Решение от 16 октября 2018 г. по делу № А65-21395/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

ул.Ново-Песочная, д.40, г.Казань, Республика Татарстан, 420107

E-mail: info@tatarstan.arbitr.ru

http://www.tatarstan.arbitr.ru

тел. (843) 533-50-00

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

г. Казань Дело № А65-21395/2018


Дата принятия решения – 16 октября 2018 года.

Дата объявления резолютивной части решения – 09 октября 2018 года.

Арбитражный суд Республики Татарстан в составе председательствующего судьи Гилялова И.Т., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская детская больница №1» г. Казани, г.Казань, (ОГРН <***>, ИНН <***>) к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан», г.Казань, (ОГРН <***>, ИНН <***>) о признании недействительным решения № 07-03/211 рц от 05.04.2018, с участием:

от заявителя – ФИО2, по доверенности от 10.07.2018, ФИО3, по доверенности от 08.10.2018,

от ответчика – ФИО4, по доверенности от 29.12.2017,

в отсутствие третьего лица,

У С Т А Н О В И Л:

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Городская детская больница № 1» г. Казани, г. Казань, (заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Татарстан с заявлением к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан», г. Казань, (ответчик, Фонд) о признании недействительным решения № 07-03/211 рц от 05.04.2018.

Определением суда от 18.07.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «АК БАРС-МЕД» (третье лицо, Страховая медицинская организация). Третье лицо, надлежащим образом извещенное о времени и месте судебного заседания, не явилось, ходатайств от него не поступило.

До судебного заседания от заявителя поступило ходатайство об уточнении исковых требований в связи с технической ошибкой, просит: «Признать недействительным решение государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан» № 07-03/213 рц от 05.04.2018, как не соответствующее законодательству РФ.». Суд, исходя из содержания заявления и приложенных к нему документов установил, что фактически заявителем оспаривается именно решение ответчика №07-03/213 рц от 05.04.2018, в связи с чем расценивает данное ходатайство как уточнение реквизитов оспариваемого решения. Судом ходатайство удовлетворено, уточнение реквизитов оспариваемого решения принято в указанной редакции.

Судом приобщены к материалам дела поступившие до судебного заседания письменные возражения заявителя на отзыв ответчика и письменные пояснения ответчика, а также удовлетворено ходатайство представителя заявителя о приобщении к материалам дела протокол внутренней экспертизы качества и безопасности медицинской помощи больным, данный документ приобщен к материалам дела.

Представители заявителя поддержали заявленные требования, дали пояснения по делу.

Представитель ответчика заявленные требования не признала, дала пояснения по делу.

Дело рассмотрено в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (АПК РФ) в отсутствие третьего лица.

Как следует из заявления и материалов дела, заявитель является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В ходе проведенной Страховой медицинской организацией плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи по оказанному стационарному лечению пациента (полис ОМС № 157647618) за период оказания медицинской помощи с 10.01.2017 по 14.01.2017 в отделении для новорожденных и недоношенных детей ГАУЗ «Городская детская больница № 1» экспертом выявлено следующее нарушение:

«согласно МКСБ диагноз «Недоношенность 35 недель, Церебральная ишемия I степени, Конъюгационная желтуха». Ребенок находился в отделении 4 дня. Лечение не назначено, проводились наблюдение и диагностические мероприятия.

Неверно применен код МКБ Р07.1 и код КСГ 105.2, следовало применить код МКБ Z03.8 и код КСГ 303 соответственно. Пересчет стоимости лечения.».

Результаты проведенной экспертизы отражены в акте экспертизы качества медицинской помощи № К/17/экмп/15905-т от 15.09.2017, согласно которому имеет место дефект медицинской помощи 4.6.1 «Некорректное применение тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы, размер финансирования (оплаты) заявителя уменьшен на 103 415,94 рублей.

Не согласившись с данным актом, Учреждением в порядке части 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в Фонд была подана претензия от 04.10.2017 в письменной форме.

Фондом 18.10.2017 Страховая медицинская организация и Учреждение уведомлены о начале проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы), силами привлеченного эксперта проведена указанная реэкспертиза. На основании экспертного заключения составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 07-03/213 рц от 05.04.2018 (далее – акт реэкспертизы, акт), которым Фондом принято решение: претензию медицинской организации Государственное автономное учреждение здравоохранения «Городская детская больница №1» г. Казани на акт экспертизы качества медицинской помощи общества с ограниченной ответственностью Страховая компания «АК БАРС-Мед» № К/17/экмп/15905-т от 15.09.2017 оставить без удовлетворения. Подлежит применению обществом с ограниченной ответственностью Страховая компания «АК БАРС-Мед» по случаю оказания медицинской помощи застрахованному (полис ОМС 157647618) пункт 4.6.1 Перечня обязательств.

Не согласившись с указанным решением Фонда, отраженным в акте реэкспертизы, Учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Исследовав материалы дела, оценив представленные по делу доказательства в их совокупности, выслушав представителей сторон, суд пришел к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Таким образом, Фонд является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

Частями 4, 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ повторные медикоэкономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Реэкспертиза проводится по претензиям медицинских организаций и акт реэкспертизы на претензию Учреждения является окончательным решением Фонда.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что оспариваемое решение Фонда, отраженное в акте реэкспертизы, которым на Учреждение возлагаются определенные обязанности, и который, по мнению Учреждения, не соответствует закону и нарушает его права и законные интересы, может быть оспорен в судебном порядке в порядке, предусмотренном главой 24 АПК РФ.

