Решение от 27 января 2022 г. по делу № А78-2165/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru



ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А78-2165/2020
г.Чита
27 января 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 24 января 2022 года

Решение изготовлено в полном объёме 27 января 2022 года


Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи И.В. Леонтьева

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску

Государственного унитарного предприятия Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании штрафа за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 127 464,57 руб.,

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>), Государственного учреждения здравоохранения "Забайкальский краевой онкологический диспансер" (ОГРН <***>, ИНН <***>),

при участии в судебном заседании:

от истца - ФИО2, представителя по доверенности от 26.07.2021 года;

от ответчика - ФИО3, представителя по доверенности от 19.02.2020 года;

от третьего лица 1 – представитель не явился, извещен;

от третьего лица 2 – представитель не явился, извещен.


Государственное унитарное предприятие Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к Федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства" о взыскании штрафа за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 127 464,57 руб.

Представитель истца заявленные требования поддержал.

Представитель ответчика исковые требования не признал. Указал, что договор не содержит условий о начислении неустойки. По актам (т. 2 л.д. 86-89) нет оснований для взыскания неустойки на сумму 54 690, руб. В отношении других случаев нарушения просит снизить размер неустойки.

При рассмотрении суд счел требования истца подлежащими удовлетворению, но снизил размер неустойки по заявлению ответчика.

Апелляционные жалобы сторон остались без удовлетворения.

Суд кассационной инстанции отменил решение, направил дело на новое рассмотрение и указал.

В рассматриваемом случае суды, исходя из установленных экспертом в ходе проведения экспертизы обстоятельств об отсутствии в медицинских картах № 56304 и № 13062 определенных записей о приеме врача-терапевта, пришли к выводу о неоказании медицинской помощи и соответственно о правомерности привлечения ответчика к ответственности в виде штрафа. Однако из имеющихся в материалах дела актов невозможно установить обстоятельства совершенного ответчиком правонарушения, проверить правильность выводов проверяющих лиц и возражений медицинской организации. Реестры счетов в материалах дела отсутствуют. При рассмотрении спора в судах первой и апелляционной инстанций ответчик указал, что пациентам ФИО4 и ФИО5, обратившимся к врачу терапевту для лечения, была оказана необходимая медицинская помощь. Опровергая обстоятельства отсутствия в медицинских картах больных соответствующих записей от 08.11.2017, 17.11.2017, 26.01.2018, 04.06.2018-08.06.2018 и факт неоказания медицинских услуг по спорным случаям, ответчик представил в материалы дела первичную медицинскую документацию - амбулаторные карты пациентов (л.д. 77-90 т. 2). Между тем данные амбулаторные карты не были исследованы и оценены судами. В нарушение части 3 статьи 9, части 2 статьи 65, части 7 статьи 71 и пункту 2 части 4 статьи 170, пункта 12 части 2 статьи 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суды не проверили доводы ответчика об оказании медицинских услуг по спорным случаям и не отразили в судебных актах результаты их оценки. В этой связи вывод судов о правомерности начисления штрафа за допущенное нарушение в виде неоказания медицинской помощи в размере 54 690 рублей 60 копеек нельзя признать обоснованным и мотивированным, как того требует часть 4 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Поскольку суды не установили все входящие в предмет доказывания и имеющие существенное значение для правильного рассмотрения спора обстоятельства, не дали полной и всесторонней оценки всем доводам и возражениям сторон и представленным ими доказательствам, обжалуемые судебные акты в части начисления штрафа в размере 54 690 рублей 60 копеек подлежат отмене.

В судебном заседании представитель истца требования поддержала.

Представитель ответчика требования не признал по мотивам изложенным в отзывах. Указал, что договор не содержит условий о начислении неустойки. По актам (т. 2 л.д. 86-89) на сумму 54690,60 руб. нет оснований для взыскания неустойки. В отношении других случаев нарушения просит снизить размер неустойки.

Третьи лица явку представителей в суд не обеспечили, извещены надлежащим образом.

Суд, изучив материалы дела, установил.

