Решение от 2 августа 2021 г. по делу № А47-3657/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Краснознаменная, д. 56, г. Оренбург, 460024

http: //www.Orenburg.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А47-3657/2021
г. Оренбург
02 августа 2021 года
Резолютивная часть решения объявлена 23 июля 2021 года

В полном объеме решение изготовлено 02 августа 2021 года

Арбитражный суд Оренбургской области в составе судьи Сердюк Т.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании заявление исх. б/№, от 23.03.2021г. (поступило в арбитражный суд 29.03.2021г.) Федерального государственного автономного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>) в лице Оренбургского филиала к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Оренбургской области, г. Оренбург (ОГРН <***>, ИНН <***>)

- о признании недействительным решения № 1107/02-02 от 04.03.2021г. об уплате заявителем штрафа на основании проведенной экспертизы качества медицинской помощи от 23.12.2020г.;

- о признании недействительным решения № 1106/02-02 от 04.03.2021г. об уплате заявителем штрафа на основании проведенной экспертизы качества медицинской помощи от 25.02.2021г.;

- о признании недействительным решения № 2957/02-02 от 03.06.2021г. об уплате заявителем штрафа на основании проведенной экспертизы качества медицинской помощи от 24.05.2021г.;

Стороны извещены надлежащим образом о месте и времени судебного заседания, в соответствии со статьями 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а также путем размещения информации на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

В соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании 19.07.2021 объявлялся перерыв до 23.07.2021 до 10 часов 00 минут.

В судебном заседании приняли участие (до перерыва):

от заявителя: ФИО2 – представитель (доверенность 16.03.2021 по 01.02.2022, паспорт, диплом).

от заинтересованного лица: ФИО3 – представитель (доверенность № 2 от 11.01.2021 по 31.12.2021, диплом, паспорт).

В судебном заседании приняли участие (после перерыва):

от заявителя: ФИО2 – представитель (доверенность 16.03.2021 по 01.02.2022, паспорт, диплом).

от заинтересованного лица: ФИО3 – представитель (доверенность № 2 от 11.01.2021 по 31.12.2021, диплом, паспорт).

Судебное заседание проводится в порядке, предусмотренном статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

У С Т А Н О В И Л:

Федеральное государственное автономное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва в лице Оренбургского филиала (далее – заявитель, Учреждение) обратилось в арбитражный суд оренбургской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Оренбургской области, г. Оренбург (далее – заинтересованное лицо, Территориальный ФОМС Оренбургской области) - о признании недействительным решения № 1107/02-02 от 04.03.2021г. об уплате заявителем штрафа на основании проведенной экспертизы качества медицинской помощи от 23.12.2020г. в части размере штрафа, превышающего 5000 рублей; - о признании недействительным решения № 1106/02-02 от 04.03.2021г. об уплате заявителем штрафа на основании проведенной экспертизы качества медицинской помощи от 25.02.2021г. в части размере штрафа, превышающего 3000 рублей

В ходе судебного разбирательства заявитель уточнил требования и просил признать недействительным - решения № 1107/02-02 от 04.03.2021г. об уплате заявителем штрафа на основании проведенной экспертизы качества медицинской помощи от 23.12.2020г.; - решения № 1106/02-02 от 04.03.2021г. об уплате заявителем штрафа на основании проведенной экспертизы качества медицинской помощи от 25.02.2021г.; - решения № 2957/02-02 от 03.06.2021г. об уплате заявителем штрафа на основании проведенной экспертизы качества медицинской помощи от 24.05.2021г.

Уточнения приняты судом на основании ст. 49 АПК РФ.

Представитель заявителя настаивает на удовлетворении заявленных требований с учетом уточнений.

Представитель заинтересованного лица возражает против удовлетворения заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве.

Также в ходе судебного разбирательства заявителем было заявлено ходатайство о назначении судебной экспертизы и вызове специалиста для допроса.

Заинтересованное лицо возражало против удовлетворения ходатайства.

Суд протокольным определением отказал в удовлетворении ходатайства о назначении судебной экспертизы и вызове специалиста для допроса.

Лица, участвующие в деле, не заявили ходатайства о необходимости предоставления дополнительных доказательств.

При таких обстоятельствах суд рассматривает дело, исходя из совокупности имеющихся в деле доказательств, с учетом положений статьи 65 АПК РФ.

