Решение от 9 октября 2020 г. по делу № А31-4349/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru



Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А31-4349/2020
г. Кострома
9 октября 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 8 октября 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 9 октября 2020 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Мосунов Денис Александрович, при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Мирт» ИНН <***>, ОГРН <***> к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области ИНН <***>, ОГРН <***> о признании незаконными и отмене акта экспертизы качества медицинской помощи страхового случая № 125 от 11.03.2020 и заключения № 1183 от 01.04.2020 по указанному акту

при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО2, доверенность от 18.02.2020 №69,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Мирт» (далее - заявитель) обратилось в Арбитражный суд Костромской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области о признании незаконными и отмене акта экспертизы качества медицинской помощи страхового случая № 125 от 11.03.2020 и заключения № 1183 от 01.04.2020 по указанному акту.

Ответчик в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещен.

В соответствии с частью 3 статьи 200 АПК РФ дело рассмотрено без участия ответчика.

Исследовав материалы дела, заслушав представителя заявителя, суд установил следующие обстоятельства.

Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Мирт» является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

На основании приказа директора ТФОМС Костромской области от 17.02.2020 г. № 123 (в ред. от 10.03.2020 3 192) была произведена целевая (по результатам медико-экономической экспертизы) экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованного лица ФИО3 номер полиса обязательного медицинского страхования: 4453510874000070 (г. Москва); пол: жен.; дата рождения: 25.06.1984; место оказания медицинской помощи: ООО «МЦ «Мирт»; ф.и.о. лечащего врача: акушер-гинеколог; медицинская документация: медицинская карта стационарного больного № 1228/1244; период оказания медицинской помощи с 28.08.2019 по 01.09.2019 (4 к/д.); номер счета за медицинские услуги № 77914 от 17.10.2019 поз. 359; стоимость всего: 59640,81 руб.; диагноз, установленный МЦ: а) основной № 81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.

По результатам проведенного контроля был составлен акт экспертизы качества медицинской помощи страхового случая № 125 от 11.03.2020 г. в котором указано, что при проведении оценки оказания медицинской помощи выявлены нарушения: назначенная схема цефтриаксона не соответствует Федеральным клиническим рекомендациям «Принципы организации периоперационной антибиоткопрофилактики в учреждениях здравоохранения» от ноября 2014 г.. не проводилась обработка швов на промежности в послеоперационном периоде, профилактика ВТЭО проведена без учета степени риска (Клинические рекомендации МЗ № 3792 ри 27.05.14г.).; код дефекта 3.2.1, (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническим рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, к МО применяется коэффициент 0,1 неоплаты/неполной оплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи в сумме 5964,08 руб., соответственно сумма оплаты составила - 53676,73 руб., неоплата (неполная оплата) составила 5964,08 руб.

Указанный акт экспертизы качества подготовлен на основании экспертного заключения, являющегося неотъемлемой частью акта.

Акт экспертизы был рассмотрен на заседании врачебной комиссии МЦ, результаты которой были отражены в протоколе № 8 от 19.03.2020 г.

Согласно указанного протокола члены комиссии пришли к выводу, что при оказании медицинской помощи ФИО3 в МЦ Мирт нарушения качества оказания медицинской помощи нет, итог лечения достигнут, осложнений не получено.

Поскольку МЦ не согласился с указанным актом экспертизы качества № 125 от 11.03.2020 г., руководствуясь п. 2 ч. 1 ст. 20, ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в адрес ТФОМС Костромской области на имя директора ФИО4 была направлена претензия (протокол разногласий) за исх. № 104 от 20.03.2020 г., согласно которой МЦ считает, что согласно действующим на данный момент клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Профилактика тромбоэмболических синдромов» (Национальный стандарт РФ-ГОСТ 56377-2015) и Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений от 2015 г. шкала Caprini является одной из наиболее удобных, но применение ее согласно указанным документам, не носит обязательный характер. В МЦ проводится оценка риска осложнений по таблице, сформированной из обоих выше указанных нормативных документов. Данная таблица имеется у каждого врача. Нарушений (сбор информации) нет. В каждом дневнике лечащего врача есть запись, что швы обстоятельны, обработаны, нарушений нет. Препарат Цефтриаксон указан в листе назначения и его назначение регламентировано ВК - имеется запись и подпись членов ВК, нарушений нет.

Указанная претензия (протокол разногласий) была рассмотрена ТФОМС по Костромской области, и в адрес МЦ за исх. № 1183 от 01.04.2020 г. было направлено заключение по акту экспертизы качества медицинской помощи от 11.03.2020 № 125, согласно которого возражения МЦ по акту не были приняты.

Как следствие, пациенту ФИО3 медицинская помощь оказана надлежащего качества.

После рассмотрения заключения МЦ в адрес ТФОМС по Костромской области была направлена повторная претензия (протокол разногласий) за исх. № 115 от 02.04.2020 г., в которой изложено обоснованное несогласие с заключением.

Общество, посчитав незаконными и необоснованными акт экспертизы качества медицинской помощи страхового случая № 125 от 11.03.2020 г. и заключение № 1183 от 01.04.2020 г. по акту экспертизы качества медицинской помощи от 11.03.2020 г. № 125 по вышеизложенным основаниям обратилось в арбитражный суд.

ТФОМС Костромской области представил отзыв, считает оспариваемые акта законными и обоснованными.

Исследовав материалы дела, заслушав представителя заявителя, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Ненормативные правовые акты, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, могут быть признаны недействительными при наличии одновременно двух условий, а именно: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов граждан и юридических лиц (часть 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При этом согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Таким образом, бремя доказывания наличия факта нарушенных оспариваемым актом законных прав лежит на лице, оспаривающем акт, решение, действие (бездействие), бремя доказывания законности оспариваемого акта, решения, действия (бездействия) лежит на лице, принявшем соответствующий, совершившим оспариваемое действие (бездействие).

