Решение от 15 декабря 2023 г. по делу № А05-8239/2023

16/2023-143404(1)


АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ

Дело № А05-8239/2023
г. Архангельск
15 декабря 2023 года


Резолютивная часть решения объявлена 13 декабря 2023 года

Полный текст решения изготовлен 15 декабря 2023 года Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Кашиной Е.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО" (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: 163046, <...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: 163000, <...>)

третье лицо – акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: 107045, <...>, помещение 3.01; 163000, <...>)

о взыскании 41 865 руб. 07 коп., при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2 (доверенность от 01.01.2023), ФИО3 (и.о. директора, приказ № 12/010 от 12.12.2023);

от ответчика – ФИО4 (доверенность от 17.04.2023 № 5); от третьего лица – ФИО5 (доверенность от 01.04.2023);

установил следующее:

общество с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО" (далее – истец, Общество) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, Фонд) о взыскании 40 015 руб. 38 коп., в том числе 39 925 руб. 14 коп. долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 66 от 19.01.2021, и 90 руб. 24 коп. процентов за период с 01.07.2023 по 11.07.2023.

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к участию в деле в качестве третьего лица, не

заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".

Представитель истца в судебном заседании заявил ходатайство об увеличении размера исковых требований до 41 865 руб. 07 коп., из которых 39 925 руб. 14 коп. долга и 1939 руб. 93 коп. процентов за период с 29.07.2023 по 13.12.2023.

Увеличение размера требований принято судом.

Ответчиком в заседании 27.11.2023 был заявлен встречный иск о взыскании с истца 39 925 руб. 14 коп. неосновательного обогащения в размере средств, полученных за неоказанную медицинскую помощь в рамках межтерриториальных расчетов.

В настоящем судебном заседании представитель ответчика ходатайство о принятии встречного иска к производству не поддержал, поскольку в период отложения судебного разбирательства истец в добровольном порядке возвратил истребуемую сумму.

В связи с указанными обстоятельствами вопрос о принятии встречного иска к производству судом не рассматривался.

По существу предъявленных требований Фондом заявлены возражения, изложенные в отзыве, в частности, ответчик указывает на то, что счет на оплату был выставлен с нарушением установленных сроков, а кроме того на дату предъявления счета отсутствовал достаточный объем предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Третье лицо представило пояснения по существу требований.

Изучив письменные материалы дела, заслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, суд пришел к выводу, что заявленные требования подлежат частичному удовлетворению в связи со следующим.

Между Фондом, Обществом и страховыми организациями 10.01.2022 заключен договор № 60 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), по условиям которого истец обязался:

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (пункт 1.1 договора);

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а фонд обязуется

оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (пункт 1.2 договора).

Согласно пункту 14 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ), по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Обществом реестров, счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В обязанности Фонда в силу пункта 6.4 договора входит проведение в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономического контроля по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Обществом, и направление заключения по его результатам в Общество, а также направление неотклоненных по результатам медико-экономического контроля реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля заключения на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица.

В свою очередь на страховую организацию возложена обязанность оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Обществом застрахованному лицу в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Обществу объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных Обществом в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков и качества предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Общества не позднее 25 числа месяца (пункт 7.1 договора).

По утверждению истца, Общество оказывало медицинскую помощь застрахованным лицам на протяжении 2022 года, для чего в Фонд были направлены счета на оплату, в том числе счет № 033 от 31.07.2022 на сумму 39 925, 14 руб.

Счет № 033 от 31.07.2022 был выставлен для оплаты медицинских услуг, оказанных пациенту № 1352 (пациент с ЕНП 2953810881000421), который проживает на территории иного субъекта РФ, а именно в Калининградской области.

Поскольку названный пациент не проживает в городе Архангельске, счет был сформирован в отношении плательщика Фонда по способу оплаты "межтерриториальные расчеты".

Счет № 033 от 31.07.2022 был оплачен Фондом по платежному поручению № 160841 от 11.08.2022 на основании заключения № 06/КБ/235.

18.01.2023 Фонд направил в адрес Общества запрос № 112/01-16 о предоставлении медицинской документации к счету № 033 от 31.07.2022 по пациенту с ЕНП 2953810881000421.