26.01.2018г. между ФГБУЗ МСЧ №107 ФМБА России и ГК «Забайкалмедстрах» заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС №52/1-01-25/75 (далее - Договор).

Согласно п.1. Договора медицинская организация обязалась оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а ГК «Забайкалмедстрах» обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с п.4.3. Договора ГК «Забайкалмедстрах» обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2 ч. 3 ст.39 ФЗ, и передавать Акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля медицинской организации.

В 2018 году ГК «Забайкалмедстрах» проведены медико-экономические экспертизы медицинской помощи и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ответчиком застрахованным гражданам, за период с октября по декабрь 2018 года.

По результатам проверки, проведенной ГК «Забайкалмедстрах» были составлены следующие Акты:

1.Акты медико-экономической экспертизы медицинской помощи№2750096189/1/2/3/4 от 14.11.2018 (далее - Акт МЭК).

Исходя из содержания указанного Акта, по 4 случаям имелись правовые основания для наложения штрафа на общую сумму 54 690,60 руб.

2.Акт экспертизы качества медицинской помощи №37500961814/21 от19.11.2018 (далее - Акт ЭКМП).

Исходя из содержания указанного Акта, по 1 случаю имелись правовые основания для наложения штрафа на сумму 4 515,30 руб.

3.Акт медико-экономической экспертизы медицинской помощи №2750096И1от 21.11.2018.

Исходя из содержания указанного Акта, по 1 случаю имелись правовые основания для наложения штрафа на общую сумму 7 525.50 руб.

4.Актыэкспертизыкачествамедицинской №37500961816 /1/2/3/4/28/32/35/40/41/42/43/44/46/52 от 27.11.2018 (далее – Акт ЭКМП).

Исходя из содержания указанных Актов, по 4 случаям имелись правовые основания для наложения штрафа на сумму 60 733,17 руб.

Ответчик не признает исковые требования считает, что договором не оговорено право истца на начисление неустойки.

Согласно разделу 4 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (далее - Приказ №230) медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно ст.64 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон №323-Ф3) экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с п.21 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (далее - Приказ №230) экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Согласно п.9 Приказа ФФОМС №230 плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По итогам указанных экспертиз составляются соответствующие Акты (Акты экспертизы качества медицинской помощи, Акты медико-экономической экспертизы медицинской помощи) в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации.

В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Порядок проведения контроля установлен Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ N 230).

Пунктом 69 Приказа N 230 предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на основании предписания.

В соответствии с подп. 2.2. п.2. Договора при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, страховая медицинская организация вправе требовать уплаты медицинской организацией штрафов.

В силу части 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которым в силу части 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании должны руководствоваться медицинские организации и страховые медицинские организации, определен в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н).

На основании Закона об обязательном медицинском страховании, Правил N 158н, а также иных нормативных актов Забайкальского края заключено Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе ОМС Забайкальского края.

В соответствии с Тарифным соглашением на медицинскую помощь в системе ОМС Забайкальского края, утвержденным на 2018 год, размер санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установлен в Приложении №6 к Тарифному соглашению «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (в том числе для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации)» (п.4.1. раздела 4 Тарифного соглашения).

В соответствии с пунктом 67 Порядка N 230 неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом б) пункта 66 настоящего раздела в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии) по пункту 58 и по пункту 74 (при наличии) настоящего Порядка.

В соответствии с абз. 9,10 п.67 Приказа ФФОМС №230 к дефектам медицинской помощи и/или нарушениям при оказании медицинской помощи относится, в том числе:

нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и установленных критериев госпитализации, включая отсутствие медицинских показаний для пребывания пациента в условиях круглосуточного стационара для проведения лечебных и диагностических мероприятий или госпитализация в медицинскую организацию или отделение, не имеющие соответствующей лицензии на оказание данного вида помощи (выполнение технологии))

отсутствие объективных причин непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия официального запроса от застрахованного лица (представителя), оформленного в установленном законодательством Российской Федерации порядке);

дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

Порядок расчета размера санкций, применяемых по результатам экспертизы качества медицинской помощи, согласно ст.41 Закона №326-Ф3, определен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Мииздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (далее - Правила ОМС).