При рассмотрении материалов дела судом установлены следующие обстоятельства.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Оренбургской области на основании приказов от 09.12.2020 № 297, от 03.02.2021 №35 и от 19.05.2021 № 139 проведен контроль оказания медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами субъекта Российской Федерации, путем экспертизы качества медицинской помощи в Оренбургском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

По результатам экспертизы выявлено 183 (167+13+3) случаев оказания заявителем медицинской помощи, по которым выставлен код дефекта 3.7, что подтверждается актами экспертизы качества медицинской помощи, что подтверждается актами медико-экономической экспертизы от 25.02.2021 13877, 14040, 14270, 14280, 14286, 14287, 14288, 16661, 16667, 16668, 16672, 16676, от 23.12.20201 4044, 14049, 14053, 14063, 14064, 14065, 14197, 14198, 14199, 14200, 14201, 14202, 14203, 14204, 14205, 14206, 14207, 14208, 14209, 14210, 14211, 14212, 14213, 14214, 14215, 14216, 14217, 14218, 14219, 14221, 14222, 14223, 14224, 14225, 14226, 14228, 14229, 14231, 14232, 14233, 14234, 14235, 14236, 14237, 14238, 14239, 14240, 14241, 14242, 14243, 14244, 14245, 14246, 14247, 14248, 14249, 14250, 14251, 14257, 14258, 14259, 14260, 14261, 14262, 14263, 14264, 14265, 14266, 14267, 14268, 14269, 14271, 14272, 14273, 14275, 14277, 14278, 14279, 14281, 14282, 14283, 14284, 14285, 14290, 14291, 14292, 14293, 14294, 14295, 14296, 14297, 14298, 14299, 14300, 14301, 14302, 14303, 14304, 14305, 14306, 14307, 14308, 14309, 14310, 14311, 14312, 14313, 14314, 14315, 14316, 14317, 14318, 14319, 14320, 14321, 14322, 14323, 14324, 14325, 14326, 14327, 14328, 14329, 14330, 14331, 14332, 14333, 14334, 14335, 14336, 14337, 14339, 14340, 14341, 14342, 14343, 14344, 14345, 14347, 14350, 14351, 14352, 14353, 14354, 14355, 14356, 14357, 14358, 14359, 14361, 14362, 14363, 14364, 14365, 14366, 14367, 14368, 14369, 14370, 14371, 14372, 14373, 14617, 14618, 14619, от 24.05.2021 16887, 16892, 16893.

Согласно Приложению №8 к Тарифному соглашению в системе ОМС Оренбургской области, а именно Разделу 3. Нарушения при оказании медицинской помощи, в частности п. 3.7 - это госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре.

По заключению эксперта качества медицинской помощи, на основании анализа медицинской документации по всем случаям медицинской помощи, указанным в вышеперечисленных актах, были установлены факты необоснованной госпитализации застрахованных лиц, поскольку медицинская помощь в каждом из случаев по актам могла быть предоставлена в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара, состояние здоровья пациентов не требовало круглосуточного наблюдения, что подтверждает и проверенная медицинская документация - удовлетворительное состояние по дневниковым записям лечащего врача и отсутствие динамического наблюдения в течение срока госпитализации, не представлены сведения о проведении лечебных мероприятий, основания по которым лечащим врачом выбраны условия предоставления медицинской помощи именно в круглосуточном стационаре.

По результатам проверки ТФОМС по Оренбургской области пришло к выводу о том, что учет заявителем госпитализации застрахованных лиц в отсутствие медицинских показаний к госпитализации привел к завышению стоимости лечения, что нарушает экономические интересы сторон.

Возражениями от 25.02.2021 заявитель информировал территориальный фонд о несогласии применения штрафных санкций по результатам проверки.

ТФОМС по Оренбургской области вынесено решение № 1107/02-02 от 04.03.2021г. об уплате заявителем штрафа на основании проведенной экспертизы качества медицинской помощи от 23.12.2020г.; - решения № 1106/02-02 от 04.03.2021г. об уплате заявителем штрафа на основании проведенной экспертизы качества медицинской помощи от 25.02.2021г.; - решения № 2957/02-02 от 03.06.2021г. об уплате заявителем штрафа на основании проведенной экспертизы качества медицинской помощи от 24.05.2021г. указанный штраф предложено уплатить за счет средств медицинской организации в течение 7 рабочих дней с даты получения решения.

Полагая, что решение ТФОМС по Оренбургской области об оплате штрафа является недействительным, заявитель обратился в арбитражный суд с рассматриваемыми требованиями.

Оценив в порядке ст. 71 АПК РФ все имеющиеся в деле доказательства в их совокупности, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, суд находит заявленные требования не подлежащими удовлетворению.

На основании части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, части 2 и части 3 статьи 201 АПК РФ, а также разъяснениями, изложенными в пункте 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01 июля 1996 года № 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ).

В части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 7 Порядка № 36).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи (пункт 104 настоящего Порядка), по поручению Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориального фонда или страховой медицинской организации (пункт 31 Порядка № 36).

В пункте 50 Порядка № 36 указано, что по итогам экспертизы качества медицинской помощи составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой - остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде.

В случае выявления нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку.