Данный вывод согласуется с выводами, содержащимся в постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 19.12.2013 по делу № А55-35645/2012.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. Таким образом, ненормативный акт, действия (бездействие) государственного органа могут быть признаны недействительными (незаконными) при наличии одновременно двух условий: в случае, если данные ненормативный акт, действия (бездействие) не соответствуют закону и нарушают права и охраняемые законом интересы заявителя.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Заявитель в обоснование заявленных требований указывает, что организация проведения реэкспертизы и вынесение решения осуществлены ответчиком с грубыми нарушениями законодательства. Судом данный довод признается ошибочным в связи со следующим.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с указанным Законом Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 № 19614) утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок № 230).

Пунктом 73 Порядка № 230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

Согласно пункту 74 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда.

В соответствии с п. 75 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Из материалов дела следует, что Учреждением были представлены в Фонд возражения на акт экспертизы качества медицинской помощи № К/17/экмп/15905-т от 15.09.2017. Факт направления Фондом 18.10.2017 в адрес Страховой медицинской организации и Учреждения уведомления о начале проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) заявителем не оспаривается.

Таким образом, ответчиком в соответствии с положениями части 3 статьи 43 Закона №326-ФЗ, пункта 74 Порядка № 230 рассмотрены поступившие от заявителя документы и организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Ссылки заявителя на пункты 40, 44, 45 Порядка № 230 судом отклоняются, поскольку данными пунктами регламентируется организация и проведение территориальным фондом обязательного медицинского страхования реэкспертизы в порядке контроля за страховыми медицинскими организациями, но не во порядке рассмотрения жалобы медицинской организации на заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в соответствии с главой XI данного Порядка.

С учетом изложенного суд приходит к выводу, что процедура проведения реэкспертизы по факту получения претензии от заявителя и принятия оспариваемого решения по её результатам соответствует требованиям Закона №326-ФЗ и Порядка № 230.

Как следует из экспертного заключения и акта реэкспертизы: «Согласно МКСБ №17/11740 лечение ребенка не назначено, проводились только диагностические мероприятия и наблюдение. Выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача педиатра. Оплата данного законченного случая лечения осуществлена по КСГ 105.2 - малая масса тела при рождении (код МКБ - Р07.1). Следовало применить код МКБ 10 – Z03.8 «Наблюдение при подозрении на другие болезни или состояния», который соответствует КСГ 303 «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения. Факт некорректного применения тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы подтвердился. Пункт 4.6.1 Перечня обязательств применен обоснованно.». Тем самым, выводы эксперта по результатам реэкспертизы совпали с вывода экспертизы, проведенной Страховой медицинской организацией.

Возражая относительно выводов, содержащихся в оспариваемом решении, заявитель указывает, что выводы о том, что лечение ребенка не было назначено, не соответствует действительности, поскольку ребенок получал адаптивную смесь, то есть проводилось лечение, а именно коррекция питания, вследствие чего получен положительный эффект в виде стойкой прибавки массы тела и возможности существования ребенка во внестационарных условиях, а также проведено комплексное обследование ребенка. Также заявитель указывает, что коды, предлагаемые экспертом, не применимы для оказания специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара.

Судом данная позиция признается необоснованной на основании нижеследующего.

В соответствии с национальным руководством «Неонатология» под редакцией академика РАМН ФИО5 2014 года, письмом Минздравсоцразвития РФ от 16.11.2011 « 15-0/10/2-11336 «О направлении методического письма «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении» пациенты, которым установлены диагнозы Р07.0 «Крайне малая масса тела при рождении» или Р07.1 «Другие случаи малой массы тела при рождении» нуждаются в следующем лечении:

- кувезном содержании;

- кислородной поддержке (методом ингаляции, ИВЛ, спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением);

- введение сурфактанта;

- парентеральном питании с учетом нутритивного статуса и необходимости его коррекции (по расчету белков, жиров, углеводов, калорий);

- коррекции метаболических нарушений с учетом метаболического статуса (глюкоза, кальций, натрий, калий, мочевина, кислотно-щелочного состояния).

Вместе с тем, на основании первичной медицинской документации, в том числе медицинской карты № 17/11740 стационарного больного, было установлено, что показанное при диагнозе Р07.1 «Другие случаи малой массы тела при рождении» лечение ребенка назначено не было, проводились диагностические мероприятия и наблюдение. Данное обстоятельство подтверждается представленным заявителем протоколом ВК № 77 внутренней экспертизы качества и безопасности медицинской помощи больным, находившимся на лечении в ОПН ГАУЗ «ГДБ № 1» г. Казани, от 01.09.2018, из которого следует, что обследование в стационаре проведено с целью исключения других нарушений в адаптации недоношенного ребенка, а лечебные мероприятия включали подбор оптимального питания.

Доказательств, опровергающих выводы эксперта о выявленных нарушениях, зафиксированных в акте реэкспертизы, подтверждающих назначение и проведение указанных выше лечебных мероприятий, необходимых при диагнозе Р07.1 «Другие случаи малой массы тела при рождении», заявителем в материалы дела не представлено.

С учетом указанных обстоятельств, в отсутствие оснований сомневаться в компетентности и квалификации эксперта, проводившего реэкспертизу, суд приходит к выводу о подтвержденности факта некорректного применения тарифа по клинико-статистической группе, требующего его замены по результатам экспертизы (п. 4.6.1 дефектов медицинской помощи в соответствии с приложением 3 к Тарифному соглашению об оплате медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2017 год).

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что решение Фонда, отраженное в акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, соответствует действующему законодательству, не нарушает законных прав и интересов заявителя, в связи с чем заявленные требования удовлетворению не подлежат.

Согласно статье 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб. относятся на заявителя.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Республики Татарстан

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Республики Татарстан.


Председательствующий судья И.Т. Гилялов