Решение от 8 июля 2020 г. по делу № А51-1562/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Октябрьская, 27

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А51-1562/2020
г. Владивосток
08 июля 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 03 июля 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 08 июля 2020 года.

Арбитражный суд Приморского края в составе судьи В.В.Овчинникова, при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев дело по иску общества с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «ВОСТОЧНО-СТРАХОВОЙ АЛЬЯНС» (ОГРН <***>, ИНН <***>, дата регистрации 28.12.2001)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Партизанская городская больница №1» (ОГРН <***>, ИНН <***>, дата регистрации 03.09.1993)

о взыскании 611 713 рублей 39 копеек

при участии от истца: представитель ФИО2, доверенность от 28.11.2019 со специальными полномочиями, постоянная (паспорт), диплом №06-1902 от 16.07.2018;

от ответчика: не явились, извещены надлежаще;

установил:

общество с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «ВОСТОЧНО-СТРАХОВОЙ АЛЬЯНС» обратилось в Арбитражный суд Приморского края с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Партизанская городская больница №1» о взыскании 611 713 рублей 39 копеек штрафа.

Ответчик надлежащим образом извещен о месте и времени рассмотрения дела, в заседание суда не явился. Судебное разбирательство проводиться в его отсутствие в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Истец исковые требования поддержал, ссылаясь на нарушение учреждением договорных обязательств по порядку оформления страховых случаев.

В письменном отзыве на иск ответчик исковые требования оспорил по изложенным в нем доводам. Заявил о пропуске срока исковой давности по акту ЭКМП №17077 от 27.09.2016, по акту МЭЭ № 23615 от 20.10.2016, о применении статьи 333 ГК РФ.

В судебном заседании 30.06.2020, в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлялся перерыв до 09 часов 10 минут 03.07.2020. Об объявлении перерыва лица, участвующие в деле, уведомлены путем размещения на официальном сайте арбитражного суда информации о времени и месте продолжения судебного заседания.

Оценив представленные доказательства в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд установил следующее.

Как видно из материалов дела и установлено судом между ООО СМО «Восточно-страховой альянс» (истец, страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Партизанская ГБ №1» (ответчик, медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 58 от 01.02.2013.

Согласно пункту 1 договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Исходя из содержания пункта 2.2 договора, страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

Пунктом 6 договора предусмотрено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии законодательством Российской Федерации.

По результатам проведенных в 2016-2017 годах в отношении медицинской организации плановой и целевой медико-экономической экспертиз (МЭЭ), медико-экономической экспертизы страхового случая, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) страховой медицинской организацией выявлены нарушения по кодам: 3.7, 3.11, 3.13, 4.6, 4.6.1 Порядка № 230, что зафиксировано соответствующими актами (№№ 24940, 24946, 17077, 23615, 8748(45), 8748(31), 8748(32), 8748(33), 8748(34), 8748(35), 8748(27), 8748(14), 8748(6), 5841(4), 5841(3), 50310(1), 7499(1), 5782(6), 5782(3), 5782(4), 5782(1), 887, 885, 879, 7161(3), 7161(4), 7161(5), 7161(6), 7161(7), 7161(8), 7161(9), 7169, 880, 5775(3), 5775(4), 5775(5), 5775(6), 5775(8), 5775(9), 5775(10), 5775(11), 5775(12), 5775(13), 5775(14)), с указанием по каждому из случаев размера штрафа, общая сумма которого составила 611 713 рублей 39 копеек.

Неуплата учреждением штрафа в добровольном порядке на основании предписаний послужило поводом для направления претензии № 097 от 28.01.2019, в которой имелась ссылка на положения части 8 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

Отказ учреждения от выполнение требований о перечислении штрафных санкций послужил основанием для предъявления обществом в арбитражный суд настоящего иска.

Пункт 3 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) гласит, что при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно.

На основании пункта 2 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Статьей 37 Закона от 29.11.2010 № 326 предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В части 1 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326 закреплено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС.

Во исполнение положений части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ приказом ФФОМС № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

В пунктах 3, 4 Приказа № 230 определено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Из содержания пункта 11 Приказа № 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326 является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В пункте 13 Приказа № 230 указано, что медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ и условиями договора, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В части 1 статьи 41 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ отражено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.

В пункте 1 статьи 330 ГК РФ предусмотрено, что неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Основанием для привлечения учреждения к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа явились выявленные нарушения, которым в Приложении № 8 к Приказу № 230 присвоены коды:

- 3.7 (госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара);

- 3.11 (неправильное действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).