В соответствии с п. 127.5. Правил ОМС размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Опт), рассчитывается по формуле:

Сшт = РП х Кшт,

где

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного в соответствии с законодательством РФ на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Приложением № 6 к программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданами медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2016 год установлен норматив финансирования на одно застрахованное лицо, который составляет 11758,10 руб. (т. 2 л.д.68).

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа устанавливается в соответствии с перечнем оснований:


Размер Кшт

Код дефекта согласно Перечню оснований


0,3

1.1.1; 1.1.2; 1.1.3; 3.7; 3.13


0,5

1.5; 2.2.1; 2.2.; 2.2.3; 2.2.4; 2.2.5; 2.2.6; 2.4.1; 2.4.2; 2.4.3; 2.4.4; 2.4.5; 2.4.6


1,0

1.2.1; 1.3.1; 1.4; 2.1; 2.3; 3.1; 3.6; 3.2.4; 3.11; 3.14; 4.6


3,0

1.2.2; 1.3.2; 3.2.5.


В ходе проведенной ГК «Забайкалмедстрах» экспертизы качества медицинской помощи выявлены допущенные медицинской организацией нарушения при оказании медицинской помощи, а именно:

4.6. - Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. По данным фактам составлены акты медико-экономической экспертизы медицинской помощи №2750096189/1/2/3/4 от 14.11.2018 (далее - Акт МЭК). на общую сумму 54 690,60 руб., которую ответчик оспаривает.

3.7.- Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях дневного стационара. По данным фактам составлены акты на сумму 72773,97 руб., в отношении которой ответчик просит применить ст. 333 ГК РФ.

При расчете суммы штрафа ГК «Забайкалмедстрах» применяет размер среднего подушевого норматива финансового обеспечения за счет средств ОМС на финансирование территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ч.1 и 2 ст. 36 Закона №326-Ф3 территориальная программа ОМС.являющаяся составной частью территориальной программы государственных гарантийбесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяет значение нормативафинансового обеспечения территориальной программы ОМС страхования в расчете наодно застрахованное лицо.

Правомерность расчета указанным способом подтверждается судебной практикой(Решение Арбитражного суда Иркутской области от 14.09.2017 по делу №А19-2403/2017,Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 10.11.2017 №10АП-13490/2017 по делу №А41-23730/17, Постановление Девятого арбитражногоапелляционного суда от 13.04.2017 №09АП-6813/2017).

Истец представил расчет взыскиваемой суммы (т. 2. л.д.72-74). Расчет судом проверен и является арифметически верным.

Суд, изучив доводы ответчика о том, что штраф на сумму 54 690,60 руб. начислен неправомерно считает следующее.

В процессе проведения плановых экспертных мероприятий было установлено, что по 5 случаям выявлены несоответствия данных реестра данным первичной документации, а именно:

ФИО6, амбулаторная карта № 58095 (услуги от 18.09.2018, от 02.08.2018, от 23.04.2018, от 11.01.2018, от 12.12.2017);

ФИО4, амбулаторная карта № 56304 (услуги от 26.01.2018, от 04.06.2018, от 08.06.2018);

ФИО5, амбулаторная карта № 13062 (услуги от 08.11.2017, от 17.11.2017).

По указанным нарушениям было сообщено по телефону руководителю медицинской организации (8-914-437-06-60, 8-914-471-35-04) и заведующей поликлиническим отделением (т. 2 л.д.102).

Медицинской организации предложено устранить выявленные нарушения.

В результате ответчик представил медицинскую карту № 58095 на ФИО6 в сканированном виде.

В связи с чем, по этому случаю санкции к МО не применялись.

По другим 4 случаям нарушения не были устранены медицинской организацией.

В ходе судебного заседания, состоявшегося 30.06.2020г., представитель ответчика заявил о том, что записи в первичной документации (карта №56304) по пациенту ФИО4 имелись, но в другом томе амбулаторной карты.

