Решение от 23 января 2023 г. по делу № А31-9297/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156000, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru



Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А31-9297/2022
г. Кострома
23 января 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена 19 января 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 23 января 2023 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Мосунов Денис Александрович, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Мир здоровья» (ОГРН <***>, ИНН <***>) к ТФОМС по Костромской области о признании недействительными заключений и отмене применения финансовых санкций на общую сумму 1 400 797, 81 рублей по данным заключениям,

третье лицо: АО «Макс-М», АО «СК «Согаз-мед»,

при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО2, доверенность от 25.02.2021, диплом, паспорт, ФИО3, доверенность от 17.01.2023 г., паспорт

от ТФОМС: ФИО4, доверенность от 12.01.2022 № 030, паспорт,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Мир здоровья» (далее - заявитель, Общество) обратилось в арбитражный суд с заявлением к ТФОМС по Костромской области (далее ответчик, Фонд) о признании недействительными заключения № 781 от 25.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 26.01.2021г. № 1 за январь 2021г., заключения № 1767 от 25.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 24.02.2021г. № 9 за февраль 2021г., заключения № 1775 от 25.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 24.02.2021г. № 12 за февраль 2021г., заключения № 1779 от 25.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 24.02.2021г. № 15 за февраль 2021г., заключения № 2974 от 25.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 25.03.2021г. № 24 за март 2021г., заключения № 2984 от 25.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 25.03.2021г. № 27 за март 2021г., заключения № 4094 от 25.04,2022г. медико-экономического контроля счета от 26.04.2021г. № 43 за апрель 2021г., заключения № 4090 от 25.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 26.04.2021г. № 46 за апрель 2021г., заключения № 5245 от 25.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 26.05.2021г. № 49 за май 2021г., заключения № 5252 от 25.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 26.05.2021г. № 52.за май 2021 в части применения кода дефекта 1.4.4., заключения № 5327 от 25.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 26.05.2021г. № 55 за май 2021г. части применения кода дефекта 1.4.4., заключения № 6327 от 25.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 28.06.2021г. № 59 за июнь 2021г. в части применения кода дефекта 1.4.4., заключения № 7399 от 25.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 26.07.2021г. № 69 за июль 2021 г., заключения № 7406 от 25.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 26.07.2021 г. № 72 за июль 2021г., заключения № 8165 от 25.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 25.08.2021г. № 80 за август 2021г., заключения № 9456 от 26.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 28.09.2021г. № 94 за сентябрь 2021г., заключения № 9462 от 26.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 28.09.2021г. № 97 за сентябрь 2021г., заключения № 10429 от 26.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 22.10.2021г. № 103 за октябрь 2021г., заключения № 10434 от 26.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 22.10.2021г. № 104 за октябрь 2021г., заключения № 11460 от 26.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 25.11.2021г. № 116 за ноябрь 2021г., заключения № 11467 от 26.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 25.11.2021г. № 120 за ноябрь 2021г., заключения № 11463 от 26.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 25.11.2021г. № 123 за ноябрь 2021г., заключения № 987 от 25.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 31.12.2021г. № 134 за декабрь 2021г., заключения № 984 от 25.04.2022г. медико-экономического контроля счета от 31.12.2021г. № 129 за декабрь 2021г. в части применения кода дефекта 1.4.4. и отмене применения финансовых санкций на общую сумму 1 400 797, 81 рублей по данным заключениям.

Третьи лица явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте рассмотрения дела извещены (почтовые уведомления в деле)

В соответствии с частью 2 статьи 200 АПК РФ дело рассмотрено без участия третьих лиц.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующие обстоятельства.

Фондом был проведен повторный медико-экономический контроль счетов Общества от 26.01.2021 г. №1, от 24.02.2021г. №№ 9,12,15, от 25.03.2021 г. №№ 24, 27, от 26.04.2021 г. №№43,46, от 26.05.2021г. №№ 49,52,55, от 28.06.2021 г. № 59, от 26.07.2021 г. № 69,72, от 25.08.2021г. № 80, от 28.09.2021 г. №№ 94,97, от 22.10.2021 г. №№ 103,104, от 25.11.2021 № 116,120,123, от 31.12.2021 г. №№ 129,134.

По результатам повторного медико-экономического контроля Фонд составил заключения от 25.04.2022г. №№ 781," 1767, 1775, 1770, 2974, 2984, 4094,4090, 5245, 5252, 5327, 6327, 7399, 7406, 8165, от 26.04.2022г. №№ 9456, 9462, 10429, 10434, 11460, 11467, 11463, 987, 984, в результате которых были сняты с оплаты случаи оказания медицинской помощи Обществом в 2021 в условиях круглосуточного и дневного стационара при оказании медицинской помощи пациентам со стентами в мочеточниках (удаление стендов после операции по удалению камней в мочевыводящей системы при мочекаменной болезни) по коду дефекта 1.4.4. «некорректное заполнение полей реестра счетов» на общую сумму 1 400 797, 81 рублей.

Не согласившись с данными заключениями, Общество обратилось в арбитражный суд.

Как указывает заявитель, Общество в 2021г. в условиях круглосуточного и дневного стационара оказало медицинскую помощь пациентам по удалению стентов после операций по удалению камней мочевыводящей системы при мочекаменной болезни, при этом в реестрах указанных выше по тексту счетов Обществом были допущены ошибки в части кодировки диагноза по профилю «Урология», а именно пациентам мужского пола был выставлен диагноз Т19.3 «Инородное тело в матке (любой части)».

В Обществе для ведения медицинской документации и учета оказанных медицинских услуг используется медицинская - информационная система (МИС) собственной разработки. Установка обновлений .справочников в МИС происходит автоматически.

В связи с тем, что в программе произошел технический сбой (данное событие не было своевременно обнаружено сотрудником Общества) при формировании реестров счетов пациентам мужского пола был выставлен диагноз Т19.3 «Инородное тело в матке ("любой части)» в соответствии с предыдущей версией (в предыдущей версии МКБ-10 диагноз Т19.3 звучал как «Инородное тело в мочеточнике (любой части)).

Считает, что допущенные нарушения по коду дефекта 1.4.4. «некорректное заполнение полей реестра счетов» должны были быть установлены Фондом при проведении первичного медико-экономического контроля счетов, в этом случае у Общества имелась бы возможность исправить выявленные нарушения (сформировать и направить счета и реестры счетов) для оплаты.

При этом допущенные нарушения по коду дефекта 1.4.4. «некорректное заполнение полей реестра счетов» были выявлены только при повторном медико-экономическом контроле в 2022 году.

При этом Фондом к Обществу не были предъявлены претензии к срокам, качеству и объему оказанных медицинских услуг. Факт оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги Фондом не оспаривается. Все медицинские услуги проведены в соответствии со стандартами и порядками оказания помощи.

Фонд представил отзыв, считает оспариваемые заключения законными.

Третьи лица представили отзывы, также считает оспариваемые заключения законными и обоснованными.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Ненормативные правовые акты, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, могут быть признаны недействительными при наличии одновременно двух условий, а именно: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов граждан и юридических лиц (часть 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с частью 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Бремя доказывания наличия факта нарушенных оспариваемым ненормативным актом законных прав и интересов лежит на лице, оспаривающем акт, решение, действие (бездействие), бремя доказывания законности оспариваемого акта, решения, действия (бездействия) лежит на лице, принявшем соответствующий, совершившим оспариваемое действие (бездействие).

Стороны спора являются субъектами обязательного медицинского страхования.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы Гражданского Кодекса РФ о возмездном оказании услуг, положения Федерального закона 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Минздрава Российской Федерации от 28 февраля 2019 года № 108н.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с ч. 2 ст. 6, ст. 7 Закона об ОМС финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС, на территории Костромской области - ТФОМС Костромской области.

На основании части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ в системе обязательного медицинского страхования осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Контроль проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Порядок контроля).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования проведена проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования территориальным фондом обязательного медицинского Костромской области в 2021 году.

В ходе проверочных мероприятий проведен выборочный анализ данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в 2021 году по результатам которого установлено, что в оплаченные реестры счетов за оказанную медицинскую помощь включены случаи оказания медицинской помощи с несоответствием пола застрахованного лица установленному основному диагнозу.

В соответствии с п. 13.1. Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» в случае обнаружении ошибок и недочетов при проведении медико-экономического контроля, а также в случае выявления некорректного применения тарифов на оплаты медицинской помощи территориальный фонд/Федеральный фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня выявления указанных фактов проводит повторный медико-экономический контроль.

Результаты повторного медико-экономического контроля оформляются и направляются в медицинскую организацию в порядке, предусмотренном настоящим Порядком для результатов медико-экономического контроля.

В соответствии с вышеуказанной нормой, на основании приказа ТФОМС Костромской области от 12.04.2022 г. № 364 проведен повторный медико-экономический контроль реестров счетов по случаям оказания медицинской помощи Общества, принятым к оплате за январь-декабрь 2021 года.

По результатам проведения повторного медико-экономического контроля Фондом установлено, что в направленных Обществом реестрах счетов были допущены ошибки в части кодировки диагноза по профилю «Урология», а именно, пациентам мужского пола был выставлен диагноз Т19.3 «Инородное тело в матке (любой части)».

Согласно заключениям МЭК от 25.04.2022 № 781, 1767, 2974, 5245, 6327, 7399, 8165, от 26.04.2022 № 9456, 10434 по случаям оказания медицинской помощи в Обществе в условиях круглосуточного и дневного стационара за период 2021 года в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи - Приложение к Порядку контроля применен код дефекта 1.4.4. «некорректное заполнение полей реестра счетов».

Общество указывает на отсутствие законных оснований для отклонения от оплаты спорных случаев оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, в соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату.

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В соответствии с ч. 11 ст. 39 и ч. 19 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 приказами Минздрава России от 19.10.2011 №1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» утверждены формы типовых договоров.

Между Обществом и Фондом и Страховыми медицинскими организациями: ООО «Капитал Медицинское Страхование», АО «Медицинская акционерная страховая компания, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 20 января 2021 года заключен Договор №449914/2021/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор).

Согласно п. 6.4. Договора Фонд обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Организацией, и направлять заключения по его результатам в Организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в Страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

В соответствии с п. 3.3. Договора при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не Фонд вправе оплачивать или неполностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении;

При выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания медицинской помощи отклонять от оплаты предъявленные Организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от Страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной Организацией медицинской помощи по территориальной программе (п. 3.4. Договора).

На федеральном уровне Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), изложен в виде приложения к Приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», приложении № 5 к Приказу Минздрава России от 28.02.2019 N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Согласно вышеуказанным перечням применение кода дефекта 1.4.4. «Некорректное заполнение полей реестра счетов» влечет применение к медицинской организации финансовых санкций в размере 100% неоплаты стоимости случая оказания медицинской помощи (значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи- 1).

Таким образом, Фондом по спорным случаям оказания медицинской помощи пациентам мужского пола со стентами в мочеточниках (удаление стентов после операции по удалению камней мочевыводящей системы при мочекаменной болезни) с учетом выставленного диагноза Т19.3 «Инородное тело в матке (любой части)» код дефекта 1.4.4. «некорректное заполнение полей реестра счетов» применен правомерно.

Общество приводит довод о том, что при выставлении счетов диагноз указан не в соответствии с обновленной версией «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (МКБ-10)» в связи с тем, что согласно предыдущей версии МКБ-10 диагноз Т19.3 звучал как «Инородное тело в мочеточнике (любой части).

Данный довод суд признает несостоятельным

Как указывает Фонд и что признается судом обоснованным, с 2014 года в справочнике диагноз Т19.3. звучал как «Инородное тело в матке (любой части)» и до настоящего времени не менялся. При этом медицинская организация оказывает услуги в системе ОМС по профилю «Урология» с 2020 года, т.е. после изменения названия диагноза в справочнике МКБ-10.

Общество указывает, что Фондом не были предъявлены претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (п. 7 Порядка контроля).

Перечень мероприятий, осуществляемы при проведении медико-экономического контроля указан в п. 11 Порядка контроля.

Так, при медико-экономическом контроле оценивается в том числе соответствие предъявленных на оплату счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи требованиям к их предъявлению и оформлению, установленным нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования и договорами по обязательному медицинскому страхованию (пп. 3 пункта 11 Порядка № 231н).

При этом, выявление нарушений при оказании медицинской помощи в рамках медико-экономического контроля Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н не предусматривается.

Возмещение средств за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, в соответствии Правилами ОМС не носит безусловный характер, а возможно только при выполнении условий, определенных нормативными правовыми актами, действующими в системе обязательного медицинского страхования.

В данном случае отказом Фонда в оплате предъявленных к возмещению счетов за медицинскую помощь послужило выявленное несоответствие заполнение полей в реестрах счетов. Доказательств иного, в материалы дела заявителем не предоставлено.

Общество указывает, что на текущую дату в информационной системе Контур размещена Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) в которой в разделе «Последствия проникновения инородного тела через естественные отверстия (Т15-Т19) код Т19.3 расшифровывается как - «Инородное тело в мочеточнике» (любой части).

В информационной правовой системе КонсультантПлюс в документе «Международная классификация болезней «МКБ-10», действующем на момент возникновения спорных отношений код Т19.3 расшифровывается как - «Инородное тело в мочеточнике» (любой части). Указанный документ утратил силу в связи с переизданием МКБ-10, версия 2.21. от 07.09.2022г.

Письмом № 1819 от 31.05.2022г. Фондом сообщается, «что при проведении повторного медико-экономического контроля по случаям оказанной медицинской помощи за 1 квартал 2022 год было выявлено несоответствие заполнения полей в реестрах счетов ООО «Мир здоровья» по счетам от 24.02.2021 г. а именно, пациентам с указанным полом «1» - мужской, был выставлен диагноз T19.3.- Инородное тело в матке (любой части). Данный диагноз актуален и не менялся с изначальной 1.1. версии справочника МКБ-10 от 06.12.2016г., опубликованной на официальном сайте Минздрава России».

В Протоколах Рабочего совещания ТФОМС Костромской, области по рассмотрению спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.06.2022 г. и от 11.08.2022 г. значится, что в справочнике МКБ-10 в 2014 году диагноз Т19.3 уже звучал как «Инородное тело в матке» (любой части) и до настоящего времени не менялся.

В дополнениях к письменным пояснениям представитель АО «СОГАЗ-Мед» обращает внимание, «что в информационной правовой системе Гарант размещены Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) (принята 43-ей-Всемирной Ассамблеей Здравоохранения) в которой в разделе «Последствия проникновения инородного тела через естественные отверстия (Т15-Т19)» под кодом МКБ Т19.3 Инородное тело в мочеточнике (любой части).

Там же содержится информация об актуальном справочнике МКБ-ГО «Версия от 13 октября 2021г.» представленном в формате Excel. Так под порядковым номером 9880 данной версии под кодом МКБ Т19.3 указано «Инородное тело в матке» (любой части).

Следовательно, изменения в части кодов были внесены после 13 октября 2021 года, при этом Фонд провел повторный медико-экономический контроль по счетам за весь 2021г.

Считает, что допущенные нарушения по коду дефекта 1.4.4. «некорректное заполнение полей реестра счетов» должны были быть установлены Фондом при проведении первичного медико-экономического контроля.

В информационной системе Контур размещена МКБ-10 в которой в разделе «Последствия проникновения тела через естественные отверстия (Т15-Т19) код диагноза Т19.3 расшифровывается как «Инородное тело в мочеточнике (любой части)».

При проведении первичного МЭК в 2021 году по спорным случаям оказания медицинской помощи Фондом не было установлено нарушений в части правильности указания кода диагноза в счетах и реестрах счетов, что по мнению заявителя указывает на то, что код МКБ-10 19.3. расшифровывался как «Инородное тело в мочеточнике (любой части) и совпадал с текущей версией МКБ-10.

Вместе с тем, как указывает Фонд и что признается судом обоснованным, Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) - базовый справочник для учета причин обращений населения в медицинские учреждения, учета заболеваемости и причин смерти, основанный на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения (1989 год).

Первоначальный адаптированный вариант подготовлен НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН (издание 1995 года на русском языке) и введен в действие приказом Минздрава Российской Федерации от 27.05.1997 № 170.

Дополнения и изменения вносятся на основании решений Всемирной организацией здравоохранения, реализуемых Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В соответствии с п.п. 10 ч. 3 ст. 91.1 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации утвержден Порядок ведения и использования классификаторов, справочников и иной нормативно-справочной информации в сфере здравоохранения» (далее - Порядок).

Согласно п. 9 вышеуказанного Порядка ведение нормативно-справочной информации включает в себя формирование объектов нормативно-справочной информации, их актуализацию и размещение на официальном ресурсе Министерства здравоохранения Российской Федерации https://nsi.rosminzdrav.ru (далее - Портал нормативно-справочной информации НСИ).

На Портале нормативно-справочной информации (НСИ) размещены версии Международной классификации болезней и состояний, связанных со здоровьем с указанием даты их принятия.

Так МКБ-10, Десятого пересмотра. Версия 2, 1.1. от 06.10.2016 г. содержит код Т19.3. «Инородное тело в матке (в любой части)».

Аналогичный код МКБ-10 Т19.3. «Инородное тело в матке (в любой части)» содержат последующие версии, в том числе 10 пересмотр, версия 2.12 от 16.12.2020 г., версия 2.13 от 21.01.2021 г. и т.д.

Таким образом, довод Общества о внесении изменений в справочник МКБ-10 по коду Т. 19.3 «Инородное тело в матке (в любой части)» только после 13.10.2021 года является несостоятельным.

Общество указывает, что при проведении первичного МЭК в 2021 году по спорным случаям оказания медицинской помощи Фондом не было установлено нарушений в части правильности указания кода диагноза в счетах и реестрах счетов, что по мнению заявителя указывает на то, что код МКБ-10 19.3. расшифровывался как «Инородное тело в мочеточнике (любой части) и совпадал с текущей версией МКБ-10.

Вместе с тем, то обстоятельство, что при первичном МЭК данное нарушение не было установлено не является подтверждением правомерности выставления в реестрах счетов ошибочного кода диагноза.

Так, в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 утверждены общие принципы построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с таблицей 12 к перечню функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования относится автоматизированная поддержка медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по реестрам счетов, принятых от МО.

При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, согласно справочникам Q016.

Описание проверки, проводимой системой в соответствии со справочником Q016 размещено на официальном ресурсе Федерального фонда обязательного медицинского страхования https:// nsi.ffoms.ru.

Так, согласно идентификаторам проверки 003К.00.0620, 003К.00.0630, 003К.00.0640 при проверке несоответствия диагноза полу пациента ошибка фиксируется при указании диагноза из рубрики О «Беременность, роды и послеродовой период» МКБ-10 для W=l (пациенты мужского пола).

Проведение системой проверки на соответствие диагноза полу пациента по коду МКБ-10 из рубрики Т19.3. вышеуказанным справочником не предусмотрено.

При этом, в соответствии с п. 13.1. Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» в случае обнаружении ошибок и недочетов при проведении медико-экономического контроля, а также в случае выявления некорректного применения тарифов на оплаты медицинской помощи территориальный фонд/Федеральный фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня выявления указанных фактов проводит повторный медико-экономический контроль.

Результаты повторного медико-экономического контроля оформляются и направляются в медицинскую организацию в порядке, предусмотренном настоящим Порядком для результатов медико-экономического контроля.

Таким образом, Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предполагает проведение повторного медико-экономического контроля с применением мер договорной ответственности, предусмотренных Приложением № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования.

В возражениях на отзыв Общество указывает, что в информационной системе Контур размещена МКБ-10 в которой в разделе «Последствия проникновения тела через естественные отверстия (Т15-Т19) код диагноза Т19.3 расшифровывается как «Инородное тело в мочеточнике (любой части)».

При этом, в соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи.

Согласно части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» утверждена форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, действовавшая в спорный период.

Согласно п. 8.23. Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется осуществлять информационный обмен сведениями в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Фондом согласно пункту 8 части 8 статьи 33 Федерального закона.

В соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 утверждены общие принципы построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования.

В целях обеспечения учета оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07 апреля 2011г. № 79 приказом ТФОМС Костромской области от 05 декабря 2019 г. № 1212 утвержден Регламент информационного взаимодействия между ТФОМС, медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Регламент). В соответствии с таблицей 1 «Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи, кроме высокотехнологичной медицинской помощи, медицинской помощи по диспансеризации, профилактическим медицинским осмотрам несовершеннолетних и профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения, медицинской помощи при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе» Регламента при направлении реестров счетов обязательным для заполнения полем является код из справочника МКБ-10 до уровня подрубрики, если она предусмотрена МКБ-10 (не указание подрубрики допускается для случаев оказания скорой медицинской помощи). Таким образом, указание в реестре счета кода основного диагноза пациента в соответствии с кодом справочника МКБ-10 является обязательным.

Кроме того, в соответствии с п. 3 приказа ТФОМС Костромской области от 05 декабря 2019 г. № 1212 руководителям медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Костромской области поручено принять меры по доработке программного обеспечения в соответствии с требованиями вышеуказанного приказа.

Информационная система «Контур» является программным продуктом используемым Обществом для обеспечения учета оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам в соответствии с требованиями, установленными Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования» и приказа ТФОМС Костромской области от 05 декабря 2019 г. № 1212.

Таким образом, отсутствие доработки программного обеспечения Контур в соответствии с требованиями вышеуказанных приказов, а также установление некорректной расшифровки кода диагноза Т19.3 находится в зоне ответственности медицинской организации.

Обществом не представлены доказательства, в соответствии с которыми у медицинской организации отсутствовала бы возможность предъявления спорных реестров счетов повторно.

При указанных обстоятельствах суд признает оспариваемые заключения законными и обоснованными, не нарушающими права и законные интересы заявителя.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы по уплате государственной пошлины суд относит на заявителя.

Исходя из изложенного, руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований – отказать.

Решение арбитражного суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.


Судья Д.А. Мосунов