Решение от 25 августа 2021 г. по делу № А02-941/2021

Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс)

http://www.my.arbitr.ru/ http://www.altai.arbitr.ru/


ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А02-941/2021
25 августа 2021 года
город Горно-Алтайск


Резолютивная часть объявлена 23.08.2021. Полный текст решения изготовлен 25.08.2021.

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Кириченко Е.Ф., при ведении протокола секретарем судебного заседания Шелковкиной А.С., рассмотрел в судебном заседании материалы дела по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (ОГРН 1090411003583, ИНН 0411146165, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск) к обществу с ограниченной ответственностью «КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 39/15, г. Горно-Алтайск),

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 1020400738896, ИНН 0411008729, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай)

о взыскании 811895 рублей 94 копеек.

В судебном заседании участвуют представители:

от истца – Банных А.Ю., по доверенности от 15.05.2021, сроком до 10.06.2023, диплом №АВБ 0482640 от 12.02.2002;

от ответчика – Петров С.Е., представитель по доверенности №141/20 от 23.12.2020, сроком на один год, диплом №ВСВ0627101 от 31.05.2007;

от ТФОМС Республики Алтай – Подзоров Р.Ю., представитель по доверенности №1 от 24.02.2021, сроком до 31.12.2021, диплом № ВСВ1496921 от 27.06.2007.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (далее – ООО «Гармония здоровья», истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Алтай с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» (далее – ООО «КАПИТАЛ МС», ответчик) о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги за период с января 2020 года по декабрь 2020 года в сумме 811895 рублей 94 копеек.

В обоснование заявленных требований истец в иске указал, что ООО «Гармония здоровья» включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай в 2020 за реестровым номером 040062 от 30.08.2019.

В период с января по декабрь 2020 года ООО «Гармония здоровья» оказала медицинскую помощь (амбулаторную, в условиях дневного стационара, в условиях круглосуточного стационара) с превышением объема на оплату медицинской помощи гражданам, застрахованным в ООО «КАПИТАЛ МС» в Республике Алтай на общую сумму 811895 рублей 94 копейки.

Между ООО «Гармония здоровья» и страховой организацией ООО «КАПИТАЛ МС» в Республике Алтай заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №24 от 27.12.2018 года.

Разногласия сторон возникли в результате того, что медицинская организация за период с января 2020 по декабрь 2020 года перевыполнила объем услуг, установленный комиссией по разработке территориальной программы ОМС по Республике Алтай. Превышение объемов оказания помощи было связано с увеличением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью, о чем общество проинформировала страховую организацию.

Не оплачена и снята, как сверхплановые объемы медицинская помощь на сумму 811895 рублей 94 копейки, в том числе: в амбулаторных условиях (591 посещение) на сумму 265525 рублей 74 копейки; в условиях дневного стационара по профилю сердечнососудистая хирургия, по профилю неврология (9 случаев) на сумму 428036 рублей 90 копеек; в условиях круглосуточного стационара по профилю оториноларингология (операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях 2 случая) на сумму 118333 рубля 30 копеек.

В адрес ответчика на оплату были направлены счета-фактуры и реестры пролеченных пациентов за спорный период. Вместе с тем страховой медицинской кампанией не была принята к оплате сумма 811895 рублей 94 копейки за спорный период. Основанием для отказа является предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2 перечня оснований для отказа приложения №36 к Тарифному соглашению от 30.12.2019).

В целях досудебного урегулирования спора истцом в адрес ответчика 01.04.2021 была вручена претензия №470 от 31.03.2021 года с требованием об оплате задолженности в срок до 08.04.2021 года.

В ответ на данную претензию ответчик письмом от 02.04.2021 указал на отсутствие правовых оснований для ее удовлетворения, в связи с чем, истец обратился в суд с настоящим иском.

Иск обоснован ссылками на статьи 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Определением от 17.06.2021 исковое заявление было принято к производству.

В предварительном заседании 28.07.2021 суд, с учетом мнения лиц, участвующих в деле, в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 1020400738896, ИНН 0411008729, ул. Чорос-Гуркина, 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай).

Ответчик в отзыве на иск, поступившем в суд 05.07.2021 (том 5, л.д. 1-7) в удовлетворении исковых требований просил суд отказать по следующим основаниям.

Ответчик является страховой медицинской организацией и осуществляет свою деятельность исключительно в сфере обязательного медицинского страхования, правовое регулирование которой осуществляется Федеральным законом №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н, а также иными нормативными правовыми актами, действующими в сфере обязательного медицинского страхования.

