Решение от 5 марта 2023 г. по делу № А20-1732/2022

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А20-1732/2022
г. Нальчик
05 марта 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена 14 февраля 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 05 марта 2023 года.

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе судьи Х.Б. Газаева,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания

ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью Фирмы «СЭМ», г.Нальчик

к Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики в лице Правительства Кабардино-Балкарской Республики, г.Нальчик (ОГРН <***> ИНН <***>); Правительству Кабардино-Балкарской Республики, г.Нальчик; Министерству здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, г.Нальчик; Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ТФОМС КБР) (360051, <...>).

о признании недействительными ненормативных правовых актов,

третьи лица:

филиал ООО "Капитал МС" в КБР (ИНН <***>, адрес: 360051, КБР, <...>),

ООО "СМК РЕСО-Мед" (ИНН <***>, адрес: 360004, КБР <...>),

при участии в судебном заседании представителей:

от общества с ограниченной ответственностью Фирмы «СЭМ» - ФИО2 по доверенности от 09.01.2023,

от Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики в лице Правительства Кабардино-Балкарской Республики - ФИО3 по доверенности №23-01-43/12211 от 12.12.2022,

от Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики - ФИО3 по доверенности №23-01-43/43 от 10.01.2022,

от ТФОМС КБР – ФИО4 по доверенности от 27.12.2022,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью Фирмы «СЭМ» (далее - заявитель, ООО Фирма "СЭМ") обратилось в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с заявлением к Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики в лице Правительства Кабардино-Балкарской Республики (далее - ответчик, Комиссия), в котором просит:

- признать незаконным отказ Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики о выделении дополнительных объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения обществу с ограниченной ответственностью Фирме «СЭМ» в количестве 23 случая на общую сумму 1 423 689,80 рублей за медицинскую помощь, оказанную в ноябре и декабре 2021 года лицам: застрахованным в страховой медицинской организации ООО «Капитал МС» в КБР в количестве 19 случаев на сумму 1 242 082,92 рублей; застрахованным в страховой медицинской организации ООО «СМК РЕСО-Мед» в количестве 4 случая на сумму 181 606,22 рублей;

- обязать Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики выделить обществу с ограниченной ответственностью Фирме «СЭМ» дополнительные объёмы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2021 год в количестве 23 случая на общую сумму 1 423 689,80 рублей за медицинскую помощь, оказанную в ноябре и декабре 2021 года лицам: застрахованным в страховой медицинской организации ООО «Капитал МС» в КБР в количестве 19 случаев на сумму 1 242 082,92 рублей; застрахованным в страховой медицинской организации ООО «СМК РЕСО-Мед» в количестве 4 случая на сумму 181 606,22 рублей.

Определением суда 05.05.2022 заявление ООО Фирма "СЭМ"принято к производству, назначено судебное заседание.

Определением суда от 17.06.2022 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ТФОМС КБР), Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики.

02.08.2022 от Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики поступил отзыв на заявление.

Определением суда от 02.08.2022 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены: филиал ООО "Капитал МС" в КБР и ООО "СМК РЕСО-Мед".

Определением суда от 05.08.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечено Правительство Кабардино-Балкарской Республики.

Определением суда от 29.12.2022 к участию в деле в качестве соответчиков привлечены: Правительство Кабардино-Балкарской Республики; Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, судебное заседание отложено на «26» января 2023 года в «15» час. «30» мин.

В судебном заседании представитель заявителя просит приобщить к материалам дела возражение на отзывы ответчиков и третьих лиц.

Учитывая отсутствие возражений от представителей сторон, суд удовлетворил ходатайство.

В суде представитель заявителя поддержала заявленные требования полностью. Кроме того, на предыдущих судебных заседаниях представитель общества неоднократно поясняла суду, что оказанные сверх установленного объема медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере при условии, что в ходе их оказания медицинской организацией не были допущены нарушения требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи. Считает, что исключается возможность не оплачивать эти услуги по одному лишь основанию превышения установленных объемов. Отказывая в оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации фактически перекладывают на медицинскую организацию свои бюджетные обязательства. Переложение бремени финансирования программы обязательного медицинского страхования на медицинскую организацию противоречит основному принципу законодательства об обязательном медицинском страховании, в соответствии с которым гарантии бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования обеспечиваются за счет средств обязательного медицинского страхования, и нивелируют смысл самой программы, так как лишают ее этих государственных гарантий. В итоге расходы по финансированию программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи частично возложены на медицинскую организацию.

Представитель Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики в лице Правительства Кабардино-Балкарской Республики и Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики ФИО3 заявила ходатайство об объявлении перерыва для ознакомления с возражением. С учетом мнения сторон, ходатайство удовлетворено.

Суд, руководствуясь ст.163 АПК РФ, определил: объявить перерыв в судебном заседании до 15 часов 10 минут 02.02.2023.

После перерыва судебное заседание продолжено с участием представителей ООО Фирмы «СЭМ», Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики в лице Правительства Кабардино-Балкарской Республики, Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики и ТФОМС КБР.

В судебном заседании представитель заявителя поддержала требования в полном объеме, по основаниям, изложенным в заявлении и возражений к отзывам.

Представитель Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики в лице Правительства Кабардино-Балкарской Республики и Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики ФИО3 просит отказать в требованиях.

Представитель ТФОМС КБР в судебном заседании не признала заявления требования. Также, просит приобщить к материалам дела скриншот, подтверждающий направление протокола собрания комиссии.

Суд, руководствуясь ст.163 АПК РФ, определил: объявить перерыв в судебном заседании до 08.02.2023.

После перерыва судебное заседание продолжено с участием сторон.

В судебном заседании представители сторон подтвердили ранее изложенные правовые позиции. Судом продолжено исследование письменных доказательств по делу.

Представитель Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики в лице Правительства Кабардино-Балкарской Республики и Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики ФИО3 заявила ходатайство об объявлении перерыва для представления дополнительных доказательств и уточнения своих доводов.

Суд, руководствуясь ст.163 АПК РФ, определил: объявить перерыв в судебном заседании до 12 часов 00 минут 14.02.2023.

08.02.2023 от Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики поступило ходатайство об ознакомлении с материалами дела.

После перерыва судебное заседание продолжено с участием представителей сторон.

В судебном заседании стороны поддержали ранее изложенные правовые позиции.

От заявителя поступило ходатайство о приобщении к материалам дела копии направления №057 на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию. С учетом отсутствия возражений от сторон, суд удовлетворил ходатайство.

Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25.12.2020 N 303-ПП утверждена Территориальная Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Кабардино-Балкарской Республике на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов.

Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, и перечень медицинских организаций, проводящих профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию, в том числе углубленную на территории Кабардино-Балкарской Республики на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов определен в Главе VIII Территориальной Программы.

Согласно данному Перечню ООО Фирмы «СЭМ» включено в число участников Территориальной программы с отметкой об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 07.02.2012 №18-ПП образована Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Кабардино-Балкарской Республике.

В 2021 года ООО Фирмы «СЭМ» осуществляло свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании трехстороннего договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №38 от 25.01.2021, заключенного со страховыми медицинскими организациями - ООО "Капитал МС" в КБР и ООО "СМК РЕСО-Мед", с одной стороны и с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, с другой стороны.

По условиям договора общество обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствие с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Данный договор является типовым и его форма утверждена Приказом Минздрава России от 30.12.2020 №1417н.

Распределение объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленных в соответствии с территориальной программой, между медицинскими организациями представлены в Приложении 25 к Тарифному соглашению.

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные Обществу решением Комиссии приведены в приложении №1 и №2 к Договору (п.2).

В дальнейшем объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи перераспределялись Комиссией, что отражено в протоколах Комиссии №4 от 11.02.2021, №6 от 01.04.2021, №7 от 29.04.2021, №9 от 24.05.2021, №25 от 29.10.2021, №29 от 30.11.2021 и закреплены в дополнительных соглашениях.

18.02.2021 между сторонами подписано Дополнительное соглашение №1 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 №38.

09.04.2021 между сторонами подписано Дополнительное соглашение №2 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 №38.