Из материалов дела следует, что том 2 не был предоставлен страховой медицинской организации в период проведения контроля, что подтверждается содержанием актов №2750096189/1/2/3/4 от 14.11.2018 из которых следует, что в представленной карте наблюдение пациента проводилось с 29.01.2004 г по 05.12.2012 г. Запрашиваемые сведения за 2018 год в представленной карте не отражены. Том 2 был представлен ответчиком в судебное заседание. Суд изучил медицинскую карту ФИО4 № 56304 (т. 2 л.д.77-88). Указанные в актах истца записи врачей, как отсутствующие, имеются в медицинской карте пациента ФИО7. Из записей следует, что пациент ФИО7 был на приеме у врача. Оснований не доверять данным записям у суда не имеется.

Таким образом, суд приходит к мнению, что ответчик не представил карту ФИО4 на экспертизу в полном объеме. Не был представлен второй том.

Из приложения к тарифному соглашению от 22.12.2017 года (Перечня оснований для отказа в оплате…) (т. 1 л.д.144) следует, что данное нарушение поименовано в пункте 4.1 (т. 1 л.д.148) – не представление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи.

Учитывая фактические обстоятельства, что записи в карте имеются, а сама карта не была представлена на экспертизу, суд считает, что в данном случае имеет место нарушение предусмотренное пунктом 4.1 Перечня оснований для отказа в оплате…

Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (ред. от 11.01.2017) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 03.03.2011 N 19998) установлены коэффициенты для неполной оплаты и для начисления штрафов за неоказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Пунктом 127.4 данного приказа установлен порядок определения неоплаты затрат медицинской организации. В данном разделе поименован пункт 4.1 Перечня оснований для отказа в оплате…

Пунктом 127.5 установлен порядок для начисления штрафа. В данном разделе пункт 4.1 не поименован. Суд приходит к мнению, что за нарушение предусмотренное пунктом 4.1 Перечня оснований для отказа в оплате… предусмотрено только снижение размера оплаты. Начисление неустойки не предусмотрено.

Следовательно требования в размере 30102 руб. по пациенту ФИО7 удовлетворению не подлежат.

По пациенту ФИО5 ответчик пояснил, что сведения в медицинской карте № 13062 отсутствовали, поскольку их самовольно изъяли сотрудники ГУЗ «Забайкальский краевой онкологический диспансер» при приеме пациента. ФГБУЗ МСЧ №107 ФМБА России не было известно на момент проведения проверки, что сведения отсутствуют в амбулаторной карте. Данные доводы ответчика не нашли своего документального подтверждения.

В материалы дела представлены записи приема врача терапевта (т. 2 л.д.89-90). И данных записей не следует, что они имеют отношение в пациенту ФИО5. В данных записях отсутствуют номер амбулаторной карты и фамилия пациента. Суд считает, что ответчик не доказал факт оказания медицинской помощи пациенту ФИО5

Доказательства ответчика о том, что пациенту ФИО5 помощь была оказана в даты указанные в реестре (т. 4 л.д.85-86) не имеют правового значения, так как на момент проведения экспертизы документов подтверждающих оказание медицинской помощи ФИО5 в медицинской карте не было. Следовательно имеет место нарушение предусмотренное кодом 4.6.

Согласно Перечня оснований для отказа в оплате… данное нарушение предусмотрено пунктом 4.6. - Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Истец запрос медицинской карты ФИО5 сделал на основании реестра счетов ответчика (т. 2 л.д.160), который ответчик направил истцу для получения возмещения на проведенное лечение пациента. В представленной ответчиком медицинской карте на оказалось записи врача подтверждающей оказание медицинской помощи указанной в реестре ответчика.

Таким образом, истец правомерно квалифицирует данное нарушение в соответствии с п. 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате….

Пунктом 127.5 Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н установлен порядок для начисления штрафа. В данном разделе пункт 4.6 поименован. Следовательно истец правомерно начислил штраф.

Доводы ответчика о том, что договором не предусмотрена неустойка судом не принимаются, поскольку нормативными актами, указанными выше, предусмотрено начисление неустойки по результатам экспертизы.