При подготовке медицинской документации по запросу Фонда Обществом было выявлено, что счет № 033 от 31.07.2022 ошибочно выставлен на иного пациента.

Фактически медицинские услуги Обществом оказаны пациенту с ЕНП 295880893000241, проживающему в городе Архангельске. Ошибка возникла в связи с тем, что пациент с ЕНП 295880893000241 является однофамилицей пациента с ЕНП 2953810881000421.

Фонд на основании представленных Обществом документов провел медико-экономическую экспертизу (далее – МЭК), по результатам которой было составлено заключение № 9 от 30.01.2023.

В заключении № 9 от 30.01.2023 указано, что Общество по запросу Фонда не сможет предоставить первичную медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи. Проверив медицинскую карту пациента № 1352 (пациент с ЕНП 2953810881000421), Фонд признал счет № 033 от 31.07.2022 на сумму 39 925, 14 руб. не подлежащим оплате.

Общество с результатами МЭК не согласилось, указав в протоколе разногласий на наличие технической ошибки, выразившейся в том, что при формировании счета и реестра счета № 033 от 31.07.2022 вместо пациентки с ЕНП 2958800893000241 были загружены данные ее однофамилицы с ЕНП 2953810881000421.

Данная ошибка, по мнению Общества, привела к выявлению непредъявленного к оплате случая оказания медицинской помощи. Так, в ходе МЭК посредством изучения медицинской документации (карточки пациента № 1352) было установлено фактическое оказание услуг пациенту с ЕНП 2958800893000241. Однако счет на оплату данных услуг в Фонд не предъявлялся.

Общество выставило счет № 059 от 31.12.2022 на сумму 39 925, 14 руб. в отношении оказания медицинских услуг пациенту с ЕНП 2958800893000241.

Счет № 059 от 31.12.2022 был направлен к оплате в электронном виде 25.01.2023, а на бумажном носителе – 26.01.2023.

Фонд по итогам рассмотрения разногласий Общества, оставил результаты МЭК без изменения, ссылаясь на то, что медицинская помощь застрахованному лицу с ЕНП 2953810881000421 фактически не оказывалась, в связи с чем оснований для оплаты счета № 033 от 31.07.2022 не имеется. Счет и реестр счета № 059 от 31.12.2022 отклонен, поскольку не являлся предметом рассмотрения в рамках медико-экономической экспертизы.

Общество, полагая причины отказа для оплаты счета № 059 от 31.12.2022 необоснованными, обратилось в суд с рассматриваемым иском о взыскании 39 925,14 руб. в качестве задолженности за фактически оказанную, но не оплаченную услугу.

При этом Общество отмечает, что оплата данных услуг в отношении пациента с ЕНП 2958800893000241 не превысит выделенные объемы финансирования медицинской помощи.

Частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (п. 1 ст. 14, п. 1 ст. 38 Закона № 326-ФЗ).

Из материалов дела следует, что в 2022 году пациенту ФИО6, проживающей в городе Архангельске, была оказана медицинская помощь в амбулаторных условиях ООО "Центр ЭКО" по медицинскому профилю "акушерство-гинекология" (обращение для проведения вспомогательных репродуктивных технологий, криоперенос).

Сам факт оказания истцом медицинских услуг ФИО6 в полном объеме ни ответчиком, ни третьим лицом не оспариваются.

Истцом в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в спорный период была оказана медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой. Соответственно, данная помощь подлежит оплате за счёт средств ОМС.

При этом медицинская помощь была оказана в объемах, установленных решением Комиссии и предусмотренных договором на 2022 год: из 196 случаев и 7 788 023, 77 руб. Обществом выполнено 185 случаев и 7 348 847, 23 руб. (включая спорный случай).

Решение Комиссии от 27.01.2023 о корректировке для истца объема предоставления медицинской помощи в меньшую сторону было принято уже после оказания истцом застрахованному лицу медицинской помощи (июль 2022 года) и направления в Фонд корректировочного счета № 059 от 31.12.2022 на оплату

оказанных услуг (направление путем электронного документооборота – 25.01.2023).

