Решение от 23 июня 2020 г. по делу № А73-3331/2020

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-3331/2020
г. Хабаровск
23 июня 2020 года
Резолютивная часть судебного акта объявлена 16 июня 2020 года.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Никитиной О.П.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Бендик А.А.,

рассмотрел в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Медицинский диагностический центр «ТАФИ-Диагностика» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 679016, <...>)

к акционерному общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 107045, <...>, пом.3.01)

о взыскании 370 101 руб. 65 коп.

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 679000, <...>), Комиссия по разработке территориальной программы ОМС в Еврейской автономной области в лице Управления здравоохранения Правительства Еврейской автономной области (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 679000, <...>).

при участии

от ответчика – ФИО1 по доверенности от 01.01.2020, диплом;

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский диагностический центр «ТАФИ-Диагностика» обратилось в арбитражный суд с иском к акционерному общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 370 101 руб. 65 коп.

Определением суда от 17.03.2020 года дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Ответчику предложено представить отзыв на заявленные требования.

Лицам, участвующим в деле, предложено представить доказательства в обоснование своих доводов.

Ответчик представил отзыв на исковое заявление, в котором возражал против удовлетворения исковых требований.

По ходатайству ответчика в порядке статьи 51 АПК к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области и Комиссию по разработке территориальной программы ОМС в Еврейской автономной области в лице Управления здравоохранения Правительства Еврейской автономной области.

Определением от 18.05.2020 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, назначил рассмотрение дела в предварительном судебном заседании на 16.06.2020.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области представил отзыв на иск, заявлено ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя.

Ответчик в отзыве и представитель ответчика в судебном заседании возразили против иска.

В отзыве на иск Территориальный фонд обязательного медицинского страхования считает недопустимым принятие к оплате объемов медицинской помощи, не обеспеченных финансовыми средствами. За 2019 год финансовые средства, определенные на финансовое обеспечение организации обязательного медицинского страхования, израсходованы полностью, просил отказать в удовлетворении иска.

Руководствуясь частью 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), арбитражный суд, с учетом мнения представителя третьего лица, завершил предварительное судебное заседание, рассмотрел дело по существу в судебном заседании.

В силу пункта 2 статьи 156 АПК РФ судебное заседание проведено в отсутствие сторон.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

20.12.2018 года между ООО «Медицинский диагносгический центр «ТАФЙ-Диагностика» и Страховой медицинской организацией – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Хабаровского филиала был заключен договор № 18 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с которым истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь -застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с названной программой.

Кроме того, в соответствии с условиями договора (н.4.1.) страховая компания обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии но разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - комиссия), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до последнего числа каждого месяца следующего за отчетным.

В соответствии с условиями договора медицинской организацией ООО «Медицинский диагностический центр «ТАФИ-Диагностика» застрахованным лицам в декабре 2019 года были оказаны медицинские услуги но лабораторной диагностике на сумму 519 966,57 рублей. 26 12.2019 года в адрес ответчика был направлен реестр счетов и счет № 119 на указанную сумму для оплаты.

В ходе проведения медико-экономического контроля счетов и реестров счетов медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным в объеме территориальной программы ОМС ЕАО согласно акту № 347 от 16.01.2020 года ответчиком из суммы, поданной за отчетный период 519 966,57 рублей была не принята к оплате сумма 370 101,65 руб.

Выплатить истцу 370 101,65 руб. ответчик отказался, ссылаясь, что указанная сумма превышает объемы медицинской помощи, пределы которой утверждены Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, и условия заключенного договора.

Направленная ответчику претензия № 23 от 18.12.2019 оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с рассматриваемым иском.

Исследовав материалы дела, заслушав пояснения лица, участвующего в деле, суд приходит к следующим выводам.

Отношения сторон регулируются положениями Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

Суд полагает, что возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения объема медицинской помощи. Превышение фактических объемов оказанной медицинской помощи над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для неоплаты Страховой организацией медицинских услуг, фактически оказанных Обществом в рамках программы ОМС.

На медицинские организации не может быть возложена ответственность за те негативные последствия, которые возникли из-за недостатков планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также из-за несвоевременной корректировки объемов предоставляемой медицинской помощи.

Согласно разъяснениям, изложенным в пункте 28 «Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018)» (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018) при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Материалами дела подтверждается факт оказания Обществом в декабре 2019 года медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС, на сумму 519 966 руб. 57 коп.

Доказательства того, что спорные медицинские услуги оказаны не в результате причин, названных в пункте 6 статьи 38 Федерального закона No326-ФЗ, в материалы дела ответчиком, третьими лицами не представлены.

Из материалов дела видно, что оказанные Обществом медицинские услуги не были оплачены Страховой организацией только по причине превышения объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии. В отсутствие доказательств того, что оказанные Обществом услуги не покрываются страховым обеспечением по ОМС, данные услуги, подпадающие под страховое обеспечение, подлежат оплате в полном объеме.

Иск удовлетворен на сумму 370 101 руб. 65 коп.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со статьей 110 АПК РФ возлагаются на ответчика.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский диагностический центр «ТАФИ-Диагностика» основной долг в размере 370 101 руб. 65 коп., а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 10 402 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья Никитина О.П.