Решение от 16 ноября 2020 г. по делу № А06-1059/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

414014, г. Астрахань, пр. Губернатора Анатолия Гужвина, д. 6

Тел/факс (8512) 48-23-23, E-mail: astrahan.info@arbitr.ru

http://astrahan.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А06-1059/2020
г. Астрахань
16 ноября 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 12 ноября 2020 года

Арбитражный суд Астраханской области в составе судьи Плехановой Г.А.

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области "Городская клиническая больница №2 им. братьев Г-ных"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Астраханской области

о признании недействительным решения от 05.11.2019,

заинтересованное лицо - СК «Согаз - Мед»

при участии:

заявителя – ФИО1, представитель по доверенности №1 от 09.01.2020,

от заинтересованных лиц: ТФ ФСС АО - ФИО2, представитель по доверенности №27 от 28.05.2020, ФИО3, представитель по доверенности №1 от 09.01.2020; СК «Согаз - Мед» - ФИО4, представитель по доверенности от 18.01.2019 № 134

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области "Городская клиническая больница №2 им. братьев Г-ных" (далее – заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Астраханской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее – Фонд, ТФОМС) о признании недействительным решения от 05.11.2019.

К участию в деле в качестве заинтересованного лица, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Астраханского филиала (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», Страховая Компания).

Представитель Учреждения поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении и пояснениях суду в судебном заседании просил удовлетворить их в полном объеме.

Представитель Фонда не согласен с заявленными требованиями по основаниям, изложенным в отзыве и пояснениях суду в судебном заседании, просил отказать в их удовлетворении.

Представитель Страховой компании поддержал позицию Фонда по основаниям, изложенным в отзыве, просил отказать в удовлетворении заявленных требований.

Суд, выслушав представителей сторон, исследовав материалы дела,

УСТАНОВИЛ:

В ходе проведения в сентябре 2019 года АО «СК «СОГАЗ-Мед» плановой тематической медико-экономической экспертизы в Учреждении за период с августа 2018 года по июль 2019 года включительно, было установлено, что в 68 случаях интраокулярные линзы (ИОЛ), необходимые для имплантации при лечении катаракты глаза, приобретались за счет личных средств граждан.

По результатам медико-экономических экспертиз (стационар) Страховой компании оформлены акты от 03.10.2019 № 1262002/1 -1262002/25 (д.д.16-27, 29), от 03.10.2019 № 1262000/1 (л.д. 28), от 03.10.2019 № 1262000/1-126200/43 (л.д.31-52).

Не согласившись с результатами проведенной проверки Общество, направило в адрес Фонда претензию (л.д. 10-12).

В целях объективного и правильного рассмотрения возражений, Приказом №306 от 05.11.2019 Фонд провел реэкспертизу заявленных случаев оказания медицинской помощи в Учреждении, по результатам которой, выявлено следующее нарушение:

- код дефекта 1.5 - Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов <21>, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека <22>, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи.

Результаты проверки отражены в актах повторной медико-экономической экспертизы № 88/МПР от 05.11.2019 и № 89/МПР от 05.11.2019.

05.11.2019 Фондом принято решение (л.д.8), в соответствии с которым претензия Общества признана необоснованной, финансовые санкции в сумме 425211,03 рублей и 252471,68 рублей (уменьшение финансирования) и штраф в размере 250444,90 рублей и 145607,50 рублей - применены обоснованно.

Общество, не согласившись с уменьшением финансирования (код дефекта 1.5) страховых случаев, относящихся к 2018 -2019 годам, обратилось с настоящим заявлением в арбитражный суд.

По смыслу статей 65, 198 и 200 АПК РФ обязанность доказывания наличия права и факта его нарушения оспариваемыми актами, решениями, действиями (бездействием) возложена на заявителя, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для их принятия (совершения), возлагается на орган или лицо, которые приняли данный акт, решение, совершили действия (допустили бездействие).

Исходя из части 2 статьи 201 упомянутого Кодекса обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.10 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - закон об ОМС, закон № 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В данном Законе определено, что ОМС - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ).

В соответствии со ст. 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В соответствии со ст. 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Согласно п. 5 ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Согласно п. п. 2, 12 ч. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом; осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Из части 2 данной статьи следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 10 той же статьи установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статьей 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд, после получения которой фонд проводит повторные экспертизы, которые оформляются решением территориального фонда и могут быть обжалованы в судебном порядке.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок № 230).

В соответствии с пунктом 38 Порядка № 230 фонд на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок № 36), действующий с 29.06.2019.

В приложении 8 к Порядку N 36 приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по каждому коду дефекта.

В разделе 1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) "Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц" включен код дефекта 1.5. - Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов <21>, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека <22>, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи.

Как следует из материалов дела в актах медико-экономической экспертизы отражено: " На оплату подан случай госпитализации в круглосуточный стационар, офтальмологическое отделение. Выполнена операция – факоэмульсификация катаракты глаза с имплантацией интраокулярной линзы. В представленной медицинской карте имеется согласие пациента на приобретение материалов для операции за свой счет. Имеет место приобретение пациентом медицинских изделий включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи".

Все случая оказания гражданам медицинской помощи методом факоэмульсификации с имплантацией искусственного хрусталика (интраокулярная линза) в отделении Учреждения были оплачены Страховой Компанией за счет средств ОМС.

