Решение от 31 октября 2022 г. по делу № А31-12334/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156000, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А31-12334/2021
г. Кострома
31 октября 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 18 октября 2022 года

Полный текст решения изготовлен 31 октября 2022 года


Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Смирновой Т.Н. при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1

при участии:

от заявителя: ФИО2 – представитель по доверенности от 18.05.2021,

от ответчика: ФИО3 – представитель по довер. от 07.02.2022 № 318

рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Хирургия глаза» о признании недействительными в части отказа в оплате оказанной медицинской помощи:

заключения ТФОМС Костромской области от 17.06.2021 № 1389 медико-экономического контроля счета от 26.05.2021 № 71 за май 2021 года за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации «Хирургия глаза»,

заключения ТФОМС Костромской области от 17.06.2021 № 1390 медико-экономического контроля счета от 26.05.2021 № 72 за май 2021 года за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации ООО «Хирургия глаза»;

ответа ТФОМС Костромской области главному врачу ФИО4 от 05.08.2021 № 3228 «Об оплате счетов иногородних пациентов».

В судебном заседании представители сторон поддержали требования и возражения по основаниям, изложенным в заявлении, отзыве и дополнительных пояснениях.

Определением суда от 30.05.2022 производство по настоящему делу было приостановлено до рассмотрения Верховным Судом Российской Федерации дела № А41-83071/2020 со схожими обстоятельствами.

После рассмотрения Верховным Судом Российской Федерации дела № А41-83071/2020 производство по настоящему делу возобновлено.

Как следует из материалов дела, между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Костромской области (Фонд), медицинской организацией (МО) ООО «Хирургия глаза» и страховыми медицинскими организациями (СМО): ООО «Капитал Медицинское Страхование», АО «Медицинская акционерная страхования компания» и АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» заключен договор от 20.01.2021 № 449915/2021/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация обязуется:

оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в СМО лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором;

оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Пунктом 14.1 договора предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном страховании в Российской Федерации», по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному социальному страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных МО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В мае 2021 года ООО «Хирургия глаза» оказало специализированную медицинскую помощь в условиях дневного стационара гражданам, застрахованным по программе ОМС на территории других субъектах Российской Федерации, на общую сумму 166 919 рублей 37 копеек.

В соответствии с пунктом 14 договора МО направила в Фонд счета от 21.06.2021 № 71 и от 26.05.2021 № 72 на оплату оказанной медицинской помощи.

По результатам медико-экономического контроля указанных счетов и реестров к ним Фонд направил в МО заключение от 17.06.2021 № 1389 об отказе в оплате оказанной медицинской помощи на сумму 126 107 рублей 79 копеек по счету от 26.05.2021 № 71 (позиции 1 – 3) и заключение от 17.06.2021 № 1390 об отказе в оплате оказанной медицинской помощи на сумму 40 811 рублей 58 копеек по счету от 26.05.2021 № 71 (позиция 4).

В качестве основания отказа в оплате Фонд указал код дефекта 61, который соответствует коду 1.6.1 «включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н).

В соответствии с пунктом 71 Порядка № 231н общество направило в Фонд протоколы разногласий от 05.07.2021 № 666, № 667.

По результатам рассмотрения разногласий Фонд письмом от 05.08.2021 № 3228 сообщил обществу, что действующие нормативно-правовые акты регламентируют обязательное оформление направления для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме лечащим врачом медицинской организации, в которой гражданин находится на постоянном обслуживании (к которой прикреплен).

Не согласившись с заключениями Фонда от 17.06.2021 № 1389 и от 17.06.2021 № 1390 в части отказа в оплате оказанной медицинской помощи и письмом от 05.08.2021 № 3228 «Об оплате счетов иногородних пациентов», медицинская организация обратилась в арбитражный суд с заявлением о признании их недействительными.

В обоснование требований заявитель указал, что Перечнем № 231н не предусмотрено основания для отказа в оплате оказанной медицинской помощи по причине отсутствия направления, выданного по месту прикрепления пациента; медицинская помощь была оказана пациентам на основании направления, выданного специалистом ООО «Хирургия глаза».

Заявитель полагает, что Фондом код дефекта 61 применен необоснованно, без учета положений действующего законодательства, указывает, что любые действия, ограничивающие права пациента, в том числе связанные с отказом в оплате оказанной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, являются неправомерными.