04.05.2021 между сторонами подписано Дополнительное соглашение №3 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 №38.

31.05.2021 между сторонами подписано Дополнительное соглашение №4 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 №38.

09.11.2021 между сторонами подписано Дополнительное соглашение №5 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 №38.

07.12.2021 между сторонами подписано Дополнительное соглашение №6 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 №38.

В 2021 году в рамках Договора Общество в соответствии с программами ОМС оказало медицинскую помощь по профилю «Онкология» в объёме 166 случаев на общую сумму 13 681 322,64 рублей лицам:

застрахованным в страховой медицинской организации ООО «Капитал МС» в КБР, в количестве 151 случая на сумму 12 905 357,92 рублей;

застрахованным в страховой медицинской организации ООО «СМК РЕСО-Мед» в количестве 15 случаев на сумму 775 964,72 рублей.

Из них приняты и оплачены 143 случая на общую сумму 12 241 952,87 рублей.

Фондом по результатам медико-экономического контроля (МЭК) не приняты к оплате 23 случая на общую сумму 1 423 689,14 рублей за медицинскую помощь, оказанную в ноябре и декабре 2021 года лицам:

застрахованным в страховой медицинской организации ООО «Капитал МС», в количестве 19 случаев на сумму 1 242 082,92 рублей (счёт № 070566-4-2111 от 01.12.2021г., заключение МЭК № 07056607004 от 09.12.2021г.; счёт № 070566-4-2112 от 05.01.2022г., заключение МЭК № 07056607004 от 12.01.2022г.);

в страховой медицинской организации ООО «СМК РЕСО-Мед» в количестве 4 случая на сумму 181 606,22 рублей (счёт № 070566-5-2111 от 01.12.2021г., заключение МЭК № 07056607005 от 09.12.2021г.; счёт № 070566-5-2112 от 05.01.2022г., заключение МЭК№ 07056607005 от 12.01.2022г.).

По отклонённым позициям к оплате счетов в заключениях МЭК указан код нарушений 1.6.3 «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» (формулировка кода нами в настоящем заявлении указана в соответствии с Приложением № 5 к Правилам).

В октябре месяце 2021 года письмом исх.№ 56/2021 от 19.10.2021г. Общество обратилось в Комиссию за выделением дополнительных объёмов и финансового обеспечения медицинской помощи по дневному стационару по профилю «Онкология» в количестве 34 случая на общую сумму 2 430 904,65 рублей. На момент обращения Общество указало, что помимо оказанного в сентябре 2021г. сверх выделенного объёма в количестве 1 случая на лечении продолжают находиться 17 человек, и 16 человек обратились за оказанием медицинской помощи.

В результате превышения объёмов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в ноябре 2021г. Общество письмом исх.№ 1/2022 от 10.01.2022г. обратилось в Комиссию за выделением дополнительных объёмов по профилю «Онкология» в условиях дневного стационара на ноябрь 2021г. в количестве 12 случаев на сумму 711 479,89 рублей.

В ходе заседания Комиссии 13.01.2022г. обращение было рассмотрено и принято решение согласно приложению 12 к протоколу от 22.12.2021 г. № 32, т.е. в предоставлении дополнительных объёмов было отказано, о чём было сообщено Обществу письмом исх.№ 23-01-38/1163 от 08.02.2022г.

Письмом исх.№ 2/2022 от 10.01.2022г. Общество обратилось в Комиссию за выделением дополнительных объёмов для оказания медицинской помощи по профилю «Онкология» в условиях дневного стационара на декабрь 2021г. в количестве 11 случаев на сумму 712 209,91 рублей.

Письмом исх.№ 5/2022 от 17.01.2022г. Общество повторно обращается в Комиссию за предоставлением необходимых объёмов для оплаты медицинской помощи по профилю «Онкология», оказанной в ноябре и декабре 2021г. застрахованным лицам в количестве 23 случая на общую сумму 1 423 689,80 рублей (из них: за ноябрь - 12 случаев на сумму 711 479,89 рублей; декабрь - 11 случаев на сумму 712 209,91 рублей).

Обращения Общества были рассмотрены Комиссией в ходе заседания 28.01.2022г., решения по итогам 2021 года приняты на заседании Комиссии от 22.12.2021г. То есть снова в выделении дополнительных объёмов Обществу отказано, о чём было сообщено письмом исх.№ 23-01-38/1122 от 07.02.2022г.

Посчитав, что в результате действия Комиссии, выразившегося в отказе в выделении дополнительного объема предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения общество понесло убытки в виде неоплаченной медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам при реализации ООО Фирмы «СЭМ» территориальной программы ОМС и тем самым допущено нарушение прав и законных интересов Общества, последний обратился в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

На основании части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации".

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование как вид обязательного социального страхования представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 3 части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ установлено, что медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 15 Закона N 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом N 326-ФЗ.

Согласно подпункту 1 пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании территориальная программа обязательного медицинского страхования признается составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации.

Виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая также определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо (часть 2 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании).

Согласно части 9 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Типовой договор) утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 304.12.2020 N 1417н.

В соответствии с пунктом 7.1. Типового договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Согласно пункту 8.3 Типового договора Организация обязуется обеспечить застрахованному лицу реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации;

С 29.05.2019 введены в действие Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н).

В соответствии с пунктом 139 Правил N 108н оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией, учитывающий, помимо ранее установленных в пункте 123 Правил N 158н критериев, также такие как: изменение маршрутизации пациентов на период более одного месяца, в том числе по причине закрытия медицинских организаций (структурных подразделений), подтвержденное приказами (распоряжениями) органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья; реорганизацию или изменение структуры медицинской организации (открытие новых отделений, введение новых специальностей врачей, увеличение коечного фонда); осуществление нового вида медицинской деятельности, ранее не заявленного при формировании предложений по объемам предоставления медицинской помощи (с приложением копии лицензии на осуществление медицинской деятельности), и другие причины.

Приложение N 1 к Правилам N 108н содержит Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно данному Положению Комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение (подпункт 3 пункта 4 Положения).

Порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи и обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлены в пунктах 8 и 9 Положения.

В пункте 12 Положения установлено, что для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при Комиссии могут создаваться рабочие группы, к работе которой кроме членов Комиссии могут привлекаться специалисты органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

Таким образом, совокупность приведенных норм закона свидетельствует о том, что распределение объёмов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями должно осуществляться Комиссией в соответствии с законодательно закрепленными критериями, решение о выделении каждой медицинской организации конкретного объёма медицинской помощи должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими организациями региона в пределах установленных территориальной программой объёмов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к конкретной медицинской организации. При этом основой формирования территориальной программы является потребность населения в медицинской помощи, предоставляемой на бесплатной основе.

Материалами дела подтверждается, что в связи с превышением объёмов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в ноябре 2021г. Общество письмом исх.№ 1/2022 от 10.01.2022г. обратилось в Комиссию за выделением дополнительных объёмов по профилю «Онкология» в условиях дневного стационара на ноябрь 2021г. в количестве 12 случаев на сумму 711 479,89 рублей.

В ходе заседания Комиссии 13.01.2022г. обращение было рассмотрено и принято решение согласно приложению 12 к протоколу от 22.12.2021 г. № 32, т.е. в предоставлении дополнительных объёмов было отказано, о чём было сообщено Обществу письмом исх.№ 23-01-38/1163 от 08.02.2022г.

Письмом исх.№ 2/2022 от 10.01.2022г. Общество обратилось в Комиссию за выделением дополнительных объёмов для оказания медицинской помощи по профилю «Онкология» в условиях дневного стационара на декабрь 2021г. в количестве 11 случаев на сумму 712 209,91 рублей.

Кроме того, письмом исх.№ 5/2022 от 17.01.2022г. Общество повторно обращается в Комиссию за предоставлением необходимых объёмов для оплаты медицинской помощи по профилю «Онкология», оказанной в ноябре и декабре 2021г. застрахованным лицам в количестве 23 случая на общую сумму 1 423 689,80 рублей (из них: за ноябрь - 12 случаев на сумму 711 479,89 рублей; декабрь - 11 случаев на сумму 712 209,91 рублей).