Поскольку Законом №326-ФЗ установлен порядок оплаты медицинским организациям, за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, целевыми денежными средствами, следовательно, страховая медицинская организация не может оплатить медицинской организации денежных средств больше, чем она получает от Территориального фонда обязательного медицинского страхования, а так же произвести оплату за счет иных средств, включая собственные. Оплата медицинской организации оказанных услуг в обход установленного порядка не предусмотрена действующим законодательством и будет являться злоупотреблением правом со стороны, как страховой медицинской организации, так и медицинской организации.

Кроме того, из материалов дела следует, что стороны являются участниками системы обязательного страхования и между ними заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи №24 от 27.12.2018, на условиях типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н.

В силу пункта 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, объемы медицинской помощи, оплата которых гарантируется государством, определяются не произвольно и не по потребности отдельно взятой медицинской организации, а зафиксированы в Территориальной программе ОМС.

При этом размер средств на оплату медицинской помощи на территории Республики Алтай, утвержденный Территориальной программой ОМС, не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию Территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете Республики Алтай.

Комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Алтай создана и утверждена распоряжением Правительства Республики Алтай от 28.08.2017 № 478-р.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемы предоставления медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС на 2019 год были установлены постановлением Правительства Республики Алтай от 27.12.2018 года № 401 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» и распределены Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС исходя из нормативов объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 №1506 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019год и плановой период 2020 и 2021 годов».

Согласно приложению №2 к решению Комиссии протокол от 30.12.2019 №13, объемы и стоимость медицинской помощи в разрезе медицинских организаций на 2020 год, истцу было распределено объемов на оказание медицинской помощи застрахованным лицам по страховой медицинской организации ответчика:

- в круглосуточном стационаре: 152 случая, в размере: 7648443 рублей 96 копеек;

- амбулаторная медицинская помощь: обращение по поводу заболевания: 6650 случаев, в размере: 9694869 рублей 20 копеек;

- амбулаторная медицинская помощь: посещение с профилактической целью: 560 случаев, в размере: 185867 рублей 11 копеек.

Истец согласился с установленными объемами, поскольку подписал приложение №1 к договору, в котором установлены вышеуказанные объемы оказания медицинской помощи застрахованным лицам. Случаев по оказанию неотложной медицинской помощи застрахованным лицам, истцу на 2020 год не устанавливалось.

При этом истец в своем исковом заявлении указал, что в амбулаторных условиях оказал медицинской помощи сверх установленных объемов на сумму 265525 рублей 74 копейки, в условиях дневного стационара на сумму 428036 рублей 90 копеек и в условиях круглосуточного стационара на сумму 118333 рубля 30 копеек.

Таким образом, в 2020 году истец превысил объемы оказания медицинской помощи в рамках распределенных Комиссией профилей медицинской помощи всего на 354935 рублей 16 копеек: в амбулаторных условия на сумму 218401 рубль 12 копеек; в условиях дневного стационара на сумму 18200 рублей 74 копейки; в условиях круглосуточного стационара на сумму 118333 рубля 30 копеек.

Также истец предъявил к оплате случаи оказания медицинской помощи по профилям медицинской помощи, не распределенным для него Комиссией на сумму 456961 рубль 52 копейки, из них:

- в амбулаторных условиях на сумму 47124 рубля 62 копейки;

- в условиях дневного стационара на сумму 409836 рублей 90 копеек.

Страховой медицинской организацией оплачен весь объем медицинской помощи, оказанной в рамках распределенных Комиссией объемов. Объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы на основании соответствующей заявки Медицинской организации в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС.

Из материалов дела, следует, что истец обращался в Комиссию с ходатайством об увеличении ему объемов на 2019 год до размера фактически оказанной медицинской помощи застрахованным лицам, вместе с тем, Комиссия, решений об установлении объемов, в полном объеме удовлетворяющих требования истца не выносила. Истец в судебном порядке решение Комиссии, оформленное протоколом от 27.12.2018 №12, не обжаловал.