Доводы ответчика о том, что по п. 4.6 не подлежит начислению неустойка, судом не принимаются, так как абз. 9, 10 п. 67 Приказа ФФОМС №230 установлено, что к дефектам медицинской помощи и/или нарушениям при оказании медицинской помощи относится отсутствие объективных причин непредставления первичной медицинской и дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации.

Из актов медико-экономической экспертизы медицинской помощи№2750096189/1/2/3/4 от 14.11.2018 (далее - Акт МЭК) следует, что представленные медицинские карты не содержат сведений об оказании медицинской помощи пациентам.

Истцом при проведении экспертизы установлено, что в медицинских картах, представленных на экспертизу, отсутствуют записи о приеме врачом пациента. Истец в судебном заседании пояснила, что запрос об истребовании медицинских карт на экспертное исследование произведен на основании выставленных ответчиком истцу счетов на оплату за оказанные пациентам услуги. Ответчик подтвердил, что выставил истцу на оплату счета за оказание помощи указанным пациентам. В приложении к запросу (т.2 л.д.159-160) истец указывает: данные пациента, номер карты и даты случаев обращения за медицинской помощью. При проверке медицинских карт, которые являются первичными документами, не нашли своего подтверждения случаи оказания услуг. В картах не оказалось записи об оказании медицинской услуги.

За данное нарушение п. 127.5. Правил ОМС установлен размер штрафа по коду 4.6 - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Суд считает, что в данном случае имеет место несоответствие данных первичной документации данным реестров счетов, т.е. ответчик, выставив счет на оплату, не подтвердил первичной документацией факт оказания медицинской услуги. Из данных медицинских карт невозможно установить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, что в соответствии с абз. 10 п.67 Приказа ФФОМС №230 является нарушениям при оказании медицинской помощи.

Суд приходит к мнению, что истец правомерно произвел начисление штрафа за недостатки по коду 4.6.в отношении пациента ФИО5.

Суд считает, что требования предъявлены правомерно.

Ответчик заявил о снижении неустойки.

Если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды (пункты 1, 2 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Таким образом, в отношении бюджетного учреждения суд может самостоятельно снизить размер неустойки.

Ответчик является бюджетным учреждением.

В соответствии с пунктами 73, 75 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Доводы ответчика о невозможности исполнения обязательства вследствие тяжелого финансового положения, наличия задолженности перед другими кредиторами, наложения ареста на денежные средства или иное имущество ответчика, отсутствия бюджетного финансирования, неисполнения обязательств контрагентами, добровольного погашения долга полностью или в части на день рассмотрения спора, выполнения ответчиком социально значимых функций, наличия у должника обязанности по уплате процентов за пользование денежными средствами (например, на основании статей 317.1, 809, 823 ГК РФ) сами по себе не могут служить основанием для снижения неустойки.

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Ответчик, заявив о снижении неустойки, сослался на судебную практику.

Вместе с тем, в пункте 61 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 указано, что если размер неустойки установлен законом, то в силу пункта 2 статьи 332 ГК РФ он не может быть по заранее заключенному соглашению сторон уменьшен, но может быть увеличен, если такое увеличение законом не запрещено.

В пункте 75 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 указано, что при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Доказательствами обоснованности размера неустойки могут служить, в частности, данные о среднем размере платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями лицам, осуществляющим предпринимательскую деятельность, либо платы по краткосрочным кредитам, выдаваемым физическим лицам, в месте нахождения кредитора в период нарушения обязательства, а также о показателях инфляции за соответствующий период.

Основанием для применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации при определении размера подлежащей взысканию неустойки может служить не просто несоразмерность, а только ее явная несоразмерность последствиям нарушения обязательства.

Вместе с тем, согласно пункту 4 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации никто не вправе извлекать преимущество из своего незаконного или недобросовестного поведения.

Анализируя материалы дела, результаты проведенной плановой проверки, учитывая допущенные ответчиком нарушения, суд пришел к выводу о правильном исчислении Фондом размера предъявленных к взысканию санкций.