Обращения Общества были рассмотрены Комиссией в ходе заседания 28.01.2022г., решения по итогам 2021 года приняты на заседании Комиссии от 22.12.2021г. То есть снова в выделении дополнительных объёмов Обществу отказано, о чём было сообщено письмом исх.№ 23-01-38/1122 от 07.02.2022г.

В своем заявлении и в судебных заседаниях общество указывало, что отказ Комиссии в выделении дополнительного объёма предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения является незаконным, так как в результате отказа Комиссией в выделении дополнительных объёмов и их финансового обеспечения Общество понесло убытки в виде неоплаченной медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам при реализации Обществом территориальной программой обязательного медицинского страхования. Кроме того, отказ Комиссии в выделении необходимого финансирования на оплату медицинской помощи также нарушает права граждан на доступное качественное и бесплатное получение медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Истцом также отмечалось в судебных заседаниях, что действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Более того, медицинская организация не вправе отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам. Поэтому ООО Фирма "СЭМ" полагало, что медицинские услуги, оказанные им сверх установленного объема, подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Между тем, в своем отзыве и в судебных заседаниях ответчики не признали требования, считая их необоснованными и неподлежащими удовлетворению, указывая на следующие основания.

Довод 1. Комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи (подпункт 3 пункта 4 Положения о Комиссии).

Исходя из вышеуказанных положений нормативных правовых актов следует, что медицинская организация в 2021 г. осуществляла свою деятельность в сфере ОМС на основании Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по форме, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 г. № 1417н, в рамках установленных Территориальной программой на 2021 год объемов предоставления медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25 декабря 2020 г. N 303-ПП.

Так, учреждением не учтено, что постановление Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25 декабря 2020 г. N 303-ПП, которым утверждена Территориальная программа на 2021 год, утратило силу в связи с истечением срока его действия. Установленные Территориальной программой на 2021 год объемы предоставления медицинской помощи и их финансирование были полностью распределены на 2021 год и перераспределены в течение года между медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы на 2021 год. Соответственно, в случае удовлетворения требований заявителя выделение учреждению объемов финансового обеспечения медицинской помощи без установления случаев (объемов) предоставления медицинской помощи в рамках распределенных и перераспределенных на 2021 год общих объемов не представляется возможным.

Согласно Положению о Комиссии, комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение (подпункт 3 пункта 4 Положения).

Таким образом, законных оснований, установленных Положением о Комиссии, для корректировки объемов 2021 года в 2022 году не имеется.

Объемы по территориальной программе 2021 года на момент обращения общества уже расформированы, израсходованы, не могут быть откорректированы иных объемов, кроме установленных Территориальной программой, Комиссия выделить не может, также как и соответствующее финансовое обеспечение.

Кроме того, принятым решением Комиссия не нарушила и не могла нарушить право заявителя на получение оплаты за оказанные им объемы медицинской помощи, так как Комиссия не является стороной договорных отношений и обязательств по оплате медицинской помощи перед заявителем не имеет.

Довод 2. Решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к данному лечебному учреждению, что и было сделано при принятии решения Комиссии в отношении заявителя.

Объемы предоставления медицинской помощи и их финансовое обеспечение на 2021 год распределялись Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС в КБР в соответствии с федеральными нормативами, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов».

Протоколом Комиссии от 18.01.2021 г. № 2 ООО Фирма «СЭМ» было предусмотрено государственное задание, по профилю «Онкология» 40 случаев на сумму 3 489 749 рублей. В течение 2021 финансового года на основании обращении ООО Фирма «СЭМ» производились корректировки в сторону увеличения объемов предоставления медицинской помощи и их финансового обеспечения по профилю «Онкология».

Так, на конец 2021 года объем финансового обеспечения государственного задания ООО Фирма «СЭМ» составил по профилю «Онкология» - 12 228 676,99 рублей. При этом рост по территориальной программе по профилю «онкология» в сравнении с предыдущим 2020 г. составил 8%. Комиссия на 2021 год увеличила количество обращений до 157 против 40 в начале года, что на 392% больше объема, запланированного в начале 2021г. Комиссией четырежды в течение года корретировались объемы и соответственно финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой обществом, в сторону увеличения.

Превышение объемов предоставления медицинской помощи всеми медицинскими организациями Кабардино- Балкарской Республики (9 организаций) за ноябрь и декабрь 2021 года по профилю «Онкология» - 112 869,7 тыс. рублей (из них ООО Фирма «СЭМ» - 1 423,7 тыс. рублей).

Распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями осуществлено Комиссией не произвольно, а в соответствии с законодательно закрепленными критериями, а именно, соблюдением принципов сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к данному лечебному учреждению, что и было сделано при принятии решения Комиссии в отношении заявителя.

Общество в установленном законом порядке не оспаривало Территориальную программу на 2021, в связи с чем Комиссия могла руководствоваться только объемами по указанной программе (подпункт 3 пункта 4 Положения о Комиссии). У Комиссии отсутствовали правовые основания для выделения Обществу дополнительных объемов оказания медицинской помощи, не установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Решение Комиссии, изложенное в протоколе от 22.12.2021 г. N 32 в соответствии с ответом № 23-01-38/1122 от 07.02.2022г., в оспариваемой части соответствует Федеральному Закону N 326-ФЗ и не нарушает права и законные интересы Общества в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Довод 3. Ответчик указывает, что нормативными актами не установлена обязанность Комиссии распределять объемы оказания медицинской помощи с целью обеспечения рентабельности деятельности коммерческих организаций.

Положения Федерального закона № 326-ФЗ и Правила № 108н не содержат норм, обязывающих Комиссию распределять объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, в строгом соответствии с предложениями медицинских организаций по формированию объемов предоставления медицинской помощи и с учетом экономических потребностей данных медицинских организаций. Указанными нормативными актами не установлена обязанность Комиссии распределять объемы предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС с целью обеспечения рентабельности деятельности коммерческих организаций.

Довод 4. Медицинская организация, которой решением Комиссии на соответствующий финансовый год выделен объем предоставления медицинской помощи несет риск оказания в этом году медицинских услуг без последующей их оплаты за счет средств ОМС.

Законом о бюджете ОМС устанавливаются соответствующие объемы средств на Территориальную программу.

Оплата за счет средств обязательного медицинского страхования оказанной медицинской организацией медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии. В этой связи медицинская организация, которой решением Комиссии на соответствующий финансовый год выделен объем предоставления медицинской помощи несет риск оказания в этом году медицинских услуг без последующей их оплаты за счет средств ОМС.

Довод 5. Комиссия не является стороной договорных отношений и обязательств по оплате медицинской помощи перед Заявителем не имеет (не принимает участие в реализации права заявителя на получение оплаты), она не может нарушить право Заявителя на получение оплаты за оказанные медицинские услуги.

Само по себе наличие права на осуществление деятельности по ОМС в связи с нахождением в реестре медицинских организаций не влечет за собой корреспондирующей обязанности Комиссии по выделению объемов на часть вида медицинской помощи, точно отвечающей потребностям и возможностям коммерческой организации, у которой оказание медицинских услуг в рамках программы ОМС не является единственной и основной деятельностью.

Довод. 6. Решение Комиссии в целях выделения обществу объемов медицинской помощи на предшествующий финансовый год для реализации территориальной программы ОМС 2021 года нарушит принципы, установленные бюджетным законодательством.

Согласно положениям статьи 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

В силу положений статьи 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено Бюджетным Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Согласно части 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ установленные территориальной программой ОМС объемы предоставления медицинской помощи распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Исходя из системного толкования вышеуказанных правовых актов, целевым назначением средств ОМС является оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, в рамках реализации территориальной программы ОМС на соответствующий год финансового обеспечения.

Учитывая изложенное, пересмотр решения Комиссии в целях выделения обществу объемов медицинской помощи на предшествующий финансовый год для реализации территориальной программы ОМС 2021 года нарушит принципы, установленные бюджетным законодательством Российской Федерации, Федеральным законом, иными правовыми актами в сфере ОМС.