Согласно статье 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода) (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно.

Согласно пункту 1 статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

В случае несоблюдения требований, предусмотренных приведенным выше пунктом, арбитражный суд с учетом характера и последствий допущенного злоупотребления отказывает лицу в защите принадлежащего ему права полностью или частично, а также применяет иные меры, предусмотренные законом (п. 2 ст. 10 ГК РФ).

В данном случае на медицинскую организацию, которая оказала медицинские услуги застрахованному лицу в объемах, установленных решением Комиссии и предусмотренных договором на 2022 год, не могут быть возложены негативные последствия, связанные с неоплатой фактически оказанных услуг в связи с непринятием Фондом корректировочного счета.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определен Законом № 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС) и договором.

Территориальный фонд осуществляет перечисление целевых средств в страховую медицинскую организацию (за исключением средств, направленных из нормированного страхового запаса территориального фонда) - пункт 128 Правил ОМС.

Согласно пункту 151 Правил ОМС с учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение медико-экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем направляет в медицинские организации заключения по результатам медико-экономического контроля по лицам, застрахованным в страховой медицинской организации, в страховую медицинскую организацию -

принятые к оплате счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную истцом застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных решением комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страховании, установленным Правилами ОМС, путем перечисления на расчетный счет медицинской организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Непринятие Фондом корректировочного счета, отказ в проведении мероприятий медико-экономического контроля на основании этого счета явились препятствием для оплаты страховой медицинской организацией оказанной истцом медицинской помощи.

Отсутствие оплаты фактически оказанной медицинской помощи является убытками истца.

Ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, поскольку именно Фонд распоряжается денежными средствами, подлежащими выплате путем их перечисления страховым медицинским организациям для расчетов с медицинскими организациями. В случае отклонения Фондом представленных на оплату счетов, денежные средства страховым медицинским организациями не перечисляются.

Исходя из представленных Фондом данных, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования имелось достаточно денежных средств для ее реализации.

Возврат данной суммы в соответствующие бюджеты основанием для отказа в иске являться не может.

Доводы ответчика о том, что Фонд не осуществлял проверку качества оказанных Обществом услуг, отклоняется судом как необоснованный, поскольку вместе с ошибочным счетом № 033 от 31.07.2022 была направлена медицинская карта ФИО6 ( № 1352), т.е. того пациента, который фактически получил медицинскую помощь. При наличии медицинской документации Фонд имел возможность проверить объем и качество оказанных услуг, однако мотивированных возражений по качеству в рамках настоящего дела заявлено не было.

На основании изложенного, с ответчика в пользу истца подлежат взысканию убытки в размере 39 925 руб. 14 коп.

Также истцом заявлено требований о взыскании 1939 руб. 93 коп. процентов, начисленных за период с 29.07.2023 по 13.12.2023.

Согласно пункту 1 статьи 395 ГК РФ в случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга. Размер процентов определяется ключевой ставкой Банка России, действовавшей в соответствующие периоды. Эти правила применяются, если иной размер процентов не установлен законом или договором.

Требование о взыскании убытков не относится к денежным обязательствам, в связи с чем проценты за пользование чужими денежными средствами не могут быть начислены на данную сумму. Начисление процентов за пользование чужими денежными средствами на сумму убытков не допускается, поскольку проценты, как и убытки, - вид ответственности за нарушение обязательства и по отношению к убыткам, так же как и неустойка, носят зачетный характер.

В пункте 57 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" разъяснено, что обязанность причинителя вреда по уплате процентов, предусмотренных статьей 395 ГК РФ, возникает со дня вступления в законную силу решения суда, которым удовлетворено требование потерпевшего о возмещении причиненных убытков, если иной момент не указан в законе, при просрочке их уплаты должником.

Учитывая изложенное, в рассматриваемом случае оснований для начисления процентов за заявленный истцом период не имеется.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине относятся на стороны пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО" (ОГРН <***>; ИНН <***>) 39 925 руб. 14 коп. долга и 1907 руб. расходов по государственной пошлине.

В остальной части иска отказать.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья Е.Ю. Кашина