Ответчик, действуя в рамках законодательства об ОМС, не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Ответчик в отзыве также указал, что Тарифное соглашение является нормативным правовым актом для участников системы обязательного медицинского страхования, следовательно, условия Тарифного соглашения обязательны для выполнения всеми участниками обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Республики Алтай на 2019 год, Перечень оснований для неоплаты медицинской помощи (уменьшения неоплаты медицинской помощи) установлен Приложением № 35. Одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи, согласно коду 5.3.2 Приложения № 8 к Порядку и п. 5.3.2 Тарифного соглашения, является - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Кроме того, в сноске к коду 5.3.2 Тарифного соглашения указано, что оплата объемов медицинской помощи, превышающие плановые объемы, осуществляется по решению Комиссии.

Ответчиком проведены мероприятия медико-экономического контроля, в отношении счетов истца, которыми было установлено, что истец предъявил к оплате случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Поскольку указанное нарушение является основанием, для применения к истцу санкций, в части уменьшения оплаты медицинской помощи в размере: 100% тарифа, учитывая отсутствие соответствующего решения Комиссии, ответчик применил санкции и уменьшил оплату истца по коду пункта 5.3.2, на общую сумму 2513861 рубль 63 копейки, о чем ответчиком составлены соответствующие акты медико-экономического контроля. Акты медико-экономического контроля истцом также не оспаривались.

Таким образом, отказ в оплате медицинской помощи, оказанной истцом с превышением установленного объема, предусмотрен как законом, так и договором. В отсутствие решения Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС о перераспределении объемов, отказ истцу в оплате оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, на общую сумму 811895 рублей 94 копейки является обоснованным и правомерным.

С учетом требований части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации медицинская организация, обратившаяся с иском о взыскании денежных средств в оплату медицинской помощи, оказанной превышением установленных объемов, обязана доказать, что такое превышение произошло по причинам повышенной заболеваемости (например, эпидемии) или в связи с увеличением тарифов на оплату медицинской помощи.

В отсутствие объективных причин, при наличии которых территориальный фонд ОМС вправе выделить средства нормированного страхового запаса на оплату медицинских услуг, оказанных с превышением установленных объемов, право медицинской организации на получение дополнительных объемов медицинской помощи по ОМС не может быть признано обоснованным.

Истец оказывает плановую специализированную медицинскую помощь, следовательно, он имеет возможность соблюсти все процедуры и формальности, связанные с выделением ему Комиссией, дополнительных объемов.

Кроме того, по заявленным в иске случаям оказания медицинской помощи, неотложная медицинская помощь истцом также не оказывалась, оказывалась исключительно плановая медицинская помощь, о чем свидетельствуют реестры медицинских услуг, оказанных истцом в оспариваемый период и предъявленных истцом к оплате.

При таких обстоятельствах истец имел возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объемов, однако планирование с учетом установленных объемов не осуществил.

Медицинская помощь, оказанная в пределах объемов медицинской помощи, установленных решениями Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС, оплачена ответчиком в соответствии с условиями договора в полном объеме за счет целевых средств ОМС. При указанных обстоятельствах требования удовлетворению не подлежат.

Подробно возражения ответчика указаны в пояснении по делу от 17.08.2021.

Третье лицо в нарушение статьи 131 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации письменного мнения по существу спора не представило.

В настоящем судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме по основаниям, изложенным в иске.

Представитель ответчика просил суд в удовлетворении иска отказать по доводам, указанным в отзыве и дополнениях к нему.

Представитель третьего лица поддержал позицию ответчика в полном объеме.

Рассмотрев и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации материалы дела, выслушав представителей сторон, суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между ООО «Гармония здоровья» (медицинская организация, заказчик) и ООО «КАПИТАЛ МС» (страховая медицинская организация) 27.12.2018 года заключен договор №24 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию пролонгируемый на последующие годы, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение условий договора ООО «Гармония здоровья» оказана медицинская помощь за период с января 2020 года по декабрь 2020 года на сумму 811895 рублей 94 копейки. Истцом в адрес ответчика были направлены на оплату счета-фактуры и реестры пролеченных пациентов:

- №20010620Н за январь 2020 года на сумму 46712024 рубля;

- №20020620Н за февраль 2020 года на сумму 1901395 рублей 92 копейки;

- №2003620Н за март 2020 года на сумму 1093610 рублей 49 копеек;

- №2004062Н за апрель 2020 года на сумму 2149903 рубля 87 копеек;

- №2005062Н за май 2020 года на сумму 1166362 рубля 91 копейка;

- №20060620Н за июнь 2020 года на сумму 1713140 рублей 47 копеек;

- №20070620Н за июль 2020 года на сумму 2758041 рубль 33 копейки;

- №20080620Н за август 2020 года на сумму 2074471 рубль 77 копеек;

-№20090620Н за сентябрь 2020 года на сумму 1935260 рублей 89 копеек;

- №20100620Н за октябрь 2020 года в сумме 1726466 рублей 87 копеек;

- №20110620Н за ноябрь 2020 года на сумму 1933105 рублей 26 копеек;

-№20120620Н за декабрь 2020 года на сумму 1912951 рубль 07 копеек.