Действующим законодательством не предусмотрена возможность выделить в 2022 году обществу с ограниченной ответственностью Фирме «СЭМ» дополнительные объёмы медицинской помощи и финансового обеспечения за 2021 год в количестве 23 случая на общую сумму 1 423 689,80 руб. в 2022 году в рамках текущего финансирования.

Довод 7. Обществом нарушен срок, установленный ст. 198 АПК РФ для подачи заявления.

Частью 4 ст. 198 АПК РФ предусмотрено, что заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

Согласно доводам заявления ООО «СЭМ» от 25.04.2022г. № 33/2022, направленным в Арбитражный суд КБР, в октябре 2021г. письмом № 56 от 19.10.2021г. общество обратилось в Комиссию за выделением дополнительного объема на 34 случая и финансового обеспечения на сумму 2624826,09 руб.

Объем финансового обеспечения, дополнительно выделенных обществу в 2021 г., после указанного обращения составил 1410032,16 руб., что подтверждается протоколами Комиссии № 25 от 29.10.2021г. и № 29 от 30.11.2021г.

То есть осталось не выделенным финансовое обеспечение в 2021г. на сумму 1214793,93 руб., о чем общество узнало 1 декабря 2021г. (письмо Минздрава КБР от 01.12.2021г. № 23-01-38/12443).

Из письма Комиссии от 01.12.2021г. № 23-01-38/12443 в адрес общества следует, что иных дополнительных объемов, кроме установленных протоколом Комиссии от 29.10.2021г. № 25, обществу не выделено.

Таким образом, на дополнительный объем медицинской помощи в ноябре 2021г. общество уже не могло претендовать, согласно указанному письму. Вместе с тем, из письма общества от 10.01.2022г. № 1/2022 следует, что в ноябре оказан дополнительный объем 12 случаев на сумму 711479,89 руб.

При этом ни в ноябре 2021г., ни в декабре 2021г. общество не обращалось в Комиссию с вопросом о выделении дополнительных объемов медицинской помощи.

Иных писем по осуществлению корректировки в рамках финансовых средств на 2021г. от общества в 2021 году в Комиссию не поступало.

В соответствии с пунктом 157 Правил N 108нв случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Таким образом, обществу стало известно о не выделении соответствующих объемов в декабре 2021г., что подтверждается письмами Комиссии в адрес общества № 23-01-38/12443 от 01.12.2021г. и № 23-01-38/13320 от 21.12.2021г. Вместе с тем, с соответствующим заявлением о выделении дополнительных объемов к Комиссии ни в декабре, ни в ноябре 221 г. общество не обращалось.

Общество обратилось в суд 26.04.2022г., нарушив установленный ст. 198 АПК РФ срок для подачи заявления.

При этом причины пропуска срока заявитель не указал.

Напротив, с соответствующим заявлением о выделении дополнительных объемов общество обратилось в Комиссию только в 2022г. (исх. № 1/2022 от 10.01.2022г. и № 2/2022 от 08.02.2022г.).

Вывод 8. Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пунктом 18 информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации то 22.12.2005 N 99 "Об отдельных вопросах практики применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации", Арбитражный суд прекращает производство по делу ввиду утраты оспариваемыми решениями Комиссии юридической силы и недоказанности нарушения данными актами.

Одним из требований, изложенных в заявлении ООО Фирма «СЭМ», является требование о признании незаконным отказа Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики о выделении дополнительных объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения обществу с ограниченной ответственностью Фирме «СЭМ» в количестве 23 случая на общую сумму 1 423 689,80 рублей за медицинскую помощь, оказанную в ноябре и декабре 2021 года лицам: застрахованным в страховой медицинской организации ООО «Капитал МС» в КБР в количестве 19 случаев на сумму 1 242 082,92 рублей; застрахованным в страховой медицинской организации ООО «СМК РЕСО-Мед» в количестве 4 случая на сумму 181 606,22 рублей.

Данный отказ изложен в Решение Комиссии согласно протоколу от 22.12.2021 N 32, который указан в ответах № 23-01-38/1122 от 07.02.2022г. и № 23-01-38/1163 от 08.02.2022г.

При этом, Территориальная программа на 2021 год была утверждена постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25 декабря 2020 г. N 303-ПП, которое на момент обращения общества в 2022году уже не имеет юридической силы, так как на 2022г. действует новая Территориальная программа, утвержденная Постановлением Правительства КБР от 30.12.2021 г. N 282-ПП.

Оспариваемое решение Комиссии принято в рамках реализации Территориальной программы, утвержденной постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25 декабря 2020 г. N ЗОЗ-ПП, которое на сегодняшний день не действует.

Таким образом, на дату обращения медицинской организации с заявлением об оспаривании решения Комиссии, регулирующего вопросы установления и распределения объемов медицинской помощи на 2021 год, утратило юридическую силу.

В этой связи установление Комиссией для обратившейся к ней медицинской организации объема предоставления медицинской помощи в размере меньшем, чем заявлено- допустимо и само по себе не может свидетельствовать о нарушении прав данной организации в сфере ее экономической деятельности.

Медицинская организация, которой решением Комиссии на соответствующий финансовый год выделен определенный объем предоставления медицинской помощи, несет риск оказания в этом году медицинских услуг без последующей их оплаты за счет средств ОМС при допущении превышения выделенного объема.

Учитывая изложенное, оспариваемый отказ Комиссии в выделении дополнительных объемов, распределившей данной медицинской организации на истекший финансовый 2021 год объем предоставления медицинской помощи в размере "157 случаев" по профилю «онкология», при самостоятельном на свой риск осуществлении им в указанном году деятельности по оказанию медицинских услуг на территории республики в большем объеме в отсутствие соответствующего договора со страховой медицинской организацией, не могут быть признаны нарушающими его права в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

ООО Фирмы «СЭМ» в свою очередь, возражает против данных доводов ответчика, указывая на следующие обстоятельства:

1. Довод о том, что объёмы предоставления медицинской помощи и их финансовое обеспечение на 2021 год распределялись Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС в КБР (далее - Комиссия) в соответствии с федеральными нормативами, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» (далее - Программа), является несостоятельным, так как доказательств фактического исполнения постановления в отзывах не приведено.

При формировании территориальной программы должны учитываться порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.

Как указал Фонд в своём отзыве в 2021 году в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, только 6 медицинских организаций имели лицензию на осуществление медицинской деятельности по направлению «Онкология». При этом согласно отзыву Минздрава и Комиссии медицинскую помощь по профилю «Онкология» оказывали 9 медицинских организаций. Из чего следует, что 3 медицинские организации оказывали медицинскую помощь по профилю «Онкология» в отсутствие лицензии, имели выделенные объёмы и финансовое обеспечение. В то время как заявителю, имеющего соответствующую лицензию, в выделении необходимых объёмов и финансового обеспечения отказано.

Также при формировании территориальной программы ОМС должны учитываться уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики (абз.8 раздел I общие положения Программы). Таких данных стороны не приводят.

Согласно данным Управления Федеральной службы государственной статистики по Северо-Кавказскому федеральному округу численность пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих на учёте в лечебно-профилактических учреждениях по состоянию на конец 2020 года составило 17 985 человек. В то время как объём оказания медицинской помощи по профилю «Онкология» в стационарных условиях, в том числе в условиях дневного стационара, выделен в количестве 13 418 случаев на конец года (10 200 случаев - на начало года). Это при том, что на одного человека приходится несколько страховых случаев (абз.4 п.3.1 Тарифного соглашения1, п.п.в п.7 Территориальной программы, утв. постановлением Правительства КБР от 25.12.2020 № 303-ПП) и подтверждается информацией с реестров счетов, в которых отражено более одного случая на одного человека.

Средние нормативы объёма медицинской помощи по видам, условиям и формам её оказания по базовой программе обязательного медицинского страхования рассчитываются в расчёте на 1 застрахованное лицо (раздел VI. Средние нормативы объёма медицинской помощи).

Данных о количестве застрахованных лиц и расчёт объёмов и финансового обеспечения сторонами суду не представлены, поэтому утверждение об обоснованном установлении Комиссией объёмов, равно как и о невозможности перераспределения объёмов Обществу по количеству случаев и финансовому обеспечению, считаем не доказанным.

