Решение от 2 ноября 2021 г. по делу № А31-6355/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е



Дело № A31-6355/2021
г. Кострома
02 ноября 2021 года
Резолютивная часть решения объявлена 19 октября 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 02 ноября 2021 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Максименко Любовь Алексеевна при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

с участием представителей сторон:

от заявителя: ФИО2, доверенность от 02.03.2021;

от заинтересованного лица: ФИО3, доверенность от 26.04.2021;

рассмотрев заявление Общества с ограниченной ответственностью «Хирургия глаза», ОГРН <***>, ИНН <***>, г. Кострома, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области, ИНН <***>, ОГРН <***>, г. Кострома, о признании недействительными актов экспертизы качества медицинской помощи от 16.02.2021 №№ 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, и приложенные к заявлению документы,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Хирургия глаза», г. Кострома, обратилось в суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области о признании недействительными актов экспертизы качества медицинской помощи от 16.02.2021 №№ 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28 и взыскании с ТФМОС Костромской области судебные расходы, связанные с рассмотрением настоящего дела.

В судебном заседании заявитель поддержал заявленные требования, суду пояснил, что оспариваемые акты экспертиза качества медицинской помощи приняты ТФОМС по Костромской области по результатам первичной целевой экспертизы качества медицинской помощи, предъявленной к оплате ООО «Хирургия глаза» в счете № 80 от 31.08.2020. Установлено 4 вида дефектов медицинской помощи: 1.1.3, 3.2.1, 5.3.1, 4.2. Медицинская организация возражает против применения указанных дефектов, считает их применение неправомерным.

ТФОМС по Костромской области возражает, против удовлетворения заявленных требований. Позиция Фонда подробно изложена в отзыве и письменных пояснения по делу.

В судебном заседании установлены следующие обстоятельства.

Фондом проведена первичная целевая экспертиза качества медицинской помощи, предъявленной к оплате ООО «Хирургия глаза» в счете № 80 от 31.08.2020 в объеме 14 страховых случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Ярославской области, по счету ТФОМС Костромской области в ТФОМС Ярославской области от 21.09.2020 № 76019.

По результатам проверки составлены акты экспертизы качества медицинской помощи от 16.02.2021 №№ 22-28, в которых отражены допущенные медицинской организацией нарушения при оказании медицинской помощи.

ООО «Хирургия глаза», не согласившись с результатами экспертизы, направило разногласия, по результатам рассмотрения которых Фондом составлено заключение от 20.04.2021 № 1853.

Фондом выявлены дефекты оказания медицинской помощи:

- по акту № 27 по кодам дефектов 1.1.3 «нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме» в связи с фактом превышения сроков ожидания плановой госпитализации в условиях дневного стационара – не более 14 дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, 3.2.1 «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» в связи с отсутствием в медицинской организации результатов анализа на РНК коронавируса;

- по актам №№ 22-28 по коду дефекта 4.2 «отсутствие в первичной документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи». По факту оказания медицинской помощи застрахованным лицам за две госпитализации по причине – хирургического лечения катаракты путем проведения факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы. Установлено, что за первую госпитализацию проведено лечение одного глаза, за вторую госпитализацию проведено лечение второго глаза. При этом в медицинской карте по второй госпитализации результаты обследования для оперативного лечения являются ксерокопиями документов предыдущей госпитализации, то есть для второй госпитализации обследования не выполнялись.

ООО «Хирургия глаза» оспорило акты экспертизы качества медицинской помощи от 16.03.2021 №№ 22-28 в судебном порядке.

Изучив представленные доказательства, выслушав мнения сторон, суд считает заявленные требования не подлежащими удовлетворению.

В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно пункту 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Феде-рации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

На основании части 1 статьи 40 названного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36, Порядок), согласно пункту 3 которого к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (пункт 30 Порядка).

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 указанного Закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Из материалов дела следует, что согласно оспариваемым актам экспертизы качества медицинской помощи от 16.02.2021 Фондом выявлены нарушения при оказании ООО «Хирургия глаза» медицинской помощи. С учетом заключения Фонда от 21.04.2021 № 1853 на протокол разногласий ООО «Хирургия глаза» на акты экспертизы качества медицинской помощи от 16.02.2021 выявлены дефекты оказания медицинской помощи:

- по акту № 27 по кодам дефектов 1.1.3, 3.2.1;

- по актам №№ 22-28 по коду дефекта 4.2.

При этом согласно заключению Фонда от 20.04.2021 № 1851 на протокол разногласий медицинской организации по оспариваемым актам экспертизы качества медицинской помощи от 16.02.2021 код дефекта 5.3.1 к медицинской организации Фондом не применяется.

Дефект нарушения 1.1.3 «нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме» согласно акту № 27 выставлен обоснованно, поскольку направление на госпитализацию в ООО «Хирургия глаза» выдано пациенту 09.07.2020, фактически пациент госпитализирован 10.08.2020, т.е. по истечении 31 дня со дня его направления. При этом, в соответствии с пунктом 54 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Костромской области на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением администрации Костромской области от 23.12.2019 № 511-а, при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара допустимое ожидание плановой госпитализации – не более 14 дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.