Истцом в адрес ответчика также направлена претензия с требованием об оплате задолженности, которая последним оставлена без удовлетворения, в связи с чем, истец обратился в суд с иском.

Исследовав материалы дела, суд пришел к выводу, что к правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации о возмездном оказании услуг.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила № 108н).

В силу части 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статьям 4, 10 действующего с 22.11.2011 Закона №323-ФЗ одним из основных принципов охраны здоровья является доступность и качество медицинской помощи. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

В соответствии со статьей 3 Закона №326-ФЗ обязательным медицинским страхованием (ОМС) является вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ и части 1 статьи 11 Закона №323-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу статей 37 - 39 Закона № 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные Территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона №326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (часть 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ)

Согласно статье 37 Закона №326-ФЗ указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Закон №323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, статьи 39 Закона №326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В свою очередь, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая была возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил №158н и Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что действующее нормативно-правовое регулирование не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, в связи с чем оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате. (Аналогичная правовая позиция изложена в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015г. №307-ЭС15-6069, от 23.05.2016г. №301-ЭС16-3997).

Таким образом, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, как оказанные в пределах, так и сверх объема, установленного решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, вопреки доводам ответчика и третьего лица должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией (аналогичный вывод сделан в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 по делу №А15-6379/2016).

Судом установлено и сторонами не оспорено, что истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона № 26-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 5.6 договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Факт оказания истцом медицинских услуг подтвержден материалами дела, представлены счета, счета-фактуры с реестрами пролеченных пациентов за спорный период. Ответчиком и третьим лицом факт оказания услуг не оспорен, доказательств того, что указанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, в материалы дела не представлены. Доказательств того, что при оказании медицинских услуг истцом допущены нарушения требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, также не представлены. Возражения ответчика и третьего лица связаны лишь с превышением объемов оказанных услуг.

Заявляя возражения о превышении истцом планового объема медицинской помощи, ответчик не представил доказательств того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховой медицинской организации в соответствии с пунктом 6 статьи 28 Федерального закона об ОМС право на обращение в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Действующее законодательство об обязательном медицинском страховании, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

Достижение данной цели обеспечивается, кроме прочего, надлежащим исполнением участниками обязательного медицинского страхования своих обязанностей в рамках заключенных в соответствии со статьей 37 Федерального закона об ОМС договоров. При этом недостаточность средств на оплату медицинской помощи в объеме, распределенном на конкретную страховую организацию, не должна влечь отказ в ее оплате, равно как и отказ в оказании медицинской помощи, а является основанием для реализации механизма привлечения резервных средств территориального фонда медицинского страхования.

Как следует из представленной совокупности доказательств, медицинская помощь в спорный период оказывалась истцом лицам, застрахованным в ООО «КАПИТАЛ МС». Прочие доводы ответчика и третьего лица судом рассмотрены, оценены и отклонены за необоснованностью. Иной вывод противоречил бы нормам статьи 41 Конституции Российской Федерации и нарушал права граждан на оказание бесплатной медицинской помощи.

При изложенных обстоятельствах исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны пропорционально удовлетворенным требованиям.

Государственная пошлина по настоящему иску составила 19238 рубля. Истцом при подаче иска платежным поручением №852 от 09.06.2021 года оплачена государственная пошлина в указанной сумме.

В связи с удовлетворением иска судебные расходы в сумме 19238 рублей подлежат взысканию с ответчика в пользу истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (ОГРН 1090411003583, ИНН 0411146165, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск) к обществу с ограниченной ответственностью «КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 39/15, г. Горно-Алтайск) удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 39/15, г. Горно-Алтайск) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (ОГРН 1090411003583, ИНН 0411146165, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск) задолженность в сумме 811895 (восемьсот одиннадцать тысяч восемьсот девяносто пять) рублей 94 копейки, судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 19238 (девятнадцать тысяч двести тридцать восемь) рублей.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.

Решение может быть обжаловано в порядке кассационного производства в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья

Е.Ф. Кириченко