Указание Минздрава, Комиссии, Фонда на превышение объёмов предоставления медицинской помощи всеми медицинскими организациями КБР за ноябрь-декабрь 2021 года по профилю «Онкология» - только доказывает тот факт, что при утверждении объёмов и финансового обеспечения медицинской помощи Комиссией не были учтены потребности населения в получении медицинской помощи по профилю «Онкология».

При этом данные Минздрава и ТФОМС разнятся. Как усматривается из отзывов Минздрава и Комиссии превышение объёмов всеми медицинскими организациями (9 организаций) за ноябрь-декабрь 2021г. по профилю «Онкология» составило 112 869,7 тыс.руб. По данным ТФОМС отклонены от уплаты из-за превышения объёмов 511 случаев на сумму 44 583,24 тыс.рублей. По каким направлениям медицинской помощи произведены отказы Фонд не указывает.

Следует учитывать, что в целях реализации федеральных проектов "Борьба с онкологическими заболеваниями" национального проекта "Здравоохранение" объёмы медицинской помощи должны обеспечивать достижение соответствующих целевых показателей региональных проектов по снижению заболевания за счёт своевременного оказания медицинской помощи (Письмо Минздрава России от 31.12.2020 № 11-7/И/2-207002), а не за счёт средств медицинских организаций.

Согласно п. 12 Территориальной программы за счёт средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе за счёт межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования, осуществляется финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения).

В целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи застрахованным лицам Комиссия распределяет объём специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи между медицинскими организациями, в том числе федеральными государственными учреждениями, для каждой медицинской организации в объёме, сопоставимом с объёмом предыдущего года.

Так, согласно приложению 6 к протоколу Комиссии от 13.01.2020г. № 1, по результатам 2020 года заявителю на оказание медицинской помощи по профилю «Онкология» в условиях дневного стационара было выделено 477 случаев на сумму 60 877 753 рубля.

Однако на 2021 год заявителю на оказание медицинской помощи по профилю «Онкология» в условиях дневного стационара утверждён объём в количестве 157 случаев на сумму 12 228 646,99 рублей. Очевидно, что выделенный объём на 2021 год в несколько раз ниже объёма предыдущего года.

При отказе Обществу в корректировке и установлении дополнительных объёмов для оказания медицинской помощи, Комиссией были нарушены требования законодательства, т.к. не учтены фактические потребности населения, нарушены принципы осуществления обязательного медицинского страхования (ст.4 Закона № 326-ФЗ) и основные принципы охраны здоровья (глава 2 Закона № 323-ФЗ), требования Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утверждённой постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. № 2299, ориентированной на потребности населения, и требования п. 12 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в КБР на 2021 год и плановый период 2022 и 2023 годов, утверждённой постановлением Правительства КБР от 25.12.2020г. № 303-ПП.

2. Довод сторон, что стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда (что предусмотрено ч. 11 ст. 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" - далее Закон № 326-ФЗ), и нарушит принципы, установленные бюджетным законодательством - толкуется сторонами вопреки правовому регулированию, опровергается решениями Комиссии и не может являться основанием для отказа в распределении Обществу дополнительных объёмов медицинской помощи с последующей оплатой (см., например, определение Верховного Суда РФ от 27.08.2021 № 304-ЭС21-15451 по делу № А27-6946/2020. В данном деле суд исходил из доказанности факта оказания медицинских услуг в соответствие с территориальной программой ОМС и отнесения этой помощи к страховым случаям, а потому эта помощь подлежит оплате).

Согласно ст.26 и ст.40 Закона № 326-ФЗ бюджеты ТФОМС формируются за счёт субвенций и межбюджетных трансфертов из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС; платежей субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пределах базовой программы ОМС и на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС; а также межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта РФ, в случаях, установленных законами субъекта РФ.

В соответствии со ст. 14 Бюджетного кодекса РФ бюджет субъекта Российской Федерации (региональный бюджет) и бюджет территориального государственного внебюджетного фонда предназначены для исполнения расходных обязательств субъекта Российской Федерации. Применительно к настоящему спору, это обязательства государства по оплате медицинской помощи по ОМС. В соответствии со ст.84 и ст.85 БК РФ в случае, если в субъекте Российской Федерации превышены нормативы, используемые в методиках расчёта соответствующих субвенций, финансовое обеспечение дополнительных расходов, необходимых для полного исполнения указанных расходных обязательств субъекта Российской Федерации, осуществляется за счет собственных доходов и источников финансирования дефицита бюджета субъекта Российской Федерации (абз.2 п.4 ст.85 БК РФ). Порядок, формы предоставления бюджетам ТФОМС межбюджетных трансфертов, а также доходы бюджетов ТФОМС регламентированы ст.133.2, ст.135, ст.146 БК РФ.

Согласно п.9 ст.З Закона № 326-ФЗ территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, из чего следует, что стоимость утвержденной территориальной программы ОМС может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда, поскольку территориальная программа ОМС не существует в отрыве от иных частей территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Поэтому, например, расходы на бесплатную медицинскую помощь не ограничиваются территориальной программой ОМС и могут превышать нормативы, заложенные в ней, для обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (см., например, определение Верховного Суда РФ от 14 ноября 2012 г. по делу № 25-АПП2-3).

Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями обеспечивается также путём ежегодного доведения из федерального бюджета межбюджетного трансферта бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями (протокол заседания проектного комитета по национальному проекту "Здравоохранение" от 14.12.2018 № 3).

Вышесказанное подтверждается фактическими обстоятельствами и следующими доказательствами.

Согласно данным Тарифного соглашения по ОМС в КБР вначале года на 2021 год было утверждено 8 779 625 099 рублей (Протокол № 2 от 18.01.2021г. приложение № 25 «Объёмы предоставления медицинской помощи на 2021 год), но на конец 2021 года согласно протоколу Комиссии № 32 от 22.12.2021г. Комиссия утвердила финансовые объёмы в размере 8 782 693 098,60 рублей (приложение № 3 к протоколу).

Разница составила 3 067 999 рублей (!). Следовательно, вопреки утверждениям сторон, стоимость территориальной программы ОМС на конец года всё же может превышать общий объём, установленный на начало года.

Данный факт указывает, что существует правовой механизм, согласно которому не просто возможно, но и в определённых случаях необходимо увеличить объёмы для оплаты медицинской помощи по ОМС, оказанной застрахованным лицам, сверх ранее установленных.

3. Довод сторон о том, что, действующим законодательством не предусмотрена возможность выделить заявителю дополнительные объёмы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2021 год в количестве 23 случая на общую сумму 1 423 689,80 руб. в 2022 году, в рамках текущего финансирования, т.е. в 2022 году - является несостоятельным и опровергается фактическими обстоятельствами.

В системе ОМС существует давно сложившаяся практика, когда ретроспективно предоставлялось дополнительное финансовое обеспечение на оплату медицинской помощи, оказанной по ОМС с превышением объёмов. Например, протоколом Комиссии № 1 от 10.01.2020г. была проведена корректировка объёмов и стоимости отдельных медицинских услуг на 2019 год, а протоколом Комиссии № 1 от 13.01.2021г. проведена корректировка на 2020 год. В результате, медицинским организациям были выделены дополнительные объёмы. Аналогичная практика существует и в других субъектах, например, в Архангельской области (протоколы № 1 от 27.01.2020г., № 1 от 18.01.2021г., № 1 от 25.01.2022г.), в Костромской области (протоколы № 1 от 12.01.2021г., № 1 от 14.01.2022г.) и других. Все протоколы опубликованы на официальных сайтах ТФОМС.

В течение текущего года Комиссия неоднократно проводила корректировку и утверждала дополнительные объёмы на оплату медицинской помощи, оказанной в предыдущем году с превышением установленных объёмов, что подтверждается протоколами Комиссии № 8 от 24.05.2021г., № 13 от 02.09.2022г. и др.