По мнению общества, требование Фонда представить направление на госпитализацию, выданное по месту прикрепления пациента, нарушает принципы доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи, закрепленные федеральным законодательством, не соответствует праву на самостоятельное обращение пациента в медицинскую организацию для оказания первичной специализированной медицинской помощи по своему выбору, в том числе с целью получения направления.

Ответчик требования не признал, возражения подробно изложены в отзыве.

Исследовав имеющиеся в деле доказательства, оценив доводы участников процесса, арбитражный суд считает требования не подлежащими удовлетворению.

Согласно пункту 2 части 1 статьи 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражные суды рассматривают в порядке административного судопроизводства возникающие из административных и иных публичных правоотношений экономические споры и иные дела, связанные с осуществлением организациями и гражданами предпринимательской и иной экономической деятельности, в том числе об оспаривании ненормативных правовых актов органов местного самоуправления, решений и действий (бездействия) органов местного самоуправления, иных органов и должностных лиц, затрагивающих права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В Определениях Конституционного Суда Российской Федерации от 20.11.2003 № 449-О и от 04.12.2003 № 418-О также указано, что граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд, а арбитражный суд обязан рассмотреть исковые требования о признании ненормативных правовых актов недействительными, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц - незаконными, если заявители полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение или действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления этой деятельности.

Для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации".

При отсутствии хотя бы одного из данных обстоятельств требования удовлетворению не подлежат.

В силу положений части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Соответственно, обязанность доказывания нарушения оспариваемыми ненормативным правовым актом, решением и действиями (бездействием) прав и законных интересов в сфере предпринимательской деятельности возлагается на заявителя.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

К полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относится утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования (пункт 5 статьи 5 Закона № 326-ФЗ).

Согласно статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определено, что обязательное медицинское страхование является видом обязательного социального страхования, представляющего собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются, в том числе обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования (статья 4 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Верховный Суд Российской Федерации в определении от 20.07.2022 по делу № А41-83071/2020 указал, что из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

В целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации Постановлением от 09.11.2018 № 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов ФОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета ФОМС – федерального и территориального, из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку.

Кроме того, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи разрабатывается и утверждается постановлением Правительством Российской Федерации.

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

Отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, урегулированы Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".

Согласно пункту 3 Порядка № 1342н выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь.

Пунктом 4 Порядка № 1342н предусмотрено, что при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

В рассматриваемом случае, МО оказывала специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в клинику, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом № 1342н.

Статьей 32 Закона № 323-ФЗ установлено, что к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Из части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ следует, что формами оказания медицинской помощи являются:1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ).

Согласно пункту 21 Положения об организации специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н, выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

Пунктом 12 Приказа № 1342н предусмотрено, что выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Пункт 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ определено, что лечащим врачом является врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован. Так, направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Верховный Суд Российской Федерации в определении от 20.07.2022 по делу № А41-83071/2020 отметил, что указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

В рассматриваемом случае указанный порядок оказания медицинской помощи ООО «Хирургия глаза» соблюден не был.

Суд установил, что у Фонда отсутствовали основания для выплаты медицинской организации возмещения за оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке, поскольку при проведении контрольных мероприятий было установлено, что МО оказывала специализированную медицинскую помощь в плановом порядке лицам, проживающим в других субъектах Российской Федерации и не получавшим на момент обращения в ООО «Хирургия глаза» направление от лечащего врача в выбранной ими в соответствии с Приказом № 1342н медицинской организации.

Направления для пациентов на оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке, как указал Фонд и подтверждается заявителем, выдавали врачи ООО «Хирургия глаза», однако пациенты не выбирали общество в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом № 1342н.

В таких случаях у Фонда не имелось оснований для оплаты за счет средств ОМС оказанной заявителем плановой специализированной медицинской помощи. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, как было указано выше, в экстренной и неотложной форме. В соответствии с пунктом 13 Положения № 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Ссылка заявителя на Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (утверждено Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н) в настоящем случае не является обоснованной, поскольку указанный акт регулирует порядок оказания первичной медико-санитарной помощи, а не специализированной помощи.

При таких обстоятельствах требования заявителя удовлетворению не подлежат.

Согласно части 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на заявителя.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

В удовлетворении требований отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение одного месяца со дня его принятия.

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Костромской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет».


Судья Т.Н. Смирнова