Размер неустойки установлен федеральными нормативно правовыми актами. Данная неустойка должна служить стимулирующим фактором добросовестности для ответчика при предоставлении им медицинских услуг.

Ответчик не представил доказательств чрезмерности требований истца.

Суд в поведении ответчика усматривает злоупотребление правом.

Согласно части 1 статьи 42 Закона об обязательном медицинском страховании медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Аналогичная норма предусмотрена пунктом 73 Приказа N 230.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона об обязательном медицинском страховании в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона об обязательном медицинском страховании).

В силу части 5 статьи 42 Закона об обязательном медицинском страховании при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В данном случае законодателем предусмотрен порядок обжалования актов, следовательно у ответчика имеется возможность оспорить сведения указанные экспертом. Истец при повторной проверке мог представить недостающие в медицинских картах сведения. Однако ответчик не воспользовался своим правом и надлежащим образом результаты экспертизы по пациенту ФИО5 не обжаловал.

Ответчик предъявил претензию с нарушением порядка обжалования по актам проверки медицинской карты пациента ФИО7. Территориальный фонд отказал в рассмотрении претензии (т. 2 л.д.105).

Остальные акты ответчиком не обжаловались.

Доводы ответчика, что на экспертизу ошибочно не были предъявлен второй том медицинской карты в связи с чем не оказалось записи врача, суд считает безосновательными, поскольку при направлении карты на экспертизу должен был проверить содержимое медицинской карты и соответствие ее содержания реестрам счетов, которые выставил на оплату, тоже касается и других карт в которых не оказалось записей врача.

На момент проверки экспертом, записей врача в картах не было, что зафиксировано актами и является нарушением, за которое следует начисление штрафа. Следовательно во избежание негативных последствий для ответчика он должен принимать меры к направлению на экспертизу медицинских карт соответствующих требованиям Приказа ФФОМС №230.

Акты (т. 1.л. д.86,87) ответчик подписал с разногласиями, однако заключение не обжаловал в порядке части 1 статьи 42 Закона об обязательном медицинском страховании. Доказательства наличия второго тома истцу при проведении проверки и после экспертизы не представил. Чем ввел истца в заблуждение относительно определения кода выявленного недостатка. При отсутствии сведений о наличии второго тома медицинской карты истец квалифицировал действия ответчика по коду 4.6

Акты т. 1 л.д.88-89 ответчик подписал без разногласий, однако штраф в добровольном порядке не оплатил.

Таким образом, судом установлено, что ответчик не проявил должного внимания при направлении медицинских карт на экспертизу. При запросе по телефону недостатки по ведению медицинских карт не устранил. Частью 1 статьи 42 Закона об обязательном медицинском страховании не воспользовался и не обжаловал заключение страховой медицинской организации. Нарушил порядок установленный Законом об обязательном медицинском страховании, обжаловал акты экспертизы в Территориальный фонд медицинского страхования, оформив документы не должным образом. Свои доводы о несогласии и документы представил только в суде.

Данные факты указывают на недобросовестное поведение ответчика.

Ответчик выбрал способ защиты своих прав не путем исполнения норм права , а посредством снижения неустойки, однако сам, действий позволяющих снизить размер штрафа на стадии его начисления, не произвел. Ответчик своими действиями способствовал начислению неустойки.

Судом рассматривались споры между данными сторонами по тем же основаниям. Ответчик неоднократно заявлял те же доводы, что были предметом рассмотрения настоящего дела. Суд признавал действия истца правомерными, но снижал размер неустойки, давая возможность ответчику осознать правомерность действий истца и необходимость ответчика соблюдать нормы права и правила оказания медицинской помощи. В деле А78-4900/2018 предметом спора был штраф на основании п. 3.6. - нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении застрахованного лица (в том числе своевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к увеличению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица (2 случая под №148. № 358 в Акте ЭКМП) и п. 3.7.- случаи необоснованной госпитализации при оказании медицинской помощи по профилю «терапия», «неврология», «оториноларингология» (213 случаев согласно Акту ЭКМЩ. В данном деле ответчик заявлял доводы, что договор не содержит условий о начислении неустойки, что нет оснований для взыскания неустойки. Просил снизить размер неустойки.