Постановлениями Правительства КБР от 30.08.2021 № 181-ПП, от 12.04.2021г. № 77-ПП и др., распоряжением Правительства РФ от 07.04.2022г. № 789-р, постановлением Правительства РФ от 10.08.2022г. № 1401 и др. выделялись средства на оплату медицинской помощи по ОМС, оказанной с превышением выделенных объёмов в 2021г.

Всё вышеизложенное указывает, что ответчики относятся формально к исполнению закона, гарантирующего гражданам при наступлении страхового случая получение бесплатной медицинской помощи по ОМС, возлагая финансовое бремя финансирования программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на общество.

Ссылку Минздрава на решение Арбитражного суда Омской области от 10.06.2022г. по делу № А46-20311/2021 считаем несостоятельной, так как предметом спора являлось внесение изменений в государственное задание для ФГБУЗ (в то время как для частных медицинских организаций государственное задание не составляется3). Поэтому суд отказал заявителю во внесении изменений в план-задание, так как избранный заявителем способ судебной защиты нарушенного права не соответствовал содержанию нарушенного права.

4. Несостоятельным считаем довод об отсутствии финансового обеспечения врамках реализации территориальной программы ОМС в 2021 году, как наобстоятельство, не позволяющее Комиссии произвести корректировку объёмов ифинансового обеспечения превышающие установленные параметры государственногозадания на 2021 года.

Согласно п.4 ст.4 Закона № 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования является в том числе государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, к которым в соответствии со ст.12, ч.2 и ч.З ст.13, ст.14 Закона № 326-ФЗ относятся Федеральный фонд ОМС РФ (ФФОМС), территориальные фонды ОМС (ТФОМС) и страховые медицинские организации (СМО).

На реализацию данного принципа направлено положение п. 2 ст. 20 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", в котором говорится, что выпадающие доходы бюджетов государственных внебюджетных фондов в связи с применением тарифов страховых взносов, установленных ст. ст. 426 и 427 НК РФ, компенсируются за счёт межбюджетных трансфертов (п.З ст.8, ст.26, ст.40 Закона № 326-ФЗ, ст.8, 14, 84, 85, 133.2, 135, 146 БК РФ). Пример выделения трансфертов приведён выше в пункте 3.

5. Комиссия и третьи лица утверждают, что Общество не исполнило условиядоговора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии скоторыми медицинская организация обязана обеспечить оказание медицинской помощипо территориальной программе в соответствии с установленными законодательствомРоссийской Федерации требованиями к её оказанию, в пределах распределенныхкомиссией объёмов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи(п.1 и п.8.1).

Довод считаем не состоятельным, основанным на неверном толковании условий договора и опровергается следующим.

При наступлении страхового случая закон гарантирует застрахованному лицу бесплатное оказание медпомощи в рамках территориальной программы ОМС (п.1 ст.З, ч.1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ). Статья 37 Закона №326-Ф3 прямо указывает, что заключение договора на оказание и оплату медицинской помощи и договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования осуществляется в пользу пациента (застрахованного лица) для реализации его права на бесплатное оказание медпомощи по ОМС.

При этом условия Договора не содержит запрета на оказание медицинской помощи сверхустановленного объёма, т.к. федеральное законодательство не связывает обязанность медицинских организаций по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам с установленными ей объёмами.

Вывод подтверждается также тем, что федеральные законы содержат прямой и однозначный запрет для медицинских организаций на отказ в оказании медицинской помощи при обращении застрахованного лица при наступлении страхового случая без каких-либо смягчающих обстоятельств в виде исчерпанных медицинской организацией объёмов (ч.5 ст15 Закона № 326-ФЗ, ч.1 ст. 11 Закона № 323-ФЗ), что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с п.6.7 Договора фонд обязан инициировать внесение изменений в договор не позднее трех рабочих дней со дня изменения комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, распределения объёмов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в отношении медицинской организации.

Возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и превышения распределенного объёма предоставления медицинской помощи.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор застрахованным лицом медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача (п.4 ч.1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ, ст.21 Закона № 323-ФЗ). При обращении в Общество пациенты предоставляли направления ГБУЗ «ОД» МЗ КБР.

В целях исполнения условий Договора Общество обратилось в Комиссию за предоставлением дополнительных объёмов медицинской помощи.

В силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 25.04.2022 № 305-ЭС22-4409, от 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объёма, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объёме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования.

Медицинские услуги, оказанные Обществом в 2021 году сверх установленных объёмов, являются страховыми случаями и сторонами не оспариваются.

Факт оказания медицинских услуг застрахованным в страховых медицинских организациях пациентам и их стоимость подтверждается представленными актами, счетами, реестрами счетов, по содержанию которых мотивированных возражений не представлено.

Поэтому требование Общества, полагаем, является обоснованным и законным. Удовлетворение требования Общества к Комиссии провести корректировку и утвердить Обществу дополнительные объёмы и финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной в 2021 году, позволит Обществу исполнить условия договора в части соблюдения заявителем выделенных объёмов.

6. Вывод о требовании общества о распределении объёмов оказания медицинскойпомощи с целью обеспечения рентабельности коммерческих организаций, считаем неотносящимся к делу.

В заявлении об оспаривании отказа Комиссии в распределении дополнительных объёмов и финансового обеспечения Общество не ссылается на обеспечение рентабельности. Общество указывает, что несвоевременность необходимой по закону и обоснованной корректировки объёмов предоставления медицинской помощи, относящейся к полномочиям Комиссии, не должна влечь негативные последствия для медицинской организации.

Тариф ОМС включает расходы, перечисленные в п.7 ст.35 Закона № 326-ФЗ и не включает такой показатель как прибыль медицинской организации или рентабельность. Тарифы для всех медицинских организаций, участвующих в системе ОМС, независимо от форм собственности являются едиными.

На оказание медицинской помощи по страховым случаям Общество потратило свои собственные средства. Все случаи медицинской помощи входят в территориальную программу, а потому должны быть оплачены за счёт средств ОМС (п.4, п.5 ст.З Закона № 326-ФЗ).

В случае неоплаты оказанной медицинской помощи по ОМС, эта помощь, во-первых, будет осуществлена за счёт средств медицинской организации, что для Общества является вынужденным дарением либо налагает обязанность по взысканию платы с лица, получившего помощь, а во-вторых, не может в силу положений п.5 ст.З Закона № 326-ФЗ считаться оказанной по ОМС, так как исполнение обязательств государства по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая по ОМС должно быть осуществлено исключительно за счёт средств ОМС.

Отказывая в предоставлении Обществу дополнительных объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения, Комиссия признаёт случаи медицинской помощи, оказанные сверх установленных объёмов, не входящими в территориальную программу ОМС. Такой подход лишает застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая и ведёт к искажению показателей по потребности населения в медицинской помощи.

7. Довод о том, что заявителем не представлено достаточных доказательств вобоснование доводов о незаконности оспариваемого решения Комиссии и что этимненормативным правовым актом нарушаются его права и законные интересы в сферепредпринимательской и иной экономической деятельности, а оспариваемое решениеКомиссии соответствуют действующему законодательству и при его вынесениизаконные права и интересы заявителя нарушены не были.

Довод не состоятелен. Как указали стороны в своих отзывах, решение Комиссии должно быть законным и обоснованным. В нашем случае обращение Общества по факту рассмотрено не было. Члены Комиссии не стали обосновывать своё решение, а просто отказали, сославшись на заседание, которое проводилось до обращения Общества и на котором были приняты решения без учёта обращения Общества.

Отсутствие законных оснований для совершения действий в отношении его заявитель в соответствии со ст. 200 АПК РФ не обязан доказывать.

В силу п. 5 ст. 200 АПК РФ обязанность доказывания законности принятия решения и обстоятельств, послуживших основанием для его принятия, возлагается на Комиссию.

При этом отсутствие вины органов и лиц, наделенных публичными полномочиями, в нарушении прав, свобод и законных интересов заявителя не является основанием для отказа в удовлетворении заявления (п. 17 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 № 21).

Лицо, обратившееся в суд, должно доказать: нарушены ли его права, свободы и законные интересы и соблюдены ли сроки обращения в суд.

К действиям наделенных публичными полномочиями органов и лиц относится их волеизъявление, которое не облечено в форму решения, но может влечь нарушение прав, свобод и законных интересов граждан и организаций или создавать препятствия к их осуществлению (п.4 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 № 21).

Как было указано в поданном заявлении, отказ Комиссии лишает заявителя права на получение оплаты за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь. Расходы на оказание медицинской помощи застрахованным лицам осуществлялись за счёт собственных средств заявителя. Неоплата страховых случаев приведёт к необоснованным убыткам заявителя в виде понесённых расходов на оказание медицинской помощи.

В соответствии с п.1 ч. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Указанная норма не связывает право медицинской организации на получение оплаты за оказанную медицинскую помощь по ОМС с количеством выделенных объёмов и финансового обеспечения. Вместе с тем, превышение заявителем установленных объёмов при оказании медицинской помощи является основанием для отклонения в принятии к оплате счетов медицинской организации (код нарушений 1.6.2 и 1.6.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, установленных разделом I приложения к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н).

Согласно определению, содержащемуся в п.5 ст.З Закона № 326-ФЗ, страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - это исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по её оплате медицинской организации.

Из чего следует вывод, что не каждая медицинская помощь, входящая в программу ОМС, и оказанная застрахованному лицу будет считаться оказанной по ОМС. Обязательным условием отнесения медицинской помощи к медицинской помощи, оказанной по ОМС, это её оплата из средств ОМС.

Для того, чтобы счета заявителя были приняты к оплате Фондом и страховыми медицинскими организациями необходимо, чтобы Комиссия в соответствии со своими полномочиями и с учётом потребностей застрахованных лиц в получении медицинской помощи, распределила заявителю необходимые объёмы медицинской помощи для дальнейшей их оплаты.

Неоплата и фактический запрет на учёт объёмов медпомощи, оказанной сверх выделенного объёма, деформирует плановые показатели при формировании программы ОМС в будущих периодах, ведёт к искажению оценки потребности граждан в медицинской помощи при заболеваниях, входящих в программу ОМС. Вслед за этим деформируется оценка потребностей связанных отраслей в жизненно необходимых лекарственных препаратах, медицинском оборудовании, расходных материалах, медицинских кадрах и т.д.

Очевидно, что если перед медорганизациями стоит проблема сверхобъёмов, значит, есть неудовлетворённая потребность в медицинской помощи.

8. Довод о нарушении срока для подачи заявления, установленный ст. 198 АПК РФ. Довод мотивирован тем, что, по мнению Минздрава КБР, заявителю стало известно о нарушенном праве 01.12.2021г. из письма Минздрава КБР и Комиссии от 01.12.2021г. №23-01-38/12443.

Фонд указывает, что 01.11.2021г. в ответ на обращение Общества от 19.10.2021 о выделении дополнительных объёмов Общество было ознакомлено с протоколом Комиссии № 25 от 29.10.2021г., а в суд Общество обратилось 25.04.2022г., поэтому пропущен срок, установленный п.1 ст. 198 АПК РФ. При этом с какой даты следует исчислять срок Фонд не указывает.

Минздрав утверждает, что из письма Комиссии от 01.12.2021г. № 23-01-38/12443 следует, что иных дополнительных объёмов кроме установленных протоколом Комиссии от 29.10.2021г. № 25 Обществу выделено не будет. Поэтому срок следует исчислять с 01.12.2021г.

Довод сторон о пропуске срока для обращения в суд, установленный ст. 198 АПК РФ является несостоятельным.

Во-первых, в случае превышения объёмов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объёмов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (абз.2 п. 157 Правил ОМС). При этом количество таким обращений законодательно не ограничено.

Во-вторых, уже в заседании 30.11.2021г., следующим за заседанием 29.10.2021г., Комиссия приняла решение о распределении заявителю дополнительно 19 случаев на сумму 1 186 110,72 рублей, что подтверждается приложением 14 к протоколу Комиссии № 29 от 30.11.2021г. Данный факт указывает на то, что Комиссия перераспределяет объёмы по мере поступления и/или высвобождения денежных средств для оплаты медицинской помощи.

Заявитель не мог знать 01.12.2021г. об отклонении к оплате счетов за ноябрь месяц, поскольку корректировка объёмов проводится по факту формирования и выставления медицинской организацией счетов не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчётным месяцем (ч.2 п. 144 Правил ОМС).

Как было указано выше в комментариях к третьему доводу, Комиссия в начале года рассматривала заявки медицинских организаций о перераспределении и выделении объёмов на оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, но отклонённой к оплате из-за превышения объёмов по итогам предыдущего года. Так происходит и в других субъектах Российской Федерации, так было и в Кабардино-Балкарской Республике до 2022 года.

Общество обратилось в Комиссию письмами исх.№ 1/2022 от 10.01.2022г. и № 2/2022 от 10.01.2022г., № 5/2022 от 17.01.2022г. за проведением корректировки по объёмам для оплаты медицинской помощи, оказанной в предыдущем году.

Однако в начале 2022 года Комиссия не произвела корректировку объёмов по результатам предыдущего года. О том, что обращения Общества были рассмотрены Комиссией в ходе заседания 28.01.2022г., а решения приняты по итогам 2021г. на заседании Комиссии от 22.12.2021г. заявитель узнал из писем от 07.02.2022г. № 23-01-38/1122 и от 08.02.2022г. № 23-01-38/1163.

Срок обращения в суд по делам, рассматриваемым по правилам главы 24 АПК РФ, начинает исчисляться со дня, следующего за днём, когда лицу стало известно о нарушении его прав, свобод и законных интересов, о создании препятствий к осуществлению его прав и свобод (ч. 4 ст. 113 АПК РФ) и составляет три месяца (ст. 198 АПК РФ).

Ответ на своё обращение заявитель получил после 08.02.2022г., а в суд с заявлением обратился 26.04.2022г., т.е. в установленный ст. 198 АПК РФ трёхмесячный срок.

9. Довод о том, что медицинская организация, которой решением Комиссии на соответствующий финансовый год выделен определённый объём предоставления медицинской помощи, несёт риск оказания в этом году медицинских услуг без последующей их оплаты за счёт средств ОМС при допущении превышения выделенного объёма. В обоснование довода Комиссия и Минздрав ссылаются на правовой подход обозначенный в определении Верховного Суда Российской Федерации от 06.12.2018 № 301-ЭС18-19788.

Считаем, что данный довод не основан на законе, ссылка на определение Верховного Суда Российской Федерации от 06.12.2018 № 301-ЭС18-19788 является не состоятельной. Формулировка довода была изъята из контекста определения и изменена под удобную для Комиссии позицию. В определении ВС РФ от 06.12.2018 № 301-ЭС18-19788 предметом спора являлось требование медицинской организации к страховой медицинской организации об оплате медицинской помощи, оказанной в отсутствие выделенных объёмов и заключённого между сторонами договора. В то время, как в настоящем споре Общество оказывало медицинскую помощь на основании действующего договора, а требование состоит в признании незаконным отказа Комиссии в выделении дополнительных объёмов медицинской помощи и её финансового обеспечения. Требование осуществления оплаты в заявлении отсутствует.

Согласно разъяснениям постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022г. № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской», изложенных в пунктах 17 и 18, следует вывод, что законность оспариваемых решений, действий (бездействия) нельзя рассматривать лишь как формальное соответствие требованиям правовых норм (абз.З п. 17). Органам публичной власти, их должностным лицам запрещается обременять физических или юридических лиц обязанностями, отказывать в предоставлении им какого-либо права лишь с целью удовлетворения формальных требований (абз.4 п. 17).

Одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счёт средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая. Как следует из представленных счетов и реестров счетов, медицинская помощь, оказанная сверх выделенного объёма, попадает под страховые случаи ОМС, при наступлении которых граждане вправе получить медицинскую помощь в выбранной ими организации, а медицинская организация получить оплату за оказанную медицинскую помощь.

Лица, наделенные публичными полномочиями, при принятии решения, совершении действия (бездействии) обязаны исходить из фактических обстоятельств; принимаемые решения должны быть обоснованными, разумными и необходимыми для достижения законной цели, не приводить к чрезмерному обременению организаций.

Отказ в выделении Обществу необходимых объёмов медицинской помощи и её финансового обеспечения, оказанной сверх выделенного объёма, не позволит включить эти объёмы в объёмы медицинской помощи по ОМС, что, в свою очередь, приведёт к деформированию плановых показателей (на которые ссылается Минздрав и Фонд) при формировании программы ОМС в будущих периодах, приведёт к искажению оценки потребности граждан в медицинской помощи при заболеваниях, входящих в программу ОМС. Вслед за этим деформируется оценка потребностей связанных отраслей в жизненно необходимых лекарственных препаратах, медицинском оборудовании, расходных материалах, медицинских кадрах и т.д.

Главный вопрос: что делать с пациентами, если медорганизация исчерпала установленный для неё лимит? Вынуждать оплачивать услуги, положенные застрахованным в системе ОМС бесплатно, - незаконно, как и отказывать гражданам в медицинской помощи.

Очевидно, что если перед медорганизациями стоит проблема сверхобъёмов, значит, есть неудовлетворённая потребность в медицинской помощи Правилами ОМС и Положением Комиссии предоставлено право осуществления полномочий по распределению объёмов медицинской помощи тем или иным образом (усмотрение). Осуществление усмотрения, включая выбор возможного варианта поведения, вопреки предусмотренным законом целям либо в нарушение требований соразмерности является основанием для вывода о нарушении пределов усмотрения и для признания оспариваемых решений, действий (бездействия) незаконными (пункты 1 и 4 части 9 статьи 226 КАС РФ, часть 4 статьи 200 АПК РФ) (п. 18).

Общество не согласно также со ссылками ответчиков на судебные акты, на которые они ссылаются в своих отзывах. Обоснование несостоятельности применения выводов судов к рассматриваемому спору изложены в приложении к настоящему возражению.

С учетом изложенных обстоятельств общество возражает против указанных выше доводов ответчика, и просит принять во внимание настоящие возражения и удовлетворить заявленные требования в полном объёме.

Доводы сторон изложенные в судебных заседаниях, а также в заявлении, письменных отзывах, возражении, были подвергнуты правовой оценке судом.

Учитывая все изложенные нормы действующего законодательства и обстоятельства дела, суд приходит к выводу, что позиция ответчиков является юридически неверной.

Доводы ответчиков, изложенные в отзывах на исковое заявление и поддержанные в судебных заседаниях, признаны судом необоснованными и не состоятельными и отклонены ввиду противоречия фактическим обстоятельствам дела, представленным в дело доказательствам и неправильным применением норм материального права.

Согласно правовой позиции, изложенной в Определении Верховного суда Российской Федерации №307-ЭС 15-6069 от 17.06.2015г. законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате. Также, Верховный суд Российской Федерации в определениях от 08.09.2016г. по делу №303-ЭС16-10668 и от 23.05.2016г. по делу №301-ЭС16-3997 прямо указал, что: «Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией». Также, вынося определение №305-ЭС 16-12650 от 12.10.2016г. об отказе в передаче кассационной жалобы Верховный суд РФ прямо указал: «...превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате».

При этом суд учитывает следующие обстоятельства.

Вопреки статье 65 АПК РФ о бремени доказывания ответчиками не представлено доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана либо оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования. В деле также отсутствуют доказательства того, что имеются претензий к качеству оказанных услуг и, что данная помощь была оказана не по направлению врача из государственного или муниципального лечебно-профилактического учреждения. При обращении в Общество пациенты предоставляли направления ГБУЗ «ОД» МЗ КБР. Все оказанные сверх установленного объема медицинские услуги являются страховыми случаями.

Суд отмечает, что действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Более того, медицинская организация не вправе отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам.

Регулируя отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" к основным принципам осуществления обязательного медицинского страхования относит обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, государственные гарантии соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика (пункты 1 и 4 статьи 4).

Право каждого на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, предусмотрено частью 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Доступность и качество медицинской помощи в соответствии с пунктом 5 статьи 10 названного Федерального закона обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Частью 1 статьи 39 указанного Федерального закона предусмотрено заключение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Из содержания части 6 данной статьи следует, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 10 статьи 36 поименованного Федерального закона объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Как установлено судом, в результате превышения объёмов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в ноябре 2021г. Общество письмом исх.№ 1/2022 от 10.01.2022г. обратилось в Комиссию за выделением дополнительных объёмов по профилю «Онкология» в условиях дневного стационара на ноябрь 2021г. в количестве 12 случаев на сумму 711 479,89 рублей.

В ходе заседания Комиссии 13.01.2022г. обращение было рассмотрено и принято решение согласно приложению 12 к протоколу от 22.12.2021 г. № 32, т.е. в предоставлении дополнительных объёмов было отказано, о чём было сообщено Обществу письмом исх.№ 23-01-38/1163 от 08.02.2022г.

Письмом исх.№ 2/2022 от 10.01.2022г. Общество обратилось в Комиссию за выделением дополнительных объёмов для оказания медицинской помощи по профилю «Онкология» в условиях дневного стационара на декабрь 2021г. в количестве 11 случаев на сумму 712 209,91 рублей.

Письмом исх.№ 5/2022 от 17.01.2022г. Общество повторно обращается в Комиссию за предоставлением необходимых объёмов для оплаты медицинской помощи по профилю «Онкология», оказанной в ноябре и декабре 2021г. застрахованным лицам в количестве 23 случая на общую сумму 1 423 689,80 рублей (из них: за ноябрь - 12 случаев на сумму 711 479,89 рублей; декабрь - 11 случаев на сумму 712 209,91 рублей).

Обращения Общества были рассмотрены Комиссией в ходе заседания 28.01.2022г., решения по итогам 2021 года приняты на заседании Комиссии от 22.12.2021г. То есть снова в выделении дополнительных объёмов Обществу отказано, о чём было сообщено письмом исх.№ 23-01-38/1122 от 07.02.2022г.

Таким образом, общество в установленном порядке обжаловало решения Комиссии в отказе в предоставлении дополнительных объемов, что согласуется с правовой позицией Верховного Суда РФ (Определение Верховного Суда РФ от 31.01.2023 N 306-ЭС 22-7565).

Суд также согласился с доводом заявителя и считает, что срок для обращения с заявлением в суд не пропущен.

Учитывая изложенные обстоятельства, суд, оценив все имеющиеся доказательства по делу в их совокупности и взаимосвязи, как того требуют положения, содержащиеся в части 2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и другие положения Кодекса, признает обоснованными исковые требования, заявленные ООО Фирма «СЭМ».

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей понесенные заявителем подлежат взысканию с инспекции.

Руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Заявление общества с ограниченной ответственностью Фирмы «СЭМ» удовлетворить.

Признать незаконным отказ Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики о выделении дополнительных объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения обществу с ограниченной ответственностью Фирме «СЭМ» в количестве 23 случая на общую сумму 1 423 689,80 рублей за медицинскую помощь, оказанную в ноябре и декабре 2021 года лицам: застрахованным в страховой медицинской организации ООО «Капитал МС» в КБР в количестве 19 случаев на сумму 1 242 082,92 рублей; застрахованным в страховой медицинской организации ООО «СМК РЕСО-Мед» в количестве 4 случая на сумму 181 606,22 рублей.

Обязать Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики выделить обществу с ограниченной ответственностью Фирме «СЭМ» дополнительные объёмы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2021 год в количестве 23 случая на общую сумму 1 423 689,80 рублей за медицинскую помощь, оказанную в ноябре и декабре 2021 года лицам: застрахованным в страховой медицинской организации ООО «Капитал МС» в КБР в количестве 19 случаев на сумму 1 242 082,92 рублей; застрахованным в страховой медицинской организации ООО «СМК РЕСО-Мед» в количестве 4 случая на сумму 181 606,22 рублей.

Взыскать с ответчиков в пользу общества с ограниченной ответственностью Фирмы «СЭМ» расходы по госпошлине в размере 3 000 рублей.

Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия через Арбитражный суд КБР.

Настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.



Судья Х.Б. Газаев