Согласно п. 51 Порядка №36 в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

В пункте 3.7 приложения № 8 к Порядку №36 установлено, что госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно поликлинических условиях, в условиях дневного стационара, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В соответствии п. 3 Приказа Минздрава России от 12.11.2012 № 902н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты" медицинская помощь оказывается в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

В части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ закреплено право территориального фонда в порядке, установленном ФФОМС, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медикоэкономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

На основании части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно п. 84 Порядка №36 на основании части 1 статьи 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, установленных методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку).

Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, рассчитывается по формулам, приведенным в пункте 149 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 №108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

Как следует из материалов дела, экспертом качества медицинской помощи ФИО4 по поручению ТФОМС по Оренбургской области составлены акты экспертизы качества медицинской помощи от 25.02.2021 13877, 14040, 14270, 14280, 14286, 14287, 14288, 16661, 16667, 16668, 16672, 16676, от 23.12.20201 4044, 14049, 14053, 14063, 14064, 14065, 14197, 14198, 14199, 14200, 14201, 14202, 14203, 14204, 14205, 14206, 14207, 14208, 14209, 14210, 14211, 14212, 14213, 14214, 14215, 14216, 14217, 14218, 14219, 14221, 14222, 14223, 14224, 14225, 14226, 14228, 14229, 14231, 14232, 14233, 14234, 14235, 14236, 14237, 14238, 14239, 14240, 14241, 14242, 14243, 14244, 14245, 14246, 14247, 14248, 14249, 14250, 14251, 14257, 14258, 14259, 14260, 14261, 14262, 14263, 14264, 14265, 14266, 14267, 14268, 14269, 14271, 14272, 14273, 14275, 14277, 14278, 14279, 14281, 14282, 14283, 14284, 14285, 14290, 14291, 14292, 14293, 14294, 14295, 14296, 14297, 14298, 14299, 14300, 14301, 14302, 14303, 14304, 14305, 14306, 14307, 14308, 14309, 14310, 14311, 14312, 14313, 14314, 14315, 14316, 14317, 14318, 14319, 14320, 14321, 14322, 14323, 14324, 14325, 14326, 14327, 14328, 14329, 14330, 14331, 14332, 14333, 14334, 14335, 14336, 14337, 14339, 14340, 14341, 14342, 14343, 14344, 14345, 14347, 14350, 14351, 14352, 14353, 14354, 14355, 14356, 14357, 14358, 14359, 14361, 14362, 14363, 14364, 14365, 14366, 14367, 14368, 14369, 14370, 14371, 14372, 14373, 14617, 14618, 14619, от 24.05.2021 16887, 16892, 16893, которые явились основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи по Приложению 8 к Порядку №36.

По заключению эксперта качества медицинской помощи ФИО4, на основании анализа медицинской документации по всем случаям медицинской помощи, указанным в актах, были установлены факты необоснованной госпитализации застрахованных лиц, поскольку медицинская помощь в каждом из случаев по актам могла быть предоставлена в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара, состояние здоровья пациентов не требовало круглосуточного наблюдения, что подтверждает и проверенная медицинская документация - удовлетворительное состояние по дневниковым записям лечащего врача и отсутствие динамического наблюдения в течение срока госпитализации, не представлены сведения о проведении лечебных мероприятий, основания по которым лечащим врачом выбраны условия предоставления медицинской помощи именно в круглосуточном стационаре.

Экспертные заключения, представленные в материалы дела в судебном порядке не обжаловались.

При таких обстоятельствах, суд соглашается с доводами заинтересованного лица о том, что территориальным фондом в оспариваемых решениях обоснованно применен код дефекта 3.7 (госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре).

В соответствии с ч. 3 ст. 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

При таких обстоятельствах оснований для признания недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области от № 1107/02-02 от 04.03.2021г., № 1106/02-02 от 04.03.2021г., решения № 2957/02-02 от 03.06.2021г. не имеется.

Поскольку в удовлетворении требований отказано, расходы по оплате государственной пошлины на основании ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на заявителя.

Заявителем при подаче заявления в суд была уплачена госпошлина в размере 6000,00 руб. (л.д.17-18 т. 1).

Взыскать с Федерального государственного автономного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации в доход федерального бюджета 3000 рублей госпошлины.

Руководствуясь ст. 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Требования Федерального государственного автономного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации оставить без удовлетворения.

Взыскать с Федерального государственного автономного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации в доход федерального бюджета 3000 рублей госпошлины.

Исполнительный лист выдать налоговому органу по месту нахождения заявителя в порядке ст. 319, 320 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд (город Челябинск) в срок, не превышающий месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Оренбургской области.

Информацию о времени, месте и результатах рассмотрения апелляционной жалобы можно получить на интернет-сайте Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда http://www.18aac.arbitr.ru.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

По ходатайству указанных лиц копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок, со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.



Судья Т.В.Сердюк