Доводы заявителя о том, что нарушение сроков госпитализации имело место в связи с неявкой пациента в установленные сроки отклоняются судом.

На основании пункта 3 части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ под плановой медицинской помощью понимается медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Частью 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ определено, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Согласно статье 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) одними из основных принципов охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья.

В пункте 21 статьи 2 Закона № 323-ФЗ определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии со статьей 90 Закона № 323-ФЗ органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с требованиями к его организации и проведению, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Министерства здравоохранения России от 31.07.2020 № 785н утверждены требования к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Целью осуществления внутреннего контроля качества является предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи в том числи и при несоблюдении сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме.

То есть медицинская организация обязана осуществлять внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности, в том числе разработать в соответствующем локальном акте и порядок контроля соблюдения сроков оказания медицинской помощи в плановой форме.

В рассматриваемом случае в отсутствии регламентации внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи в части соблюдения сроков оказания медицинской помощи в плановой форме с момента обращения пациента по направлению лечащего врача, невозможно установить, что причиной несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи явилось следствием поведения пациента.

Также по акту № 27 Фондом выставлен дефект нарушения 3.2.1 "невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица"

С 5 июня 2020 г. вступил в силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 мая 2020 г. № 513н, согласно которому вносятся изменения в Приказ Минздрава России № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19». Приказ зарегистрирован Минюстом России 3 июня 2020 г.

Изменения касаются временного порядка приема пациентов медицинскими организациями, оказывающими специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в плановой форме в условиях сохранения риска распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19. В частности, перед плановой госпитализацией на догоспитальном этапе (не ранее 7 дней до поступления) будет проводиться обязательное лабораторное исследование биологического материала пациента (мазок из носо- и ротоглотки) на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19.

По результатам экспертизы установлено, что результатов анализа на РНК коронавируса в медицинской документации нет, мер по проведению данного анализа в период госпитализации медицинская организация не принимала. При указанных обстоятельствах доводы заявителя о проведении спорных исследований только при наличии медицинских показаний основаны на ошибочном толковании Приказа Минздрава России № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19», выставление Фондом дефекта нарушения 3.2.1. является обоснованным.

В актах № 22-28 выявлено нарушение подпадающее по дефект 4.2 «отсутствие в первичной документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи».

Суд соглашается с выводами Фонда по данному дефекту нарушения.

На основании статьи 34 Закона № 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

В соответствии с положениями статьи 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи; порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Правила и Порядок организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на территории Российской Феде-рации определены Положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденным Приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н.

В соответствии с данным Положением, в случае выявления у пациента медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи лечащий врач оформляет выписку из медицинской документации пациента в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 19 настоящего Порядка, и направление на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь (далее - направление на госпитализацию), в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 20 настоящего Порядка, в котором, в том числе, указывается и код основного диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания специализированной медицинской помощи с указанием формы ее оказания (неотложная, плановая).

Следовательно, пациент направляется в медицинскую организацию для оказания ему плановой специализированной помощи на основании решения лечащего врача с учетом динамического наблюдения, квалифицированного обследования, у учетом оценки состояния здоровья пациента, в том числе показаний и противопоказаний к проведению оперативного лечения с учетом проведенной ранее операции.

С целью проведения диагностики заболевания (код МКБ-10 26.2) на этапе подготовки к оперативному вмешательству приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 862н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при глаукоме» предусмотрено проведение в том числе:

- общий (клинический) анализ крови развернутый;

- анализ мочи общий.

Проведение диагностических мероприятий также предусмотрено Стандартом специализированной медицинской помощи при возрастной макулярной дегенерации, утвержденному Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1276н (код МКБ-10 Н.35.3) (в том числе общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ мочи общий).

Указанными стандартами предусмотрены приемы врача-терапевта, врача-эндокринолога. Вопрос набора диагностических и лабораторных исследований, консультаций специалистов в рамках подготовки к хирургии катаракты регламентирован и определяется, исходя из соматического статуса конкретного пациента и вида планируемого анестезиологического пособия.

Госпитализацию пациента производят в соответствии с документами, регламентирующими медицинскую деятельность офтальмологических учреждений, а также при наличии суб- и декомпенсации общесоматических заболеваний (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и т.д.).

В послеоперационном периоде назначают медикаментозное лечение в виде инстилляций антибиотиков, кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов.

При предъявлении к оплате страхового случая по факту оперативного лечения второго глаза (например, акт № 22 от 16.02.2021, застрахованное лицо полис № 7672060824000364: первая госпитализация с 10.08.2020 по 12.08.2020, вторая – с 19.08.2020 по 21.08.2020) не предусмотрено использование ксерокопий направления на плановую госпитализацию, анализов и обследований, проведенных перед первой госпитализацией, поскольку невозможно провести оценку состояния здоровья пациента, в том числе показаний и противопоказаний к оперативному лечению второго глаза исключительно по ксерокопиям результатов анализов, выполненных перед предыдущим оперативным лечением глаза. Для принятия решения о хирургическом лечении второго глаза необходимо руководствоваться конкретным клиническим статусом пациента на момент оперативного вмешательства.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Исходя из изложенного и руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья Л.А. Максименко