- 3.13 (невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством);

- 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов);

- 4.6.1 (некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы).

Как установлено частью 8 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором.

В соответствии с пунктом 66 Приказа № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. В связи с изложенным, правомерным и обоснованным является требование о взыскании в сумме 75 037 рублей 34 копеек.

Согласно пункту 1 статьи 333 ГК РФ суд вправе уменьшить размер неустойки, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В силу пункта 2 названной статьи уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды.

Право снижения размера неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, сформулированной в определении от 21.12.2000 г. № 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки. Именно поэтому в статье 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения. Согласно правовой позиции Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в абзаце 1 пункта 2 постановления от 22.12.2011 г. № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» при рассмотрении вопроса о необходимости снижения неустойки по заявлению ответчика на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации судам следует исходить из того, что неисполнение или ненадлежащее исполнение должником денежного обязательства позволяет ему неправомерно пользоваться чужими денежными средствами. Поскольку никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, условия такого пользования не могут быть более выгодными для должника, чем условия пользования денежными средствами, получаемыми участниками оборота правомерно (например, по кредитным договорам). В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 42 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» при решении вопроса об уменьшении неустойки необходимо иметь в виду, что размер неустойки может быть уменьшен судом в случае, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства. К последствиям нарушения обязательства могут быть отнесены не полученные истцом имущество и денежные средства, понесенные убытки (в том числе упущенная выгода), другие имущественные или неимущественные права, на которые истец вправе рассчитывать в соответствии с законодательством и договором. Из пунктов 66, 78 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее - постановление Пленума Верховного Суда РФ № 7), обязательного для применения арбитражными судами, обязательного для применения арбитражными судами, следует, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом. Перечень законов, приведенный в п. 78 постановления Пленума Верховного Суда РФ № 7, не является исчерпывающим.

Закон № 326-ФЗ, который регулирует отношения, возникшие между сторонами на основании указанных выше договоров о финансовом обеспечении и приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 28.02.2011 № 158н прямо не запрещают снижать предусмотренные им санкции (штрафы) за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования, в связи с чем, вопреки доводам истца, приведенным в возражениях на отзыв, уменьшение, установленного в части 13 статьи 38 названного закона штрафа, в порядке статьи 333 ГК РФ, допустимо и подтверждается сложившейся правовой позицией Верховного Суда РФ от 05.08.2016 № 306-ЭС16-9183 по делу № А49-8262/2015.

Учитывая изложенное, принимая во внимание компенсационный характер неустойки, чрезмерно высокий размер штрафа, установленный договором и законом, в отсутствие доказательств возникновения конкретных негативных последствий для системы обязательного медицинского страхования, суд считает возможным и обоснованным применить положения статьи 333 ГК РФ и уменьшить размер штрафа до 40 000 рублей, посчитав его адекватным и соизмеримым с нарушенным интересом истца. В удовлетворении остальной части исковых требований суд отказывает.

В обязательственных правоотношениях ненадлежащее исполнение или неисполнение обязательства должником нарушает субъективное материальное право кредитора. Соответственно, право на иск возникает с момента нарушения права кредитора, и именно с этого момента определяется начало течения срока давности (с учетом того, когда о таком нарушении стало или должно было стать известно кредитору).

В соответствии со статьей 195 Гражданского кодекса Российской Федерации исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено. Исходя из указанной нормы под правом лица, подлежащим защите судом, следует понимать субъективное гражданское право конкретного лица.

Если иное не установлено законом, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо, право которого нарушено, узнало или должно было узнать о совокупности следующих обстоятельств: о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права (пункт 1 статьи 200 ГК РФ).

Поскольку право считается нарушенным по истечении 30 календарных дней, указанных в предписании для оплаты штрафных санкций, то по актам № 17077, № 23615 с учетом положений статьи 202 ГК РФ, статьи 4 АПК РФ требования заявлены в пределах установленного срока исковой давности.

Ссылка ответчика на нарушение порядка предоставления актов судом не принимается, поскольку факт получения документов подтверждается представленными доказательствами, в отношении которых стороной о фальсификации не заявлено.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина по иску распределяется между сторонами пропорционально удовлетворенным требованиям.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

Взыскать с Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Партизанская городская больница № 1" в пользу ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ "ВОСТОЧНО-СТРАХОВОЙ АЛЬЯНС" 40 000 рублей штрафных санкций, а также 1869 рублей судебных расходов по оплате государственной пошлины.

В остальной части исковых требований отказать.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.

Судья Овчинников В.В.