв