Решение от 3 октября 2022 г. по делу № А21-3993/2021

Арбитражный суд Калининградской области

Рокоссовского ул., д. 2, г. Калининград, 236040

E-mail: info@kaliningrad.arbitr.ru

http://www.kaliningrad.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Калининград

Дело №

А21 - 3993/2021


«03»

октября

2022 года



Резолютивная часть решения объявлена

«26»

сентября

2022 года.



Решение изготовлено в полном объеме

«03»

октября

2022 года.



Арбитражный суд Калининградской области в составе:

Судьи Широченко Д.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,


рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице Калининградского филиала к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) о признании недействительными акта, требования, об обязании совершить определенные действия,


третьи лица: ГБУЗ КО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи», ГБУЗ КО «Городская больница №3», ГБУЗ КО «Городская больница №2», ГБУЗ КО «Светловская центральная городская клиническая больница», ГБУЗ КО «Советская центральная городская больница», ГБУЗ КО «Гвардейская центральная городская клиническая больница», ГБУЗ КО «Гусевская центральная городская клиническая больница», ГБУЗ КО «Нестеровская центральная городская клиническая больница», ГБУЗ КО «Славская центральная районная больница», ГБУЗ КО «Черняховская центральная районная больница», ГБУЗ КО «Правдинская центральная районная больница», ГБУЗ КО «Мамоновская городская больница», ЧУЗ «Больница «РЖД- Медицина города Калининград», ГБУЗ «Городская больница №4», ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области», ГБУЗ КО «Межрайонная больница №1», ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница», ФГБУ «1409 Военноморской клинический госпиталь Министерства обороны Российской Федерации», ГБУЗ «Центр общественного здоровья и медицинской профилактики Калининградской области», ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области», ГБУЗ КО «Городская детская поликлиника», ООО «Медицинский центр «Новомед», ГАУ КО «Региональный перинатальный центр», ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Калининград), ГБУЗ КО «Багратионовская ЦРБ», ГАУЗ КО «Гурьевская центральная районная больница», ГБУЗ КО «Ладушкинская ГБ», ГБУЗ КО «Городская детская стоматологическая поликлиника», ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника Калининградской области», ГБУЗ КО «Городская стоматологическая поликлиника», ЗАО «Центродент», ГБУЗ «Инфекционная больница Калининградская больница», ГБУЗ КО «Советская стоматологическая поликлиника», ООО «Стомик», ООО «Зуб здоров», ООО «Лофтдент», ГБУЗ «Центр специализированных видов медицинской помощи Калининградской области», ГБУЗ КО «Городская поликлиника №3», ГБУЗ КО «Родильный дом Калининградской области №3», ГБУЗ КО «Балтийская ЦРБ», ГБУЗ КО «Зеленоградская ЦРБ», ГБУЗ КО «Неманская центральная районная больница», ГБУЗ КО «Краснознаменская центральная районная больница», ГБУЗ КО «Озерская центральная районная больница», ГБУЗ КО «Полесская центральная районная больница», ГБУЗ КО «Городская станция скорой медицинской помощи», ГБУЗ «Психиатрическая больница Калининградской области №1», ГБУЗ КО «Родильный дом Калининградской области №4», ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер Калининградской области», ООО «Аполлония», ГБУЗ КО «Черняховская стоматологическая поликлиника», ООО «Альтернатива», ООО «Центр пародонтологии», ФКУЗ «МСЧ МВД РФ по Калининградской области», АО «Северо-Западный центр доказательной медицины»,



при участии в судебном заседании:


от заявителя: представитель ФИО2 - на основании доверенности, паспорта, представитель ФИО3 - на основании доверенности, паспорта;

от заинтересованного лица: представитель ФИО4 - на основании доверенности, паспорта, диплома;

от третьих лиц: извещены, не явились;

установил:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице Калининградского филиала (далее - АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховая медицинская организация, общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) (далее - ТФОМС, Фонд, заинтересованное лицо) о признании недействительным акта комплексной проверки деятельности от 29 декабря 2020 года в редакции письма Фонда № 89-К от 01 февраля 2021 года в части уменьшения финансирования страховой медицинской организации на 100 % необоснованно оплаченной суммы по выявленным 1102 случаям на сумму 811 153,94 рублей и наложения штрафа в размере 10 % необоснованно оплаченной суммы в размере 81 115,39 рублей за нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшению) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля; о признании недействительным требования № 25 от 19 января 2021 года в редакции письма Фонда № 89-К от 01 февраля 2021 года в части уменьшения финансирования страховой медицинской организации на сумму 811 153,94 рублей и наложения штрафа в размере 81 115,39 рублей; об обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя и произвести финансирование 1102 случаев оказания медицинской помощи, признанных Фондом дефектными в актах повторного медико-экономического контроля за период март, июнь, сентябрь 2019 года, перечислить обществу ранее удержанные средства обязательного медицинского страхования в размере 811 153,94 рублей, а также о взыскании расходов по государственной пошлине в размере 3 000 рублей.

По инициативе заявителя к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ГБУЗ КО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи», ГБУЗ КО «Городская больница №3», ГБУЗ КО «Городская больница №2», ГБУЗ КО «Светловская центральная городская клиническая больница», ГБУЗ КО «Советская центральная городская больница», ГБУЗ КО «Гвардейская центральная городская клиническая больница», ГБУЗ КО «Гусевская центральная городская клиническая больница», ГБУЗ КО «Нестеровская центральная городская клиническая больница», ГБУЗ КО «Славская центральная районная больница», ГБУЗ КО «Черняховская центральная районная больница», ГБУЗ КО «Правдинская центральная районная больница», ГБУЗ КО «Мамоновская городская больница», ЧУЗ «Больница «РЖД- Медицина города Калининград», ГБУЗ «Городская больница №4», ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области», ГБУЗ КО «Межрайонная больница №1», ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница», ФГБУ «1409 Военноморской клинический госпиталь Министерства обороны Российской Федерации», ГБУЗ «Центр общественного здоровья и медицинской профилактики Калининградской области», ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области», ГБУЗ КО «Городская детская поликлиника», ООО «Медицинский центр «Новомед», ГАУ КО «Региональный перинатальный центр», ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Калининград), ГБУЗ КО «Багратионовская ЦРБ», ГАУЗ КО «Гурьевская центральная районная больница», ГБУЗ КО «Ладушкинская ГБ», ГБУЗ КО «Городская детская стоматологическая поликлиника», ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника Калининградской области», ГБУЗ КО «Городская стоматологическая поликлиника», ЗАО «Центродент», ГБУЗ «Инфекционная больница Калининградская больница», ГБУЗ КО «Советская стоматологическая поликлиника», ООО «Стомик», ООО «Зуб здоров», ООО «Лофтдент», ГБУЗ «Центр специализированных видов медицинской помощи Калининградской области», ГБУЗ КО «Городская поликлиника №3», ГБУЗ КО «Родильный дом Калининградской области №3», ГБУЗ КО «Балтийская ЦРБ», ГБУЗ КО «Зеленоградская ЦРБ», ГБУЗ КО «Неманская центральная районная больница», ГБУЗ КО «Краснознаменская центральная районная больница», ГБУЗ КО «Озерская центральная районная больница», ГБУЗ КО «Полесская центральная районная больница», ГБУЗ КО «Городская станция скорой медицинской помощи», ГБУЗ «Психиатрическая больница Калининградской области №1», ГБУЗ КО «Родильный дом Калининградской области №4», ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер Калининградской области», ООО «Аполлония», ГБУЗ КО «Черняховская стоматологическая поликлиника», ООО «Альтернатива», ООО «Центр пародонтологии», ФКУЗ «МСЧ МВД РФ по Калининградской области», АО «Северо-Западный центр доказательной медицины» (далее - третьи лица).

Определением суда от 02 августа 2021 года производство по настоящему делу № А21-3993/2021 было приостановлено до вступления в законную силу судебного акта по делу № А21-3423/2021.

Определением суда от 21 июля 2022 года производство по делу возобновлено.

Третьи лица, надлежащим образом извещенные о дате, времени и месте судебного заседания, состоявшегося 22 сентября 2022 года, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили.

Дело рассмотрено в отсутствие представителей третьих лиц в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В ходе судебного заседания представители общества заявление поддержали в полном объеме, ссылаясь на представленные в дело материалы и письменные пояснения, просили суд предъявленные требования удовлетворить.

Представитель Фонда заявление не признал, ссылаясь на изложенные в письменных отзывах аргументы, просил суд в удовлетворении заявления отказать.

В судебном заседании был объявлен перерыв до 11 час. 30 мин. 26 сентября 2022 года; судебное заседание продолжено после перерыва с участием представителей общества и Фонда.

Как дополнительно пояснили представители общества и Фонда, в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ими раскрыты и предоставлены суду все известные им доказательства, имеющие значение для правильного и полного рассмотрения дела, а каких-либо ходатайств, в том числе о представлении или истребовании дополнительных доказательств, у них не имеется.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела и дав им оценку в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, между Фондом и обществом (страховой медицинской организацией) 01 февраля 2012 года заключен договор № 11/2012/СМО (в редакции от 01 января 2019 года) о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее соответственно - Договор, ОМС), по условиям которого Фонд принял на себя обязательство по финансовому обеспечению деятельности заявителя в сфере ОМС, а заявитель принял на себя обязательство по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС Калининградской области за счет целевых средств.

С 30 ноября 2020 года по 29 декабря 2020 года ТФ ОМС была проведена плановая комплексная проверка деятельности общества за период с января 2019 года по октябрь 2020 года, по результатам которой составлен акт проверки от 29 декабря 2020 года.

В ходе проведения проверки Фондом выявлен ряд допущенных обществом нарушений. Общество не согласилось с результатами проверки и обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Страховая медицинская организация (далее также - СМО) обжалует выводы, изложенные в акте от 29 декабря 2020 года плановой комплексной проверки соблюдения законодательства об ОМС и использования средств ОМС обществом в части уменьшения финансирования СМО на 100% необоснованно оплаченной суммы по выявленным 1102 случаям на сумму 811 153,94 рублей и наложения штрафа в размере 10% необоснованно оплаченной суммы в размере 81 115,39 рублей за нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшению) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля; кроме того, заявитель просит признать недействительным требование № 25 от 19 января 2021 года в редакции письма Фонда № 89-К от 01 февраля 2021 года в части уменьшения финансирования СМО на сумму 811 153,94 рублей и наложения штрафа в размере 81 115,39 рублей.

СМО просит обязать Фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя и произвести финансирование 1102 случаев оказания медицинской помощи, признанных Фондом дефектными в актах повторного медико-экономического контроля за период март, июнь, сентябрь 2019 года, перечислить обществу ранее удержанные средства ОМС в размере 811 153,94 рублей.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Суд не находит оснований для удовлетворения заявления - в силу следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие(бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Из положений главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что под ненормативным актом, который может быть оспорен и признан недействительным судом, понимается документ властно - распорядительного характера, вынесенный уполномоченным органом, содержащий обязательные предписания, распоряжения, нарушающий гражданские права и охраняемые законом интересы юридического лица и влекущий неблагоприятные юридические последствия.

Однако акт проверки не является ненормативным правовым актом, подлежащим обжалованию в судебном порядке, поскольку носит информационный характер, не подписывается директором Фонда, каких-либо властных предписаний не содержит и неблагоприятных юридических последствий для заявителя не влечет.

Ненормативным актом, который содержит требование об оплате штрафа, является требование Фонда № 25 от 19 января 2021 года (с изменениями от 01 февраля 2021 года), подписанное директором Фонда.

Из содержания направленного в арбитражный суд заявления следует, что страховая медицинская организация не согласилась с выводами ТФ ОМС по 1102 случаям на сумму 811 153,94 рублей. Страховая медицинская организация не согласна с выводами ТФ ОМС в части случаев не применения санкций к медицинской организации при пересечении сроков лечения в условиях поликлиники и условиях дневного стационара. Также СМО не согласна по случаям пересечения оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях по профилю «стоматология» и оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

По мнению СМО, Фондом нарушен Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФОМС от 28 февраля 2019 года №36.

Между тем, производство по настоящему делу было приостановлено до вступления в законную силу судебного акта по делу № А21-3423/2021 по заявлению АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к Фонду о признании незаконными результатов контроля ТФ ОМС. Предметом спора является несогласие страховой медицинской организации с выводами ТФ ОМС в части отсутствия контроля со стороны СМО, а именно: не выявление нарушений медицинской организации при формировании реестров счетов (пересечение сроков лечения).

Предмет спора, рассматриваемого в рамках настоящего дела, аналогичен предмету спора, рассмотренного по делу № А21-3423/2021; участниками дел являются одни и те же лица, дела имеют одну доказательную базу, непосредственную связь, предметом исследования являются одни и те же обстоятельства.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Калининградской области от 08 декабря 2021 года по делу № А21-3423/2021 в удовлетворении требований страховой медицинской организации отказано, выводы ТФ ОМС признаны законными и обоснованными.

Так, ТФ ОМС на основании письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 октября 2020 года № 14654/30-2/и в соответствии с положениями Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утвержден Приказом ФОМС от 28 февраля 2019 года №36), договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 11/2012/2СМО от 01 февраля 2012 года (в редакции от 01 января 2019 года), в рамках плановой комплексной проверки проведен повторный медико-экономический контроль страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в системе ОМС на территории Калининградской области.

Принимая во внимание, что порядок проведения повторного МЭК и оформления его результатов не определен Приказом ФОМС №36, ТФ ОМС был издан Приказ № 421 от 25 сентября 2020 года «Об утверждении Порядка проведения повторного медико-экономического контроля», который был доведен до страховых медицинских организаций и размещен на сайте ТФ ОМС. Возражений к данному порядку со стороны СМО в ТФ ОМС не поступало.

Повторный медико-экономический контроль (МЭК) проводится в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (пункты 13, 53 Порядка).

Основными задачами повторного МЭК являются:

- проверка организации мероприятий по МЭК страховой медицинской организацией;

- выявление фактов нарушений в организации МЭК со стороны СМО;

- проверка обоснованности результатов МЭК, в том числе обоснованности применения финансовых санкций к медицинской организации за выявленные нарушения.

При повторном МЭК проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств ОМС медицинской помощи. При проведении повторного МЭК не включаются случаи, по которым СМО проведены медико-экономическая экспертиза и/или экспертиза качества медицинской помощи (далее соответственно - МЭЭ, ЭКМП).

Пунктом 6.3 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлено, что страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приложением № 3 к договору установлен перечень санкций за нарушение договорных обязательств. Пунктом 11.1 перечня предусмотрены санкции в виде 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля.

Приложением 8 к Порядку установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), согласно которому основанием для отказа в оплате является «Включение в реестр счетов медицинской помощи:

- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях);

- дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)» (код дефекта 5.7.5).

Часть спорных случаев приходится на март 2019 года, в период действия приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года №230, в котором к коду дефекта 5.7.5 также были отнесены включения в реестр счетов медицинской помощи:

- амбулаторных помещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи).

Приказы ФОМС №230 и №36 первоначально прошли общественное обсуждение, антикоррупционную экспертизу и зарегистрированы Министерством юстиции Российской Федерации. Приказ ФОМС принят в целях реализации и исполнения положений Федерального закона 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Следовательно, положения данных приказов обязательны для исполнения всеми участниками обязательного медицинского страхования. Обязанность страховой медицинской организации проводить медико-экономический контроль надлежащим образом и применять санкции к медицинским организациям за выявленные нарушения прямо предусмотрена указанными выше нормами действующего законодательства в сфере ОМС.

В связи с чем, страховая медицинская организация нарушила положения Приказов ФОМС № 230 и № 36.

Ссылка в заявлении на то, что случаи пересечения оказания медицинской помощи по разным профилям не подлежат отклонению от оплаты не состоятельна и является субъективным мнением страховой медицинской организации, которое не подтверждено нормативными правовыми актами, в том числе и Приказами ФОМС №230 и №36.

Наименование кода дефекта четко обозначено федеральным нормативным правовым актом, положения которого не оспорены. Положения кода дефекта 5.7.5 содержат прямое указание на недопустимость пересечения, за исключением дня поступления и выписки из стационара или дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях. Страховая медицинская организация не наделена правом по своему усмотрению трактовать положения норм федерального законодательства, расширять перечень исключений, прямо предусмотренных Порядком.

Таким образом, страховая медицинская организация не имела права принимать на оплату счета, в которых одновременно оказывалась медицинская помощь в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (круглосуточного стационара). В результате ненадлежащего контроля со стороны СМО необоснованно оплачены случаи, которые необходимо было отклонить от оплаты.

Отсутствуют нормы действующего законодательства, разрешающие СМО и ТФ ОМС выборочно отклонять от оплаты случаи, отклонение которых прямо предусмотрено федеральным нормативным правовым актом.

ТФ ОМС была проведена плановая контрольная проверка СМО (акт от 05 июля 2021 года). В рамках данной проверки были запрошены акты МЭК, проведенные СМО за октябрь, ноябрь, декабрь 2020 года. В ходе проверки установлено, что страховая медицинская организация в нарушение положений Приказа ФОМС №36 провела повторный МЭК и по случаям, по которым установлено пересечение сроков лечения в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара (круглосуточного стационара), составила акты МЭК, в которых отразила нарушения и произвела удержание из текущего финансирования медицинских организаций, к которым применила код дефекта 5.7.5.

Всего дефектов выявлено и удержано с медицинских организаций 612 случаев на сумму 605 113, 25 рублей.

В протоколе разногласий в обоснование своих действий СМО указала, что путем проведения повторного МЭК филиалом устранены замечания, выявленные в ходе плановой комплексной проверки ТФ ОМС (акт от 29 декабря 2020 года).

Доводы заявителя о том, что случаи пересечения оказания медицинской помощи по разным профилям не подлежат отклонению от оплаты, являются несостоятельными и не подтвержденными нормативными правовыми актами, в том числе Приказом ФОМС №36.

Кроме того, в спорных случаях имеется достаточное количество случаев пересечения по одному профилю заболевания как в одной медицинской организации, так и различных (подтверждается таблицей СМО за март, июнь, сентябрь 2019 года).

Часть случаев пересечения связана с оказанием стоматологической медицинской помощи в амбулаторных условиях при одновременном нахождении пациента в условиях круглосуточного стационара, в том числе в условиях круглосуточного стационара по социально-значимым заболеваниям в областном противотуберкулезном диспансере, инфекционной больнице, психиатрической больнице. При этом пациенты стационарно проходили лечение в медицинских организациях, которые имеют лицензию на оказание стоматологической медицинской помощи и стоматологические кабинеты.

Кроме того, как в информации, представленной ТФ ОМС, так и СМО, указаны случаи пересечения при оказании медицинской помощи в одной медицинской организации с одним кодом МКБ, либо иным кодом, связанным с обследованием или диагностикой.

Согласно части 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 000 рублей за единицу.

То есть тариф медицинской помощи соответствующего КСГ включает в себя все статьи расходов. Следовательно, если пациент находится на лечении в дневном стационаре и ему необходимы дополнительные исследования, то эти исследования проводятся в рамках тарифа медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара и медицинская организация не имеет права выставлять счет на дополнительно проведенные исследования.

В спорных случаях счета сформированы и выставлены незаконно в нарушение императивных норм. В случае же, если в период нахождения пациента на лечении в условиях дневного или круглосуточного стационара медицинская организация не может провести ему лабораторные, диагностические и иные исследования, то медицинская организация обязана организовать оказание соответствующих услуг в другой медицинской организации и самостоятельно оплатить данные исследования в рамках гражданско-правового договора.

В заявлении СМО указывает на то, что действующее законодательство не предусматривает возможности отказа медицинской организации в медицинской помощи, в том числе диагностических исследований, а также прохождении диспансеризации в период нахождения застрахованных лиц в дневном стационаре.

Однако предмет рассматриваемого спора не касается доступности медицинской помощи. Вместе с тем, согласно статье 11 Федерального закона № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Таким образом, безотлагательно оказывается только экстренная медицинская помощь. Доказательств того, что спорные случаи были экстренные, СМО не представила.

Плановая медицинская помощь - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью (часть 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ).

Кроме того, во всех случаях пересечения застрахованный находился под наблюдением в медицинской организации и получал лечение по соответствующему заболеванию. Согласно статье 32 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Таким образом, пациент, который находится на лечении в дневном стационаре, наблюдается и лечится в дневное время, а пациент, который находится на лечении в стационарных условиях, обеспечивается круглосуточным медицинским наблюдением и лечением.

Следовательно, в период лечения он должен находиться в месте оказания медицинской помощи и ссылка на недопустимость отказа в оказании медицинской помощи не состоятельна.

Доказательств того, что по всем спорным случаям обращения пациентов носили экстренный или неотложный характер, а также их заболевания и состояния могли повлечь угрозу жизни и здоровью, включая обострение хронических заболеваний как во время проверки, так и в период рассмотрения возражений СМО не представила.

Кроме того, результаты МЭК могут являться основанием для проведения СМО медико-экономической экспертизы, организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи. МЭЭ и/или ЭКМП по данным случаям не были проведены.

К проверке не были представлены документы, подтверждающие, что спорные случаи были отобраны на медико-экономическую экспертизу.

Со стороны СМО в нарушение положений законодательства, осуществляющего правовое регулирование ОМС, велся ненадлежащий контроль за деятельностью медицинских организаций, в результате чего необоснованно были перечислены денежные средства.

Суд находит неверным утверждение СМО о том, что ТФ ОМС не оспаривается факт оказания медицинской помощи в спорных случаях. Медико-экономический контроль проводится в автоматизированном режиме путем проверки представленных реестров счетов. Медицинская документация не исследуется. Именно СМО в случае отбора данных позиций на МЭЭ и ЭКМП могла подтвердить данный факт либо опровергнуть.

Суд полагает ошибочным утверждение заявителя о том, что со стороны Фонда были нарушены положения Приказа ФОМС №36 в части не направления актов повторного МЭК в медицинские организации.

Приказ ФОМС №36 не определяет порядок проведения повторного МЭК и порядок оформления повторного МЭК. По этой причине ТФ ОМС был издан Приказ № 421 от 25 сентября 2020 года «Об утверждении Порядка проведения повторного медико-экономического контроля», который был доведен до страховых медицинских организаций и размещен на сайте ТФ ОМС.

Возражений к данному порядку со стороны СМО в ТФОМС не поступало. Форма акта повторного МЭК является приложением к Приказу, которая не предусматривает подписи со стороны медицинской организации. Повторный МЭК проводился в рамках контроля за деятельностью СМО.

Кроме того, заявление общества не содержит ссылок на законы и иные нормативные правовые акты, которым, по мнению заявителя, не соответствует требование Фонда.

В заявлении общество просит обязать заинтересованное лицо устранить допущенные нарушения прав и законных интересов и произвести финансирование 1102 случаев оказания медицинской помощи, признанных Фондом дефектными в актах повторного медико-экономического контроля за период март, июнь, сентябрь 2019 года, перечислить ранее удержанные средства ОМС в размере 811 153,94 рублей.

Между тем, уменьшение финансирования страховой медицинской организации произведено в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на основании Приказа ТФОМС Калининградской области от 05 февраля 2021 года № 58 «Об утверждении среднедушевых нормативов финансирования и размера финансового обеспечения страховых медицинских организаций на февраль 2021 года для оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь в январе 2021 года».

Доказательств того, что ТФ ОМС, уменьшив финансирование по результатам контроля, допустил нарушения прав и законных интересов СМО, в материалы дела не представлено.

В свою очередь, общество указало, что спорные случаи оказания медицинской помощи до 29 июня 2019 года должны быть оплачены, поскольку приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 вступил в силу 29 июня 2019 года.

Согласно пункту 21 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года № 10 8н (далее - Правила ОМС) в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 138 Правил ОМС установлено, что страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

Согласно пункту 5.6 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет за оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Пунктом 144 Правил ОМС предусмотрено, что с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона (далее - порядок организации и проведения контроля). В соответствии со статьей 40 Федерального закона по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи (пункт 145 Правил ОМС).

Следовательно, реестры за оказанную в июне месяце медицинскую помощь формировались медицинской организацией в июле и медико-экономический контроль был проведен в июле месяце, то есть в период действия приказа ФОМС №36.

Также заявитель указывает на незаконность действий ТФ ОМС в части проведения проверки в период действия ограничительных мероприятий.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 03 апреля 2020 года № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» была приостановлена часть мероприятий, которые осуществляются в рамках базовой программы ОМС, до момента отмены ограничительных мер на территории субъекта Российской Федерации.

Постановление Правительства Калининградской области от 16 марта 2020 года № 134 «О введении на территории Калининградской области режима повышенной готовности для органов управления и сил территориальной подсистемы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций Калининградской области и некоторых мерах по предотвращению распространения в Калининградской области новой коронавирусной инфекции» не содержит положений, ограничивающих работу медицинских организаций и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС Калининградской области.

В соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача по Калининградской области от 30 июня 2020 года №28-р на территории субъекта было возобновлено оказание плановой медицинской помощи населению Калининградской области. В последующем возобновлены профосмотры, в том числе диспансеризация застрахованных лиц.

ТФ ОМС осуществляет контрольные мероприятия в отношении медицинских организаций и страховых медицинских организаций в плановом порядке в соответствии с положениями Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 апреля 2012 года № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» и Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36.

До начала проведения проверки Фонд уведомляет страховую медицинскую организацию о проведении проверки. Каких-либо возражений о проведении проверки со стороны СМО в ТФ ОМС не поступало.

Таким образом, Фонд при проведении проверки действовал в соответствии с нормами действующего законодательства, осуществляющего правовое регулирование обязательного медицинского страхования и в соответствии с полномочиями, возложенными на него.

В силу части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

На основании вышеизложенного, в удовлетворении предъявленных обществом требований следует отказать.

Руководствуясь статьями 156, 167 - 170, 198 - 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований - отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.

Судья

Д.В. Широченко



(подпись, фамилия)