Согласно части 1 статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регулируется Федеральным законом от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон об ОМС»)

Согласно п.7 ст. 5 Закона об ОМС к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС относится также и установление ответственности субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании.

Исходя из ст. 15 Закона об ОМС, к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также -реестр медицинских организаций).

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п.7 ст. 5 Закона об ОМС к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС относится также и установление ответственности субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании.

Данные полномочия реализуются и установлены ст. 41 Закона об ОМС, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) утвержден федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приказ № 36 от 28.02.2019 г.).

Согласно ч. 9 и 10 ст. 40 Закона об ОМС, результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

В рассматриваемом случае основанием для проведения экспертизы качества послужил Акт медико-экономической экспертизы страхового случая № 50 от 10.02.2020 г. Обществом выставлено 2 счета: № 77913 от 19.09.2019 на 353,3 руб. и № 77914 от 17.10.2019 на 59 640,81 руб. за оказанную медицинскую помощь в рамках системы обязательного медицинского страхования. Экспертом Фонда установлено проведение амбулаторного приема пациентке, в период лечения в стационаре по счету № 77913. Также были выявлены признаки нарушения качества оказания медицинской помощи и данный случай оказания медицинской помощи передан на экспертизу качества медицинской помощи по счету № 77914.

ТФОМС Костромской области проведена экспертиза качества медицинской помощи страхового случая по поводу лечения ФИО3, на основании которой составлен Акт ЭКМП № 125 от 11.03.2020 в котором выявлен код дефекта 3.2.1.

В адрес ТФОМС Костромской области Обществом направлен протокол разногласий по указанному акту. Данный протокол разногласий был рассмотрен Фондом и составлено Заключение от 01.04.2020 г. № 1183, согласно которому финансовые санкции оставлены в силе.

Предмет нарушения выявленного экспертом «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица», что соответствует коду дефекта 3.2.1 установленному в приложении № 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36.

Экспертом качества медицинской помощи выявлены следующие нарушения:

1. Назначенная схема применения антибиотиков не соответствует Федеральным клиническим рекомендациям «Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения» от ноября 2014 г.

Как указывает ТФОМС Костромской области и что признается судом обоснованным, периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) - это «очень короткий курс» антибиотиков, который начинается до операции с целью создания максимальной концентрации антибиотика в операционной ране в период наибольшего риска ее контаминирования (хирургический разрез). Введение антибиотиков, спустя 1-2 часа после бактериальной контаминации не является эффективным и совершенно бессмысленно после ушивания раны (п. 8.1 Клинических рекомендаций). В рассматриваемом случае антибиотик назначен в послеоперационном периоде, кроме того в первичной документации отсутствует информация о времени введения препарата.

2. Не проведена обработка швов на промежности в послеоперационном периоде. В первичной медицинской документации отсутствуют записи об обработке швов. В листе назначений отсутствует запись о назначении и выполнении данной процедуры. Указание на наличие данной информации в дневнике лечащего врача является не состоятельной по причине того, что экспертные мероприятия проводятся исключительно по первичной медицинской документации (медицинская карта пациента). При этом также отсутствует информация о том, кто выполнял данную процедуру, каким препаратом проводилась обработка, кратность проведения обработки.

3. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) проведена без учета степени риска (Клинические рекомендации МЗ № 3792 от 27.05.2014 года). В первичной медицинской организации не указано на основании каких факторов определен риск ВТЭО, и что риск ВТЭО является действительно низким.

Как указывает ТФОМС Костромской области и что признается судом обоснованным указание Общества на то, что установленная нормативным документом оценка риска тромбоэмболических осложнений по шкале Caprini не валидизирована для пациентов гинекологического профиля является вырванным из контекста и не соответствует действительности. Клиническими рекомендациями «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии», доведенными Письмом Минздрава России от 27.05.2014 № 15-4/10/2-3792, в части «Профилактика ВТЭО в гинекологии» установлено, что пациенткам гинекологических стационаров следует рекомендовать (АССР 2012) и дана таблица необходимых медицинских вмешательств исходя из оценки степени риска ВТЭО. Также оценка степени риска ВТЭО установлено и Клиническими рекомендациями «Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве», доведенных Письмом Минздрава России от 06.12.2018 № 15-4/10/2-7862.

Как указывает ТФОМС Костромской области и что признается судом обоснованным, указанный Обществом Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов. (ГОСТ Р 56377-2015.) является общим, при наличии специализированного стандарта в данном случае по профилю акушерство и гинекология для соблюдения прав пациентов применяются специализированные клинические рекомендации.

При указанных обстоятельствах суд приходит к выводу о законности оспариваемых актов. Заявителем не указано, каким конкретно положениям законодательства не соответствуют оспариваемые им акты, какие положения нормативно-правовых, либо подзаконных актов нарушены ТФОМС Костромской области.

Обществом не доказано, что в результате экспертизы качества медицинской помощи страхового случая (акт № 125 от 11.03.2020 г.) установлены неверные фактические обстоятельства и заключение № 1183 от 01.04.2020 г. по акту экспертизы качества медицинской помощи от 11.03.2020 г. № 125 содержит неверные выводы или основано на неверно установленных фактических обстоятельствах.

При указанных обстоятельствах суд признает оспариваемые акты законными и обоснованными.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы по уплате государственной пошлины суд относит на заявителя.

Исходя из изложенного, руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований – отказать.

Решение арбитражного суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.


Судья Д.А. Мосунов