Однако, Расходный материал – интраокулярные линзы – были приобретены пациентами за счет собственных личных средств и переданы Учреждению для проведения соответствующего хирургического вмешательства.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно пункту 1 части 2 статьи Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006, лечебное учреждение обязано информировать пациента о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 8 декабря 2017 г. № 1492 (далее - Федеральная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи), которая устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с положениями Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан. Проведение лечебно-диагностических мероприятий, лекарственное обеспечение осуществляются с момента поступления в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях. Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, по назначению врача в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.

Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 № 349 «Об 10 утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи) с частотой применения 1 (100%).

Таким образом, при направлении лечащим врачом пациента в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза), должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно с оплатой за счет средств обязательного медицинского страхования.

Из медицинской документации (Информированное добровольное согласие пациента на проведение оперативного вмешательства) следует, что пациенту разъяснено, что при его состоянии здоровья необходимо выполнить хирургическое вмешательство с имплантацией искусственного хрусталика.

Далее указывается вид вмешательства (нужно следует подчеркнуть): факоэмульсификация катаракты правого/левого глаза; экстракапсулярная экстракция катаракты правого/левого глаза; интракапсулярная экстракция катаракты правого/левого глаза.

Таким образом, пациенты проинформированы лечащим врачом о необходимости имплантации искусственного хрусталика.

Исходя из вышеперечисленных оснований, таким пациентам расходный материал подлежал предоставлению бесплатно за счет средств ОМС, что также не оспаривается заявителем.

Доводы представителей Учреждения о том, что в приобретение соответствующего материала (иснтраокурярной линзы) было самостоятельным решением клиентов, отклоняются судом со ссылкой на положения части 1 статьи 65 АПК РФ и признаются противоречащими представленным в материалы дела доказательствам, поскольку согласно сторонами не оспаривался вопрос о наличии необходимых расходных материалов для проведения Учреждением офтальмологических операций.

Кроме того, Структура тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках Территориальной программы включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов.

Таким образом, стоимость линз уже включена в структуру тарифа, оплачиваемого за счет ОМС.

Следовательно, в спорных случаях сложилась ситуация, при которой расходный материал оплачен пациентом самостоятельно, но, тем не менее, его стоимость в структуре тарифа возмещена лечебному учреждению за счет ОМС.

Суд отмечает, что нормативными правовыми актами, действующими в системе обязательного медицинского страхования, не предусмотрена частичная оплата, или другими словами софинансирование, застрахованным лицом оказываемой ему медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Застрахованному лицу могут быть предложены следующие модели правоотношений при оказании стационарной медицинской помощи: 1) комплексное (госпитализация, медицинское вмешательство, лекарственное обеспечение, обеспечение изделиями медицинского назначения, питание и др.) оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (т.е. бесплатно); 2) комплексное (госпитализация, медицинское вмешательство, лекарственное обеспечение, обеспечение изделиями медицинского назначения, питание и др.) оказание медицинской помощи на основании заключенного договора на оказание платных медицинских услуг (т.е. за счет средств пациента) в соответствии и с положениями статьи 84 Закона N 323-ФЗ, Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006.

В первом случае все расходы (в т.ч. по приобретению имплантатов, повязок) оплачивается не за счет средств пациента, а за счет средств обязательного медицинского страхования и в данном случае в рамках стационарной медицинской помощи расходными материалами, обеспечивается не пациент, а лечащий врач в целях достижения результата лечения.

Таким образом, суд приходит к выводу, что в рассматриваемых случаях Учреждение должно было обеспечить лечащего врача расходными материалами, а не пациент. Данная позиция также согласуется с положениями статьи 41 Конституции Российской Федерации и пунктом 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ.

Доводы заявителя о том, что приобретение пациентами линзы за счет собственных средств являлось добровольным желанием таких пациентов, отклоняется судом, поскольку в материалы дела не представлены доказательства информирования пациентов о включении стоимости таких линз в программу ОМС и возможность ее имплантации бесплатно (без оплаты стоимости такой линзы).

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что при вынесении оспариваемого решения Фондом не нарушены положений действующего законодательства. Права и законные интересы заявителя соблюдены, поскольку и Закон № 326-ФЗ и Порядок, утвержденный Приказом № 230, предусматривают единственную процедуру урегулирования разногласий по результатам рассмотрения Фондом претензии – обжалование в судебном порядке.

Иных процессуальных нарушений, влекущих безусловную отмену оспариваемого решения, в ходе судебного разбирательства не установлено.

Оценив в совокупности представленные в материалы дела доказательства, в том числе, свидетельские показания и доводы лиц, участвующих в деле, в совокупности по своему внутреннему убеждению в соответствии с положениями статьи 71 АПК РФ, суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

В связи с отказом в удовлетворении требований судебные расходы относятся на заявителя.

Аналогичная позиция изложена в Определении Верховного Суда Российской Федерации № 304-ЭС20-486 от 06 марта 2020 и постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 20.10.2020 по делу № А83-2465/2019.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области "Городская клиническая больница №2 им. братьев Г-ных" - отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия, через Арбитражный суд Астраханской области.

Информация о движении дела может быть получена на официальном интернет – сайте Арбитражного суда Астраханской области: http://astrahan.arbitr.ru

Судья

Г.А. Плеханова