Суд отклонил все доводы ответчика, но счел возможным применить правила ст. 333 ГК РФ и снизить размер неустойки.

Суд снизил размер неустойки, давая возможность ответчику осознать правомерность действий истца и необходимость для ответчика соблюдать нормы права и правила оказания медицинской помощи.

Данная законная мера не дала положительного результата, ответчик не сделал надлежащие выводы и продолжает допускать нарушения в оказании медицинской помощи.

Кроме того, ответчик, продолжая нарушать правила оказания медицинской помощи, отказывается оплачивать выставленные штрафные санкции, ссылаясь на решение суда по делу А78-4900/2018, указывая истцу на несоразмерность выставленных штрафов. Данный факт говорит о том, что ответчик использует решение суда как прикрытие своих противоправных действий.

Суд считает, что при таких обстоятельствах, ответчик, пользуясь институтом снижения неустойки, пытается извлечь преимущества из своего неправомерного поведения, что противоречит ст. 10 Гражданского кодекса Российской Федерации. Суд считает, что в данном случае для ответчика необходимо применить меры стимулирования для повышения его уровня самосознания.

Размер неустойки должен быть соразмерен с совершенным правонарушением. Учитывая, что ответчик злоупотребляет правом, суд явной несоразмерности в начислении неустойки не находит. Оснований для снижения неустойки суд не усматривает.

Расходы по оплате государственной пошлины по правилам ст. 110 АПК РФ распределяются пропорционально удовлетворенным требованиям.

В соответствии с Постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела" судебные расходы, состоящие из государственной пошлины, а также издержек, связанных с рассмотрением дела (далее - судебные издержки), представляют собой денежные затраты (потери), распределяемые в порядке, предусмотренном главой 7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ), главой 10 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации (далее - КАС РФ), главой 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

По смыслу названных законоположений, принципом распределения судебных расходов выступает возмещение судебных расходов лицу, которое их понесло, за счет лица, не в пользу которого принят итоговый судебный акт по делу (например, решение суда первой инстанции, определение о прекращении производства по делу или об оставлении заявления без рассмотрения, судебный акт суда апелляционной, кассационной, надзорной инстанции, которым завершено производство по делу на соответствующей стадии процесса).

Итоговый судебный акт принят не в пользу ответчика. Требования удовлетворены частично, следовательно расходы по оплате государственной пошлины за рассмотрение спора судом первой, апелляционной и кассационной инстанций подлежат распределению пропорционально удовлетворенных требований в соответствии со ст. 110 АПК РФ..

Требования удовлетворены на 76,39%.

При подаче иска истцу следовало оплатить 4824 руб. государственной пошлины.

С учетом частичного удовлетворения иска с ответчика в пользу истца следует взыскать 3685 руб. государственной пошлины.

За рассмотрение апелляционной жалобы истца с ответчика следует взыскать в пользу истца 2791,70 руб. расходов по оплате госпошлины.

За рассмотрение апелляционной жалобы ответчика с истца следует взыскать в пользу ответчика 708,30 руб. расходов по оплате госпошлины.

За рассмотрение кассационной жалобы ответчика с истца следует взыскать в пользу ответчика 708,30 руб. расходов по оплате госпошлины.

Путем взаимозачета с ответчика следует взыскать в пользу истца 4560,10 руб. расходов по оплате государственной пошлины. (3685+2291,7-708,3х2).

Излишне уплаченная госпошлина подлежит возврату истцу.

Руководствуясь статьями 167, 168, 170, 171, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Государственного унитарного предприятия Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН <***>, ИНН <***>) 97362,57 руб. штрафа, 4560,10 руб. расходов по оплате государственной пошлины, всего 101922,70 руб.

В остальной части иска отказать.

Возвратить Государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН <***>, ИНН <***>) из федерального бюджета 50,46 руб. государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в Четвертый арбитражный апелляционный суд.



Судья И.В. Леонтьев